VII Convegno Aniarti – Umbria

DOMUS PACIS – ASSISI – S. Maria degli Angeli

  3 e 4 Giugno 2004

 “La Cultura della Donazione nel nursing della sopravvivenza”

IL CUORE: UN DONO DA ASPETTARE E DA CUSTODIRE.

Ruolo dell’infermiere prima e dopo il trapianto cardiaco.

Gianna Canu

Day Hospital-Trapianti Cardiologia

A.O. S.Orsola-Malpighi Bologna

  L’Istituto di Cardiologia dell’Università di Bologna è da più di vent’anni impegnato nello scompenso cardiaco sia dal punto di vista assistenziale che di ricerca clinica, organizzando e partecipando a trial clinici nazionali e internazionali che hanno contribuito alla conoscenza e all’utilizzo di farmaci essenziali nel trattamento dell’insufficienza cardiaca.

  Dal 1985 al 1991 ha collaborato con la cardiochirurgia di Bergamo nel programma di trapianto di cuore (TC) con la gestione di 40 pazienti.

Dal 1991 partecipa al programma di TC di Bologna seguendo circa 500 pazienti affetti da scompenso cardiaco grave, in differenti fasi:

1)      Individuazione di possibili candidati a TC

2)      Organizzazione e gestione dello screening pre-trapianto

3)      Inserimento in lista d’attesa del TC

4)      Follow-up durante l’attesa del trapianto

5)      Supporto cardiologico ed organizzativo nelle fasi direttamente connesse al trapianto

6)      Gestione dei problemi cardiologici e della terapia immuno-soppressiva con Cardiochirurghi e Rianimatori nell’immediato post-operatorio

7)      Gestione della degenza post-operatoria fino alla dimissione ospedaliera

8)      Gestione del follow-up a distanza che comprende tutti gli aspetti clinici-diagnostici-terapeutici del paziente trapiantato.

L’ambulatorio dello scompenso cardiaco dell’Istituto di cardiologia è diventato oggi un punto di riferimento delle strutture cardiologiche regionali e nazionali che indirizzano nuovi pazienti ritenuti idonei per un programma di TC. Anche se potrebbe sembrare strano, la valutazione clinica ambulatoriale iniziale è inizialmente orientata ad individuare possibili controindicazioni al TC.

Distinguiamo tre fasi del trapianto di cuore:

1)      La fase pre-trapianto

2)      Il trapianto

3)      La fase post-trapianto

FASE PRE TRAPIANTO

Questa fase inizia con una prima valutazione clinica ambulatoriale che ha questi obiettivi:

·        La verifica del grado di reversibilità della condizione patologica

·        La determinazione del grado di severità dello scompenso cardiaco nel singolo paziente

Una volta stabilita la prognosi del paziente, se non sono stati identificati criteri assoluti di esclusione ad un programma di TC, verrà fatta una valutazione cardiologica diagnostica strumentale con test cardiopolmonare e studio emodinamico dopo la quale il paziente verrà candidato o meno  al TC.

INDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO:

·        Sintomi limitanti l’attività fisica ordinaria (classe NYHA III-IV, i.e. dispnea a riposo o per minimi sforzi)

·        Riduzione severa della capacità funzionale al test cardiopolmonare (pVO2 < 10 ml/Kg/min)

·        Aritmie potenzialmente letali, non trattabili con altri presidi terapeutici

·        Cardiopatia ischemica di grado severo non passibile di rivascolarizzazione

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AL TRAPIANTO CARDIACO:

·        Neoplasie maligne

·        Presenza di patologie o condizioni concomitanti che comportino una riduzione della aspettativa di vita

·        Ipertensione arteriosa polmonare severa (non reversibile con test farmacologici)

·        Insufficienza respiratoria severa (trapianto combinato?)

·        Insufficienza epatica/renale severa (trapianto combinato?)

·        Infezioni in atto

·        Età avanzata

CONTROINDICAZIONI RELATIVE AL TRAPIANTO CARDIACO:

·        Infezioni recenti risolte dal trattamento farmacologico

·        Embolia/infarto polmonare recenti

·        Ulcera peptica recente, osteoporosi

·        Vasculopatia periferica o cerebrale non severa

·        Obesità

·        Instabilità psicologica

·        Inadeguato contesto socio-culturale

·        Miocardite

Qualora il paziente sia stato valutato come possibile candidato al trapianto, dopo la valutazione cardiologica completa su descritta, l’iter successivo è caratterizzato dall’avvio dello screening pre TC effettuato in regime di Day-hospital, se le condizioni lo permettono, o, in alternativa, in regime di ricovero ordinario c/o il nostro Istituto  o c/o altri centri centri cardiologici di riferimento.

Lo screening pre-trapianto è un insieme di esami diagnostici, strumentali e non, a cui il paziente viene sottopposto per valutare la sua idoneità al TC. Esso viene eseguito al fine di escludere eventuali controindicazioni al TC.

EQUIPE DELL’AMBULATORIO SCOMPENSO/TC:

·        Cardiologi

·        Cardiochirurghi

·        Infermieri professionali

·        Fisioterapisti

·        Dietisti

·        Psicologi

·        Consulenti specialisti

L’INFERMIERE PROFESSIONALE:

La responsabilità dell’infermiere in questo contesto è nel:

·        Sapere: conoscere le problematiche inerenti allo scompenso ed il TC (rischi, complicanze e vantaggi legati ai provvedimenti assistenziali)

·        Saper fare: essere in grado di organizzare l’attività del day-hospital legata alla diagnostica e all’assistenza; eseguire tutte le tecniche infermieristiche necessarie sia nell’ambito della routine che nell’emergenza; informare ed educare adeguatamente il paziente; coadiuvare il medico in tutte le attività assistenziali e nel controllo delle terapie ed esami di laboratorio per eventuali modifiche della terapia stessa.

·        Saper essere: avere una disponibilità costante e  adeguata nei confronti dei bisogni del paziente.

Pianificazione e organizzazione

Le attività infermieristiche sono principalmente rivolte verso:

·        Corrette informazioni da impartire al paziente

·        Prestazioni prettamente infermieristiche

·        Buona educazione sanitaria

Ricovero in regime di day-hospital per studio emodinamico ed ergometrico

·        Accettazione del paziente con apertura del day-hospital

·        Informazioni riguardo alle procedure diagnostiche ed alla ubicazione dei servizi

·        Verifica della assunzione (o meno) della terapia

·        Al termine della giornata: organizzare le prestazioni richieste dal cardiologo (visite successive e/o esami e terapie del caso); organizzare lo screening pre-trapianto se il paziente è candidato al trapianto.

Screening pre-trapianto

·        Colloquio con il paziente e i suoi famigliari

·        Prenotazioni degli esami tenendo conto delle esigenze del paziente

·        Informazioni chiare sui trattamenti preparatori di alcuni esami, sugli orari di questi e ubicazione dei servizi

·        Collaborazione con i medici nel controllo dei referti per far fronte rapidamente ad eventuali provvedimenti terapeutici

·        Monitoraggio continuo della condizione clinica del paziente

·        Disponibilità e competenza ma anche cautela nel fornire informazioni riguardanti il programma d trapianto

·        Al termine dello screening verifica della completezza degli esami eseguiti al fine di rendere possibile una corretta valutazione finale di idoneità al trapianto.

La lista d’attesa

L’infermiere pianifica:

·        Un colloquio preliminare per fornire informazioni su: il trapianto; la lista d’attesa: la convocazione al trapianto: il percorso post-operatorio. Al paziente viene consegnato un opuscolo informativo ed educativo intorno al TC.

·        Il follow-up clinico: le visite cardiologiche mensili; gli esami emodinamici e i test cardiopolmonari ogni sei mesi: i controlli specialistici del caso per patologie associate;

·        L’aggiornamento della lista d’attesa

Nel periodo in cui il paziente è in lista d’attesa sono di fondamentale importanza i contatti telefonici per acquisire tempestive informazioni riguardanti eventuali variazioni dello stato di salute, ricoveri urgenti o altro.

RIFLESSIONI

Lo scompenso cardiaco è una patologia estremamente frequente, e caratterizzata da una prognosi infausta. Tra i vari provvedimenti terapeutici disponibili, il TC rappresenta la strategia di scelta per i pazienti affetti da scompenso cardiaco in fase terminale. Al fine di ottimizzare i risultati che si possono ottenere dal TC, è necessaria un’attiva collaborazione tra le varie figure professionali coinvolte. Il ruolo dell’infermiere diventa in questo contesto determinante.

FASE DEL TRAPIANTO

Il percorso di questa fase:

·        Convocazione per il trapianto

·        Preparazione all’intervento

·        Trapianto

·        Terapia intensiva cardiochirurgica

·        Degenza ordinaria

·        Dimissione

FASE POST TRAPIANTO

RICOVERO IN DAY-HOSPITAL:

 Il follow-up post trapianto prevede diverse biopsie miocardiche frequenti nei primi tre mesi dal trapianto, prelievi ematici, visite cardiologiche con ecocardiogramma e esami del caso.

COMPLICANZE DEL TC A DISTANZA:

·        Rigetto acuto (tardivo)

·        Rigetto miocardico cronico

·        Infezioni (CMV)

·        Diabete

·        Dislipidemie

·        Ipertensione arteriosa

·        Neoplasie/linfomi

L’ASPETTO PSICOLOGICO:

Secondo studi eseguiti c/o il nostro centro, il 27% dei pazienti dopo TC, presenta almeno una diagnosi psichiatrica.

LA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA:

Prestazioni infermieristiche:

·        Accettazione del paziente

·        Prelievi ematici

·        Posizionamenti di cateteri venosi

·        Terapia infusionale

·        Ecg

·        Assistenza alle visite mediche

·        Rilevazione dei parametri vitali

·        Triage delle richieste di intervento dei pazienti

·        Aggiornamento delle cartelle cliniche

·        Comunicazione delle variazioni terapeutiche

·        Prenotazioni e registrazione informatica delle prestazioni

·        Gestione della farmacia del Day-Hospital

Informazione/Educazione sanitaria:

·        Modalità di interazione con il Day-Hospital

·        Educazione vita di relazione

·        Norme igieniche di vita

·        Educazione terapeutica

·        Educazione alimentare

CONCLUSIONE:

Il trapianto è solo il primo passo di una nuova vita, quasi fosse una nuova nascita. Se è così, risulta fondamentale imparare a custodire questa nuova vita. Il paziente, attraverso le varie fasi, cammina e, perché no, cresce verso nuovi orizzonti. Il nostro compito è quello di accompagnarlo ed assisterlo in tutti i suoi percorsi!

Dalla Bibbia: “Custodisci il tuo cuore più di ogni altra cosa poiché da esso provengono le sorgenti della vita”

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