1999

Lucia Raffin

Centrale Operativa  118

Azienda Ospedaliera S.M. Angeli  - Pordenone –

Ottenere performance significa  far acquisire abilità a diversi livelli attraverso uno o più percorsi formativi costruiti su basi scientifiche e criteri che rispecchiano l'obiettivo voluto. Performance è la traduzione dall'inglese di esecuzione, rappresentazione ed è la valutazione della rappresentazione che andremo ad analizzare. Valutare l'esecuzione di alcune manovre sottende la necessità che le stesse siano standardizzate, riconosciute in un percorso visibile e riproducibile. E' la valutazione delle abilità.  Al fine di valutare l'abilità ad eseguire una sequenza di manovre è necessario definire:

Obiettivo            : valutazione delle abilità di esecuzione BLS

Nello studio di ASSAR si definisce che un importante impatto sulla riduzione della mortalità da morte cardiaca improvvisa può essere raggiunto in due condizioni:

° Avere personale laico preparato in BLS che lo pratica ed è in grado di garantire un rapido approccio all'evento; 

° Un metodo formativo che consenta di preparare un bystander - spettatore- in grado di mantenere un circolo sufficiente fino a che il trattamento definitivo sia disponibile.

L'obiettivo di performance che si vuole raggiungere è la capacità di eseguire correttamente le manovre di    BLS - BASIC LIFE SUPPORT -

Rhiannon Lewis definisce le performance di BLS come un complesso compito che comporta una sequenza di circa 50 capacità psicomotorie. A questo proposito è necessario tenere conto delle variabili che influenzano il processo formativo e necessariamente la performance raggiunta.

I destinatari

Lo studio di Mather dice che essendo i destinatari dei corsi di BLS diversi per età , interesse e motivazione, diventa  importante valutare anche strumenti metodi e percorsi di formazione. Se l'utenza di questi corsi è un pubblico di età scolastica - dai 7 ai 12 anni- l'obiettivo va posto come un gioco e va trasformato in un insegnamento proporzionalmente al crescere dell'età.  Lo scopo è far acquisire le conoscenze per sensibilizzare i ragazzi nei confronti del problema.  Al pubblico laico adulto - possibile spettatore o bystander - si guarda invece in modo sempre più interessato .  Si possono proporre diversi livelli di performance rispetto al risultato che si vuole ottenere.  Assar et al., scelgono ad esempio il raggiungimento di 3 diversi livelli di performance attraverso 3 fasi.  I livelli sono da loro definiti  in ordine crescente rispetto alle performance volute :

 Bronze, Silver o Gold performance. 

·        Livello BRONZE STANDARD

Conoscenze: riconoscimento del malore improvviso - sincope- accompagnato o meno dal dolore toracico; riconoscimento dell'attacco cardiaco; Si insegna al bystander come richiedere l'intervento dei soccorritori professionali e come dare i riferimenti per identificare il luogo dell'evento; Performance: valutazione sulla correttezza delle manovre eseguite; apertura delle vie aeree; posizionamento dell'infortunato - posizione laterale di sicurezza -. non viene richiesta a questo livello di formazione la ricerca del polso.

·        Livello SILVER STANDARD

Conoscenze: riconoscimento dell'arresto respiratorio con polso presente ;Performance: valutazione della ventilazione. Si insegnano, in caso di assenza di polso, le compressioni toraciche estern e-.

·        Livello GOLD STANDARD

Conoscenze: viene insegnata RCP convenzionale compresa la rianimazione nel bambino; la manovra di Heimlich e le manovre di soccorso nelle gravi emorragie esterne. Performance: valutazione della RCP

I criteri di valutazione delle performance

I criteri vanno definiti in concomitanza  all'obiettivo e diventano in questo modo lo strumento di valutazione della performance. Devono essere raggiunti nei modi e tempi definiti. Alcuni criteri sono definiti essenziali e se non vengono rispettati compromettono la performance.  Ad esempio: non è accettabile che un massaggio cardiaco possa iniziare se non si è definita prioritariamente l'assenza del polso carotideo. Peraltro questa abilità è ritenuta momento di crisi da laici (Bahr - Eberle), da studenti medici e personale di ambulanza (Flesche), da anziani anestesisti (Mather), che hanno mostrato di incontrare difficoltà o di fare frequenti errori nel rispettare i tempi della rianimazione, nell'acquisizione del metodo e nella memorizzazione delle sequenze.

BLS sequenze (American Heart Association ):  

·        Valutazione del paziente

·        Attivazione del sistema EMS

·        ABC della Rianimazione cardio polmonare -RCP-

Affinchè un soccorritore conosca alla perfezione le manovre è opportuno che le stesse siano memorizzate e facilmente riproducibili. Lo studio di Handley et al. ci suggerisce che semplificando le tecniche di BLS si ottiene una migliore acquisizione delle conoscenze ed una migliore performance, mantenuta anche nel tempo. La dimostrazione attraverso lo stesso studio condotto su  48 allievi volontari, laici, dei quali 24 vengono sottoposti a 8 step-sequenze * e 24 vengono sottoposti a 4 step-sequenze°, dove non si è notata alcuna differenza sulle performance valutate alla fine del corso ma si è potuto verificare come la riduzione del numero delle sequenze ha prodotto un aumento delle capacità di ricordo nel tempo. Solo 2 dei 24 allievi del primo gruppo e ben 23 dei 24 partecipanti del secondo gruppo a distanza di tempo, hanno mantenuto una buona performance.  L'abilità è ottenuta attraverso la simulazione su manichini e la performance viene ripetuta a 1 settimana e a 6  settimane successive al corso di formazione. In generale, in letteratura, si evince l'importanza di definire criteri e modalità di valutazione e renderli espliciti. Prendendo ad esempio lo stesso studio, i criteri di valutazione delle abilità sono stati diversificati rispetto al percorso formativo:

Sequenza 8 step                                                                 Sequenza 4 step

Per entrambi i gruppi :

                                                2 ore di corso

                                                Stesso istruttore

                                                Medesima introduzione e dimostrazione

                                                Simile tempo di pratica/abilità

La sequenza è stata calcolata per ogni singolo volontario e le abilità misurate ed eseguite nella sequenza corretta.                                       

Punteggi assegnati 0, 5 o 10

Azione eseguita sequenza corretta                                    = 10 punti

Azione eseguita sequenza NON corretta                        = 5 punti

Azione NON ESEGUITA                                         = 0 punti

Massimo score raggiungibile 8 punti

Kaye - Mancini et al. danno un ulteriore contributo suggerendo che anche l'osservazione dell'allievo favorisce la migliore valutazione di "Skill score o abilità" La misurazione dell'abilità, dicono, si attua osservando l'allievo, in particolare devono essere valutati il corretto posizionamento delle mani e la corretta identificazione dei punti di repere sullo sterno. 

Tempi

Al fine di valutare la performance nella RCP Kaye propone la verifica dei tempi in cui                               

1.      Viene effettuata la chiamata il soccorso

2.      Viene erogata la prima ventilazione

3.      Viene esercitata la prima compressione toracica

Ogni volontario riceve quindi la valutazione dello score sulla sequenza e sulle abilità in quattro occasioni:

·        prima dopo il training

·        1 ora dopo il completamento del training;

·        1 settimana dopo il training

·        6 settimane dopo.

I tempi di valutazione vengono rivalutati nelle quattro situazioni.

Componenti essenziali della valutazione della performance nel corso RCP (Kaye):                                                                      

ü      Riconoscere lo stato di coscienza, respiro e polso

ü      Chiamare i soccorsi

ü      Erogare adeguate ventilazioni e compressioni  

ü      apertura vie aeree

ü      2 insufflazioni e verifica espansione torace

ü      seguite da 10-12 ventilazioni lente ecc...

Queste abilità vengono testate ripetute in pratica sul manichino.

Componenti essenziali della valutazione della performance nel corso ACLS -Advanced Cardiac Life Support- (Kaye)

Centro del modulo: consapevolezza e abilità di gestire i primi 10 minuti di arresto cardiaco

Vengono testate le seguenti abilità:

·        RCP

·        Defibrillazione precoce e cardioversione

·        Gestione vie aeree e ventilazione

·        Pacing transcutaneo

·        Terapia endovenosa

Le capacità vengono saggiate ripetutamente in gruppo e singolarmente (team leader); i casi proposti vanno risolti con algoritmi ACLS. Quanto tempo dedicare? Wik et al . dimostrano che sono sufficienti 2 ore di supervisione per un corso di RCP per adulti. Il corso inizia con 20 minuti di videotape seguito da sessioni pratiche di 1 - 2 ore durante le quali vengono effettuate prove sui manichini: 1 manichino ogni due allievi e 1 istruttore supervisore. Il supervisore si ritiene formato in RCP quando ha frequentato 4 ore di corso per istruttori. Le abilità vengono rivalutate in media dopo 3 settimane dal primo training. In genere in tutti i lavori viene considerato il retraining e/o la riverifica rispetto al primo corso effettuato.               

Gli strumenti

Nello studio di Donnelly vengono utilizzati soprattutto i manichini - Recording 'Resusci Anne" - in associazione a videocassette se non ad attori istruiti alle simulazioni. I video CPR self- instruction (VSI) vengono usati in particolare nella formazione degli adulti, singolarmente o in gruppi da 2 a 4 ogni studente può guardare il training proposto dal video ed esercitare la pratica sul manichino per 35-40 minuti senza la presenza dell'istruttore (Braslow)  Attraverso il video vengono insegnate la ventilazione e le compressioni, la valutazione delle abilità e alla fine il principiante è in grado di praticare correttamente le sequenze della RCP. Il training è immediatamente seguito dalla valutazione individuale di ogni studente usando la checklist delle abilità sottodescritta e il manichino Laerdal Skillmeter.  Questo manichino dà risultati sulla performance della rianimazione effettuata:

·        quante ventilazioni corrette effettuate

·        quante compressioni corrette effettuate

·        i cicli e il rapporto tra ventilazioni/compressioni.

La performance ottenuta con l'utilizzo combinato di queste strategie è risultata migliore se paragonata a quanto ottenuto con l'utilizzo della metodologia tradizionale - solo manichino e istruzioni all'uso -. Sempre nello studio di Braslow viene giudicata importante la presenza di istruttori esperti di checklist standardizzate che hanno permesso di "bocciare" o identificare e correggere gli errori significativi durante le performance attraverso il feedback.

Il metodo, ovvero con quali modi verificare la performance

Quando il criterio è specificato è necessario esplicitare dei valori di riferimento che risultano necessari a fornire un punteggio finale o score. Donnelly  propone  questo tipo di valutazione:

** valori accettabili    2: 14 fino a 2: 16

Ulteriore valutazione viene effettuata su:

ü      quali manovre sono state eseguite                       

ü      in quale modo                                                  

ü      i tempi sono stati rispettati?

ü      con che risultati  

Conclusioni

E' importante valutare quanto le performance che vogliamo ottenere siano in grado di "cambiare" l'approccio alle situazioni di criticità che dall'analisi della situazione ci avevano condotto a definire i processi di formazione. APPRENDERE significa CAMBIARE/MODIFICARE un atteggiamento. Nella valutazione del corso in generale vanno tenuti in particolare considerazione

ü      Variabili che influenzano i risultati

ü      Età dei discenti

ü      Rapporti istruttori/allievi

ü      Conoscenze dei tutor

La verifica dell’efficacia del corso va invece proposta come:

·        valutazione di gradimento, soggettivamente espressa attraverso questionario adeguatamente predisposto;

·        valutazione dell’apprendimento di       nozioni

                       metodi

                       tecniche

• valutazione del cambiamento, l’impatto della formazione tra apprendimento in sede formativa e realtà.

 BIBLIOGRAFIA

 American Heart Associacion                - JAMA - Guidelines for Cardiopulmunary Resuscitation and Emergency cardiac Care 1995

Assar D., Chamberlain D., Colquhoun M., Donnelly P., Handley A.J., Leaves S., Kern K.B., Mayor S..  A rationale for staged teaching af basic life support. Resuscitation 1998; 39:137-143

Bahr J., Klingher H.  et al.  Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997; 35:23-6

Braslow A, Brennan R.,Newman MM., Bircher NG., Batcheller AM., Kaye W. -CPR training without an instructor: developement and avaluation of a video self-instructional system for effective performance of cardiopulmonary resuscitation- Resuscitation 1997; 34:207-220

Brennan RT, Braslow A.  Skill mastery in cardiopulmonary resuscitation training classes. Am J Emerg. Med. 1995; 13:505-8

Donnelly PD., Lester CA. et al. Evaluating CPR performance in basic life support: the VIDRAP protocol. Resuscitation 1998; 36: 51-57

Eberle B., Dick WF. et al.  Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with or without a pulse. Resuscitation 1996; 33:107-16

Flesche CW., Breuer S. et al.  The ability of health professionals to check the carotid pulse. Circulation 1994; 90 Suppl. I:288

HANDLEY JA & HANDLEY AJ  -Four-Step CPR - IMPROVING SKILL retention. Resuscitation 1998; 36:3-8

Kaye W., Mancini ME.  Theacing adult resuscitation in the United States - time of rethink. Resuscitation 1998; 37: 177-187

Mather C., O'Kelly S.  The palpation of pulses. Anaesthesia 1996; 51:189-91

Rhiannon Lewis M., Fulstow R., Smith GB.  The teaching of cardiopulmonary resuscitation in schools in Hampshire. Resuscitation 1997; 35:27-31

Wik L., Steen PA, Bircher NG.. Quality of bystander cardiopulmonary resuscitation influences outcome after prehospital cardiac arrest. Resuscitation 1994; 28:195-203.

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