1999

V.I. Romano Carmela            T.I.N. AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)

V.I. Galletto Anna                T.I.N. AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)

V.I. Raia Raffaella                       T.I.N. AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)

Dott.ssa Sannino Anna          docente in Lingue c/o S.M.S. Ippolito Nievo (Capri)

INTRODUZIONE

Lo scopo di questo lavoro Ë quello di far conoscere al personale infermieristico le attuali linee guida della Rianimazione cardiopolmonare neonatale. Gli standard assistenziali della rianimazione neonatale sono stati estrapolati da alcuni articoli pubblicati su diverse riviste scientifiche che mettevano in discussione le tecniche di rianimazione usate. Lavori di associazioni, quali quello dell'Ilcor Pediatric Resuscitation, al quale hanno partecipato l'American Heart Association, l'European Resuscitation Council, l'Heart and Stroke Foundation del Canada, l'Australian Resuscitation Council ed il Resuscitation Council of Southern Africa e quello della Pediatric Clinics of North America hanno tracciato delle linee guida riprese dal Textbook of Neonatal Resuscitation 1995 dell’ American Heart Association dal quale sono stati tratti i contenuti di questo contributo. Interventi rianimativi nei primi momenti di vita si rendono necessari in circa il 6-10% di tutti i nati ed in circa l'80% dei neonati con peso alla nascita < 1.500 gr. In tali condizioni una pronta diagnosi e la immediata realizzazione di interventi correttivi possono significare la differenza tra morte, sopravvivenza con paralisi cerebrale e sopravvivenza senza handicap. Non esiste alcuna altra area della medicina in cui il risultato delle misure terapeutiche adottate sia più immediato e più remunerativo. Il successo della rianimazione primaria è essenzialmente legato al soddisfacimento di precisi requisiti quali: 

·        Valutazione del rischio ostetrico

·        Previsione delle alterazioni delle funzioni vitali

·        Attivazione dell’équipe di rianimazione

·        Preparazione e controllo del materiale necessario

In questo campo l'atteggiamento ottimistico e l'improvvisazione sono i presupposti dell'insuccesso. La ricerca sistematica dei fattori di rischio, il ricorso ai sempre più sofisticati metodi di diagnostica prenatale ed il monitoraggio intrapartum permettono di quantificare la probabilità di una rianimazione primaria nell'80% dei casi. Il restante 20% si presenta come evento inatteso, legato alle non prevedibili anomalie del travaglio e del periodo espulsivo.In questo contesto diventa fondamentale la comunicazione e la discussione con l'ostetrico prima del parto, la conoscenza delle patologie in itinere e la preparazione ed il controllo del materiale necessario, mentre le situazioni non prevedibili impongono la scelta organizzativa, secondo la quale ad ogni parto siano presenti uno o più esperti in rianimazione primaria. La rianimazione primaria consiste, dal punto di vista pratico, nelle seguenti misure:

 ·        Misure di conservazione della temperatura corporea

·        Misure di riduzione e/o stabilizzazione della funzione repiratoria:      

           - Aspirazione vie aeree

           - Ossigenoterapia per maschera

           - Ventilazione per maschera

           - Intubazione

·    Misure di protezione della circolazione

           - Massaggio cardiaco esterno

           - Rianimazione farmacologica

    Immediatamente dopo il parto il neonato va posto su di un lettino aperto con riscaldamento radiante preventivamente acceso e va asciugato accuratamente per prevenire la perdita di calore; i panni bagnati vanno poi allontanati e il neonato va coperto con lenzuolini preriscaldati. Il neonato va poi posizionato correttamente per assicurare l'apertura delle vie aeree: sul dorso o di lato con il collo leggermente esteso.  Non appena posizionato deve essere aspirato: prima la bocca, poi il naso con una siringa a bulbo o con un aspiratore meccanico: la pressione di aspirazione, a tubo occluso, non deve superare i 100 mmHg. A questo punto si possono valutare i segni vitali:

 ·        ATTIVITA' RESPIRATORIA

·        F.C.

·        COLORITO

 Osservare e valutare la respirazione:  Se è normale si può passare alla valutazione del segno successivo.  In caso contrario si inizia la PPV (Ventilazione a Pressione Positiva) Osservare e valutare il colorito:  Se è presente cianosi centrale, somministrare O₂ a flusso libero. Se il neonato non respira immediatamente si può fare, per un breve periodo, la stimolazione tattile nel tentativo di avviare la respirazione, con schiaffetti o colpetti sulla pianta del piede o frizione del dorso.  Se non vi è risposta si deve dare inizio alla PPV. Se il neonato è gravemente depresso, si inizia immediatamente la PPV, con pallone e maschera o con pallone e tubo endotracheale. Nella rianimazione neonatale viene usato un pallone autoinsufflante (Ambu), che si gonfia automaticamente nel momento in cui si allenta la presa.  All'Ambu dovranno sempre essere collegati tubo per ossigeno e reservoir il quale fornisce una camera di O₂ ad alta concentrazione (90-100%). Gli Ambu neonatali hanno una capacità di 240 ml e devono essere corredati di maschera dalla taglia adeguata che copra mento - naso e bocca. La frequenza respiratoria (F.C.) ideale è di 10-15 respiri in 15 secondi con un ritmo di 40-60 respiri al minuto.  La tecnica per la ventilazione con pallone autoinsufflante è :

PREMI - ALLENTA - ALLENTA - PREMI

Se dopo la rianimazione con Ambu la F.C. è superiore a 100 ed è presente respiro spontaneo si può interrompere la ventilazione continuando ad erogare O₂ a flusso libero; per un breve periodo si può applicare anche una stimolazione tattile. Se la F.C. invece è tra 60 e 100 si procede come segue: 

·        F.C. in aumento = continuare la ventilazione

·        F.C. non in aumento = continuare la ventilazione

·        F.C.  inferiore ad 80 = iniziare le compressioni toraciche

·        F.C. inferiore a 60 = continuare la ventilazione e iniziare le compressioni

Quando viene presa la decisione di praticare le compressioni toraciche, il neonato si trova già nella posizione richiesta per la PPV e viene ventilato con O₂ al 100%. La persona che deve praticare le compressioni toraciche deve avere accesso al torace e posizionare correttamente le mani. Esistono due tecniche per praticare le compressioni toraciche:

·        Tecnica dei pollici: I due pollici vengono usati per comprimere lo sterno con le mani che circondano il torace e le dita che sostengono il dorso

·        Tecnica delle due dita: La punta del dito medio e dell'indice o dell'anulare di una mano vengono usate per comprimere lo sterno; l'altra mano sostiene il dorso del neonato, a meno che questo non sia posto su un piano molto stabile

Si preferisce la prima alla seconda anche se la tecnica delle due dita è accettabile Queste due tecniche hanno in comune:

 ·        Posizione del neonato

·        Sostegno rigido del dorso

·        Collo leggermente esteso

·        Compressioni

·        Stessa sede, profondità e frequenza

 Le compressioni toraciche su di un neonato vengono applicate sul terzo inferiore dello sterno, comprimendo per 1-1,5 cm, facendo attenzione a non comprimere il processo xifoideo.  Per identificare l'area da comprimere immaginare una linea retta tra i capezzoli: il terzo inferiore dello sterno è proprio al di sotto di questa linea. Una compressione corrisponde a una sistole e a una diastole. Un atto respiratorio deve seguire ogni 3 compressioni. Per ottenere un numero appropriato di 90 compressioni e 30 atti respiratori in un  minuto con un  rapporto di 3 : 1 occorre comprimere il torace tre volte in 1 secondo, riservando un secondo circa per la ventilazione. Dal punto di vista di chi comprime, la sequenza di un ciclo di 2 secondi è: 

COMPRIMI - COMPRIMI - COMPRIMI - PAUSA

RILASCIA - RILASCIA - RILASCIA

Durante la rianimazione i pollici o le dita devono rimanere sempre a contatto con  l'area di compressione dello sterno per tutto il tempo, sia durante la compressione che il rilascio. Durante le compressioni è importante contare a voce alta in modo che chi ventila sappia quando ventilare. Se la F.C. è inferiore a 80 battiti al minuto dopo 30 secondi di ventilazione e compressioni, il neonato deve essere intubato e deve ricevere una rianimazione farmacologica. 

FARMACI, DOSI  E    CONTROVERSIE

 I farmaci più usati durante la rianimazione sono l'adrenalina, i plasma expanders, il bicarbonato di sodio ed il nalaxone cloridrato. 

Adrenalina: è indicata come il farmaco di prima scelta nella rianimazione cardiorespiratoria del neonato. La dose consigliata nel neonato è di 0,01-0,03 mg/Kg in una diluizione 1 : 10.000 per via e.v. o endotracheale in somministrazione rapida. Dosi elevate sono sconsigliate nel neonato per il rischio di emorragia cerebrale quale conseguenza della risposta ipertensiva acuta

Bicarbonato di sodio: sebbene il bicarbonato di sodio possa essere utile nella correzione di un'acidosi metabolica, i suoi  effetti dipendono dalla presenza di ventilazione e perfusione adeguate. Il suo uso non è consigliato durante una R.C:P. di breve durata, ma potrebbe essere utile durante arresti prolungati che non rispondono ad altra terapia.La concentrazione raccomandata è di 0,5 mEq/ml (soluzione al 4,2%). Il dosaggio è di 2 mEq/Kg somministrati lentamente. (1 mEq/Kg/minuto) per via e.v.

Plasma expanders:(sangue intero, albumina, sol. Fisiologica, ringer lattato): sono indicati durante la rianimazione quando sussiste evidenza o sospetto di emorragia acuta con segni di ipovolemia. La via di somministrazione è quella e.v.; la dose è di 10 ml/Kg; la velocità di somministrazione è di 5-10 minuti.

 Nalaxone cloridrato: E’ indicato nella grave depressione respiratoria e nell'anamnesi positiva per  somministrazione di narcotici alla madre entro 4 ore precedenti il parto essendo un narcotico antagonista. La via di somministrazione preferibile è quella endotracheale o endovenosa. E' accettabile anche la via i.m. o s.c.La somministrazione deve essere rapida alla dose di =1 mg/Kg. Il nalaxone cloridrato non va somministrato ai figli di donne tossicodipendenti perchè può provocare convulsioni gravi. 

In assenza di linee guida precise, la decisione di interrompere la rianimazione cardiopolmonare in un neonato che non presenta una F.C. spontanea, dipende dalla valutazione del probabile stato cerebrale e della prognosi.

CONCLUSIONI

Per il neonato il cardine della rianimazione in sala parto rimane, più che mai, la corretta ventilazione ed ossigenazione. La mancata risposta a queste misure esprime probabilmente uno stato avanzato di deterioramento non sempre correggibile dal massaggio cardiaco e dai farmaci. Ogni centro nascita deve assicurare la presenza costante di un esperto in rianimazione primaria e deve aver codificato un piano di emergenza che permetta l'immediato intervento di una equipe completa  in caso di necessità. Una scelta organizzativa che ripropone il problema dei centri nascita di piccole dimensioni, la cui esistenza può essere accettata solo nel rispetto di questi requisiti, che sono da considerare minimi. E' indispensabile che l'operatore conosca la fisiologia dell'adattamento alla vita extrauterina, i criteri di valutazione clinica del neonato, i principi della termoregolazione, le tecniche di aspirazione delle vie aeree, della laringoscopia, dell'intubazione tracheale, della ventilazione del massaggio cardiaco e la farmacologia della rianimazione. Infatti tutte queste associazioni (American Heart Association, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation del Canada, Australian Resuscitation Council ed il Resuscitation Council of Southern Africa e Pediatric Clinics of North America) sono giunte alla conclusione che le differenze sulle diverse manovre di rianimazione sono attualmente fondate più sulle preferenze locoregionali, sul modo di addestrare e di fornire preparazione e sulle abitudini più che sui nodi di dibattito a livello scientifico.

BIBLIOGRAFIA

American Heart Association. Textbook of neonatal resuscitation 1995, Editrice Centro Studi Humana.

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