|
-
L’analgesia per le pratiche dolorose nelle terapie intensive
-
- DDSI Stefano Sebastiani
- Dipartimento
Anestesia Rianimazione Terapia Intensiva e Terapia Antalgica –
- UO Anestesia
Rianimazione Cardiochirurgica
- Azienda
Ospedaliera di Bologna Policlinico Sant’ Orsola-Malpighi
- Paola Di Giulio
- Gruppo di
lavoro ANIARTI
-
Il problema del controllo
del dolore nelle terapie intensive è molto sentito, anche se relativamente
poco indagato. Il dolore viene generalmente mal gestito 1 e l’uso
di sedativi è limitato rispetto al livello di dolore provato ed ai bisogni dei
pazienti 2.
-
Il dolore e
l’impossibilità di dormire sono stati riportati come i principali fattori di
stress da 50 pazienti ricoverati in unità coronarica3. Wipple et
al 4 hanno analizzato l’adeguatezza del controllo del dolore in 17
pazienti traumatizzati gravi in terapia intensiva ed il 47% riportava di avere
dolore elevato e nel 58% dei casi gli infermieri somministravano dosaggi
inferiori al massimo della dose massima consentita. Il controllo del dolore è
parte integrante della gestione del paziente perché un dolore non controllato
può portare a complicanze ed incidere sugli esiti1,3-6. Capuzzo7
et al in un’intervista a 130 pazienti ricoverati in terapia intensiva
riportano invece un buon controllo del dolore postoperatorio.
-
I dati generali
testimoniano però un inadeguato controllo del dolore, per diversi motivi, tra
i quali quello di una inadeguata valutazione da parte degli infermieri e dei
medici. Le cause di dolore durante il ricovero possono essere legate sia alla
partologia che ai trattamenti invasivi. Lo studio presentato nasce
dall’esigenza di capire meglio l'uso dell'analgesia nelle nostre terapie
intensive, luoghi ove si compiono spesso manovre invasive-dolorose.
Spesso, con la giustificazione che, l'urgenza delle manovre e/o le condizioni
particolari della persona (intubato, sedato, non comunica) non lo consentono
oppure non lo richiedono, non si pensa all’analgesia non ponendo la giusta
attenzione al dolore provocato dalla manovra sulla persona assistita.
-
Obiettivi dell’indagine
sono:
-
U
stimare la
prevalenza delle manovre ed interventi che provocano dolore nei pazienti
ricoverati in strutture intensive;
-
U
descrivere
l'uso dell'analgesia per alcune manovre invasive e/o dolorose;
-
U
valutare la
percezione degli infermieri sulla necessità di analgesia.
- Materiali e metodi
- I dati sono stati
raccolti in una giornata indice, scelta nel periodo dal 20 al 30 settembre
2000, nei tre turni di lavoro (mattina, pomeriggio e notte). Sono stati
osservati i pazienti sottoposti ad una serie di pratiche-manovre invasive
considerate dolorose. Le 14 voci selezionate sulla scheda erano: Inserimento
di un catetere venoso centralem mobilizzazione di un paziente con fratture o
ferite che provocano dolore, broncoaspirazione senza tubo endotracheale,
posizionamento o sostituzione di un tubo oro-nasotracheale, esecuzione di una
tracheostomia, inserimento o rimozione di un drenaggio toracico,
posizionamento di una trazione transcheletrica, esecuzione di una toracentesi,
di una puntura lombare, arteriosa, medicazione dolorosa (lesione da decubito,
ferita chirurgica aperta). Le manovre sono state scelte da un gruppo di
operatori delle terapie intensive perché eseguite di routine e considerate
dolorose o potenzialmente tali. Chi compilava la scheda poteva aggiungere
altre manovre considerate dolorose. La scheda prevedeva la raccolta di dati
di minima sul paziente, sul suo livello di coscienza (scala di Ramsey), la
rilevazione della somministrazione di analgesici sia già in corso che
somministrati ad hoc e il parere dell’infermiere sulla possibilità di
somministrare altri analgesici.
- Risultati
- Sono state reinviate
230 schede da 27 centri prevalentemente del centro-nord. 24 schede sono state
scartate perché non erano compilate correttamente o, diversamente da quanto
veniva richiesto dal protocollo, non venivano riportate manovre considerate
(dagli stessi infermieri che avevano compilato la scheda) dolorose. Le analisi
sono state pertanto effettuate su 106 schede. Nella Tabella 1 vengono
riportati i centri partecipanti e le schede pervenute da ciascun centro.
-
Tabella 1.
Centri partecipanti e numero di schede valide |
Bologna S.Orsola (Rian,
Cardioch, TI Cardioch)
|
61 |
Padova (NCH,
Cardioch, TI)
|
30 |
Napoli (SS.
Annunziata, Rian. Cardiol, Ospedale Pellegrini, Ascalesi)
|
24 |
Salerno
|
12 |
Nuoro
|
12 |
Caserta
|
11 |
San Remo
|
10 |
Bari
|
9 |
Perugia
Silvestrini (TI e Postop) |
9 |
Pordenone
|
7 |
Maddaloni (LE)
|
6 |
Cagliari (Brotzu e
SS Trinità) |
6 |
Empoli
|
5 |
Savigliano
|
5 |
S. Vito al
Tagliamento |
3 |
Napoli (Monaldi)
|
3 |
Isernia
|
3 |
Loreto a mare
|
1 |
-
- Hanno partecipato
all’indagine 128 infermieri, 44 maschi 34.3 % e 84 donne 65.7 % (di 2
non era segnalato il sesso). L’età media maschi era di 37.2 anni, range 25-47
anni, delle donne 33.5 anni (range 24-54 anni). L’anzianità di lavoro in
terapia intensiva era di 8.2 anni per i maschi (range da pochi mesi a 26
anni) e di 6.2 anni per le femmine (range da pochi mesi a 32 anni). Gli anni
di diploma erano invece di 11.2 anni per gli uomini e 10.8 per le donne.
- Nella tabella 2 sono
riportate le manovre identificate ed il numero di segnalazioni per manovra.
-
Tabella 2. Manovre identificate (in ordine di frequenza)
|
N
|
% |
Mobilizzazione di paziente con fratture, ferite o problemi che provocano
dolore |
47 |
22.8 |
Puntura
arteriosa |
45 |
21.8 |
Inserimento di un CVC da vena centrale |
27 |
13.7 |
Broncoaspirazione/lavaggio bronchiale* |
25 |
12.1 |
Medicazione di una ferita aperta e/o toilette lesione (solo 2)
|
15 |
7.3
|
Posizionamento/sostituzione tubo endotracheale/broncoscopia*/SNG
laringoscopio* |
14 |
6.7 |
Rimozione di un drenaggio toracico |
9 |
4.4 |
Inserimento di un drenaggio toracico |
8 |
3.8
|
*
Incanulazione arteria radiale o femorale |
4 |
1.9 |
Toracentesi |
3 |
1.3 |
*
Rimozione contropulsazione aortica |
2 |
0.9 |
Altro
|
7 |
3.3 |
Totale
|
206
|
100.0 |
-
- Le manovre raggruppate
sotto altro sono state segnalate solo una volta: Puntura lombare; Inserimento
PEG* Inserimento catetere dialisi femorale*; Svuotamento rettale*; Biopsia
epatica*; Apertura stoma in colostomia* Eco transesofagea*
- Le voci segnate con
l’asterisco sono quelle identificate dagli infermieri nella parte libera della
scheda
-
- Nella tabella 2
vengono riportate le caratteristiche dei pazienti
-
Tabella 2. Le caratteristiche dei pazienti |
|
|
|
|
|
M |
|
F |
|
|
N |
% |
N |
% |
Sesso |
126 |
61.2 |
80 |
38.8 |
|
|
|
|
|
Età
in anni |
59.6 |
|
66.9 |
|
|
|
|
|
|
Stato di
coscienza
|
|
|
|
|
Sveglio (collaborante o agitato) |
64 |
50.8 |
53 |
66.2 |
Risponde solo ai comandi/risposta vivace |
11 |
8.7 |
9 |
11.2 |
Lenta risposta allo stimolo tattile/doloroso |
21 |
16.6 |
9 |
11.2 |
Nessuna risposta stimolo doloroso |
19 |
15.0 |
3 |
3.7 |
|
|
|
|
|
Intubato |
70
|
55.5 |
24
|
30.0 |
|
|
|
|
|
Modalità di esecuzione della manovra |
|
|
|
|
Pianificata/routine |
89 |
70.6 |
61 |
76.2 |
Urgenza |
33 |
|
16 |
|
|
|
|
|
|
Turno |
|
|
|
|
Mattino |
55 |
43.6 |
45 |
56.2 |
Pomeriggio |
41 |
32.5 |
25 |
31.2 |
Notte |
29 |
23.0 |
10 |
12.5 |
|
|
|
|
|
Analgesici già in corso |
50 |
39.7 |
19 |
23.7 |
Oppioidi (Morfina, Fentanest) |
31 |
|
17 |
|
Anestetici generali (Propofol, Ipnovel) |
23 |
|
21 |
|
Fans (Lixidol) |
4 |
|
- |
|
Anestetici locali (xilocaina, carboc,clor. etile) |
2 |
|
2 |
|
Benzodiazepine |
1 |
|
- |
|
Altro (Nimbex, Norcuron) |
6 |
|
|
|
Ai pazienti
poteva essere somministrato più di un prodotto
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Analgesici somministrati ad hoc |
56 |
44.4 |
27 |
33.7 |
Oppioidi |
24 |
|
14 |
|
Anestetici locali |
25 |
|
8 |
|
Anestetici generali |
9 |
|
4 |
|
Fans |
9 |
|
1 |
|
Altro |
2 |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
Necessità di somministrare analgesici |
26 |
20.6 |
22 |
27.5 |
|
|
|
|
|
Motivi della non necessità di somministrazione di analgesici
|
|
|
|
|
Analgesia efficace |
52 |
52.0 |
22 |
37.9 |
Manovra non dolorosa |
12 |
12.0 |
20 |
34.4 |
Paziente già sedato |
25 |
25.0 |
5 |
8.6 |
Effetti collaterali degli analgesici |
2 |
2.0 |
2 |
3.4 |
Manovra breve |
5 |
5.0 |
1 |
1.7 |
-
- Le somme non
corrispondono sempre al totale e le percentuali a 100 a causa dei dati
mancanti per alcuni pazienti.
-
- Come si può osservare
dalla tabella 2, l’età media delle donne è superiore rispetto a quella degli
uomini, e lo stato di coscienza migliore (infatti è intubato anche un minor
numero di donne). Un minor numero di donne ha analgesici in corso come anche
analgesici somministrati ad hoc per la manovra. Gli infermieri ritengono
invece che un maggior numero di donne avrebbe bisogno di ricevere analgesici
(27.5 vs 20.6%). Il dato diventa ancora più rilevante se si escludono le donne
che sono state sottoposte a prelievo arterioso, manovra relativamente
dolorosa, in particolare quando eseguita più volte al giorno, ma per la quale
non si somministrano analgesici.
- 82 pazienti (39 %) al
momento dell’esecuzione della tecnica non ricevevano alcuna forma di
analgesia: 38 uomini (30.1%) e 44 donne (55%). 34 di questi (16 uomini e 18
donne) secondo gli infermieri avrebbero dovuto ricevere analgesici.
- Le manovre eseguite
senza alcun tipo di analgesia sono riportate nella tabella 3. Nel 50% dei casi
questa manovra viene eseguita senza alcuna forma di analgesia nelle donne
(rispetto al 31% degli uomini). Le differenze permangono, anche se con numeri
molto limitati, anche per le altre manovre. Sembra quindi che nei confronti
delle donne ci sia meno attenzione alla sedazione del dolore da mnaovra
invasiva.
- Tabella
3. Le manovre eseguite senza alcuna forma di analgesia
Manovre eseguite
|
M
|
F |
Mobilizzazione con fratture o problemi che provocano dolore |
8/26 |
10/21 |
Puntura arteriosa |
9/23 |
19/22 |
Inserimento CVC da vena centrale |
3/20 |
2/7 |
Broncoaspirazione/lavaggio bronchiale
13/17 |
4/5 |
|
Medicazione dolorosa |
-/7 |
2/8 |
Inserimento Tubo Endotracheale |
-/6 |
4/8 |
Rimozione/inserimento Drenaggio toracico |
4/14 |
2/3 |
Toracentesi |
-/1 |
1/2 |
-
- Per meglio
comprendere le differenze tra chi esegue la manovra con e senza alcun tipo di
analgesia, nella tabella 4 le due popolazioni vengono messe a confronto.
-
- Tabella 4.
Differenze tra i pazienti che eseguono la manovra con e senza analgesia
-
-
Analgesia |
SI
(88) |
No
(38) |
SI
(36) |
NO
(44) |
Sesso |
69.9 |
30.1 |
45.0 |
55.0 |
|
|
|
|
|
Età |
57.7 |
59.6 |
66.3 |
66.1 |
|
|
|
|
|
Stato di coscienza |
|
|
|
|
Agitato ma collaborante |
46.6 |
60.5 |
66.6 |
65.9 |
Risposta vivace ai comandi |
9.0 |
7.8 |
19.4 |
4.5 |
Lenta risposta a stimolo tattile/doloroso |
19.3 |
10.5 |
- |
20.4 |
Nessuna risposta stimolo doloroso |
17.0 |
10.5 |
- |
9.0 |
|
|
|
|
|
Intubato |
56.8 |
52.6 |
36.1 |
25.0 |
|
|
|
|
|
Modalità di esecuzione della manovra |
|
|
|
|
Pianificata/routine |
67.0 |
78.9 |
83.3 |
70.4 |
Urgenza |
29.5 |
18.4 |
16.7 |
15.9 |
|
|
|
|
|
Turno |
|
|
|
|
Mattino |
39.7 |
52.6 |
55.5 |
56.8 |
Pomeriggio |
37.5 |
21.1 |
38.8 |
25.0 |
Notte |
21.5 |
26.3 |
5.5 |
18.2 |
|
|
|
|
|
Necessità di somministrare analgesici |
18.3 |
42.1 |
55.5 |
40.9 |
|
|
|
|
|
Motivi della non necessità di somministrazione |
|
|
|
|
Analgesia efficace |
57.9 |
4.5 |
61.1 |
- |
Manovra non dolorosa |
2.2 |
45.4 |
-- |
76.9 |
Paziente già sedato |
23.8 |
18.2 |
11.1 |
3.8 |
Effetti collaterali degli analgesici |
5.2 |
9.0 |
5.4 |
3.8 |
Manovra breve |
- |
9.0 |
2.7 |
3.8 |
- Le somme del le
percentuali non corrispondono sempre a 100 a causa dei dati mancanti per
alcuni pazienti.
-
- Il numero limitato di casi
non consente di valutare le differenze di comportamento per singola manovra e
pone dei limiti anche al commento della tabella. Sembra che la variabile
principale che influenza questi comportamenti sia il sesso, perché, salvo che
per le donne con un livello di coscienza più compromesso (in coma o con lenta
risposta agli stimoli), che vengono sedate di meno, non si osservano
differenze rilevanti tra il gruppo di pazienti sedati e non sedati. Gli
infermieri percepiscono una maggiore necessità di somministrare analgesici
aggiuntivi sia nelle donne che negli uomini.
-
- Discussione
- Il numero di casi limitato
non consente di analizzare con sicurezza le differnze tra gruppi (pazienti
sedati e non sedati) né le differenze di comportamenti tra i centri, o di
politica di sedazione per la stessa manovra.
- L’indagine ha consentito
di esplicitare quali manovre sono percepite come dolorose dagli infermieri.
Manovre di routine quali il prelievo arterioso, sono state riportate tra le
manovre dolorose che avrebbero bisogno della somministrazione di analgesici
(ad esempio il lavaggio bronchiale la broncoscopia, l’esplorazione rettale).
Questo indica attenzione, da parte degli infermieri che hanno raccolto i dati,
al dolore del paziente.
- Le manovre percepite
dolorose vengono eseguite più volte nell’arco della giornata, ed anche sullo
stesso paziente. L’utilizzo di analgesici non sembra essere influenzato né dal
turno (mattino, pomeriggio o notte), né dal fatto che la manovra venga
eseguita di routine o di urgenza.
- Complessivamente le donne
ricevono meno analgesia rispetto agli uomini: quando si osservano le
differenze tra i gruppi di pazienti sedati e non sedati non sembrano emergere
variabili che spieghino questo comportamento.
- Per gli uomini si rileva
un dato apparentemente paradossale: vengono eseguiti meno analgesici ai
pazienti “svegli”. Questo dato si conferma anche in letteratura dove medici ed
infermieri sono riluttanti ad eseguire anlagesici per la paura di depressione
respiratoria e di non poter osservare le reazioni del paziente 3-4,8.
- Il comportamento di sedare
di meno le persone con un livello di coscienza alterato (presente in
particolare tra le donne) non trova giustificazioni in letteratura perché
anche se non cosciente il paziente continua comunque a percepire dolore e si
dovrebbero adottare le precauzioni che si dovrebbero utilizzare di routine
anche per il paziente cosciente.
- Sarebbe interessante
replicare questa indagine su un numero più elevato di pazienti per poter avere
dati per meglio comprendere questo fenomeno, documentare l’eventuale
variabilità di comportamenti e di percezione/sensibilità degli infermieri per
lo stesso tipo di problema, e poter esprimere delle raccomandazioni. In
particolare sarebbe utile capire in quali casi e perché, manovre dolorose ed
eseguite di routine, quali la mobilizzazione dei pazienti con problemi che
provocano dolore, o l’inserimento di CVC da vena centrale, o l’introduzione di
un drenaggio toracico vengono eseguite in pazienti svegli e senza alcuna orma
di analgesia, anche in situazionipianificate e di routine.
-
- Bibliografia
- 1. Caswell DR, Williams JP,
Vallejo M, Zaroda T, McNair ,. Keckeisen M, Yale C, Cryer HG. Improving pain
management in critical care. Joint Commission Journal on Quality Improvement
1996 ; 22:702-12.
2. Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C. Use of sedatives and analgesics in a
surgical intensive care unit: a follow-up and commentary. Heart & Lung 1995;
24:76-8.
3. Novaes MA, Aronovich A, Ferraz MB, Knobel E. Stressors in ICU: patients'
evaluation. Intensive Care Medicine 1997; 23:1282-5.
4. Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ et al. Analysis of pain management in
critically ill patients.
Pharmacotherapy 1995;15:592-9.
5. Ferguson J, Gilroy D, Puntillo K. Dimensions of pain and analgesic
administration associated with coronary artery bypass grafting in an
Australian intensive care unit. Journal of Advanced Nursing 1997; 26:1065-72.
6. Kroll W, List WF. Pain treatment in the ICU: intravenous, regional or both?.European
Journal of Anaesthesiology 1997; S 15:49-52.
- 7. Capuzzo M, Bianconi M,
Contu P, Cingolani E, Verri M, Gritti G. Memory for postoperative pain six
months after discharge from the hospital. Minerva Anestesiologica 1997;
63:39-45.
- 8. Di Giulio P, Crow R.
Cognitive processess nurses and
doctors use in the administration of prn (at need) analgesic drugs. Scand J
Car Sci 1997; 11: 12-19.
|
|