2000

ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI TERAPIA

DEL DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO

Pigaiani F., Schiavon L., Secchiero P., Tardivello M., Giacobbe M., Tartari S.

U.O. di Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Luca, Trecenta - Rovigo

Il dolore acuto postoperatorio è sempre stato ritenuto  se non necessario sicuramente intrinseco all’atto chirurgico e comunque inevitabile. Negli ultimi anni è gradualmente maturata invece l’idea che il dolore non solo sia inutile ed eticamente inaccettabile, ma anche dannoso in quanto innesca una cascata neurovegetativa e neuroendocrina, responsabile di numerose complicanze, facilita lo sviluppo di “persistent pain” e ritarda il ristabilimento della funzione psicofisica e dello stato funzionale preesistente (1).

Partendo da questi presupposti, l’U.O. di Anestesia e Terapia Semintensiva dell’Ospedale di Trecenta, ha istituito dal gennaio 1999 un APS (Acute Pain Service), all’interno di un ospedale che dispone di 193 posti letto, di cui 93 chirurgici, suddivisi tra le specialità di chirurgia generale, vascolare, ostetricia-ginecologia, ortopedia, otorinolaringoiatria, urologia; nel 1999 sono stati eseguiti 2760 interventi. L’APS è nato quindi con l’obiettivo di ridurre l’incidenza e la severità del dolore acuto postoperatorio, educare i pazienti a riferire la presenza di dolore in modo da ricevere un adeguato trattamento, aumentare il benessere del paziente e la sua soddisfazione, contribuire alla riduzione delle complicanze postoperatorie, migliorare il rapporto di fiducia operatore sanitario-paziente.

Il nostro APS si basa su un approccio multidisciplinare e multifunzionale al paziente postoperato e vede affincati il medico anestesista, l’infermiere professionale (IP) di anestesia, il chirurgo, il personale infermieristico di reparto e il farmacista (2).

Sono state realizzate linee guida e protocolli per la gestione del dolore acuto postoperatorio. Le linee guida comprendono i compiti di ciascun componente dell’APS, le informazioni da fornire al paziente, aspetti diagnostici e misurazione del dolore attraverso apposite scale, oltre agli algoritmi per l’analgesia sistemica con oppioidi, farmaci analgesici antiinfiammatori non steroidei, anestetici locali. Inoltre sono state fornite le indicazioni per la profilassi e il trattamento degli effetti collaterali, per l’analgesia di salvataggio e per il trattamento del dolore nel bambino (3,4). Queste linee guida sono state ricavate dalle indicazioni fornite dalle Società Scientifiche (5,6). Nel nostro APS utilizziamo nove protocolli analgesici che prevedono una durata variabile di 24-48 ore a seconda del tipo di intervento chirurgico  e spaziano da una terapia antalgica orale con posologia prestabilita, a complesse metodiche di controllo del dolore come l’analgesia peridurale continua o la PCA (patient controlled analgesia) che permette l’associazione di infusione continua di oppioidi e boli controllati direttamente dal paziente (Tabella1). Per ogni intervento è valutato il dolore atteso postoperatorio (moderato, medio-alto o elevato) e di conseguenza il paziente riceve uno dei suddetti protocolli (rispettivamente A,B e C) Solo nei pazienti ricoverati in ambiente intensivo sono applicati protocolli (D) che prevedono l’infusione continua di oppioidi ad alto dosaggio (remifentanil e/o morfina) o l’infusione peridurale continua di oppiacei lipofili. Il nostro obbiettivo è di mantenere l’intensità del dolore, valutata con la scala VNR (Verbal Numerical Rate, scala numerica verbale del dolore che va da zero = assenza di dolore, a 10 = massimo dolore tollerabile) inferiore a 3.  Nel caso che il VNR risulti più elevato è prevista la somministrazione di un analgesico di salvataggio.

In quest’ottica di approccio multidisciplinare il ruolo fondamentale di collegamento tra le varie figure è svolto dall’IP di anestesia (Tabella 2) (7). In particolare l’I.P. di anestesia è responsabile del controllo del dolore in Sala Risveglio, verifica che il paziente abbia compreso la scala del dolore (spiegatagli durante la visita anestesiologica), cura l’allestimento delle pompe (elettriche ed elastomeriche); inoltre effettua il  controllo giornaliero dei  pazienti operati e coordina gli  IP di Reparto. Questi ultimi due compiti, pur essendo assai gravosi per gli IP di anestesia, trovano il loro razionale nel fatto che il monitoraggio regolare e affidabile dell’intensità del dolore del pazinete è importante per stimare lo standard di cura fornito. Questa valutazione viene effettuata, nel nostro APS, con la scala VNR a riposo e sotto sforzo. Viene inoltre eseguito un sistematico monitoraggio dei parametri emodinamici (PA, FC), respiratori (FR, Sp0₂ per alcuni protocolli), neuropsichici (Ramsey Scale) e motori (Bromage Score) (Tabella 3). Infatti con l’avvento dell’APS sono state introdotte tecniche analgesiche invasive, altamente efficaci, ma che richiedono un più attento controllo. Il personale infermieristico di reparto, che ha seguito un breve corso di preparazione, valuta tali parametri ogni 4 ore per tutta la durata del trattamento antalgico. L’utilizzo di schede di raccolta dati aumenta la sensibilità del personale al dolore (un paziente che non lamenta dolore non necessariamentee non ha dolore) e permette una precoce scoperta degli effetti collaterali. Inoltre forniscono i dati necessari ad adattare i protocolli utilizzati al dolore del paziente, al fine di individuare i dosaggi e le modalità di somministrazione che consentano di ottenere un’ottima analgesia con la minima incidenza di effetti collaterali.

In questo primo anno di attività il nostro APS ha trattato 728 pazienti postoperati. Sonostati applicati i seguenti protocollo anlgesici: paracetamolo+codeina a orari fissi (36%), fans+oppioidi deboli con elastomero (38%), PCA con morfina (8%), oppioidi per via subaracnoidea (10%), PCAE con anestetici ± oppioidi (8%). Mediamente i VNR ottenuti sono sempre stati significativamente inferiori a 3 (Figura 1).

Dal 9% dei pazienti è stata richiesta un’analgesia di salvataggio. Gli effetti collaterali che abbiamo riscontrato sono sempre stati di modesta rilevanza clinica e sono stati: nausea e/o vomito (21%), ritenzione urinaria (3%), prurito (2%). La maggioranza dei pazienti che avevano già avuto un’esperienza chirurgica ha gradito molto questo nuovo approccio al problema dolore.

Nell’attuazione del nostro APS abbiamo riscontrato una iniziale riluttanza del personale di reparto legato sia all’aumentato numero di rilevazioni da effettuare, sia alla difficoltà di gestione degli allarmi delle pompe.

Un elemento critico per migliorare l’attuazione dell’analgesia è la collaborazione con il personale di reparto e la necessità di un aggiornamento continuo dello staff. Presso il nostro APS vengono pertanto programmati incontri con cadenza trimestrale. Alla nascita dell’APS è stato condotto un breve corso in cui è stata trattata la fisiopatologia del dolore e la farmacologia degli analgesici e degli anestetici locali, oltre al funzionamento e all’utilizzo delle pompe elettiche ed elastomeriche e dei monitor. Negli incontri sucessivi sono stati valutati i dati raccolti, le sucessive modifiche apportate ai protocolli, i problemi incontrati.

La valutazione dell’efficacia del trattamento antalgico ci spinge a continuare la nostra attività, per tendere al raggiungimento del benessere postoperatorio del paziente, che non è legato solo al sollievo dal dolore chirurgico, ma anche all’individuazione e correzione degli altri motivi di disagio.

Tabella 1: Protocolli analgesici

Tabella 2 : Schema organizzativo

Tabella 3: scheda rilevamento parametri, Ramsey Scale e Bromage Score

Bibliografia:

1)  Nolli M., Albani A., Nicosia F.

Il dolore postoperatorio.

Mosby-year Book Doyma Italia- Milano 1995

2)  Rawal N.

Organization of acute pain services a low-cost model.

Pain 57:117-123,1994

3)Ready L.B., Ashburn M., Caplan R.A., Carr D.B., Connis R.T., Dixon C.I., Hubbard L.,,  Rice L.J.

Practice guidelines for acute pain managment in the perioperative setting. A report of the American Society of Anesthesiologists task force on pain managment, acute pain section.

Anesthesiology 82:1071-1081, 1995

4)  Agency for health care policy and reserch (AHCPR)

Clinical practise guidelines for acute pain managment

1990, 20 novembre Washington D.C.

5)  Wulf H., Schug S.A., Allvin R., Khelet H.

La gestione del paziente post-chirurgico. Come possiamo progredire?

Acute Pain 1:32-44, 1999

6)Gruppo di studio SIAARTI per la terapia del dolore.

Presentazione  delle raccomandazioni SIAARTI per il trattamento del dolore postoperatorio

Minerva Anestesiologica 64:51-56, 1998

7)Clark L.A.

The nurse: an important player in acute pain managment

Analgesia 2:7-9,1991

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