XXI Congresso Nazionale Aniarti

Sorrento, 7 - 8 - 9 novembre 2002

ABSTRACT

Responsabilita’ decisionali e gestionali nella gestione integrata del rischio di infezione npt correlato: proposta di un percorso clinico-assistenziale basato sulle prove di efficacia.

Baldi M, Bego PG, Biase E, Lavagnolo D, Zapparoli F, Toffano AM, Montesano R.

 

Introduzione

La nutrizione parenterale totale, spesso risposta clinica primaria al bisogno di nutrizione del paziente critico, costituisce all’interno delle terapie intensive un “problema gestionale” in quanto non é scevra da complicanze di tipo settico, correlate alla presenza di un accesso venoso centrale e alle modalità di allestimento, di conservazione e di somministrazione della miscela nutrizionale. Poiché si tratta di un processo complesso, la cui gestione é attribuita a diverse competenze professionali e in misura rilevante all’équipe infermieristica, il gruppo di lavoro ha identificato come obiettivo generale quello di produrre strategie operative basate sulle prove di efficacia atte ad orientare la pratica professionale nella gestione integrata, responsabile e sicura della NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT) all’interno delle terapie intensive, al fine di prevenire il rischio di infezione ad essa correlato.

 

Materiali e metodi

Dopo aver disegnato il processo relativo alla gestione della nutrizione parenterale totale nel paziente critico, sono stati identificati i fattori di rischio di infezione correlati ad ogni fase del processo e le responsabilità /corresponsabilità decisionali e gestionali. Successivamente, utilizzando tecniche di consenso all’interno del gruppo e sfruttando le conoscenze e le esperienze a disposizione relativamente all’area di interesse, sono stati definiti i quesiti sui quali indirizzare la ricerca bibliografica, condotta attraverso le banche dati internazionali utilizzando parole chiave standardizzate.

 

Risultati

I risultati più rilevanti ottenuti dalla revisione bibliografica e sostenuti da evidenze sono:

 In terapia intensiva la riduzione delle complicanze infettive NPT e CVC correlate si ottiene principalmente ricorrendo il più precocemente possibile al supporto nutrizionale enterale (quando praticabile);

 Esiste una relazione tra via di accesso venoso per nutrizione parenterale e infezioni: a) il catetere venoso centrale preferibilmente deve essere posizionato in vena succlavia; b) se per la somministrazione di NP viene utilizzata la via periferica, preferire le vene del dorso della mano;

 Relativamente alle specifiche del catetere venoso viene riportato quanto segue: preferire i cateteri in Teflon, in silicone o poliuretano; le linee guida dei CDC raccomandano l’uso di CVC a lume singolo; in un contesto di terapia intensiva non potendo ridurre il numero di lumi, occorre ridurre al massimo il numero di manipolazioni. L’utilizzo di CVC impregnati viene consigliato nei gruppi di pazienti altamente vulnerabili alle infezioni nosocomiali. Altre caratteristiche come la tunnelizzazione, la lunghezza e la presenza della cuffia sono determinanti per la prevenzione delle infezioni soprattutto in rapporto al tempo di permanenza del catetere (CVC a lungo termine);

 Esiste un rischio di contaminazione legato al tipo di miscela nutrizionale e alla fase di allestimento delle soluzioni per NPT: tale rischio diventa nullo se si ricorre all’utilizzo delle sacche standard fornite dall’industria o a quelle personalizzate allestite presso la farmacia ospedaliera, in locale dedicato, con tecnica asettica sotto cappa a flusso laminare (livello operativo IV). Se l’ambiente operativo non risponde a questi requisiti è necessario adottare e applicare specifici protocolli operativi basati sul principio di realizzare le migliori condizioni per operare con tecnica asettica.

 Per quanto riguarda la somministrazione e il controllo delle soluzioni NPT infuse occorre: completare le infusioni contenenti lipidi entro 24 ore dal loro inizio; completare l’infusione di emulsioni lipidiche somministrate da sole entro 12 ore dal loro inizio. Rimane questione irrisolta entro quanto tempo completare le infusioni iniziate, incluse quelle non contenenti lipidi.

 

Conclusioni

Uno dei vantaggi della ricerca delle prove di efficacia è quello di fornire le informazioni utili per migliorare la pratica clinico-assistenziale ma nello stesso tempo non sono sempre disponibili risposte certe ai quesiti che insorgono nella quotidianità assistenziale. Da qui nasce lo stimolo per i professionisti e per i gruppi multiprofessionali a riflettere e a discutere l’appropriatezza e l’efficacia dei comportamenti routinariamente adottati, a confrontare tali comportamenti con quelli raccomandati e/o consigliati dalle migliori evidenze disponibili, a verificare la loro applicabilità all’interno del proprio contesto, a promuovere progetti di ricerca infermieristica per contribuire al miglioramento dell’assistenza fornita. Si può ritenere raggiunto l’obiettivo del lavoro qui illustrato in quanto vengono proposte strategie operative applicabili a contesti organizzativi e strutturali differenti e forniti elementi utili per le decisioni assistenziali riguardanti il bisogno di alimentazione del paziente critico e il contenimento delle infezioni.

 

PAROLE CHIAVE:

Infezioni nosocomiali, batteriemie, cateteri venosi centrali, nutrizione parenterale totale, nutrizione enterale, terapie intensive.

 

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