XXI Congresso Nazionale Aniarti

Sorrento, 7 - 8 - 9 novembre 2002

ABSTRACT

Presentare con logica multiprofessionale, utilizzando come indicatore di efficacia assistenziale il contenimento delle infezioni nosocomiali in area critica, le modalità di gestione di alcune problematiche legate al bisogno di:

a) respirazione meccanica.

La prevenzione delle infezioni polmonari ventilatore–correlate:

il punto di vista dell’infermiere pediatrico.

Rita Megliorin*, L. Muscheri**, N.Tofani**, C.Gandolfo***, D.Carlini***

Sezione autonoma di terapia intensiva pediatrica Universita’ Cattolica del Sacro Cuore – Roma

* dai, afd ** infermiera *** vigilatrice d’infanzia

 

ABSTRACT

Le infezioni nosocomiali sono da sempre considerate un sine qua non dell’assistenza infermieristica in area critica pediatrica.

I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) hanno però fatto sì che ogni professionista si interrogasse sul proprio operato, mettendo in discussione atti, procedure, organizzazioni del lavoro.

La relazione vuole essere un momento di riflessione e di confronto; una discussione fra operatori sanitari su quanto è inevitabile che accada ad un neonato/bambino intubato e ventilato in modo invasivo e lo stato dell’arte, l’evidenza scientifica o il consensus conference.

Il confronto crea inevitabilmente problemi di natura etica e deontologica e, come pensiamo sia logico che accada quando ci si trova di fronte a un bambino, risulta forte la necessità di scolpire nella nostra mente cosa la metodologia operativa, fondata su criteri scientifici, offre al fine di garantire la competenza necessaria per ottenere quei livelli qualitativi di assistenza che, oggettivamente e razionalmente, possiamo raggiungere.

Si tratta, in fondo, di fare un passo in avanti come persone, prima ancora che come professionisti della salute.

Al cittadino utente, anche se piccolo e a volte incapace di esprimersi, l’infermiere deve saper rispondere con capacità e trasparenza, cercando di migliorare in modo armonico la propria area di competenza.

La presenza di un tubo endotracheale e la ventilazione invasiva creano numerosi problemi al neonato, così come al bambino.

Tra questi, quelli che intendiamo affrontare riguardano prioritariamente i problemi di natura infettiva e, in modo particolare, la corrispondenza tra l’invasività assistenziale e l’aggravamento del già precario stato di salute.

E’ naturale che per quanto possibile l’assistenza neonatale e pediatrica verterà sull’allontanamento delle condizioni che comportano la ventilazione invasiva; nonostante tutto però è opportuno ricordare che, così come nell’adulto, vi sono alcune situazioni in cui non assistere il respiro in modo invasivo e con sistemi di ventilazione meccanica, equivale a non garantire l’assistenza respiratoria necessaria.

Tra i problemi che più di altri determinano la necessità all’intubazione e della ventilazione meccanica ricordiamo:

 problemi legati a deficit del SNC ( età gestazionale, ipertensione endocranica, POS, GCS<8, sindromi polimalformative, morte cerebrale, meningiti)

 problemi legati all’apparato muscolo-scheletrico (trauma toracico, politrauma, miastenia gravis sindromi polimalformative)

 problemi legati all’apparato respiratorio (immaturità grave, polmoniti interstiziali, RDS, PNX, epiglottiditi, tumori,…)

 quindi altri problemi legati a MOFS, insufficienza renale acuta, coma metabolico oppure, molto semplicemente, alla scarsa collaborazione del bambino che mal tollera l’utilizzo dei sistemi alternativi quali le maschere facciali, il casco, etc.

Le VAP incidono in area critica pediatrica e neonatale con una frequenza due volte maggiore rispetto ai reparti di terapia intensiva per adulti, qualunque sia la diagnosi d’ingresso.

La manifestazione della VAP crea sconcerto nel bambino e nei suoi famigliari, perché implica un aumento della degenza in area critica e, quindi, anche un’ulteriore deprivazione sensoriale e affettiva.

Lo sgomento è ancora più grande perché è ormai opinione comune che un bambino, che contrae un’infezione nosocomiale, può non farcela e spesso è questa l’affermazione più chiara che alcuni medici utilizzano per descrivere la criticità della situazione.

A questo aspetto, certamente non trascurabile, spesso si affianca la certezza che, oltre alla ulteriore compromissione dello stato della malattia, da noi determinata, il bambino dovrà subire un percorso più duro e difficile, con esiti a volte fortemente invalidanti se non, addirittura, la morte.

L’infermiere può determinare una riduzione della casistica, soprattutto se, confronta il proprio operato con l’Evidence Based Medicine (EBM) e l’Evidence Based Nursing (EBN) e tenta, all’interno del proprio staff, di modificare quanto fino ad oggi tramandato su campo ma che non sempre corrisponde ad una teoria scientifica comprovata da studi oggettivamente validi.

La possibilità di accedere a linee guida e/o raccomandazioni con rispondenza scientifica crea nel professionista infermiere la consapevolezza di dover garantire alcune certezze al bambino in VAM (evidenziate ad es. dal CDC di Atlanta con i codici IA e IB), e scopre nella realtà assistenziale infermieristica degli aspetti, spesso multidisciplinari, che possono rappresentare dei punti di forza e dei punti di debolezza da analizzare.

Tra i punti di forza verranno evidenziati:

 l’assistenza personalizzata e globale,

 l’utilizzo di materiale monouso,

 l’utilizzo di protocolli operativi,

 la possibilità di identificare i momenti più “critici” e di analizzarli così da prevenirli quando la situazione clinica lo permette,

 la competenza nella valutazione precoce dei segni e i sintomi di una VAP.

Tra i punti di debolezza:

 l’organizzazione del lavoro,

 la formazione su campo,

 il turn over degli infermieri e/o presenza di infermieri in service,

 ridotta documentazione soprattutto in campo pediatrico.

La problematiche evidenziate, che molti spunti offrono alla riflessione deontologica, saranno frutto di ampio dibattito finalizzato al mantenimento/ raggiungimento dei Livelli Essenziali di Assistenza, così da permettere risposte reali e applicabili dall’intero gruppo interdisciplinare coinvolto nell’assistenza al piccolo paziente che, fino ad oggi in Italia, troppe volte è stato confuso con un piccolo adulto.

 

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