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- Diretta 2002
- RESPONSABILITA’ DECISIONALI E ORGANIZZATIVE
NELLA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO DI INFEZIONE NPT CORRELATO:
- proposta strategie operative basate
sulle prove di efficacia
- Baldi M, Bego PG, Biase E, Lavagnolo D,
Montesano R,
Zapparoli F,
Toffano AM.
-
- Introduzione
- L’invasività
delle procedure terapeutiche e assistenziali attuate nelle terapie intensive
espone il paziente critico ad un elevato rischio di infezione,
ulteriormente influenzato dall’indice di gravità dello stesso paziente, dai
requisiti ambientali/strutturali delle UTI, dalla variabilità
comportamentale degli operatori, dagli standard di competenza, dalle
condizioni organizzative e dalle antibiotico-resistenze prodotte. Nei
pazienti ricoverati nelle terapie intensive si verifica il maggior numero di
decessi associati a infezioni ospedaliere.[1]Si
può dire che nelle UTI osserviamo un’alta tensione di rischio infettivo. E’
importante quindi identificare ed adottare strategie operative efficaci ed
appropriate che orientino il gruppo professionale a prevenire il rischio di
infezione correlato alle pratiche clinico-assistenziali più diffuse
all’interno delle unità di terapia intensiva. Tra queste la nutrizione
parenterale totale, spesso risposta clinica primaria al bisogno di
nutrizione del paziente critico, costituisce un “problema gestionale” in
quanto non é scevra da complicanze di tipo settico, correlate alla presenza
di un accesso venoso centrale e alle modalità di allestimento della miscela
nutrizionale, di conservazione e di somministrazione della preparazione
ottenuta. Poiché si tratta di un processo complesso, la cui gestione é
attribuita a diverse competenze professionali e in misura rilevante
all’équipe infermieristica, il gruppo di lavoro ha identificato il seguente
obiettivo generale:
-
- produrre strategie operative basate
sulle prove di efficacia atte ad orientare la pratica professionale nella
gestione integrata, responsabile e sicura della NUTRIZIONE PARENTERALE
TOTALE (NPT) all’interno delle terapie intensive, al fine di prevenire il
rischio di infezione ad essa correlato.
-
- Obiettivi
specifici:
-
-
§
Migliorare lo standard
qualitativo dell’assistenza infermieristica attraverso la riduzione delle
complicanze infettive correlate alla NPT;
-
§
Uniformare i comportamenti
attraverso l’adesione a protocolli scientificamente validati;
-
§
Ridurre il carico di lavoro
infermieristico per mezzo dell’integrazione professionale e della
razionalizzazione delle procedure assistenziali;
-
§
Individuare i nodi irrisolti ed
i nuovi orientamenti della ricerca in materia, al fine di stimolare i
colleghi ad intraprendere degli studi in tali direzioni.
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- Materiali e metodi
-
- I principi che hanno orientato lo sviluppo
del lavoro sono:
-
-
-
i valori e le aspettative
dell’utenza nei confronti della salute e della assistenza sanitaria;
-
-
l’esigenza dettata dalla nuova
legge di riforma sanitaria di declinare all’interno delle realtà operative i
principi di appropriatezza ed essenzialità delle cure;
-
-
l’irrinunciabilità del principio
di interdisciplinarietà e di coinvolgimento dei professionisti nel produrre
strumenti per l’orientamento delle decisioni cliniche e della pratica
assistenziale;
-
-
la necessità di lavorare alla
costruzione di una cultura organizzativa fondata sullo sviluppo delle
competenze necessarie per praticare la EBN / EBM.
-
- Il gruppo di
lavoro ha disegnato inizialmente il processo relativo alla gestione della
nutrizione parenterale totale nel paziente critico, declinando le diverse
fasi e le attività principali. Per ciascuna di esse sono stati identificati
i fattori di rischio di infezione correlati e le responsabilità
/corresponsabilità decisionali e gestionali.
- Successivamente,
utilizzando tecniche di consenso all’interno del gruppo e sfruttando le
conoscenze e le esperienze a disposizione relativamente all’area di
interesse, sono stati definiti i quesiti sui quali indirizzare la ricerca.
La ricerca della letteratura é avvenuta:
-
ð
utilizzando le banche dati
internazionali Medline, Cinhal e parole chiave standardizzate
-
ð
consultando i seguenti siti: CDC,
GIMBE, Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, EBN.
- Le fonti
primarie utilizzate per la nostra analisi sono state le linee guida per la
prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari
pubblicate dai CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) di
Atlanta nel mese di agosto 2002, le linee guida della SOCIETA’ ITALIANA
DI FARMACIA OSPEDALIERA (SIFO) pubblicate nel 1993 e le linee guida
della SOCIETA’ ITALIANA DI NUTRIZIONE PARENTERALE ed ENTERALE
pubblicate nel 1995 al fine di supportare attraverso un razionale
scientifico ciò che in parte già si realizza nella quotidianità
assistenziale.
- Successivamente
è stata effettuata un’analisi critica della letteratura ricavata attraverso
la ricerca sulle banche dati, sia per quanto riguarda gli articoli integrali
che gli abstract. Il criterio di scelta seguito é stato quello di ricercare
prioritariamente metanalisi, revisioni sistematiche, trial randomizzati.
- Nel corso di
queste fasi ci siamo altresì avvalorate della consulenza di esperti (
Infermiere CIO, Medico Rianimatore, Medico Dietologo).
-
-
-
ACRONIMI UTILIZZATI
-
-
NPT:
nutrizione parenterale totale
-
-
CVC:
catetere venoso centrale
-
-
NE:
nutrizione enterale
-
-
CDC:
centers for disease control
-
-
LAF:
laminar air flow (flusso laminare)
-
-
UTI:
unità di terapia intensiva
-
-
EBN:
evidence based nursing
-
-
EBM:
evidence based medicine
-
-
ARDS:
acquired respiratory distress syndrome
-
-
Pnx :
pneumotorace
-
-
PAROLE CHIAVE
-
Infezioni nosocomiali, batteriemie, cateteri venosi centrali,
nutrizione parenterale totale, nutrizione enterale, terapie intensive.
-
-
- I RISULTATI OTTENUTI DALLA REVISIONE
DELLA LETTERATURA
-
-
- 1) QUAL È LA DIMENSIONE DEL BISOGNO
NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE CRITICO?
-
-
Negli ultimi trent’anni è stata posta un’attenzione crescente
agli effetti del supporto nutrizionale sullo sviluppo delle complicanze nei
pazienti che superano l’evento acuto.
- La gravità
clinica del paziente, nella maggior parte delle situazioni caratterizzata da
comorbilità, determina un’immediata risposta ipermetabolica all’insulto
iniziale, che si manifesta con perdita di massa corporea magra,
compromissione del sistema immunitario, rallentamento del processo di
guarigione delle ferite chirurgiche, perdita del tono muscolare, difficoltà
di svezzamento dalla ventilazione meccanica, rischio elevato di infezione e
aumento della mortalità.
- Un adeguato
supporto nutrizionale garantito precocemente può ridurre questi potenziali
eventi avversi. Secondo una metanalisi di Heyland’s (1998) la NPT può avere
effetti positivi sugli endpoints nutrizionali e sulle complicanze minori,
non sulla mortalità e sulle complicanze più severe.[2]
- Tuttavia la
decisione rispetto a ”QUANDO” iniziare il supporto nutrizionale e al “COME”
somministrarlo (via parenterale versus via enterale) é tutt’oggi molto
dibattuta e l’evidenza scientifica disponibile riporta risultati molto
discordanti.
-
- 2) QUALE DECISIONE CLINICA ASSUMERE PER
CONTENERE IL RISCHIO DI INFEZIONE: NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE O
NUTRIZIONE ENTERALE?
-
- Un gruppo di
lavoro della European Society of Intensive Care Medicine ha realizzato nel
1999 un’indagine sulla gestione della nutrizione nelle unità di terapia
intensiva europee (35 Paesi). Dall’analisi dei questionari pervenuti sono
emersi i seguenti dati:
-
-
-
2/3 dei 2774 pazienti ricoverati
nelle UTI erano sottoposti a supporto nutrizionale;
-
-
il 58% di essi erano alimentati
attraverso la via enterale;
-
-
il 23% attraverso la via
parenterale;
-
-
il 19% ricevevano nutrizione
combinata enterale e parenterale.
-
- La via di
elezione risultava quindi essere quella enterale attuata entro le 48 ore
dall’ammissione del paziente in ICU.[3]
- Questa scelta
clinica, quando possibile, è il supporto nutrizionale di scelta nei pazienti
critici; essa infatti, rispetto alla NPT, stimola la normale funzionalità
della mucosa gastrointestinale, contribuendo così al mantenimento della
barriera intestinale che impedisce la traslocazione batterica, riducendo
conseguentemente il rischio di setticemie.[4]
- La NE consente,
inoltre, un miglior controllo sulla glicemia rispetto alla NPT in quanto, a
differenza di questa, permette la somministrazione dei carboidrati a lento
assorbimento. L’ iperglicemia è una delle più temute complicanze della NPT
in quanto determina un’alterazione della funzione dei polimorfonucleati,
un’inibizione del complemento e una inattivazione delle IgG. Si osserva
inoltre una maggiore suscettibilità alle infezioni fungine poiché è
dimostrato che in un substrato ricco di zuccheri la Candida
Albicans sviluppa una maggiore capacità di adesione a endoteli e mucose.[5]
- Molte delle
moderne miscele per NE vengono arricchite con nutrienti specifici (arginina,
glutamina, acidi grassi Omega 3, nucleotidi, antiossidanti) noti per la
loro capacità di modulare favorevolmente la risposta biologica
all’infiammazione, all’infezione e all’insulto acuto iniziale.
- Questo tipo di
NE viene indicato come immunonutrizione. Esistono in letteratura
studi scientifici a riguardo, i cui risultati descrivono una riduzione delle
batteriemie e del numero di pazienti con più di un’infezione nosocomiale;
l’incidenza sulla mortalità risulta praticamente nulla.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
- Premesso quindi
che la NE debba costituire la scelta nutrizionale primaria, vi sono
situazioni in cui la NE non è praticabile (ileo paralitico, diarrea, vomito
incoercibile, fistole…) e quella parenterale risulta essere l’unica via per
fornire un supporto nutrizionale al paziente. L’uso della via parenterale è
associato ad una aumentata incidenza di infezioni e ad un significativo
aumento dei costi determinato dalla tipologia di catetere venoso centrale,
dalla tecnica di posizionamento, dalla tipologia delle soluzioni e dei
componenti, dalle tecniche di allestimento e dalle complicanze.[11]
- La nutrizione
parenterale per via periferica è prevalentemente usata come supporto alla NE
in quanto da sola non sarebbe in grado di fornire un adeguato intake
calorico ed elettrolitico. La NPT, per essere praticata, necessita quindi di
un accesso venoso centrale che in terapia intensiva risulta essere una
scelta obbligata in quanto consente anche il monitoraggio emodinamico,
l’infusione di grandi volumi di liquidi e degli emoderivati e la
somministrazione in sicurezza di farmaci salvavita.
-
-
- 3) LA VIA DI ACCESSO UTILIZZATA PER LA
SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE INCIDE SUL RISCHIO DI
INFEZIONE?
-
-
-
La NPT può essere condotta attraverso due tipi
di accesso venoso:
-
-
-
Accesso venoso periferico;
-
-
Accesso venoso centrale.
-
-
Cateterismo venoso periferico
-
-
Il cateterismo venoso periferico è fattibile
ovviamente quando vi sia adeguata disponibilità di vene periferiche e il
paziente sia ben collaborante.
-
Il posizionamento dei cateteri venosi periferici
negli arti inferiori comporta un rischio di generare flebiti più elevato
rispetto a quelli posizionati negli arti superiori (Categoria IA).[12]
-
Anche i siti sugli arti superiori differiscono
fra loro per il rischio di generare flebiti: nel paziente adulto,
l’inserimento del catetere in una vena della mano comporta un minore rischio
di infezione rispetto alle vene del polso o del braccio.[13]
-
Il materiale di costruzione della cannula sembra
essere il singolo più importante fattore nell’incidenza e nella gravità
delle tromboflebiti conseguenti alle infusioni. Gli studi in vitro
dimostrano che i cateteri in Teflon, in elastomero di silicone o in
poliuretano sono più resistenti all’adesione di microrganismi rispetto a
quelli in cloruro di polivinile (PVC) e in polietilene (PET). Le ragioni di
ciò sono da ricercarsi sia nella presenza di irregolarità nella superficie,
caratteristica di alcuni materiali, che favorisce l’aderenza di taluni tipi
di batteri (es. Stafilococchi coagulase negativi e Pseudomonas
aeruginosa), sia nella loro trombogenicità, caratteristica che
predispone alla colonizzazione del catetere.[14]
-
-
Le indicazioni a condurre una nutrizione
parenterale per via venosa periferica sono le seguenti:
-
-
-
Quando si attua una nutrizione
parenterale ipo-osmolare (< 900 mOsm/l) o integrativa (di supporto ad una
nutrizione per os o enterale);
-
-
Nelle nutrizioni parenterali di
breve durata (< 10 giorni);
-
-
Qualora vi sia un alto rischio
legato alla incannulazione venosa centrale ( rischio legato alla venipuntura
oppure rischio infettivo).
[15]
-
-
- Cateterismo
venoso centrale
-
- Nella
maggioranza dei casi, la nutrizione parenterale viene attuata per via venosa
centrale.
-
- Le indicazioni
nette alla NPT attraverso catetere venoso centrale sono le seguenti:
-
-
-
Necessità di impiegare soluzioni
nutritive iper-osmolari (nutrizione parenterale totale);
-
-
Necessità di via stabile per
nutrizione parenterale di lunga durata (> 10 giorni);
-
-
Necessità di CVC per altri motivi
come per non disponibilità di vene periferiche, infusione di potassio o
farmaci flebolesivi, o necessità di monitoraggio della pressione venosa
centrale.
[16]
-
- Il
posizionamento di un accesso venoso centrale, a breve , a medio o a lungo
termine (Port-a-cath, Groshong, Hickman, Broviac) dovrebbe essere preceduto
da un’attenta valutazione dell’uso previsto, della durata e di
tutti gli altri fattori che condizionano la scelta, in modo tale da
impiantare il presidio più adatto ad ogni singolo caso con il rischio di
complicanze (infettive versus non infettive) più basso e costi minori. In
genere i cateteri usati per infondere NPT rimangono in sede molto più a
lungo dei cateteri usati per altre terapie.[17]
- La scelta del
sito di inserzione deve essere valutata attentamente in base alle
caratteristiche cliniche ed anatomiche del paziente e alle possibili
complicanze infettive e meccaniche ( pnx, puntura arteria succlavia,
emotorace, trombosi, embolia gassosa…). L’influenza del sito di inserzione
sul rischio di infezioni del catetere è correlato alla densità di flora
microbica locale residente. I cateteri inseriti in vena succlavia presentano
un rischio di infezione minore rispetto a quelli inseriti in vena giugulare
o femorale (Cat IA), è quindi preferibile scegliere questa sede a
meno che non sia clinicamente controindicato (es. coagulopatia, deformità
anatomiche …).[18]
- Influiscono
altresì sulla scelta della vena da cateterizzare:
-
-
-
Esperienza/preferenza
dell’operatore;
-
-
Fattori locali (trombosi,
mastectomia..);
-
-
Pregressa apposizione di CVC.
-
- La patogenesi
delle infezioni catetere correlate è simile per tipologia a quella delle
infezioni da corpo estraneo, nelle quali si realizza una condizione di
deficienza immunitaria locale, conseguente alla perdita della capacità
fagocitaria e opsonica dei leucociti adesi al catetere stesso. La causa più
importante delle infezioni causate da catetere è la migrazione sulla
superficie extraluminale del catetere da parte della flora batterica
residente sulla cute.[19]Raramente
la contaminazione dei liquidi infusi porta a batteriemie.[20]
- Occasionalmente
il catetere può anche venire contaminato per via ematogena conseguentemente
alla migrazione di microrganismi da focolai infettivi presenti in altri
distretti corporei.[21]
I pazienti con un’infezione nosocomiale in atto, hanno un rischio fino ad 11
volte maggiore di contrarre un’ulteriore infezione nosocomiale rispetto ai
pazienti privi di un’infezione in atto.[22]
- Risultano essere
patogenicamente determinanti per le infezioni alcune caratteristiche
intrinseche del catetere stesso:
-
-
1.
Numero di lumi;
-
2.
Materiale di cui è
rivestito/impregnato;
-
3.
Lunghezza;
-
4.
Tunnellizzazione;
-
5.
Presenza della cuffia.
-
-
1)
Le linee guida emanate dai CDC
raccomandano l’uso di CVC a lume singolo (categoria IB).
Tuttavia le necessità terapeutiche dei pazienti critici richiedono di CVC a
più lumi. L’impiego di questi cateteri, quindi, deve essere orientato al
principio di ridurre al massimo le manipolazioni sui lumi di accesso,
sui rubinetti, sulle rampe etc. Inoltre, se un catetere multilume viene
usato anche per la somministrazione della NPT, bisogna riservare ad essa un
lume dedicato (Cat II); nel caso in cui non vi fosse alternativa
all’infusione di altri farmaci in quel lume, per evitare problemi di
incompatibilità, è indispensabile eseguire un lavaggio del lume (flush)
prima e dopo la loro infusione.
-
-
2)
I cateteri impregnati
prevengono le infezioni in quanto riducono l’aderenza batterica e la
formazione del biofilm.[23]
-
Viene raccomandato l’uso di CVC impregnati di
sostanze antisettiche/antimicrobiche
in tutti quei casi in cui, pur adottando le massime precauzioni barriera per
la sterilità, pur istruendo gli operatori riguardo alla corretta tecnica di
inserimento e gestione del CVC, pur disinfettando correttamente (clorexidina
al 2%) il sito di inserzione, l’incidenza di infezioni CVC correlate resti
alta oppure si preveda una cateterizzazione maggiore di 5 giorni(Cat
IB).
-
L’uso di questi cateteri ha permesso una
significativa riduzione dei costi in termini di diminuzione di infezioni CVC
correlate, nei gruppi di pazienti altamente vulnerabili alle infezioni
nosocomiali (ustionati, neutropenici…).
-
Sebbene alcuni Autori abbiano dimostrato che i
CVC impregnati con antibiotici non favoriscono la comparsa di resistenza
batterica, non si dispone ancora di osservazioni a lungo termine grazie alle
quali escludere con certezza questo potenziale effetto collaterale.
-
Rari episodi di anafilassi sono stati riportati
riguardo ai CVC impregnati di Clorexidina/Argento Sulfadiazina in Giappone.[24]
-
Sono ora disponibili in commercio dei cateteri
impregnati di seconda generazione, rivestiti di sostanze
antimicrobiche/antisettiche sia sulla superficie extraluminale che
intraluminale; mancano ancora degli studi comparativi riguardo alla loro
reale efficacia.[25]
[26]
-
La letteratura riporta infine l’utilizzo di
cateteri impregnati di anticoagulante (eparina) che, a differenza dei
precedenti, non inibiscono direttamente la crescita dei microrganismi sulla
superficie del catetere ma hanno la funzione di ridurre l’aderenza
batterica prevenendo l’accumulo della fibronectina .[27]
-
-
3)
Maggiore è la lunghezza del
catetere minori probabilità ci sono che i microrganismi migrino sulla sua
superficie ed arrivino a colonizzarne la punta.
-
Al fine di eseguire una NPT i Cateteri Centrali
ad Inserimento Periferico (PICC) non sono indicati in quanto si tratta di
una via ad alta resistenza (per il rapporto diametro interno/lunghezza) e le
molecole lipidiche depositano facilmente nel loro lume.[28]
-
-
4)
Dato che la colonizzazione della
punta del catetere da parte dei microrganismi presenti normalmente sulla
cute è un prerequisito per la maggior parte delle batteriemie e sepsi CVC
correlate, far scorrere il catetere in un tunnel sottocutaneo aumenta
la distanza tra il punto di inserzione e l’ingresso nella vena, diminuendo
conseguentemente il rischio di infezione.[29]
-
-
5)
La presenza della cuffia
intorno al lume del catetere, oltre a favorirne l’ancoraggio, impedisce la
risalita dei microrganismi per via extraluminale in quanto costituisce un
ostacolo meccanico.[30]
-
-
- 4) Quali azioni adottare per
contenere il rischio di infezione correlato al processo PREPARAZIONE,
CONSERVAZIONE E SOMMINISTRAZIONE della NPT?
-
-
Ø
Relazione tra scelta della miscela per
Nutrizione Parenterale e rischio di contaminazione[31]
[32]
[33]
-
- Miscele nutrizionali
|
- Caratteristiche principali
|
- Fattori di rischio di
contaminazione
|
-
-
-
-
- ALLESTIMENTO MANUALE
-
-
|
-
§
Infusione separata medianti
flaconi in vetro dei singoli componenti
-
§
Costi ridotti
-
§
Allestimento della sacca in
reparto in locale non dedicato
|
-
§
Aumento delle manipolazioni
dei singoli flaconi = aumento del rischio di contaminazione
-
§
Tecnica
obsoleta, rischiosa ed economicamente svantaggiosa (tempo, risorse umane
e materiali, rischio per il paziente)
-
§
Ambiente
operativo non conforme alle raccomandazioni delle linee guida dei CDC
|
-
- ALLESTIMENTO AUTOMATIZZATO
- (centralizzato)
|
-
§
Destinate a malati critici
-
§
Devono essere impostate e
prescritte da professionista esperto sulla base delle esigenze
nutrizionali giornaliere del singolo paziente
-
§
Impossibilità di lunga
conservazione
-
§
Costi elevati
-
|
-
§
Unica manipolazione
dovrebbe essere il collegamento con la via d’infusione
-
-
§
Allestimento in unità
centralizzata (farmacia) con tecnica asettica sotto cappa a flusso
laminare – Categoria IB
-
|
-
- SACCHE STANDARD
- FORNITE DALL’INDUSTRIA
|
-
§
Formulazione fissa
-
§
Adattabili a malati NON
critici
-
§
Costi ridimensionati rispetto
al passato, in seguito all’aumento della commercializzazione
-
§
Facilità di conservazione
|
-
§
Allestite in condizioni di
asepsi assoluta
-
§
Sottoposte a controlli di
qualità
-
§
Vantaggi pratici e gestionali,
nonché di prevenzione del rischio infettivo legato alle manipolazioni
dei flaconi in vetro.
-
§
Unica manipolazione
dovrebbe essere il collegamento con la via d’infusione
|
-
-
Ø
Azioni raccomandate per la
preparazione, conservazione e somministrazione delle soluzioni per
nutrizione parenterale totale
[34]
[35]
[36]
-
- Le miscele
nutrizionali non possono essere sterilizzate nel loro contenitore finale,
il requisito essenziale per un corretto allestimento di miscela per
nutrizione parenterale e’ realizzare le migliori condizioni per operare con
tecnica asettica[37],
per evitare qualsiasi contaminazione batterica o particellare. Raramente la
contaminazione dei liquidi infusi porta a batteriemie.[38]
Le miscele per NPT infatti hanno la proprietà intrinseca di inibire la
crescita batterica, e ciò è dovuto alla loro elevata osmolarità.
-
-
-
Il rischio di contaminazione durante la lavorazione di
prodotti sterili è determinato dall’apporto particellare nell’ambiente di
lavoro o da una non corretta manipolazione dei punti critici.
-
Le possibili fonti di contaminazione microbica e particellare
sono:
-
-
-
Contatto con
aria normale, contenente pulviscolo e corpuscoli portatori di microrganismi.
(L’aria, secondo le stagioni, contiene da 100 a 500 microrganismi per m3);
-
-
Personale che
apporta nuove particelle e reimmette nell’aria particelle pesanti
precedentemente depositate;
-
-
Materiale utilizzato
nell’allestimento della miscela ;
-
-
Introduzione di particelle
estranee (frustoli di elastomeri, frammenti di vetro…)
-
-
-
La preparazione e il controllo della qualità delle soluzioni
per NPT dovrebbe avvenire presso unità centralizzata di nutrizione
parenterale poiché utilizza criteri unitari di prescrizione, preparazione e
distribuzione delle miscele per nutrizione parenterale; permette inoltre di
effettuare i controlli necessari sia sulle procedure
operative sia sui
prodotti allestiti. Questo tipo di preparazione, se eseguita in farmacia o
altro ambiente dedicato, presenta rischi sicuramente inferiori rispetto a
quelli derivanti dall’allestimento di miscele presso il reparto, quindi in
locali non idonei, in condizioni non asettiche, con probabile spreco di
materiale e incremento del carico di lavoro infermieristico. Le miscele per
nutrizione parenterale sono da ritenersi a tutti gli effetti di legge
preparazioni magistrali, eseguite estemporaneamente in farmacia su
richiesta del medico. Ogni sacca è considerata un lotto unico poiché
è personalizzata secondo le esigenze del singolo paziente e secondo la
prescrizione medica. Le miscele destinate alla somministrazione parenterale
devono rispondere ai requisiti fondamentali di sterilità, apirogenicità e
grado di contaminazione particellare. Durante il loro allestimento occorre
attenersi alle Norme di Buona Preparazione secondo la Farmacopea Ufficiale
della Repubblica Italiana (IX Edizione).
-
- L’ambiente
operativo deve corrispondere a specifici requisiti normativi[39];
tenuto conto della eterogeneità delle strutture ospedaliere e dell’esigenza
di poter realizzare la nutrizione parenterale anche in condizioni non
ottimali, si possono individuare quattro livelli operativi correlati al
rischio di contaminazione:
-
- LIVELLO
OPERATIVO
|
- LOCALE
|
- RISCHIO DI
CONTAMINAZIONE
|
-
-
- I LIVELLO OPERATIVO
|
-
ambiente non specificamente destinato all’allestimento
della NP e senza cappa LAF .
|
-
E’ una situazione operativa altamente rischiosa,
riservata esclusivamente alle operazioni d’emergenza ove sarà necessario
operare con tutti i possibili accorgimenti e le tecniche di asepsi. Le
miscele allestite devono essere immediatamente utilizzate.
|
-
- II LIVELLO
OPERATIVO
|
-
ambiente non specificamente destinato all’allestimento
della NP ma dotato di cappa LAF
|
-
E’ una situazione rischiosa. Le miscele ottenute
devono essere usate immediatamente dopo l’allestimento evitando
assolutamente lo stoccaggio.
|
-
-
- III LIVELLO
OPERATIVO
|
-
ambiente specificamente dedicato all’allestimento con
pre-camera d’accesso e dotato di sistema LAF
|
-
Ridotto rischio
di contaminazione. Le miscele ottenute possono essere conservate per un
periodo pari a tre giorni, purché esista una compatibilità chimico
fisica della miscela. Si ritiene tale
situazione accettabile ma migliorabile
|
-
- IV LIVELLO
OPERATIVO
- (SOLITAMENTE
CENTRALIZZATO)
|
-
ambiente a contaminazione controllata (camera bianca)
costruito con tecnologia specifica e rispondente a specifici requisiti
strutturali.
|
-
Situazione ideale con minimo rischio di
contaminazione
|
-
-
Nelle situazioni operative che non soddisfano i requisiti
minimi, l’adozione di protocolli operativi per ognuna delle operazioni
connesse all’allestimento di miscele per NPT (la pulizia dei locali, la
disinfezione dei prodotti infusionali, la vestizione, il comportamento
dell’operatore, la tecnica di miscelazione etc…), può ridurre il rischio di
contaminazione.
-
-
Le raccomandazioni dei CDC a tal riguardo sono:
-
-
-
miscelare
tutte le soluzioni per uso parenterale in farmacia sotto una cappa a flusso
laminare usando una tecnica asettica (categoria IB);
-
-
controllare
prima dell’uso tutti i contenitori delle soluzioni parenterali per
verificare la data di scadenza, spandimenti, rotture, torbidità o presenza
di sostanze particolate (categoria IB);
-
-
ogni volta
sia possibile, utilizzare fiale monodose per gli additivi e i farmaci da
aggiungere alle soluzioni parenterali (categoria II);
-
-
non utilizzare il contenuto
residuo di fiale monodose per diluizioni successive (categoria IA);
-
-
se vengono
utilizzati flaconi multidose:
-
-
1.
conservare in
frigorifero i flaconi dopo che sono stati aperti se così é raccomandato dal
produttore (categoria II)
-
2.
usare una
siringa e un ago sterili ogni volta che si preleva da una fiala multidose ed
evitarne la contaminazione per contatto prima di perforare il diaframma di
gomma (categoria IA)
-
3.
disinfettare
il diaframma di gomma con alcool al 70% prima di inserire l’ago per
procedere all’aspirazione del farmaco (categoria
IA)
-
4.
scartare i
flaconi quando si sospetta o é visibile una contaminazione o quando si
raggiunge la data di scadenza indicata dal produttore
(categoria IA)
-
-
-
Ø
Conservazione delle sacche NPT:
occorre evitare lo
stoccaggio delle sacche allestite manualmente o con sistema automatizzato.
Basta attenersi alle norme del produttore per la conservazione delle sacche
fornite dall’industria.
-
-
Ø
La
sostituzione delle infusioni:
il rischio di contaminazione e di sepsi risulta aumentato se le
soluzioni infuse facilitano la proliferazione degli organismi contaminanti ,
infatti l’indice di crescita batterica é superiore nelle soluzioni di NP
combinate con lipidi che nelle soluzioni di NP non lipidiche.[40]
-
Le raccomandazioni dei CDC
a tal riguardo sono:
-
-
-
non esistono
raccomandazioni relative al tempo entro cui le infusioni iniziate devono
essere completate, comprese le soluzioni per NPT non contenenti lipidi
(questione irrisolta);
-
-
completare le
infusioni di soluzioni parenterali contenenti lipidi entro 24 ore
dall’inizio della somministrazione (categoria IB);
-
-
quando le
emulsioni lipidiche vengono somministrate da sole, devono essere completate
entro 12 ore dal loro inizio (categoria IB).
-
-
Ø
Controlli
durante la somministrazione:
se nella sacca NPT si formano dei precipitati, questi possono arrivare al
polmone (è il primo filtro che trovano!) e possono causare distress
respiratorio, embolizzare e portare a un quadro di ARDS. Sarebbe quindi
opportuno osservare la miscela della sacca non solo dopo il suo
allestimento, ma anche a distanza dall’inizio dell’ infusione perché i
precipitati possono formarsi anche dopo ore.[41]
A tale scopo si consiglia l’impiego di filtri per macroprecipitati lungo le
linee infusionali per NPT.[42]
Non aggiungere elettroliti o altre sostanze all’interno della sacca.
-
Visto l’impatto della NPT
sui livelli ematici di glucosio e i conseguenti rischi infettivologici
correlati all’iperglicemia, durante l’infusione sarebbe opportuno eseguire
dei controlli della glicemia per verificare che si mantenga entro i limiti
raccomandati.
-
-
-
CONCLUSIONI
-
- Uno dei vantaggi
della ricerca delle prove di efficacia è quello di fornire le informazioni
utili per migliorare la pratica clinica ma nello stesso tempo non sono
sempre disponibili risposte certe ai quesiti che insorgono nella
quotidianità assistenziale. Da qui nasce lo stimolo per i professionisti e
per i gruppi multiprofessionali a riflettere e a discutere l’appropriatezza
e l’efficacia dei comportamenti routinariamente adottati, a confrontare tali
comportamenti con quelli raccomandati e/o consigliati dalle migliori
evidenze disponibili, a verificarne l’ applicabilità all’interno del proprio
contesto, a promuovere progetti di ricerca infermieristica per contribuire
al miglioramento degli outcome (infezioni, mortalità, qualità di vita).
Ciascun contesto organizzativo dovrebbe inoltre monitorizzare i propri
processi e gestire efficacemente le proprie variabili assistenziali
(utilizzo degli antibiotici, impiego dei CVC, ricorso alla NPT) e
organizzative (équipe infermieristica, ratio infermiere/paziente, livello di
competenza e partecipazione ai programmi di studio e controllo delle
infezioni).[43]
- Si può ritenere
raggiunto l’obiettivo del lavoro qui illustrato in quanto vengono proposte
strategie operative applicabili a contesti organizzativi e strutturali
differenti e forniti elementi utili per le decisioni assistenziali
riguardanti il bisogno di alimentazione del paziente critico e il
contenimento delle infezioni.
-
-
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Infermiere Dirigente e Docente, Responsabile dell’Ufficio
Infermieristico Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, ASL 19
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Infermiera SOC Rianimazione, ASL 19 esperta infezioni ospedaliere
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Farmacista Dirigente 1 Livello, Farmacia Ospedaliera ASL 19, Presidio
Ospedaliero di Asti
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Sono caratteristiche solitamente riservate ai CVC a lungo termine
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