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Diretta 2002
- La
nutrizione parenterale attraverso cateteri venosi centrali non impiantati
- il
contenimento delle infezioni correlate:
- “le
evidenze scientifiche e la quotidianità assistenziale”
-
- Gestione
della linea venosa centrale e del sito di inserzione
-
-
Isabella Zennaro *
- Luciana Torre
**
-
- * AFD Ospedale S.Luigi Gonzaga di
Orbassano (To)
- ** Infermiere Ospedale S.Luigi Gonzaga di
Orbassano (To)
-
-
-
- La diffusa
esigenza di ricercare un miglioramento qualitativo stà assumendo carattere
strategico nelle aziende sanitarie e coinvolge tutte le figure,
professionali e non, inserite nel processo assistenziale.
- L’Infermiere
deve avere oggi la consapevolezza che nel proprio “specifico
professionale”, l’enunciato: “migliorare la qualità” deve essere un
presupposto teorico che si traduce nella pratica quotidiana, perché la
teoria non connessa alla pratica risulta spesso essere pura speculazione.
- Ciò significa
che l’Infermiere deve operare sulla base di solide fondamenta teoriche,
basate sull’evidenza clinica e sul riconoscimento degli interventi
APPROPRIATI e deve applicarle nel “quotidiano assistenziale”, predefinendo
con chiarezza i seguenti aspetti:
-
Gli obiettivi assistenziali
-
Gli indicatori di qualità
-
Gli standards di qualità , cioè il risultato
atteso
- Tra gli indicatori di qualità adottati in
area critica vi è l’incidenza delle infezioni, poiché le caratteristiche
strutturali e l’invasività delle procedure adottate associate alle
condizioni di “criticità vitale” del paziente rappresentano una condizione
di “rischio infettivo elevato”.
-
- Oggetto
della presente analisi retrospettiva sono le infezioni
catetere-venoso-centrale correlate, in corso di nutrizione parenterale .
- La relazione è articolata in due sezioni
prodotte l’una da personale dall’area critica dell’Ospedale S.Luigi Gonzaga
di Orbassano (To) e l’altra da personale dell’Ospedale di Asti:
-
1.
Gestione della linea venosa
centrale e del sito di inserzione
- AFD I. Zennaro
I. e Infermiera Torre L.
-
2.
Gestione della Nutrizione
Parenterale totale e scelta del catetere
- Infermieri:
Biase E. ……………..
-
- L’argomento trattato è stato già oggetto di
approfondimenti e dibattiti, ma poiché tali infezioni rappresentano ancora
un “problema”, dal punto di vista dell’incidenza, morbidità, costi materiali
e umani, ci siamo posti il seguente
-
- Obiettivo
Generale:
-
-
·
verificare le evidenze attuali
applicabili alla pratica clinica
-
·
verificare gli aspetti ancora
controversi, i “nodi irrisolti” che a nostro avviso meritano un
approfondimento particolare.
- Sezione prima
-
- L’ipotesi di partenza dell’analisi è
la seguente:
- vi sono attualmente, in merito all’argomento
trattato,
- tre sfere con caratteristiche diverse, che
si intersecano e danno vita al nostro agire quotidiano:
-
1.
la sfera delle evidenze
“incontestabili” ed applicate, poiché rientrano ormai nel credo comune e,
per fortuna, nelle consuetudini (es. lavaggio delle mani)
-
2.
la sfera delle evidenze
riconosciute come valide perché provenienti da fonti autorevoli ma applicate
con difficoltà (es. personale addetto alla terapia endovenosa adeguatamente
preparato, raccomandazione categoria IA del CDC di Atlanta 09/0802)
-
3.
la sfera della mancanza di
evidenze, delle deduzioni, delle scelte individuali o di opinioni di gruppi
di lavoro, con argomenti dibattuti ma rimasti nodi irrisolti o addirittura
argomenti non approfonditi (es. uso di eparina, proteggi rampe, sistemi
needless)
-
-
L’obiettivo specifico del presente lavoro,
sulla base dell’ipotesi di partenza, diventa quindi
-
·
ricercare elementi che ci
permettano di avvicinare il più possibile la sfera N°2, delle evidenze non
applicate e la N° 3, delle scelte “opinion based” alla sfera N°1, o in
mancanza di evidenze in letteratura, di enucleare gli aspetti prioritari da
rendere oggetto di una ricerca prospettica nel prossimo futuro.
-
-
- L’area di
sviluppo è l’area critica, ma, piochè frequentemente, il paziente
con catetere venoso centrale e nutrizione parenterale segue , all’interno
dell’ospedale, dei percorsi che lo conducono ad essere assistito in sala
operatoria, in rianimazione, in reparti chirurgici piuttosto che medici, se
non talvolta a domicilio, l’interesse della ricerca è quello di individuare
comportamenti che necessariamente devono essere adottati dal personale
coinvolto nelle diverse realtà, sia esso medico che infermieristico.
-
-
- La
metodologia usata è quella dell’analisi retrospettiva con
valutazione della bibliografia prodotta a livello internazionale e comparsa
nelle principali riviste scientifiche, nonché del confronto con esperti
quali medici o infermieri con esperienza nella gestione dei cateteri venosi
centrali, addetti al controllo delle infezioni ospedaliere, o altre figure
professionali , che hanno condotto studi in materia.
-
- Alcuni dati per comprendere la
“dimensione” del problema
-
- “I dispositivi intravascolari centrali sono
la piu’ importante sorgente di batteriemia”
-
-
·
Il 5-10% dei pazienti
ospedalizzati sviluppa un infezione (12,7 milioni di persone nel 1999)
- Al 4° posto, tra le
infezioni nosocomiali troviamo le batteriemie
- Dal 35% al 40% è la
letalità delle batteriemie
- Il 44% delle cause di
batteriemia sono attribuibili al cateterismo venoso centrale
- Il 5-10% del totale dei
ricoverati sono pazienti di area critica (n° tot. Ricoverati 12,7 milioni
nel 1999 pari a circa 600 mila-1 milione di persone)
- Il 70% dei pazienti in
UTI è portatore di CVC(N°circa 500-700 mila persone)
- Il 20-25% dei ricoverati
in area critica sviluppano infezioni (circa 200.000 persone)
- Il maggior numero di
decessi associati ad infezione si verifica nei pazienti delle terapie
intensive
- 2,1 per 1000 giornate di
degenza è il dato di incidenza di batteriemie nelle UTI respiratorie
- 30 per 1000 è il dato di
incidenza di batteriemie nelle UTI per ustionati
- 2,6 volte maggiore è il
rischio di batteriemia nei pazienti con trombosi
- 7 giorni è la media di
allungamento dei tempi di degenza dei soggetti con batteriemia
- di oltre 25.000 Euro è
l’aumento dei costi per una grave batteriemia
-
- Studio di
prevalenza della Regione Piemonte
- 1 Ottobre–20
Dicembre 2000 relativo a 9467 pazienti
-
-
·
8,1% è la percentuale di infezioni
rilevata
-
·
4% del totale delle infezioni è il
numero delle batteriemie, confermando il quarto posto tra le varie
tipologie di infezioni rilevate
-
-
- Dati di incidenza sulle infezioni
Ospedaliere presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera S.Luigi di Orbassano (TO)
-
- La
sorveglianza è stata condotta dal 1-5-2000 al 30-04-2001
-
-
·
3,6% è l’incidenza delle infezioni
rilevate
-
·
7% del totale delle infezioni è la
frequenza relativa delle batteriemie
-
·
74% delle batteriemie è correlato a
catere venoso centrale
-
·
14,7% è l’incidenza di infezioni in
UTI
-
·
10% è l’incidenza delle batteriemie in
UTI in relazione al totale delle infezioni
-
-
- Le infezioni nosocomiali, visti i dati
soprariportati sono un problema per chi?
-
- Per il paziente
- Per il personale che si
occupa della sua assistenza
- Per l’azienda Sanitaria
- Per la società
-
-
- Perché occuparsene?
-
- Per la prevenibilità
- Per motivi etici
- Per ridurre i costi
diretti, indiretti ed intangibili
-
- Criteri di diagnosi delle batteriemie
-
- Le batteriemie confermate
microbiologicamente devono soddisfare almeno uno dei seguenti criteri
-
·
Criterio 1: uno o più emoculture
positive e il patogeno isolato non è correlabile ad un infezione in altro
sito
-
·
Criterio 2: presenza di uno dei
seguenti sintomi
-
ü
Febbre superiore ai 38°C
-
ü
Brividi
-
ü
Ipotensione
- E almeno uno dei
seguenti
-
ü
Isolamento di un microrganismo
solitamente colonizzante la cute in 2 emoculture
-
ü
Isolamento di un microrganismo
solitamente colonizzante la cute in 1 emocultura in paziente con CVC con
terapia antibiotica specifica
-
ü
Test dell’antigene positivo su
sangue
- E
-
ü
Segni e sintomi e risultati di
laboratorio non correlabili ad infezioni in altro sito
-
·
Criterio 3 per pazienti neonatali
-
-
- AZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE BATTERIEMIE
CATETERE VENOSO CENTRALE
- CORRELATE
-
- Sulla base della bibliografia consultata,
utilizzando come fonte principale le raccomandazioni del CDC di Atlanta,
pubblicate ad Agosto 2002, e nelle linee guida del Comitato per il controllo
delle Infezioni Canadesi abbiamo estrapolato le raccomandazioni utilizzando
il seguente schema:
-
·
la sfera delle evidenze
“incontestabili” ed applicate
-
·
la sfera delle evidenze
riconosciute come valide perché provenienti da fonti autorevoli ma applicate
con difficoltà (es. personale addetto alla terapia endovenosa adeguatamente
preparato, raccomandazione categoria IA del CDC di Atlanta)
-
·
la sfera della mancanza di
evidenze, delle deduzioni, delle scelte individuali o di opinioni di gruppi
di lavoro, con argomenti dibattuti ma rimasti nodi irrisolti o addirittura
argomenti non approfonditi (es. uso di eparina o proteggi rampe)
-
-
- EVIDENZE INCONTESTABILI APPLICATE
-
-
Abbiamo indicato, per ogni evidenza, la
categoria di raccomandazione, così come indicato dal Cdc di Atlanta che è
attualmente la fonte più autorevole. Spieghiamo di seguito il significato di
ogni categoria di raccomandazione:
-
IA fortemente raccomandata e supportata da
disegni sperimentali e studi epidemiologici
-
IB fortemente raccomandata, basata su alcuni
studi o su un forte razionale teorico
-
IC richiesta da normative, regolamenti,
standards
- II suggerita da esperti e supportata da
alcuni studi
-
Quesiti irrisolti che non hanno trovato consenso
professionale
-
- Abbiamo di seguito estrapolato le
raccomandazioni più significative elencandole rapidamente, poiché intendiamo
soffermarci maggiormente sui nodi irrisolti.
-
-
·
L’inserimento del catetere è un
momento ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni diventa quindi
indispensabile l’uso di: guanti sterili, cappellino, mascherina, camice
sterili, teli grandi. Categoria IA
-
·
Osservare una corretta igiene
delle mani utilizzando soluzioni antisettiche prima dell’inserimento del
catetere, prima delle medicazioni. L’uso dei guanti non esclude il lavaggio
delle mani. Categoria IA
-
·
Disinfettare la cute prima
dell’inserimento del catetere utilizzando preferibilmente Clorexidina 2%,
in alternativa soluzione iodata alcolica . Categoria IA
-
·
Non sgrassare la cute prima
dell’inserimento del catetere o durante le medicazioni. Categoria IB.
-
·
Ispezionare il punto di inserzione
giornalmente. Cat.IA
-
·
Non utilizzare antibiotici topici
a scopo preventivo per evitare di sviluppare una micosi e per evitare
resistenze. Cat.IA
-
·
Non sostituire i CVC ad intervalli
regolari a scopo preventivo ma quando è necessario. Cat.IB.
-
·
Rimuovere i cateteri che non sono
essenziali.Cat.IA
-
·
Sostituire le linee venose ad
intervalli di almeno 72 versus
- 96 ore, in caso
di infusioni lipidiche la linea và sostituita entro 24 ore, di emoderivati
al termine dell’infusione. Cat.IA
-
·
Utilizzare il minor numero di
rubinetti e rampe possibili, Tappare tutti i rubinetti non utilizzati.
Disinfettare i rubinetti prima di utilizzarli. Cat.IB
-
·
Non usare i filtri in line Cat.IA
-
·
Non avviare routinariamente la
profilassi antimicrobica Cat. IA
-
-
-
- EVIDENZE APPLICATE CON DIFFICOLTA’
-
-
·
Formare il personale sanitario sul
rischio delle infezioni da catetere, sulle indicazioni dei CVC e sulle
procedure per il loro inserimento e la loro gestione. Cat.IA
-
·
Accertarsi periodicamente
dell’adesione del personale all’utilizzo dei protocolli Cat.IA
-
·
Attivare uno staff con funzioni
specifiche, per la gestione dei CVC Cat.IA
-
-
Per minimizzare i rischi di infezione associate
a CVC occorre equilibrare la relazione tra la sicurezza del paziente ed i
costi.
-
Poiché l’evoluzione delle conoscenze e della
tecnologia è costante è necessario che anche le misure per la prevenzione
evolvano . Occorre avere di programmi che prevedano la formazione continua
del personale, la monitorizzazione dei dati di incidenza delle infezioni e
la valutazione dell’adozione delle corrette procedure.
-
-
Non abbiamo avuto riscontri in letteratura di
esperienze italiane che abbiano adottato globalmente le raccomandazioni
sopra indicate.
-
-
Frequentemente la formazione avviene sul “campo”
con trasferimento di informazioni per lo più correlate a consuetudini o
protocolli interni, senza riferimenti precisi alle evidenze scientifiche
esistenti. L’adesione ai protocolli da parte di tutto il personale coinvolto
è un obiettivo difficile da raggiungere. Il coinvolgimento attivo del
personale interessato risulta “praticamente” difficile, le spinte
motivazionali alla redazione del protocollo, talvolta, non sono uniformi,
con il risultato che non tutti condividono realmente le indicazioni date dal
protocollo stesso. Spesso viene interpretato come un’ imposizione e non come
una risorsa. A volte non si predispongono degli strumenti di valutazione
dell’applicazione del protocollo, la periodicità della revisione, le figure
incaricate per la valutazione.
-
-
- Un'altra
evidenza applicata con difficoltà è la seguente:
-
-
·
Rimuovere i cateteri inseriti
durante le manovre d’urgenza entro 48 ore se non vi è la certezza
dell’osservanza delle tecniche asettiche. Cat.IA.
- Frequentemente
il dato relativo all’osservanza delle tecniche asettiche non viene trasmesso
dalla struttura che provvede alla stabilizzazione del paziente a quella che
lo accoglie per il ricovero (es. Pronto Soccorso o reparto di degenza_
Rianimazione). Oltretutto se il CVC è “funzionante” si ritiene più opportuno
non sostituirlo.
-
- I NODI IRRISOLTI
-
-
1)
utilizzo di soluzioni di
lavaggio, anticoagulanti per la prevenzione delle trombosi: è
riconosciuta la correlazione tra la trombosi vascolare e la colonizzazione
microbica dei dispositivi intravascolari. L’incidenza di trombosi nei
soggetti con CVC è del 33% ed in presenza di trombosi il rischio di
infezione è 2,6 volte maggiore. Da ciò si deduce che l’uso di
anticoagulanti quali l’eparina o agenti trombolitici può contribuire a
prevenire le infezioni. Molti studi recenti però affermano che la soluzione
salina allo 0,9% è efficace quanto l’eparina per mantenere pervi i CVC
specie se utilizzata attraverso dispositivi antireflusso che creano una
pressione positiva all’interno del lume del catetere.
-
Un elemento che può indurre a non utilizzare
l’eparina è il rischio di trombocitopenia ad essa correlato, che pur
non essendo frequentissimo è un evento temibile. Un’altra eventualità
negativa che può verificarsi è la contaminazione del flacone multidose in
cui l’eparina è contenuta, con conseguente trasferimento microbico nei lumi
vasali. Per prevenire tale problema alcune ditte hanno prodotto siringhe
preriempite di eparina alle concentrazioni più utilizzate. Esistono altresì
anche le siringhe preriempite e senza ago di soluzione salina.
- Le linee guida
2002 del CDC di Atlanta non forniscono raccomandazioni in una categoria
specifica, ma suggeriscono l’adozione di lavaggi con eparina, per prevenire
le trombosi, citando come aspetto positivo anche l’effetto antimicrobico dei
conservanti usati nelle soluzioni di eparina.
- Nessuno dei
documenti consultati fornisce precise
- indicazioni
sulle modalità di esecuzione del lavaggio, sia che si parli di
soluzione salina che di eparina:
-
ü
solo in caso di lumi non
utilizzati o anche in corso di infusione?
-
ü
In caso di utilizzo in lumi con
terapia in corso deve essere riaspirata l’eparina introdotta?
-
ü
nel momento in cui si riutilizza
un lume precedentemente chiuso, l’eparina si deve aspirare o si avvia
l’infusione direttamente?
-
ü
con quale frequenza devono essere
eseguiti i lavaggi?
-
ü
a quali concentrazioni di eparina?
-
- La scelta dell’uso di eparina o di soluzione
salina rimane quindi un punto controverso. Le scelte operative che ne
conseguono sono del gruppo di lavoro o derivano dalle indicazioni mediche.
-
- La scelta del gruppo di lavoro del Cio
dell’Azienda Ospedaliera S. Luigi ha redatto un protocollo, a Dicembre 2001
di gestione dei CVC, validato da un medico epidemiologo esterno all’azienda
e dalla Direzione Sanitaria, in cui non si prevede l’uso di eparina bensì di
soluzione salina allo 0,9 %. Non abbiamo dati relativi all’incidenza di
infezioni nel periodo che va da Dicembre 2001 ad oggi. L’unico dato di cui
disponiamo è che non abbiamo avuto occlusioni di cateteri in Terapia
Intensiva. Non ci sono indicazioni relative alla frequenza dei lavaggi sia
in caso di uso in lumi chiusi che di lumi con infusioni a basso flusso.
- Nella Terapia Intensiva della suddetta
Azienda si è scelto di eseguire un lavaggio con soluzione salina ogni 24h.
in corso di infusioni con velocità inferiori a 3 ml/h.
-
-
2)
Utilizzo di medicazione
trasparente idroreattiva per fissaggio cateteri: le linee guida 2002
del CDC di Atlanta ed il materiale bibliografico consultato concordano, per
lo più, sul fatto che l’adozione di pellicole trasparenti o di garze con
cerotto influenzano indifferentemente l’incidenza di batteriemie.Le linee
guida del Royal College of Nursing e dell’Infection Nurses Association nel
Regno Unito indicano i seguenti requisiti a cui deve rispondere una
medicazione per cvc:
-
ü
Fissaggio sicuro
-
ü
Ispezionabilità
-
ü
Facilità di applicazione e
rimozione
-
ü
Lunga durata
-
ü
Garanzia di sicurezza per il sito
di inserzione.
-
Le linee guida del Ministero della Salute del
Regno Unito e del Dipartimento della Salute degli USA suggeriscono l’uso di
medicazioni permeabili al vapore.
-
Poiché ricorre l’indicazione ad ispezionare
quotidianamente il sito di inserzione visivamente o attraverso la
palpazione, l’uso di garze con cerotto limita l’efficacia dell’ispezione
rendendo spesso necessaria la loro rimozione. L’uso di medicazioni a lunga
durata riduce le manipolazioni riducendo i materiali utilizzati ed i tempi
assistenziali.
-
Uno dei problemi imputabili all’uso delle
medicazioni trasparenti è quello della perspirabilità: l’accumulo di vapore
acqueo al di sotto della medicazione aumenta la colonizzazione batterica.
Occorre però considerare la variabile importante del grado di permeabilità
della medicazione stessa: per evitare l’accumulo di liquidi è necessario un
elevato MVTR che è la quantità di vapore acqueo che passa in un materiale
nell’unità di tempo (g/m2/24 ore). Sono commercializzate medicazioni
trasparenti con diversi gradi di perspirabilità, è importante scegliere
pellicole trasparenti (nel caso in cui si opti per tale prodotto), con una
permeabilità che va dai 3000 ai 9000 millitri per cm2 di cute a 37°C nelle
24 ore, le quali prevengono l’accumulo di umidità sotto la medicazione.
-
Uno degli aspetti da considerare nella scelta
del materiale da adottare è quello dell’impiego di risorse umane e
materiali: pur essendo il costo iniziale delle medicazioni trasparenti
superiore al costo delle garze con cerotto, la necessità di sostituire con
maggiore frequenza queste ultime porta i costi ad equipararsi, con richiesta
di maggior impegno infermieristico per l’effettuazione dei cambi. La
medicazione trasparente consente inoltre al paziente l’esecuzione
dell’igiene senza bagnare la medicazione.
-
La scelta del tipo di medicazione rimane quindi
una scelta del gruppo di lavoro che deve pero’ considerare, viste le
considerazioni sopra citate, il rapporto costi-efficienza, poiché non vi
sono dati “certi” sul rapporto costi-efficacia , cioè sulla variabile
“prevenzione delle infezioni”.
-
-
La scelta dell’Azienda in cui operiamo è stata
quella dell’uso di pellicole trasparenti, a meno che il paziente non
presenti iperidrosi o sanguinamenti del sito (tale specificazione viene
fatta anche dal CDC di Atlanta in Cat. IA)
-
-
-
3) Uso di presidi per la protezione di
rampe e rubinetti
-
Gli studi esaminati sono prevalentemente
sostenuti da aziende distributrici. Le linee guida 2002 del CDC di Atlanta
non trattano la tematica, così come molti degli articoli che trattano della
gestione dei CVC.
-
Poiché è raccomandato il minor numero di
manipolazioni del set infusionale e la sua sostituzione ogni 72 versus 96
ore, è deducibile che se si utilizza un circuito chiuso e le rampe di
rubinetti vengono mantenute in un luogo non a rischio di inquinamento (es.
su apposito sostegno e non sul letto), può non essere necessario utilizzare
una copertura. La stessa può invece rivelarsi utile sui rubinetti prossimali
più manipolati dal personale, che giacciono sul letto e facilmente possono
essere contaminati da materiale organico, capelli . Occorre considerare
anche la variabile della tipologia del materiale usato per la copertura:
esistono in commercio materiali in spugna che non consentono alla componente
acquosa del disinfettante di sedimentare. Questi diventano quindi un
terreno di cultura.Altri prodotti garantiscono invece la funzione di
sedimentazione della componente liquida e sono fonte di maggiore sicurezza
se vengono rispettati gli intervalli di sostituzione di 72 versus 96 ore e
se vengono impregnati di soluzione iodata ogni 12 ore. Anche tale scelta, di
usare o no delle coperture resta un dubbio a cui ogni realtà deve tentare di
rispondere.
-
-
-
4)Uso di dispositivi multiinnesto a
circuito chiuso, con sistema “needless” cioè senza l’uso di aghi :
negli USA già da alcuni anni si sono diffusi tali dispositivi
per i seguenti obiettivi:
-
ü
Prevenire il rischio di punture
accidentali
-
ü
Prevenire il rischio da
contaminazione con liquidi organici
-
ü
Contenere le infezioni
-
ü
Prevenire le ostruzioni del
catetere con l’uso del modello a pressione positiva
-
Il CDC di Atlanta non dà raccomandazioni in
merito all’uso dei “needless”, indica solo in Cat.IB la necessità di
sostituirli negli intervalli di tempo di sostituzione della linea: 72 versus
96 ore.
-
In Italia tali dispositivi sono conosciuti da
circa sette anni ma il loro utilizzo non è ancora diffuso ed i lavori
relativi alla loro efficacia sono discordanti. Un aspetto che gioca a loro
sfavore è il costo iniziale, che viene però equiparato a quello dei
classici tappi perforabili in lattice, poichè i primi sono garantiti per
200 innesti o/e per una settimana di utilizzo. Inoltre i dispositivi
multiinnesto sono privi di lattice e prevengono potenziali reazioni
allergiche, gli stessi garantiscono la corretta disinfezione sulla
superficie di innesto.
-
Sono compatibili con infusioni di qualunque
natura , possono essere utilizzati anche per eseguire prelievi ematici
provvedendo ad un lavaggio con soluzione fisiologica dopo ogni prelievo.
Alcuni dispositivi needless sono trasparenti e consentono l’ispezione
durante il lavaggio post-prelievo aumentando la garanzia di sicurezza
rispetto all’eventuale residuo di sangue. Resistono alle alte pressioni,
quindi possono essere usati anche sulle linee arteriose. Garantiscono un
sistema a circuito chiuso poiché, quando si connette la siringa o il
deflussore, al dispositivo, il sigillo di protezione del condotto di
infusione viene compresso ed aprendosi consente il defluire dell’infusione,
lo stesso sigillo si richiude automaticamente al momento della deconnessione.
Alcuni studi sostengono che l’uso di tali dispositivi favorisce l’insorgenza
di infezioni, gli stessi però non chiariscono le loro modalità di utilizzo:
intervalli di sostituzione, disinfezione adeguata prima di ogni connessione,
lavaggi con soluzione fisiologica dopo infusione con sangue, lipidi,
chemioterapici e dopo ogni prelievo.
-
L’uso dei dispositivi needless sull’innesto del
CVC consente, nel momento in cui si sostituiscono le linee di infusione
(ogni 72-96 ore), di escludere ogni contatto del lume del catetere con
l’ambiente esterno.Occorre comunque cambiarlo ogni 7 giorni e disinfettarlo
prima di ogni innesto con soluzione alcolica iodata.
-
L’opportunità di usare o meno i dispositivi
“needless” merita certamente un approfondimento, poiché, se effettivamente
consentisse di raggiungere gli obiettivi per i quali sono stati prodotti
(sopra indicati), risulterebbero un valido ausilio per l’assistenza
infermieristica e per l’efficacia dei risultati.
-
Nella realtà in cui operiamo vengono utilizzati
sistematicamente da tre anni e da un anno ne è previsto l’uso, dal
protocollo aziendale, sugli innesti prossimali al CVC.
-
-
-
5) Utilizzo di sistemi per infusione
multipla, preassemblati a circuito chiuso
-
Poiché la manipolazione del circuito è una delle
fonti principali di infezione si deduce che la ricerca dei presidi da
utilizzare per la gestione della nutrizione parenterale devono orientarsi
verso tale obiettivo. Da circa due anni esistono in commercio dei set
multiinnesto provvisti di chiusura automatica di non ritorno in ogni via.
Sono compatibili con qualsiasi sostanza farmacologia e nell’impiego della
nutrizione parenterale con lipidi
-
Tali set consentono di evitare di porre su ogni
innesto un dispositivo needless singolo riducendo i costi.
-
Gli stessi possono essere composti sulla base
delle esigenze delle specifiche realtà: è possibile assemblare il set oltre
che con la “rampa” anche con delle prolunghe di estensione provviste di
needless sulla connessione, nonché di copertura di protezione antibatterica.
Sono prodotti anche con caratteristiche specifiche per la sedute operatorie,
con la possibilità di mantenere le siringhe montate sul singolo innesto
senza deconnettere le stesse durante la singola seduta. Le stesse non
vengono mai a contatto con la linea di infusione e possono essere
riutilizzate. Al termine della singola seduta viene sostituito solo il
sistema di collegamento tra via venosa ed il sistema stesso.
-
Il tutto è finalizzato a ridurre le operazioni
di connessione e deconnessione in prossimità del catetere.
-
Non esistono attualmente lavori scientifici che
dimostrino l’evidenza di una riduzione delle infezioni correlata all’uso di
tali set. Riteniamo però che esista un razionale che giustifica il loro
utilizzo e qualora essi non incidano esageratamente sui costi globali vale
la pena di utilizzarli al fine di validarne l’efficacia.
-
-
-
6) Coordinamento tra il personale delle
strutture coinvolte nel processo assistenziale
-
-
Nonostante vi siano in molte realtà protocolli
interni,
-
per standardizzare le procedure atte a ridurre
le infezioni da CVC, gli stessi vengono applicati con difficoltà e talvolta
con modalità differenti tra reparti della stessa azienda.
-
La non uniformità incide, oltre che sui
risultati, anche sui costi. Spesso nel percorso che il paziente fà,
dall’inserimento del CVC alla sua rimozione, è coinvolto personale di
diversi reparti ( es. sala operatoria- rianimazione- reparto di degenza ).
-
Le procedure, nonché i materiali adottati, sono
in parte diversificati, per consuetudini acquisite, anche laddove esistono
protocolli trasversali . Riteniamo che potrebbe essere utile migliorare il
“raccordo” le diverse figure
-
coinvolte, attraverso un potenziamento della
formazione e/o il coordinamento trasversale da parte di uno o più
professionisti competenti. L’obiettivo è raggiungibile attraverso una
necessaria integrazione tra figure professionali diverse: medici
anestesisti, medici dei reparti di degenza, farmacisti. Essi intervengono in
alcune fasi del processo (inserimento cvc, terapie infusionali, scelta dei
materiali etc.). La non condivisione, tra questi professionisti ed il
personale infermieristico, di alcune scelte operative potrebbe ostacolare
l’efficienza e l’efficacia assistenziale. E’ indispensabile che la ricerca
venga condotta insieme e che insieme vengano fatte le scelte degli
interventi appropriati da adottare.
-
-
-
In relazione all’analisi fatta, per approfondire
la conoscenza dei comportamenti e dei presidi adottati, con indicazioni di
gradibilità, efficienza ed efficacia ( laddove i dati sono disponibili) ,
abbiamo pensato di proporre l’elaborazione di un questionario rivolto a
Infermieri e Medici, finalizzato a chiarire i punti oscuri e a migliorare
l’uniformità assistenziale.Tale questionario verrà somministrato nel 2003
dopo essere stato validato da esperti. Alleghiamo una bozza dello stesso che
sarà ancora oggetto di modifiche. Riteniamo che potrebbe essere un utile
elemento di raccordo, per avviare una collaborazione tra le aree critiche di
diverse aziende al fine di razionalizzare ed uniformare alcuni interventi
senza nulla togliere alla creatività individuale. Il confronto aiuta sempre
a crescere professionalmente.
-
-
- Questionario relativo a
comportamenti e presidi adottati per
-
- la gestione dei Cateteri Venosi
Centrali (CVC) non impiantati
-
-
-
·
E’ rivolto a Infermieri e Medici
coinvolti nella gestione dei Cvc
-
-
·
Ha i seguenti obiettivi:
-
ü
conoscere i comportamenti ed i
presidi adottati
-
ü
rilevare i dati disponibili in
relazione a criteri di gradibilità del personale, efficienza ed efficacia
-
ü
individuare procedure
condivisibili, basate su un razionale assistenziale.
-
- Ringraziamo anticipatamente per la
disponibilità.
-
- DOMANDE
-
- 1)E’ presente nella vostra azienda un
protocollo relativo alla gestione dei CVC?
-
q
Si
-
q
No
-
- 2)Fa’ riferimento a linee guida?
-
q
Si
-
q
No
-
- Se sì a quali linee guida?…………………………………………..
-
- 3) Il protocollo presente viene applicato?
-
q
Sempre
-
q
Talvolta
-
q
Mai
-
- 4)Se non viene applicato, perché?
-
q
Carente conoscenza
-
q
Carenza di risorse umane o
materiali
-
q
Non condivisione
-
q
Altro
-
- 5)Esiste un programma di formazione
specifico per la gestione dei Cvc?
-
q
Si
-
q
No
-
-
- 6)Esiste una figura o un gruppo di
coordinamento per la gestione dei Cvc?
-
q
Si
-
q
No
-
-
-
- 7) Percepite uniformità di comportamenti e
di uso di materiali nei vari reparti della vostra azienda per la gestione
dei CVC?
-
q
Si
-
q
No
-
-
- 8)Vengono rimossi entro 48 ore i Cvc
posizionati in “urgenza” senza garanzia di asepsi?
-
q
Si
-
q
No
-
-
- 9)Vengono praticati lavaggi di routine del
CVC?
-
q
Si
-
q
No
-
q
Solo nei lumi non utilizzati
-
- 10)Quale soluzione di lavaggio viene
utilizzata?
-
q
Salina allo 0,9 %
-
q
Eparina
-
q
Altro
-
- Motivazioni
della scelta?………………………………………..
-
- 11) Se si usa l’eparina a quali
concentrazioni?…………………….
-
- 12) In relazione alla scelta fatta avete
rilevato casi di trombosi venosa?
-
q
Si
-
q
No
-
-
- 13) Il Cvc viene medicato con:
-
q
Garza e cerotto
-
q
Pellicola Trasparente
-
q
Altro
-
-
- 14) Se utilizzate una pellicola trasparente
qual’è il suo grado di permeabilità al vapore?
-
-
- 15) Quali criteri avete usato per la scelta
del tipo di medicazione?
-
q
La praticità
-
q
I costi materiali e umani
-
q
L’incidenza delle infezioni
-
q
Altro
-
- 16) Utilizzate i proteggi rampe- rubinetti
-
q
Si
-
q
No
- Se si :
-
q
su ogni punto di innesto
-
q
sui rubinetti prossimali
-
-
- 17)Utilizzate sistemi multiinnesto privi di
ago?
-
q
Si
-
q
No
-
- Se si, su quali punti della linea di
infusione:
-
q
Tutti
-
q
Quelli prossimali
-
-
-
- Vengono disinfettati prima dell’uso?
-
q
Si
-
q
No
-
-
-
- 18) Utilizzate sistemi di infusione
preassemblati?
-
q
Si
-
q
No
-
-
- 19)Sono stati adottati recenti programmi di
sorveglianza delle infezioni nella vostra azienda?
-
q
Si
-
q
No
-
- 20) Se ha risposto si alla precedente
domanda, conosce i dati emersi dalla sorveglianza?
-
q
Si
-
q
No
-
- Percentuale di infezioni in …………….
- Percentuale di batteriemie……………..
- Percentuale di batteriemie Cvc correlate
-
-
- La nutrizione parenterale attraverso
cateteri venosi centrali non impiantati
- il contenimento delle infezioni correlate:
- “le evidenze scientifiche e la quotidianità
assistenziale”
-
-
- ABSTRACT
-
- L’argomento è stato già oggetto di
approfondimenti e dibattiti, ma poiché tali infezioni rappresentano ancora
un “problema”, dal punto di vista dell’incidenza, morbidità, costi materiali
e umani, abbiamo condotto un analisi per verificare le evidenze attuali
applicabili alla pratica clinica e per approfondire gli aspetti ancora
controversi.
-
- Abbiamo intrapreso una revisione della
bibliografia associata ad un confronto con professionisti “esperti” da cui è
emerso che:
-
-
·
al 4° posto, tra le infezioni
nosocomiali troviamo le batteriemie, dal 35% al 40% è la loro letalità , il
44% delle cause di batteriemia sono attribuibili al cateterismo venoso
centrale;
-
·
oltre alle evidenze incontestabili
ed applicate, abbiamo rilevato le seguenti evidenze applicate con
difficoltà:
-
la formazione specifica del personale sanitario,
l’adesione del personale all’utilizzo dei protocolli, la rimozione dei
cateteri inseriti durante le manovre d’urgenza entro 48 ore se non vi è la
certezza dell’osservanza delle norme asettiche;
-
·
gli aspetti
controversi, “nodi irrisolti”,
che abbiamo rilevato sono l’utilizzo di:
- soluzioni di
lavaggio anticoagulanti per la prevenzione delle trombosi, medicazione
trasparente idroreattiva per fissaggio cateteri, presidi per la protezione
di rampe e rubinetti, sistemi “needless” (senza aghi) multiinnesto,
sistemi per infusione multipla preassemblati, a circuito chiuso.
-
-
Dall’analisi fatta emerge che le linee guida
esistenti non “affrontano” tutte le problematiche relative alla gestione dei
CVC e che alcune linee guida vengono ancora applicate con difficoltà. E’
indispensabile migliorare il coordinamento tra il personale delle strutture
coinvolto nel processo assistenziale.
-
-
Per approfondire la conoscenza dei comportamenti
e dei presidi adottati , con indicazioni di gradibilità, efficienza ed
efficacia, laddove i dati sono disponibili , abbiamo pensato di proporre
l’elaborazione di un questionario rivolto a Infermieri e Medici, finalizzato
a chiarire i punti oscuri e a migliorare l’uniformità assistenziale.
-
-
- PAROLE CHIAVE
-
- Infezioni nosocomiali, Batteriemie,
Catetere Venoso Centrale, Medicazioni Catetere Venoso Centrale, Dispositivi
multinnesto,
- Set preassemblati
-
-
-
- BIBLIOGRAFIA
-
-
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-
Per necessita' tecniche o problemi
scrivete a: webmaster@aniarti.it |
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