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Diretta 2002
- La prevenzione delle Infezioni
Ospedaliere del tratto urinario da cateterizzazione vescicale in NICU e
pediatria
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- Giovanna Morvillo
- Servizio Infermieristico Aziendale
- Responsabile infermieristico
dipartimentale
- AORN
Santobono-Pausilipon
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- INTRODUZIONE
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- Per infezione Nosocomiale o intra
ospedaliera s’intende qualsiasi malattia d’origine infettiva, a genesi
microbica o virale, clinicamente riconoscibile, e non presente o in
incubazione al momento del ricovero, che sia acquisita dai pazienti
durante le degenze in ospedale, comprese le infezioni successive alla
dimissione, e che si manifestano dopo un periodo d’incubazione variabile,
secondo il tipo di microrganismo. Può colpire i malati, ma anche operatori
sanitari, amici e parenti dei degenti.
- Nei paesi sviluppati, la percentuale dei
pazienti sottoposti a cure intensive ospedaliere, che sono colpite da
infezione nosocomiale varia dal 5 al 10% mentre nei paesi in via di
sviluppo il tasso d’infezione può superare il 25%.
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- Le infezioni nosocomiali si aggiungono al
tasso di morbilità, alla mortalità ed ai costi previsti per la sola
malattia di base dei singoli pazienti.
- Le stime sull’incidenza delle infezioni
nosocomiali considerate evitabili sono variabili, possono arrivare fino al
20% nei paesi sviluppati ed al 40% in quelli in via di sviluppo. Il fatto
rilevante, e che più da vicino ci interessa, è che una gran percentuale di
queste infezioni può essere limitata notevolmente rispettando i basilari
principi di un valido controllo delle infezioni.
- Per ridurre il numero d’ infezione
nosocomiale e migliorare la qualità dell’assistenza, è importante attivare
sistemi di sorveglianza delle infezioni che permettano di monitorare il
problema. E’ necessario avere criteri capaci di stabilire quali sono le
infezioni presumibilmente prevedibili, perché attribuibili a manovre
assistenziali non corrette, e quali, invece, sono dovute a situazioni
legate alla patologia di base del paziente. Questo tipo di monitoraggio è
assai difficile perché le infezioni nosocomiali sono un fenomeno che
investe più fattori e dipendono da una svariata serie di concause. Nei
programmi di prevenzione e riduzione, l’attenzione principale va rivolta
agli interventi tecnici-assistenziali eseguiti da personale
infermieristico, medico e di altri operatori, in quanto esecutori di atti
controllabili e modificabili.
- Le definizioni dei comportamenti da
adottare, in specifiche situazioni assistenziali, sono oggetto di alcune
linee guida e raccomandazioni elaborate e diffuse dal CDC, (Center for
Disease Control and Prevention), l’autorevole organizzazione di Atlanta
(USA) che si occupa a livello internazionale di malattie acute e croniche,
di fattori di rischio e di inf. ospedaliere, fornisce aggiornamenti a
servizi di salute pubblica, ospedali e organizzazioni professionali
impegnate nella prevenzione e nel controllo delle infezioni nosocomiali.
I documenti elaborati sono sette, vorrei porre alla vostra attenzione il
primo di questi perché legato al tema del nostro convegno, la prevenzione
delle infezioni del tratto urinario associate a cateterizzazione.
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- Le infezioni delle vie urinarie (IVU)
rappresentano la localizzazione più frequente di infezioni ospedaliera;
circa il 40% delle inf. acquisite in ospedale interessa il tratto
urinario. La loro elevata frequenza risulta essere in rapporto alla
elevata proporzione di pazienti sottoposti a cateterismo urinario ed alle
caratteristiche stesse del catetere. Il catetere urinario, rappresenta
quindi il fattore di rischio più importante di inf. urinaria.
- La frequenza nei bambini è correlata
all’età ( dal 7% al 9% nei bambini di età <
- 1 anno; dal 1,5% al 4% nei bambini fino a
10 anni).
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- Dal punto di vista epidemiologico le IVU
possono essere suddivise in inf. associate a cateterismo (o nosocomiali) e
inf. non associate a cateterismo (acquisite in ambiente extraospedaliero).
In entrambi
- i casi possono essere sintomatiche o
asintomatiche.
- Le IVU associate a cateterismo rendono
semplice ed efficace l’attuazione di interventi preventivi in quanto la
sola limitazione dei cateterismi non necessari, riduce drasticamente il
rischio di IVU.
- La descrizione epidemiologica delle
infezioni nosocomiali del tratto urinario nell’adulto è ben descritta ma
pochi sono i dati pubblicati in relazione all’età pediatrica.
- La Divisione di malattie infettive
dell’Hospital for Sick Children in Toronto redasse nel 1992 una rassegna
di tutti i pazienti con NUTI (nosocomial urinary tract infections at a
pediatric hospital) in rapporto all’età, diagnosi, uso di cateteri
utilizzati.
- Lo studio durò un anno ed il risultato
diede una percentuale del 10% di tutte le infezioni nosocomiali .
- Successivamente nel 1997 un ulteriore
studio effettuato dall’Hospital Infection Program Atlanta, Georgia, circa
le infezioni nosocomiali in unità di terapia intensiva pediatrica negli
USA avente come obiettivo la descrizione dell’epidemiologia delle
infezioni nosocomiali, metteva in evidenza che le infezioni del tratto
urinario rappresentano il 15% di tutte le infezioni e quasi sempre
associate all’uso di metodiche invasive.
- I 2 studi effettuati a distanza di circa 7
anni hanno riscontrato quasi le stesse percentuali.
- Per quanto riguarda dati epidemiologici
italiani su tale argomento, sono in corso una serie di studi i cui
risultati saranno elaborati nei prossimi anni.
- Il termine “Infezione urinaria” comprende
diverse entità cliniche ma il comune denominatore è rappresentato
dall’invasione del tratto urinario da parte di microrganismi patogeni.
L’infezione può coinvolgere siti specifici quali il rene, vescica, uretra,
o limitarsi alle urine (batteriuria); in ogni caso, quando una delle parti
del tratto urinario è infetto, tutte le altre sono a rischio di essere
invase da batteri.
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- CRITERI DIAGNOSTICI
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- Nei pazienti cateterizzati i segni clinici
sono spesso atipici o assenti: la mancanza di febbre, dolore sovra pubico,
riduzione o aumento della diuresi non sono dati significativi per
escludere una IVU. Lo strumento più utile ai fini di una diagnosi rimane
l’urinocoltura.
- Vengono utilizzati a tal proposito dei
definiti “valori soglia”. Studi più recenti hanno dimostrato la non
attendibilità di detti valori in quanto in presenza di batteriurie
clinicamente più significative, possono essere presenti cariche batteriche
più basse della soglia tradizionale.
- I Centers for Disease Control (CDC)
utilizzano un loro valore soglia per la diagnosi della betteriuria nei
pazienti cateterizzati, ad eccezione che nelle IVU sintomatiche dove
vengono accettate cariche uguali o superiori a questo valore se è stato
isolato lo stesso patogeno in 2 urinocolture successive. In ogni caso, per
la sorveglianza delle IVU ospedaliere, è opportuno continuare a riferirsi
al valore suggerito dai CDC.
- L’autore più vicino alla problematica
legata all’età pediatrica è Zahanel; questi sconsiglia l’utilizzo del
farmaco antibiotico nei pazienti cateterizzati per lungo periodo fino a
quando lo stesso rimane in sede, mentre nei pzazienti cateterizzati per
breve tempo, il trattamento antibiotico è indicato solo per le categorie a
rischio di complicanze (immunodepressi, patologia malformative).
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- INCIDENZA E MORBILITA’
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- Da studi effettuati in USA, è stata
rilevata nell’arco degli ultimi 10 anni, una leggera riduzione
dell’incidenza di queste infezioni. Per mancanza di dati , in ambito
pediatrico (ricerche in corso), nel nostro paese, ci riferiamo a studi
esteri. Abbiamo già sottolineato che la gran parte delle IVU ospedaliere
insorge in pazienti sottoposti a cateterismo urinario. L’incidenza dipende
dal tipo e dalla durata del cateterismo che può essere:
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singolo, quando il catetere
viene inserito e rimosso.
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A permanenza, quando il
catetere viene inserito e lasciato in situ per un determinato intervallo
di tempo.
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- Nel 1° caso (cateterizzazione singola)
viene effettuata per motivi diagnostici o per la risoluzione di ostruzioni
temporanee.
- In alcuni casi può essere utilizzata
(pazienti con vescica neurogena) in alternativa al cateterismo a
permanenza, il cateterismo a intermittenza ( tecnica diffusa in
pediatria). Il rischio di IVU associato a cateterizzazione singola è in
genere basso; molta importanza assume la patologia di base per quanto
riguarda i fattori predisponenti (patologie malformative, immaturità,
riduzione difese immunitarie).
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- Nel 2° caso, (catetere a permanenza), il
rischio di IVU è maggiore ed è soggetto a variabilità. Tale variabilità
dipende dal tipo di pazienti studiati (età, sesso, patologia di base),
dalla durata del cateterismo e dal tipo di procedure assistenziali
adottate.
- Per quanto concerne la prevalenza, i
maschi sono più soggetti alle IVU fino a 3 mesi di vita, successivamente
l’incidenza è molto maggiore nelle femmine.
- Le stime della reale incidenza delle IVU
dipendono dalle frequenze delle diagnosi e dalle indagini. Almeno l’8%
delle femmine ed il 2% dei maschi ha una IVU nell’infanzia.
- In uno dei pochi studi condotto a Trieste
per 4 anni consecutivi, si è stimato un tasso di incidenza di 1° episodio
di IVU (confermata da 2 urinocolture positive) pari a 1,38 casi (ogni anno
per 1000 bambini di età inferiore a 15 anni con una netta predominanza del
sesso femminile.
- Secondo Bryan, nei pazienti batteriurici
che sviluppano una batteriemia, 12 decessi su 100 sono attribuibili
all’insorgenza di batteriuria: non sono chiari i criteri utilizzati per
poter attribuire il decesso all’insorgenza di una IVU batteriemica.
- Secondo Platt, l’insorgenza di una IVU
aumenta il rischio di morte di circa 3 volte; i fattori predisponenti sono
sempre l’età, la gravità della patologia, la durata del cateterismo, la
presenza di insuff renale, la persona che aveva inserito il catetere.
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- MOCRORGANISMI RESPONSABILI
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- L’apparato urinario è sterile.
- La contaminazione da parte della flora
intestinale può provocare una infezione urinaria se è coinvolto un
microrganismo virulento o se il bambino è immunodepresso.
- Nei neonati, l’infezione può provenire da
altre sorgenti.
- L’Escherichia Coli rappresenta circa i ¾
di tutti gli agenti patogeni.
- Il Proteus è più comune nei maschi (circa
il 30% delle infezioni).
- Sono state trovate anomalie ostruttive
nello 0,4% dei casi e reflusso vescico-uretrale nell’ 8-40% dei bambini
studiati per il loro primo episodio di IVU. Anche se il refusso
vescico-uretrale è un fattore di rischio maggiore per un esito avverso, è
necessaria la compresenza di altri fattori scatenanti finora non
identificati.
- Lo spettro dei batteri considerati
patogeni urinari si è recentemene ampliato, includendo anche microrganismi
quali la Chlamydia trachomatis, il Mycoplasma hominis, lo Staphilococcus
epidermidis, l’Haemophilus influenzae e la Candida albicans ( frequente in
pazienti immunodepressi).
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- SINTOMI DI IVU NEL NEONATO E NEL BAMBINO
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- Il CDC ( Centers for Disease Control and
Prevention ) descrive la sintomatologia delle IVU differenziata per età.
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- Sintomi in pz > 12 mesi di età:
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FEVER ( > 38° )
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URGENCY
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FREQUENCY
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DYSURIA
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SUPRAPUBIC TENDERNESS
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- Sintomi in pz < = 12 mesi di età
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FEVER ( > 38° )
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HYPOTEHERMIA ( < 37° )
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APNEA
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BRADYCARDIA
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DYSURIA
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LETHARGY
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VOMITING
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- I suddetti criteri per diagnosi di IVU
vengono utilizzati tenendo presente la storia clinica del paziente e se vi
è stata cateterizzazione.
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- MECCANISMI DI TRASMISSIONE
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- Il catetere gioca un ruolo centrale nel
determinismo delle IVU ospedaliere; infatti esso consente l’accesso alla
vescica di microrganismi provenienti dall’esterno o che colonizzano l’area
perineale ma soprattutto crea un’ambiente particolarmente idoneo allo
sviluppo di infezioni.
- I microrganismi, raggiunta la vescica di
pazienti cateterizzati, si moltiplicano fino a raggiungere elevate cariche
batteriche. Nei pazienti non cateterizzati, invece, i batteri vengono
eliminati rapidamente. La presenza del catetere urinario determina:
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Danno della superficie
epiteliale della mucosa, mettendo allo scoperto gli strati più profondi ai
quali i microrganismi aderiscono più facilmente.
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Un incompleto svuotamento
vescicale e quindi il residuo urinario risulta essere buon terreno per la
moltiplicazione di microrganismi.
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Episodi di ostruzione
temporanea che facilitano l’invasione della parete vescicale o un
reflusso.
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L’adesione dei microrganismi,
al tratto urinario, trasmessi attraverso il catetere stesso.
- I meccanismi di inf sono rappresentati
principalmente da:
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- INSERZIONE DEL CATETERE
- Al momento dell’inserzione del catetere,
microrganismi possono essere trasportati dal meato uretrale fino in
vescica.
- Il rischio di infezione urinaria in
seguito a cateterismo è stimato intorno al 3%.
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- VIA ASCENDENTE INTRALUMINALE
- Il sistema di drenaggio urinario può
essere contaminato a livello del rubinetto di drenaggio della sacca di
raccolta (mani colonizzate, contatto con contenitori di raccolta
contaminati), oppure quando il catetere viene erroneamente disconnesso
dalla sacca di raccolta a livello della giunzione catetere-sacca. I
microrganismi che contaminano la sacca o il catetere stesso possono così
risalire in vescica trasportati dalle urine.
- VIA ASCENDENTE EXTRALUMINALE
- Anche quando il ciclo chiuso viene ben
mantenuto, si possono verificare infezioni urinarie. Questo perché i
microrganismi presenti a livello uretrale, possono risalire all’esterno
del catetere, lungo lo spazio esistente tra catetere e mucosa uretrale.
Ciò si verifica soprattutto in paziente con catetere a ciclo chiuso per
lunghi periodi di tempo.
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- FONTI DI INFEZIONE
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- Le principali fonti di inf sono
rappresentate da:
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Colonizzazione del meato urinario
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Contaminazione del sistema di drenaggio urinario
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Cistoscopi ed altri strumenti utilizzati sull’apparato genito-urinario
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Mani del personale
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- FATTORI DI RISCHIO
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- I fattori di rischio di IVU ospedaliere
sono rappresentati dalle caratteristiche del paziente (sesso, età, gravità
della malattia di base) e dalle scelte assistenziali sulle quali è
sicuramente possibile intervenire. Tra le caratteristiche del paziente
abbiamo già detto che rientra il sesso in quanto già svariati studi hanno
evidenziato un > di rischio del sesso femminile indipendentemente
dall’età; questo in relazione alla maggiore facilità di accesso della
flora perineale alla vescica, in relazione alla limitata lunghezza
dell’uretra. Per quanto riguarda l’età, l’incidenza aumenta
progressivamente sia nei maschi che nelle femmine anche in relazione ad un
uso più frequente del catetere negli anziani.
- Inoltre incide la patologia di base in
quanto pazienti cateterizzati in condizione di base più gravi, hanno
maggior rischio di sviluppare una IVU.
- L’esposizione a catetere urinario a
permanenza, inoltre, rappresenta il rischio più importante per lo sviluppo
di una IVU nosocomiale. L’incidenza aumenta con l’aumentare del tempo di
permanenza in situ del catetere stesso.
- E’ stata rilevata un’incidenza minore di
infezioni nei pazienti cateterizzati in cui era stato utilizzato un
urinometro, rispetto alle normali sacche di drenaggio.
- Si è avuto, cioè un effetto protettivo in
quanto aumenta la distanza tra rubinetto di svuotamento della sacca e la
vescica. Anche la contaminazione della sacca di drenaggio comporta un
aumento del rischio di IVU per via ascendente intraluminale. Infine si
sottolinea una maggior incidenza di IVU nei pz che durante la
cateterizzazione non erano in trattamento antibiotico anche se nel tempo
aumenta il rischio di IVU da ceppi antibiotico-resistenti.
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- PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE A
CATETERISMO
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- Il CDC raccomanda vivamente tutti gli
operatori sanitari di seguire le seguenti linee guida ai fini della
prevenzione delle IVU.
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1.
Educazione del personale alle corrette tecniche di inserimento e cura del
catetere.
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2.
Uso del catetere solo se strettamente necessario
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3.
Importanza del lavaggio delle mani
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4.
Utilizzo di tecniche asettiche nell’inserimento dei cateteri
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5.
Fissaggio adeguato del catetere
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6.
Corretta manutenzione del drenaggio
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7.
Prelievo sterile dei campioni di urina
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8.
Evitare ostruzioni del flusso urinario
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9.
Aggiornamento periodico del personale sull’uso, nuove tecniche e procedure
relative alla cateterizzazione.
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- LA MINZIONE NEL BAMBINO E SISTEMI DI
RACCOLTA URINE
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- I meccanismi della minzione nel neonato e
nei primi anni di vita sono stati in gran parte scoperti negli ultimi
anni.
- Il neonato minge con una frequenza di
circa 20 volte al giorno, riducendosi a 6/8 minzioni al giorno intorno
all’anno di vita. Il controllo volontario della minzione sopraggiunge tra
i 2/3 anni di vita. Il bambino impara a controllare prima le minzioni
diurne e successivamente quelle notturne. Studi effettuati con la
cistometria a riempimento naturale nei neonati hanno dimostrato che le
frequenti minzioni del neonato sono in relazione alle ridotte dimensioni
della vescica, infatti il loro numero si riduce con l'incremento della
capacità vescicale.
- L’acquisizione del controllo minzionale è
un processo che segue delle tappe ben definite e che porta alla capacità
da parte di un bambino di 4/5 anni di posporre la minzione in presenza
dello stimolo minzionale ed a urinare a comando.
- Per incontinenza s’intende la perdita
involontaria di urine, totale o parziale attraverso il segmento
cervico-uretrale delle vie escretrici urinarie.
- Le cause di incontinenza urinaria in età
pediatrica sono molteplici e distinte in anatomiche e funzionali.
- Le cause anatomiche includono tutte le
patologie malformative dell’apparato uro-genitale. Le cause funzionali si
distinguono in neurogene e non neurogene. Tra le prime vi è la “Spina
bifida”, le patologie traumatiche, infiammatorie o neoplastiche del
midollo spinale che comportano un’alterata innervazione del basso apparato
urinario. Tra le cause non neurogene vi è la vescica iperattiva ed i
disturbi dello svuotamento vescicale.
- Per assicurare lo svuotamento vescicale in
tutte le disfunzioni vescico-sfinteriche e non, viene utilizzato il
cateterismo intermittente pulito (CIP). Il CIP è stato ideato agli inizi
degli anni 70 da 2 urologi dell’Università del Michigan. In quell’epoca
tutti i pz affetti da incontinenza urinaria erano trattati con catetere
vescicale a permanenza. Fu la quotidiana constatazione dei grossi problemi
correlati a tale tipo di trattamento che stimolò gli infermieri alla
ricerca di un nuovo metodo intermittente e non sterile, di svuotamento
vescicale e suggerirlo all’equipe di urologi. Da allora il CIP ma non
sterile è diffuso in tutto il mondo divenendo così un metodo fondamentale
di trattamento delle vesciche neurologiche in pz di ogni età. Lo scopo del
CIP è quello di consentire uno svuotamento vescicale completo, periodico e
programmato a vesciche che sono temporaneamente o definitivamente inabili.
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- MATERIALI E METODI
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Scelta del calibro del
catetere che varia a seconda dell’età
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Catetere monouso sterile
possibilmente autolubrificante
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Uso corretto del catetere:
lavaggio delle mani prima e dopo con sapone leggero; è sufficiente lavare
i genitali con acqua e sapone
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Selezione degli intervalli
del CIP in rapporto alla capacità funzionale vescicale ed alla diuresi
giornaliera.
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Si ricorda che se il CIP è
praticato in ospedale, è necessario stabilire un protocollo operativo che
rispetti regole di asepsi, per evitare contaminazioni, mentre a domicilio
tale rischio è molto basso
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Suggerire uno schema di
corretta idratazione del paziente
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Registrare il diario
minzionale ed il diario del CIP (intervalli, volumi, perdita di urine)
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Corretta informazione del
piccolo pz e dei suoi familiari è alla base di un buon programma
riabilitativo
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Addestramento all’autocateterismo
quando l’età del bambino lo consenta.
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- I vantaggi del CIP sono:
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1.
Evitare possibili infezioni del tratto urinario sup. ed il danno renale
secondario
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2.
Prevenire la perdita di urine
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3.
Ottenere una continenza urinaria socialmente accettabile
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4.
Migliorare la qualità di vita
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- Il ruolo dell’Inf. è fondamentale sia
nell’apprendimento della manovra sia per vincere le iniziali diffidenze
che spesso i genitori manifestano verso questo tipo di trattamento. L’Inf.
non deve solo affiancare l’opera del medico ma deve compendiare il
programma comune di riabilitazione.
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- Sistemi esterni di raccolta urine
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- In pediatria e spesso anche in
neonatologia, il sistema più diffuso per il prelievo estemporaneo delle
urine è rappresentato dalle bustine monouso autoadesive applicate previo
lavaggio e disinfezione ( in caso di campioni sterili) genitale.
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- Conclusioni
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- Almeno la metà delle infezioni delle vie
urinarie ospedaliere possono essere prevenute utilizzando il cateterismo
urinario solo quando strettamente necessario, limitandone la durata ed
adottando pratiche di assistenza al paziente cateterizzato in grado di
ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi. Per raggiungere tale
obiettivo è indispensabile il coinvolgimento del personale medico ed
infermieristico in un processo di rivalutazione delle proprie pratiche e
l’avvio di programmi formativi-informativi sul rischio associato al
cateterismo urinario e sulle misure efficaci ad interrompere la catena di
trasmissione di queste infezioni. L’introduzione del catetere a ciclo
chiuso ha rappresentato un consistente passo in avanti nella prevenzione
delle IVU, ma non è sufficiente: anche in paesi dove tale misura è entrata
da molti anni a far parte degli standard assistenziali, numerosi autori
continuano a segnalare un utilizzo improprio del cateterismo ed il non
rispetto di elementari norme di asepsi. Kunin suggerisce di effettuare
periodicamente indagini in ospedale mirate a valutare l’adesione agli
standard raccomandati per la prevenzione delle IVU ed intervenire
tempestivamente a modificare le pratiche scorrette così identificate.
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Per necessita' tecniche o problemi
scrivete a: webmaster@aniarti.it |
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