XXII Congresso Nazionale Aniarti

Bologna, 12 - 13 - 14 novembre 2003

Diretta 2003

CASO  CLNICO

Presentazione  a cura di Marco Marseglia e Federica Piergentili

Il signor A.Z., ha 50’anni, è cardiopatico grave e presenta gli esiti di una pregressa poliomielite.

Nel 1977 è stato sottoposto ad un intervento di coartazione istmica dell'aorta.

A seguito di una serie di indagini ed accertamenti, è stato riscontrato un “aneurisma dell'aorta ascendente, insufficienza aortica moderata e insufficienza mitralica lieve” e si è giunti alla conclusione di programmare un intervento di aneurismectomia.

Il 1 febbraio 2003 AZ viene ricoverato presso l’Unità operativa di cardiochirurgia per l’intervento in elezione.

Gli indici classificatori di rischio per questo tipo di chirurgia, rilevano un

Ø      TU Score  di  3   ( Score di rischio secondo J. Tu  )

Ø      Euro Score   9  ( Score di rischio secondo il sistema Europeo )

All’ingresso, il signor A.Z. è accompagnato da alcuni famigliari, pienamente collaborante e appare consapevole della delicatezza dell’intervento a cui si deve sottoporre.

Vengono raccolti i dati infermieristici, controllata la documentazione e programmate le procedure diagnostiche per il completamento dello studio. Viene consegnato l’opuscolo informativo relativo al reparto ed assegnato il posto letto.

Durante la visita medica, emergono nuove problematiche sopravvenute e vengono quindi prescritte ulteriori indagini diagnostiche.

Il giorno precedente l’intervento chirurgico viene visitato dall’anestesista, firma il modulo del “consenso informato”.  Viene effettuata dagli infermieri, secondo i protocolli stabiliti, la preparazione fisica all’intervento.

Durante queste attività gli infermieri forniscono ulteriori informazioni per affrontare al meglio l’intervento.

La mattina del 5 febbraio, il signor A.Z., dopo aver fatto la doccia pre-operatoria e la sommistrazione dei farmaci di pre-medicazione, viene accompagnato con la documentazione clinica, in Sala Operatoria da un OTA.

Nell’intervento, in circolazione extracorporea, viene sostituita la valvola aortica e l’aorta ascendente con l’impianto di un tubo valvolato ( Intervento di Bentall ).

Alle ore 23,30 del 5 febbraio, dopo varie ore di intervento, il signor A.Z. viene portato dalla sala operatoria in Rianimazione Cardiochirurgica.  Viene istituito il monitoraggio emodinamico e respiratorio continuo, prescritti e somministrati i farmaci per stabilizzare l’emodinamica circolatoria: dopamina, dobutamina, adrenalina e nitroprussiato di sodio in pompa,  la sedazione  e l’anti-dolorifico. Continua ad essere sottoposto a ventilazione meccanica controllata.

Sono presenti drenaggi toracici e mediastinici, tubo endotracheale, catetere arterioso, catetere venoso centrale, catetere venoso periferico, sondino naso-gastrico, catetere vescicale con sonda termometrica.

L’assistenza infermieristica è totalmente compensativa.

Viene quindi messo in atto un lento weaning respiratorio con una graduale diminuzione del dosaggio dei farmaci.

Il primo controllo radiografico evidenzia un’atelectasia del lobo superiore destro del polmone sinistro. Viene decisa una fibroscopia di controllo.

Il 7 febbraio, dopo weaning respiratorio, viene rimosso il tubo endotracheale.

Nei giorni successivi il  signore alterna periodi di dispnea ingravescente a periodi di eupnea.

In accordo con la fisioterapista e gli infermieri viene intensificata la ginnastica respiratoria passiva ed attiva e somministrati farmaci mucolitici e l’aerosol.

Parametri ed esami di laboratorio indicano però un peggioramento delle funzioni vitali. Vengono somministrati farmaci vasoattivi in pompa per sostenere il circolo, con un progressivo aumento del dosaggio.

Al prolungarsi della degenza, si inizia la somministrazione della nutrizione parenterale totale (NPT) e Nutrizione enterale (NE).

In seguito, si alternano periodi di ventilazione assistita tramite CPAP con casco, a periodi di somministrazione di ossigeno-terapia ad elevata concentrazione con ventimask e si rendono necessarie delle fibroscopie quotidiane a scopo terapeutico e diagnostico. 

Il 12 febbraio, il signor AZ ha un primo episodio di arresto cardiocircolatorio. Vengono attuate le manovre di rianimazione e il signor AZ nuovamente intubato e riconnesso al ventilatore.

Vengono effettuate una serie di indagini e si riattiva il monitoraggio emodinamico e respiratorio invasivo. 

Dal punto di vista assistenziale, il signor AZ. regredisce ad una situazione di totale dipendenza. Inoltre, le condizioni e l’immobilizzazione lo pongono a rischio di lesioni da decubito. Il materasso antidecubito è a fluttuazione d’aria e si applica un protocollo denominato “da lungodegenti”.

Una Tac evidenzia una polmonite bilaterale.

Vi è uno scadimento dell’attività gastrointestinale, cardio-respiratoria e renale, che richiedono l’emofiltrazione veno-venosa e la somministrazione di ossido nitrico per l’ipertensione polmonare.

Il decorso continua con fasi di iperpiressia; si rilevano segni di sofferenza meningea;  una rachicentesi diagnostica si rivela negativa.

Il 21 febbraio viene eseguita una revisione sternale per diastasi ed il giorno successivo, un controllo Tac, evidenzia un quadro di ARDS (Acute Respiratory Distress Sindrome).

Il 26 febbraio, durante iperpiressia, si rileva brivido intenso. Vengono sostituite tutte le vie infusive ed arteriose.

Nella sacca di raccolta della sonda naso-gastrica viene reperito materiale ematico: una gastroscopia d’urgenza evidenzia un gemizio a livello gastrico.  Si posiziona una gastrolusi refrigerante e vengono monitorate le caratteristiche del materiale drenato.

Il 27 febbraio, con il protrarsi della ventilazione meccanica, si confeziona una tracheostomia.

Il controllo Tac e la fibroscopia indicano un lieve miglioramento del quadro polmonare.

Il 5 marzo si inizia a ridurre i sedativi e la frequenza delle rilevazioni del monitoraggio emodinamico.

Inizia lo svezzamento dal ventilatore, per arrivare ad un alternanza di prove di respiro spontaneo durante il giorno e ventilazione assistita durante la notte.

Il 10 marzo la Tac conferma l’evoluzione positiva del quadro polmonare; si accelera lo svezzamento dal ventilatore, si sospende la sedazione farmacologica, il monitoraggio emodinamico, la NE ed i farmaci per via endovenosa. Resta in corso la NPT.

Si intensifica la fisioterapia respiratoria e la mobilizzazione a letto.

Viene effettuata una consulenza psichiatrica, per i segni di disorientamento e agitazione psicomotoria.

Nei giorni successivi si conclude il weaning respiratorio, viene avviata l’alimentazione per via orale e la mobilizzazione in poltrona.  Vengono rimossi i cateteri venosi centrali.

In questo momento assume importanza notevole l’assistenza infermieristica riabilitativa: gli obiettivi assistenziali mirano al recupero di una condizione di autonomia.

L’educazione mira a far apprendere la gestione della propria vita alle nuove condizioni: interventi educativi per la gestione della cannula tracheostomica, coinvolgendo i parenti….

Il 21 marzo il signor A.Z. viene trasferito in cardiochirurgia degenza.

Durante questo periodo si è portato a compimento il percorso educativo per la gestione in autonomia della tracheostomia con il coinvolgimento della sorella.

Venerdì 4 aprile Il signor A.Z. è stato dimesso.

Dopo 63 giorni della sua vita passati in ospedale, in gran parte in una Terapia Intensiva.

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