CONGRESSO NAZIONALE 2003

XXII Congresso Nazionale Aniarti

Bologna, 12 - 13 - 14 novembre 2003

Diretta 2003

Prima fase: Accoglimento in reparto di degenza

Maria Benetton

Corso di Laurea per Infermiere – Università di Padova, sede di Treviso

Comitato Direttivo Aniarti

La prima fase che viene esaminata, facendo una fotografia dell’esistente, è il momento dell’accoglimento. E’ il momento in cui la persona prende contatto con la struttura ed il personale che lo seguirà nella degenza; il paziente ha un’elevata consapevolezza di quanto lo aspetta,c’è un livello d’ansia moderato.

Esamineremo alcuni momenti essenziali nell’accoglimento rispetto ad alcuni criteri quali il razionale scientifico/organizzativo che giustifica l’intervento, le risorse materiali che si utilizzano e il personale che vi è dedicato.

Faremo la stessa lettura del caso, analizzando gli stessi interventi proposti, ma applicando il modello della complessità assistenziale (1)(2). 

Situazione assistenziale

Razionale scientifico/ organizzativo

Mezzi/ strumenti

Professionalità/organizzazione

1.       Prima accoglienza:

·         raccolta dati anagrafici

·         controllo della documentazione consegnata dal paziente

·         compilazione con i dati anagrafici raccolti delle schede e cartelle in uso nella unità operativa

 

Importanza dell’esatta identificazione della persona

 

Il controllo della documentazione consegnata consente di disporre di referti necessari, e di comporre la cartella clinica ai fini medico-legali (3)

 

 

strumenti di documentazione

Infermiere o infermiere coordinatore

 

COMPETENZE

·         nessuna decisionalità

·         richiesta attenzione nella esatta compilazione

·         competenze sociali (cortesia, educazione)

Leggendo la situazione del sig. A.Z. secondo il modello presentato, analizziamo come si sviluppa nei tre assi.

ALTA STABILITA’ CLINICA – non c’è necessità di attivazione della professionalità medica, l’infermiere mantiene un controllo standard sulla situazione clinica per rilevare alterazioni impreviste a rischio per il paziente

ALTA COMPRENSIONE/SCELTA – leggendo questa seconda variabile il paziente è in grado di comprendere e quindi di assumere comportamenti consapevoli; anche le persone di riferimento hanno la stessa consapevolezza. Il  livello d’ansia, presente, ma moderata, non influisce in questa prima fase in quanto non gli viene richiesto di fornire solo delle informazioni “neutrali” che non sono relative al suo stato di salute.

ALTA CAPACITA’ DI AGIRE IN AUTONOMIA – il sig. A.Z. può mettere in atto autonomamente comportamenti di cura della propria persona.

Questa lettura secondo il modello della complessità assistenziale ci fa dire che questo paziente in questa fase di accoglimento non ha necessità di un’assistenza di tipo infermieristico diretta; le attività e le prestazioni che si vanno ad agire sono di raccolta di dati anagrafici e non clinici, e di controllo sulla documentazione consegnata.

Si può quindi affermare che si tratta di un’attività GENERICA trasferibile ad altre figure con assunzione di responsabilità di chi le effettua; SUPERVISIONE solo sulla definizione delle procedure e del loro rispetto.

C’è comunque un nostro apporto. L’infermiere decide la:

·         procedura scritta per l’identificazione

·         check list della documentazione sanitaria da ritirare

Si tratta di un’attività standardizzabile, il personale da coinvolgere può essere amministrativo o personale  di supporto senza particolari qualifiche

Si sta utilizzando una risorsa (infermiere) in modo improprio che costa “molto” e che è “scarsa numericamente” distogliendola da compiti propri ed istituzionali. E’ piuttosto evidente l’aspetto “compensativo” degli infermieri in attività con pertinenti alla loro professionalità. 

Situazione assistenziale

Razionale scientifico/ organizzativo

Mezzi/ strumenti

Professionalità/organizzazione

2.       Pianificazione assistenziale

·         Anamnesi remota e prossima

·         Individuazione dei bisogni assistenziali

·         pianificazione dell’assistenza

·         prima applicazione del piano ed interventi adottati

I pazienti che ricevono un’assistenza personalizzata hanno migliori risultati di esito rispetto ai pazienti che ricevono un’assistenza di routine (4)

 

L’introduzione di esplicite Linee Guida nella pratica clinica migliora l’esito dell’assistenza (5)

 

strumenti di informazione ed integrazione

cartella infermieristica, moduli

 informatizzazione dati,

Infermiere

 

COMPETENZE

·         esperienza clinica di base

·         competenza nella pianificazione di base

·         alta discrezionalità nell’assunzione di decisioni

conoscenza della documentazione in uso.

In questa fase la lettura delle tre dimensioni considerate non cambia; c‘è

ALTA STABILITA’

ALTA COMPRENSIONE/SCELTA

ALTA CAPACITA’ DI AGIRE IN AUTONOMIA

Bisogna però fare delle considerazioni rispetto l’attività che si va a svolgere, cioè la pianificazione assistenziale, soprattutto per quanto riguarda la variabile comprensione/scelta.

Nella pianificazione l’infermiere deve ricercare e attivare le risorse della persona e del gruppo familiare affinché scelgano e adottino comportamenti di miglioramento della salute anche attraverso l’adesione al piano assistenziale. Questo significa che pur avendo la persona la piena capacità cognitiva deve essere però anche accompagnata con informazione adeguata e corretta,  per poter consapevolmente scegliere. Nell’alto livello di comprensione/scelta, la tipologia dell’attività richiede un intervento EDUCATIVO/RELAZIONALE ben condotto che necessita di alta e specifica competenza.

Ma ancora questo paziente è molto autonomo. L’infermiere deve tener conto di questo per potenziare le sue risorse nella cura di sé e non pianificare attività sostitutive quando la persona è perfettamente in grado di eseguirla da solo.

La pianificazione è un’attività ESCLUSIVA dell’infermiere non trasferibile con totale assunzione di responsabilità di chi la effettua; la supervisione è solo tra pari.

In questa fase c’è una forte MOTIVAZIONE dell’infermiere che si pone come interlocutore privilegiato nel definire con il cliente il piano assistenziale.

Quali COMPETENZE sono richieste all’infermiere?

·         Competenze nella clinica; senza un’adeguata preparazione scientifica è difficile individuare gli interventi da effettuare rispetto la patologia e saper rilevare le alterazioni e le complicanze possibili.

·          Capacità di pianificazione; conoscenza dei modelli teorici, capacità di raccogliere dati significativi, di individuazione dei bisogni di salute e delle possibili risposte infermieristiche.

·         Capacità decisionale rispetto il piano assistenziale; l’infermiere deve saper individuare le priorità assistenziali, definire i criteri di valutazione sugli interventi che siano coerenti con la situazione clinica, e deve decidere come, quali e quante risorse umane e materiali utilizzare.

·         Capacità relazionali/educative nel condividere  il progetto assistenziale con il cliente. In un paziente che aderisce al piano assistenziale e/o terapeutico i risultati sono migliori.

Situazione assistenziale

Razionale scientifico/ organizzativo

Mezzi/ strumenti

Professionalità/organizzazione

3. Informazione al malato ed alle persone di riferimento

·         intervento di informazione e/o di educazione terapeutica per il pre-post operatorio

·         valutazione sulla comprensione

 

 I pazienti informati, collaborano maggiormente ed i risultati sono migliori.

 

Fornire le informazioni al malato e alle persone di riferimento è un obbligo per il professionista sanitario.(6)

 

 

 

 

 

Tecniche di comunicazione e di educazione.

Colloquio

Opuscoli informativi

 

Medico per la comunicazione delle informazioni relative alla patologia ed al processo diagnostico-terapeutico

 

Infermiere per le informazioni relative ad  alcuni aspetti del pre-post operatorio

 

L’intervento è soprattutto informativo. Non viene valutato:

·         la comprensione dell’informazione

·         lo sviluppo di abilità o comportamenti finalizzati al recupero della propria salute

·         la partecipazione dei familiari al progetto educativo

Anche in questa fase la lettura delle tre dimensioni considerate non cambia; persiste

ALTA STABILITA’

ALTA COMPRENSIONE/SCELTA

ALTA CAPACITA’ DI AGIRE IN AUTONOMIA

Bisogna però considerare la forte presenza dei familiari di riferimento che devono entrare nel progetto informativo/educativo; questo aumenta la complessità dell’intervento educativo che viene richiesto all’infermiere.

In questa fase l’attività si espleta nel valutare la partecipazione al progetto educativo, nella trasmissione di informazioni, nell’effettuare interventi educativi (cure igieniche per la riduzione delle infezioni, ginnastica respiratoria, ecc.), e nel valutare la comprensione.

La persona dev’essere posta in condizione di poter scegliere dando conoscenza; anche se è consapevole non è un esperto e la sua scelta  deve passare attraverso una informazione ed un intervento educativo adeguato alla situazione, corretto ed efficace.

Attività educativa è ESCLUSIVA dell’infermiere perché il percorso formativo di base  prevede il raggiungimento di questa competenza. E’ un’attività NON TRASFERIBILE  alle figure di supporto.

Questa attività è spesso penalizzata e poco agita per motivazioni di tempo; ma se togliamo le attività improprie vediamo che la risorsa  infermiere ha tutte le possibilità di dimostrare e di applicare le competenze acquisite nella formazione di base e nel rispetto del suo profilo professionale.

L’attività educativa dev’essere sempre agita dall’infermiere, in ogni momento dell’assistenza, in quanto VALORIZZANTE la professione. 

Situazione assistenziale

Razionale scientifico/ organizzativo

Mezzi/ strumenti

Professionalità/organizzazione

4.  Indagini diagnostiche

·         Informazione al malato/famiglia relativamente alle indagini, loro significato e alla preparazione.

·         Organizzazione, preparazione, attuazione delle indagini.

·         Recupero e prima interpretazione dei referti

 

 

 

 

 

 

 

 

I pazienti informati sul programma diagnostico, collaborano maggiormente all’effettuazione delle stesse ed i risultati sono migliori.

Attrezzature diagnostiche

 

Procedure organizzative con le unità operative di diagnosi e cura

 

Procedure operative interne per il trasporto del paziente

Medici ed altri specialisti

 

Infermiere

COMPETENZE

·         esperienza clinica per la preparazione e l’assistenza nella fase diagnostica

·         conoscenze cliniche per la lettura dei referti ed individuazione delle alterazioni potenzialmente a rischio

 

Operatori di supporto

COMPETENZE

·         conoscenza delle procedure organizzative sul trasporto

·         assunzione di responsabilità nel recupero della documentazione sanitaria

Anche in questa fase la lettura delle tre dimensioni considerate non cambia;

ALTA STABILITA’

ALTA COMPRENSIONE/SCELTA

ALTA CAPACITA’ DI AGIRE IN AUTONOMIA

La  riflessione che possiamo fare è che c‘è la necessità di sottoporre la persona ad ulteriori accertamenti diagnostici; l’intervento collaborativo con il medico è per garantire la prescrizione diagnostica. Serve un’integrazione tra medico ed infermiere ma ovviamente c’è  scarsa decisionalità in quanto l’atto è prescrittivo.

Ma essendo il paziente clinicamente stabile, l’infermiere può anche decidere che parte dell’attività di “garantire le prescrizioni diagnostico-terapeutiche” può trasferirle a figure di supporto. Non c’è la necessità che svolga in proprio, ad esempio, l’accompagnamento alle Diagnostiche. Ben diverso sarebbe se il paziente fosse a rischio di instabilità o addirittura molto instabile dove dovrebbe prevedere l’attivazione di risorse diverse nelle professionalità o nel numero.

Gli interventi che si vanno ad espletare richiedono la partecipazione di varie figure.

L’attività informativa sulle procedure diagnostiche a cui sarà sottoposto il paziente è SPECIFICA del medico e dell’infermiere. Per prassi l’informazione viene data dal medico che è il decisore del processo diagnostico-terapeutico.

L’attività organizzativa di preparazione all’esame diagnostico è SPECIFICA del medico e dell’infermiere, anche se per prassi questa è svolta dall’infermiere. Richiede conoscenza clinica specifica (la tipologia dell’indagine diagnostica) ma anche degli assetti organizzativi dei Servizi che effettuano la prestazione.

L’attività di interpretazione dei risultati diagnostici è ESCLUSIVA del medico.

L’attività di individuazione e segnalazione di alterazioni è SPECIFICA dell’infermiere che rileva situazioni a rischio e le comunica al medico.

Nelle attività di informazione, organizzazione ed interpretazione immediata dei referti per la segnalazione immediata di alterazioni patologiche, c’è una forte MOTIVAZIONE e VALORIZZAZIONE dell’infermiere in quanto figura della continuità assistenziale (c’è sempre e lui attiva il medico) e, nei confronti del paziente, la competenza clinica che esprime rappresenta un elemento di sicurezza per la sua salute.

C’è una bassa discrezionalità decisoria sul “cosa fare” in quanto attività di prescrizione diagnostica, mentre è alta la capacità nell’interpretazione dei segni di alterazione  e  nell’attivazione della professionalità medica. Alta è quindi la discrezionalità DECISORIA rispetto questi ultimi elementi.

L’attività accompagnamento nei Servizi Diagnostici e può essere trasferita all’operatore di supporto dato che il paziente è clinicamente stabile ed in grado di riferire eventuali segni di alterazione;così pure il recupero referti.

Gli operatori di supporto assumono la responsabilità per l’atto ma è responsabilità dell’infermiere la decisione di trasferimento e supervisione dei risultati (ESCLUSIVA dell’infermiere).

Situazione assistenziale

Razionale scientifico/ organizzativo

Mezzi/ strumenti

Professionalità/organizzazione

5.       preparazione preoperatoria all’intervento

·         preparazione intestinale

·         tricotomia

·         doccia preoperatoria

·         sciacqui orali con clorexidina

 

La tricotomia immediatamente precedente all’intervento è associata ad un minor tasso di infezione del sito chirurgico (SSI) se comparata a quella eseguita entro le 24 ore precedenti.

Non depilare il paziente a meno che i peli non interferiscano con  la procedura chirurgica.

Raccomandazione  I A (7)

 

La doccia preoperatoria con clorexidina gluconato riduce l’entità della colonizzazione cutanea,e per ottenere il massimo effetto antimicrobico sono indicate ripetute docce antisettiche.

Non è però ancora dimostrato il loro ruolo nella riduzione dell’infezione del sito chirurgico.

Si consiglia di far eseguire una doccia o un bagno antisettico almeno la notte precedente l’intervento chirurgico.

Raccomandazione II B (7)

 

La pre-risciacquqtura del cavo orale con clorexidina gluconato 0,12% riduce significativamente la mortalità nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia a cuore aperto.(8)

 

Infermiere

COMPETENZE

·         adesione alla prassi

 

 

Operatori di supporto

COMPETENZE

·         generico aiuto o disponibilità all’aiuto nella doccia preoperatoria

 

Il sig. A.Z.  nella lettura del modello continua ad avere:

ALTA STABILITA’

ALTA COMPRENSIONE/SCELTA

ALTA CAPACITA’ DI AGIRE IN AUTONOMIA

La riflessione da fare è soprattutto sulla stabilità clinica e sull’autonomia. Lo si sta sottoponendo a prestazioni tecniche, di bassa complessità (doccia, tricotomia) che non vanno a complicare la sua situazione clinica che, abbiamo visto è di alta stabilità.

Alcune attività GENERICHE attualmente svolte dall’infermiere potrebbero essere perciò trasferite agli operatori di supporto. A bassa complessità assistenziale le attività di tricotomia, doccia preoperatoria, aiuto nell’effettuazione degli sciacqui orali, sono attività standardizzabili che richiedono solo abilità tecnica. C’è assunzione di responsabilità per l’atto ma responsabilità sulla decisione di trasferimento e supervisione dei risultati rimane ESCLUSIVA dell’infermiere.

Un’ulteriore considerazione che ci deriva dall’applicazione del modello rispetto la lettura dell’asse autonomia. L’autonomia del paziente è così elevata che possiamo anche pensare che per la doccia non abbia bisogno di aiuto o di supervisione da parte dell’operatore di supporto e che la tricotomia possa anche eseguirla da solo.

In fondo l’infermiere deve ricercare di mantenere e di potenziare le capacità del suo paziente affinché raggiunga il massimo grado di autonomia che gli è consentito. Invece con l’attuale prassi lo rendiamo dipendente anche nelle pratiche che può gestirsi da solo, considerando che la sua capacità di comprendere, scegliere ed interagire è assolutamente mantenuta.

L’attività di educazione al paziente sulle procedure per il controllo delle infezioni ospedaliere rimane invece ESCLUSIVA dell’infermiere, non trasferibile al personale di supporto il quale eventualmente applica solo le procedure definite dall’infermiere.

Alta AUTONOMIA DECISIONALE dell’infermiere per:

·         trasferibilità dell’attività in riferimento alla complessità assistenziale del paziente e di supervisione dell’operato (ESCLUSIVA)

·         definizione della procedura scritta per la parte di prestazione trasferibile (ESCLUSIVA)

·         formazione degli operatori di supporto (ESCLUSIVA). 

Concludendo la  lettura di questa fase dell’accoglimento in reparto di degenza, quali sono le competenze che l’infermiere esprime? All’infermiere servono:

·         competenze sulla pianificazione assistenziali

·         competenze relazionali elevate

·         competenze educative elevate

·         abilità tecniche generiche e di conoscenza della tecnologia semplice

·         capacità di supervisione e collaborazione con le figure di supporto

Sembra quindi che un infermiere con formazione di  base, per così dire “generalista” possa rispondere ai bisogni di salute di questo paziente.

Non appare indicato ricorrere ad un professionista con competenze diversificate acquisite con formazione post-base.

Ma questa nostra opinione, la confronteremo con Voi inviandola al dibattito che seguirà.

Bibliografia

(1)           Modello ideato da Finos, Pellizzari, Pitacco, Silvestro, 2001

(2)           Vallicella F., La filosofia del progetto manageriale della Federazione Ipasvi.Atti XIII Congresso Nazionale Ipasvi, Roma 19/20/21 settembre 2001

(3)           DPR 27 marzo 1969 n. 128

Cod.Penale art. 476

(4)           Heater B.S., Becker A.M.,Olson R.K., Nursing interventions and patient outcomes: a meta-analysis of studies. Nursing Research 1988; 37 (5): 303-307

(5)           Chalmers I., Evaluating the effects of care during pregnancy and childbirth. I. Pregnanc, Oxford University Press, Oxford 1989; 3-38

(6)           Codice Deontologico dell’Infermiere 1999 art.4

(7)           Linee Guida sulla Prevenzione dell’Infezione del Sito Chirurgico., Center of Desease Control and Prevention,  Atlanta 1999

(8)           DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC., Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest. 1996 Jun;109(6):1556-61.

Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO., Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care. 2002 Nov;11(6): 567-70.

 

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02/01/2004