XXII Congresso Nazionale Aniarti

Bologna, 12 - 13 - 14 novembre 2003

Diretta 2003

ANALISI DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE IN UN CASO S.M.A. I

M.Cristina Rossi, Torino *

Silvia Viarengo, Torino**

Giulia Sacco, Torino**

*Relatore

**Coautore

Per parlare di “complessità assistenziale” è necessario fare una premessa per spiegare meglio che cosa si intende per “complessità” in senso lato. La scienza contemporanea collega la scoperta della complessità con la scoperta dell’imprevedibilità di alcuni fenomeni e la comprensione che nella scienza non esistono oggetti semplici.

Volendo dare una definizione di complessità si può dire che essa è un tessuto di costituenti eterogenei fra loro associati. Si ha la complessità quando diversi elementi che costituiscono un tutto sono inseparabili e interdipendenti tra loro .( IPASVI 2002)

In questo senso l’assistenza infermieristica può definirsi complessa in quanto è rivolta alla persona, la quale è al contempo essere biologico, psichico, sociale, affettivo, razionale, spirituale ed è inserita in una società che a sua volta comprende dimensioni storiche, economiche, sociologiche, politiche, religiose.

Infatti per complessità assistenziale si intende l’insieme di interventi che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza infermieristica espressi in termini di intensità di impegno e quantità di lavoro dell’ infermiere.

La complessità assistenziale e determinata da tre dimensioni proprie della persona:

Ø      La prima è caratterizzata dal binomio salute/malattia .

Ø      La seconda riguarda la capacità della persona di definire le proprie necessità e di scegliere consapevolmente i comportamenti idonei.

Ø      La terza è caratterizzata dalla possibilità di agire autonomamente ed efficacemente rispetto allo stato di salute o di malattia. (SASSO,SILVESTRO 2001).

Quindi:

Ø      Ad alta instabilità clinica corrisponde bassa discrezionalità decisoria dell’infermiere, al quale però sono richieste un’elevata competenza tecnica e un alta capacità di integrazione con il medico. All’infermiere sarà richiesto un intervento tecnico autonomo ma su prescrizione , che non potrà essere delegato a nessuna figura professionale.

Ø      Ad una minore capacità della persona di scegliere corrisponde una elevata e specifica competenza educativa/relazionale dell’infermiera .

Ø      Ad una diminuita possibilità di azione corrisponde un elevata discrezionalità decisoria dell’infermiere il quale decide se effettuare direttamente gli interventi o se demandarli . in questo caso mantiene la responsabilità pianificatoria, la supervisione e la verifica che quanto decide possa tecnicamente essere effettuato da altri.

Da quanto detto finora si può dedurre che dove si presentano problemi assistenziali specifici e “complessi” sarà necessaria la presenza di personale infermieristico.

La difficoltà è principalmente nell’ identificare le attività che possono essere delegate al personale di supporto e quelle che, data la complessità, devono essere praticate dall’infermiere.

Sappiamo come la professione infermieristica abbia conosciuto negli ultimi anni uno sviluppo che l’ha portata alla consapevolezza e a un agire professionale dotato di “responsabilità” in relazione ad ambiti sempre più complessi .

La abrogazione del mansionario e la promulgazione del nuovo CODICE DEONTOLOGICO (1999) rappresentano l’apertura di una nuova frontiera per la professione infermieristica.

L’infermiere è un professionista che, secondo il PROFILO PROFESSIONALE ( DM 739/94)

Ø      Ha la responsabilità dell’assistenza generale infermieristica, non necessariamente di ogni singolo atto ma principalmente dei risultati.

Ø      Ha competenze diagnostiche (nel proprio ambito specifico), di pianificazione, di gestione del piano e di valutazione.

Ø      Porta un contributo unico e insostituibile nell’equipe interprofessionale di cui fa parte.

Ø      Sa avvalersi , ove necessario, dell’opera di personale di supporto.

La presentazione di questo caso clinico vuole essere un sistema di integrazione assistenziale in ambito di area critica pediatrica con il coinvolgimento di più figure sia tecnico professionali che genitoriali.

L’esposizione del caso sarà suddivisa in quattro fasi in cui potremmo osservare che le prime due prenderanno in considerazione il ricovero e la degenza in terapia intensiva in attesa di stabilizzazione dei parametri vitali e di diagnosi.

Nella terza fase avremo il bambino con un quadro clinico meno critico, ma che richiede ancora un’assistenza infermieristica intensiva, mentre nella quarta fase sarà questo il momento di pre-dimissione.

CASO CLINICO VALENTINA AFFETTA DA S.M.A. 1

Cos’è la S.M.A.

La S.M.A. ovvero atrofia muscolare spinale e tuttora una malattia senza cura, sconosciuta alla pubblica opinione, nonostante una persona su 40 sia una portatrice sana e un bambino su 6000 circa ne nasca affetto.

E’ una malattia a trasmissione autosomica recessiva con i genitori entrambi portatori asintomatici e con un rischio di ricorrenza del 25% a ogni gravidanza.

Le atrofie muscolari spinali sono un gruppo di malattie ereditarie in cui vengono colpite le cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale, sede dei motoneuroni da cui partono i nervi diretti nei muscoli. Tali nervi trasmettono segnali motori. I sintomi della S.M.A. si manifestano a livello dei muscoli volontari. La debolezza muscolare inizialmente interessa i muscoli vicini al tronco per poi progredire.

Quindi avremmo nella S.M.A. 1 o sindrome di WERDNIG-HOFFMAN  difficoltà di controllo motorio, difficoltà di deglutizione, difficoltà respiratoria ipotonia muscolare.

I vari tipi di S.M.A. si differenziano a seconda del periodo d’insorgenza :

Ø      S.M.A. 1 esordio nei primi giorni/mesi di vita, prognosi infausta la morte sopravviene a 2 anni di età.

Ø      S.M.A. 2 esordio dopo il sesto mese di vita con prognosi migliore riguardo la sopravvivenza ma con grave compromissione motoria.

Ø      S.M.A. 3 esordio più tardivo in genere nell’adolescenza ma comunque dopo l’acquisizione del cammino autonomo.

Il caso verrà preso in esame analizzando in sequenza le diverse fasi che caratterizzano il ricovero e la degenza di questa bambina.

La bambina viene accolta dall’equipe sanitaria del centro di rianimazione , mentre i genitori vengono cortesemente invitati ad attendere nella sala d’aspetto . L’organizzazione del nostro servizio prevede la comunicazione del 118 delle caratteristiche del bambino. In seguito a tale informazione il personale infermieristico allestisce l’unità letto con la strumentazione idonea.

Valentina entra in reparto ad una prima osservazione clinica appare agitata, con fame d’aria , tachipnoica, dispnoica e ipotonica. La bambina viene posta sull’unità letto, si monitorizzano i parametri vitali in aria ambiente, il rianimatore decide per un’ intubazione di elezione e una assistenza respiratoria meccanica previo posizionamento di ago periferico.

La necessità di reperire un accesso venoso periferico ( I.R.C. 99) è indicato per agire tempestivamente in caso di deterioramento improvviso delle condizioni del bambino (infusione, farmaci d’urgenza) e per poter somministrare farmaci sedativi prima dell’esecuzione di manovre cruente.

La somministrazione del farmaco sedativo ha due aspetti, la prima per salvaguardare la condizione psichica del paziente ( agitazione, ambiente sconosciuto, distacco dai genitori, ricordo traumatico) la seconda per facilitare le manovre rianimatorie.

 Il trattamento e la diminuzione del dolore costituiscono un diritto umano indipendentemente dall’età del soggetto.

Il mancato trattamento del dolore determina una riduzione della mobilizzazione, un truma psicologico e aumenta il rischio d’ infezioni.

La valutazione del dolore nel bambino è di fondamentale importanza, pertanto e parte integrante dell’assistenza infermieristica.

Solitamente per questa attività vi è la presenza di due infermiere , una esegue la manovra di inserimento dell’ago cannula l’altra collabora tenendo l’arto in posizione, sfilando il mandrino e controllando la pervietà dell’accesso .

Durante queste manovre il medico mantiene una buona ossigenazione ventilando il bambino in maschera per procedere subito dopo all’intubazione naso-tracheale.

In questa pura descrizione di atti tecnici analizzando le condizioni del bambino secondo il diagramma proposto in relazione alla complessità assistenziale possiamo notare che si sta agendo su una persona in condizioni di alta criticità bassa comprensione data anche dalla giovane età e un’incapacità di agire autonomamente dovute alle motivazioni sopra descritte .

L’accoglienza di una persona in condizioni di salute critica richiede la presenza di personale con conoscenze tecnico scientifiche specifiche. Personale a cui viene richiesta capacità di rassicurare e ridurre lo stress del bambino per quanto possibile, ma nello stesso tempo agire con perizia e tempestività in una situazione di emergenza .

Ricordiamo a questo proposito,  che si tratta di un caso pediatrico, in cui l’accesso venoso può essere più difficile da reperire per il ridotto calibro dei vasi, che la terapia endovenosa e infusiva va preparata tenendo presente il contenimento delle infezioni dovute all’inquinamento e in  ultimo la necessità di agire velocemente.

Per i sopracitati motivi i professionisti che intervengono in questa fase sono il medico anestesista e un infermiere in collaborazione.

Le competenze richieste al personale infermieristico saranno:

Ø      capacità clinica nel riconoscere e valutare eventuali variazioni cliniche con tempestività;

Ø      capacità di individuare i bisogni assistenziali della persona e quindi pianificazione dei relativi interventi di risposta infermieristica ;

Ø      capacità decisionale rispetto all’individuazione della priorità assistenziale e la valutazione sugli interventi prioritari in rapporto alla situazione clinica e dei materiali da usare ;

Ø      capacità di lavoro in equipe con altri infermieri e medici.

Garantito un accesso venoso d’emergenza , la necessità primaria è quella di stabilizzare il bambino dal punto di vista respiratorio garantendogli quindi una adeguata ventilazione polmonare mediante ventilatore meccanico .

Si procederà quindi all’intubazione rino-tracheale preparando il materiale necessario collaborando con l’anestesista nel mantenimento di  una postura adeguata del bambino per facilitarne la manovra.

Ad intubazione eseguita seguirà una broncoaspirazione finalizzata alla disostruzione bronchiale.

In questi bambini è frequente il ristagno di secrezioni a causa della difficoltà di espettorazione dovuta alla miotonia generalizzata, ma soprattutto dei muscoli respiratori che è caratteristica di questa patologia.

Questa manovra verrà eseguita da due infermieri con ventilazione manuale in ossigeno puro per evitare desaturazioni con conseguente ipossia.

Atto successivo sarà il posizionamento del sondino naso-gastrico che permetterà l’evacuazione dell’aria dallo stomaco dovuto soprattutto alla ventilazione in maschera effettuata prima dell’intubazione .

Sarà inoltre necessario eseguire un colturale del broncoaspirato per poter effettuare un monitoraggio efficace delle eventuali infezioni in atto con conseguente antibiotico terapia mirata in ottica   di un controllo delle infezioni.

In questa fase, prendendo nuovamente in considerazione la complessità assistenziale in rapporto al diagramma, si nota nuovamente che la persona è in una situazione di alta instabilità vitale,  criticità elevata, bassa comprensione e autonomia nulla.

Anche nell’esecuzione di queste tecniche avremo bisogno di personale infermieristico con elevate conoscenze teorico pratiche scientifiche .

Le figure che saranno necessarie pertanto saranno due infermiere ed il medico .

Le competenze richieste saranno nuovamente di capacità clinica assistenziale nell’individuare le necessità di intervento infermieristico che coadiuva l’operato medico e nel preparare il materiale necessario.

Nello stesso tempo sono necessarie capacità tecniche e competenze professionali come  nell’aspirazione tracheo bronchiale e nell’inserimento del sondino naso gastrico con adeguata preparazione scientifica per mettere in atto manovre corrette tese al controllo delle infezioni.

Abbiamo voluto sottolineare che ha scarsa capacità decisionale in quanto l’infermiere in questo caso agisce su prescrizione ed in collaborazione con il medico , figura che valuterà la situazione il bambino ed il materiale da usare.

In rapporto a questa analisi si individuano quindi delle attività che sono specificatamente infermieristiche e dove si può ipotizzare solamente in un intervento l’introduzione di una figura di supporto relativa al colturale del bronco aspirato, limitatamente alla preparazione del materiale necessario e all’esecuzione solo per quanto riguarda  porgere la provetta. Ovviamente il tutto preceduto da definizione di procedura scritta per la prestazione trasferibile e relativa formazione degli operatori di supporto.

A seguire  queste due prime attività si procederà all’incannulamento venoso centrale con indubbi vantaggi per poter somministrare liquidi iperosmolari e dare quindi una adeguato apporto calorico, ma anche per poter usufruire di un accesso venoso da cui poter eseguire esami ematologici senza provocare dolore alla persona.

Su questo ultimo punto c’è da sottolineare che tutte le linee guide raccomandano di non effettuare prelievi da una via centrale con lo scopo di ridurre al minimo la contaminazione batterica, non si può peraltro non prendere in considerazione il disagio e lo stress provocato al bambino degente in una terapia intensiva.

Quello che invece è raccomandabile è l’alto livello di attenzione seguito da opportune manovre in condizione di asepsi che deve sempre tenere presente l’infermiere nel manipolare il C.V.C. .

Ritornando all’esecuzione dell’incannulamento venoso centrale avremmo una fase di preparazione di materiale necessario, l’atto chirurgico vero e proprio, il controllo della localizzazione del catetere, la fissazione della cannula e medicazione del sito d’introduzione, in ultimo il riordino del materiale utilizzato e la sanificazione dei ferri chirurgici.

Per il tipo di atto da espletare avremmo bisogno di un’ infermiera in collaborazione con il medico.

Nuovamente si richiedono alte capacità tecnico cliniche nella preparazione del materiale idoneo e collaborazione nell’esecuzione dell’atto chirurgico.

Ma altresì conoscenze scientifiche sull’agire in condizione di asepsi durante l’introduzione del catetere e non meno importante la medicazione del sito, la gestione della linea infusiva, basti pensare che i C.V.C. sono responsabili del 90% delle batteriemie associate a presenza di catetere .

Esaminando il diagramma  possiamo affermare che ci si trova  in presenza di una persona con elevati livelli di criticità non solo per ragioni oggettive legate alla patologia ma dovute anche all’esposizione a rischi correlati con la degenza in terapia intensiva.

E’ opportuno sottolineare che l’infermiere in questo caso non ha  capacità decisionale per quanto riguarda l’atto chirurgico e l’attività prescrittiva di competenza medica.

Nella fase conclusiva di questa attività si può notare che  per quanto riguarda il riordino del materiale e la sanificazione dei ferri chirurgici può essere inserito personale di supporto.

Attività questa definita generica agita dal succitato personale su indicazione e messa in atto su chekc-list. L’infermiera avrà quindi un ruolo di discrezionalità decisoria sulla trasferibilità dell’atto, di pianificazione sulla stesura delle procedure scritte, di supervisione e di controllo sui risultati .

Una volta stabilizzato il bambino si procederà all’accoglimento dei genitori in reparto.

Si tratta di un momento molto particolare in quanto i genitori sono spaventati, ansiosi di conoscere cosa è successo al proprio figlio, talvolta aggressivi.

Le prime informazioni vengono fornite dal medico e riguardano nello specifico i segni e i sintomi che presenta il bambino e che orientano il sanitario verso una patologia piuttosto che un'altra.

In seguito verrà chiesto ai genitori di firmare il consenso all’atto medico e all’eventuale emotrasfusione .

Il consenso informato deve essere ottenuto prima di qualsiasi trattamento medico o infermieristico ; in caso di imminente pericolo di vita i sanitari sono autorizzati a compiere tutti gli atti necessari per ripristinare le funzioni vitali della persona informando appena possibile i famigliari.

Con il termine “consenso” si intende dare il permesso, accettare un qualcosa pianificato da terzi.

Dalla definizione si deduce che la mancanza di informazioni dettagliate e di conoscenze relative agli interventi pianificati invalida l’obbiettivo di ottenere un “consenso informato”.

A causa dell’età e dello stadio di sviluppo i bambini costituiscono una categoria particolarmente vulnerabile che , anche se informata , può non comprendere le implicazioni degli interventi assistenziali. Affichè il consenso sia legalmente valido, esso deve necessariamente implicare i seguenti elementi:

Ø      informazioni sufficienti

Ø      capacità di comprendere tali informazioni

Ø      consenso volontario senza coercizione.

Molto spesso in questa fase l’infermiere è colui che aiuta i genitori a comprendere con termini più semplici con situazioni esplicative le informazioni date loro dal medico .

Attraverso domande dirette e comprensibili ottiene l’anamnesi infermieristica necessaria per analizzare i bisogni del piccolo e formulare il piano assistenziale.

Viene consegnato ai genitori un foglio su cui è scritto il regolamento di reparto e i numeri di telefono per contattarci.

 L’infermiere illustra la struttura del reparto il modo adeguato per accedere ai locali, ovvero indossando cappa monouso ,calzari ed eventuale mascherina se affetti da raffreddore.

Indossati i presidi di protezione i genitori possono accedere alla camera di degenza .

Prima di avvicinarsi al piccolo verrà spiegata loro l’importanza del lavaggio delle mani e sarà insegnato il giusto procedimento.

A questo punto i genitori possono entrare in contatto con il loro bambino.

Per le caratteristiche dell’intervento le figure professionali che intervengono  in questa fase sono il medico e l’infermiere perché in possesso delle conoscenze teorico scientifiche necessarie a fornire informazioni idonee.

In questo caso il diagramma non individua più come persona il bambino ma i suoi genitori pertanto si avrà un buono stato di salute fisica, un alterato stato di salute mentale che influenza  la capacità di comprensione e una bassa azione autonoma.

Proprio per la confusione psicologica che segue ad un  evento così traumatico e fondamentale che il professionista abbia sviluppato una capacità propria nel rapportarsi con l’utente. Le scienze della comunicazione hanno dimostrato che si può “apprendere” a comunicare o a migliorare le proprie capacità comunicative.

Un’altra caratteristica molto importante della comunicazione tra le persone è rappresentata dalla capacità di ascolto; è dall’ascolto nasce il dialogo, non viceversa.

Nella relazione infermiera/persona l’essere ascoltati e compresi aiuta a colmare la distanza che separa gli infermieri dagli assistiti. Un buon ascolto si basa sia sulla comprensione dei contenuti sia sull’immedesimarsi con l’esperienza dell’altra persona ( empatia).

L’ascolto è un processo intellettuale attivo, che esige capacità di concentrazione e di coinvolgimento affettivo: si ascolta con le orecchie ma si elabora con la mente.

L’ascolto si trasforma in ascolto terapeutico quando l’infermiere si serve delle capacità percettive, intellettive, interpretative, empatiche.

L’infermiere, nel suo comportamento professionale, deve sviluppare ed esercitare la capacità percettiva attraverso l’osservazione dell’assistito, pronto a coglierne particolari espressioni del viso, intonazione di voce , movimenti del corpo. Le capacità intellettive consentono di comprendere meglio i contenuti di cui si sta parlando, di collegare i diversi dati raccolti, di produrre ipotesi e su tali collegamenti pianificare il processo assistenziale. Per le molteplici implicazioni sinora descritte derivanti da un percorso formativo è chiaro che la comunicazione non è un’attività trasferibile ad altre figure di supporto.

FASE II

Nella prosecuzione della degenza della bambina in terapia intensiva, si noterà progressivamente una stabilizzazione delle condizioni cliniche dove necessita ancora di supporto ventilatorio meccanico, anche se in fase di svezzamento, ma soprattutto è necessario un approfondimento diagnostico per poter identificare la patologia.

La diagnosi è estremamente importante per poter mettere in atto una terapia adeguata, ma soprattutto per  affrontare e formulare un piano assistenziale adeguato in grado di garantire alla persona un’assistenza finalizzata alle sue esigenze. Con la diagnosi si potrà dare risposta alle numerose legittime domande dei genitori.

La ventilazione meccanica offre indubbiamente valido supporto in caso di insufficienza respiratoria ma  non è scevra di rischi collaterali principalmente dovuti al barotrauma e al rischio di contrarre infezioni.

Per queste ragioni appena le condizioni cliniche e strumentali lo permettono si provvederà ad un graduale svezzamento dal ventilatore, riducendo nel contempo la sedazione.

Infatti le linee guida del C.D.C. di Atalanta 97 riportano che ad ogni giorno di intubazione e ventilazione meccanica aumenta il rischio di VAP dall’1 al 3% inoltre la rimozione del tubo tracheale appena possibile riduce il rischio di infezioni e di polmoniti correlate.

Si arriverà quindi ad avere una “piccola” persona cosciente e si procederà all’estubazione.

Per la bambina il periodo di tempo che seguirà sarà molto delicato sia dal punto di vista psicologico , sia dal punto di vista fisico–clinico.

La persona verrà supportata dal lato respiratorio con adeguata ossigeno terapia ma nello stesso tempo attentamente controllata dal punto di vista clinico e frequenti esami strumentali permetteranno di valutare l’equilibrio acido –base.

Per aiutare una valida espettorazione si metterà in atto un piano assistenziale che prenda in considerazione la fisioterapia respiratoria, drenaggi posturali e aerosol terapia.

Sembra opportuno prendere in considerazione il diagramma riguardante la persona, osservando la linea della salute-malattia possiamo notare che la situazione di alta criticità e instabilità clinica si è mediamente abbassata  dovuta al miglioramento delle condizioni cliniche, ma avremo comunque una bassa capacità di comprensione ed altrettanto bassa azione autonoma questa volta esclusivamente correlata all’età della bambina. Le figure coinvolte in questa serie di atti saranno innanzitutto l’infermiere e il medico con l’interagire del fisioterapista ed il coinvolgimento in piccola parte della figura di supporto.

Le competenze infermieristiche saranno particolarmente importanti dovute al controllo dello stato clinico e all’individuazione di variazioni, sintomo talvolta di situazioni di rischio.

Avrà quindi alta discrezionalità nell’assunzione di decisioni.

Alta capacità decisionale rispetto al piano assistenziale, nel saper individuare le priorità , nel definire i criteri di valutazione sugli interventi che siano coerenti con la situazione clinica e deve decidere come, quali e quante risorse umane e materiali da utilizzare .

Non va dimenticato che a questo punto si dovrà interagire con una persona cosciente ma comunque lattante quindi non in grado di comunicare verbalmente e  razionalizzare il suo stato di malattia; non comprende quindi il dolore che prova o che gli viene procurato durante particolari manovre diagnostiche, terapeutiche o assistenziali.

Questa situazione di notevole sofferenza e stress e ulteriormente aggravata da fattori come vissuto di punizione, la paura del non conosciuto, il dolore, la deprivazione sensoriale e la mancanza di sicurezza. Anche i genitori unico punto di riferimento vengono a mancare;

ecco che l’infermiere diventa l’unica figura che si muove intorno al piccolo e sebbene possa rappresentare egli stesso fonte di stress nel contempo assume un ruolo importantissimo per il benessere del bambino .

Il professionista dovrà non solo conoscere i parametri clinci-vitali che subiscono alterazioni in caso di disagio (F.c.F.r.P.A.S.O2) ma dovrà interpretare il linguaggio del corpo e usare quest’ultimo per comunicare.

Infatti i bambini sono molto sensibili al tono della voce, al modo in cui vengono toccati e all’atteggiamento globale nei loro confronti; in poche parole è necessario comunicare sicurezza.

Non ultimo capacità collaborative con altre figure professionali quali il fisioterapista con il quale si deciderà in modi e tempi di intervento tenendo conto da un lato le esigenze terapeutiche ma anche le necessità fisiologiche del piccolo quali ritmo sonno – veglia, pasti, ecc.

Assume un ruolo altrettanto importante la movimentazione posturale del bambino, vista l’ipotonia muscolare e quindi la difficoltà di movimento autonomo va incontro ad aree di atelectasia polmonare con alto rischio di sviluppare lesioni da decubito.

Per quanto riguarda l’aerosolterapia si potrebbe definire attività generica trasferibile ad altre figure di riferimento?

Vorremmo citare a questo proposito l’allegato B Provved.222/2001 “Aiutare per la corretta assunzione dei farmaci prescritti”.

Questa attività deve essere riferita a farmaci assunti per via naturale.

Aiutare l’assunzione comporta un’azione di supporto alla persona ed è da distinguere dalla somministrazione.

L’aiuto nell’assunzione richiede che l’OSS legga correttamente la prescrizione farmacologica sui carteggi controllati e aggiornati dall’infermiere,individui la confezione,apra la confezione e prelevi il farmaco secondo le modalità previste per ogni composizione farmaceutica,aiuti le persone ad assumere il farmaco utilizzando se necessario, l’attrezzatura idonea ( apparecchio aerosol ).

Da questa descrizione di attività si potrebbe affermare di sì,però a nostro parere il tutto non può essere disgiunto dalla valutazione infermieristica dello stato clinico della persona, in corso di ossigenoterapia e con un equilibrio precario.

Diremo a questo punto che ogni situazione clinica non è sovrapponibile ad un’altra e quindi nel trasferimento e delega di attività generiche la valutazione sarà sempre giudizio infermieristico.

Le condizioni di Valentina sono peggiorate,la piccola è nuovamente intubata perché non è in grado di mantenere un’adeguata ventilazione autonoma.

Si decide di compiere nuove indagini diagnostiche per chiarire il quadro clinico.

L’attivita informativa sulle procedure diagnostiche è specifica del medico e dell’infermiere.

Le informazioni mediche hanno caratteristiche tecniche mentre spetta all’infermiere chiarire, eventuali dubbi sul processo diagnostico-terapeutico.

Tutte le informazioni devono essere comprensibili sia al bambino che ai genitori(nel caso trattato solo ai genitori) e devono essere fornite utilizzando un linguaggio adeguato.

Le questioni relative al trattamento proposto possono risultare talmente ostiche ai genitori da creare loro difficoltà ad esprimere un consenso per conto del figlio.

E’sicuramente più semplice, per un genitore, decidere per sé stesso.(Alderson,1990),

Compito dell’infermiere è l’organizzazione, la preparazione del materiale e della relativa documentazione per la giusta esecuzione delle indagini diagnostiche.

In seguito ci sarà il recupero e l’interpretazione dei risultati(Higgins,1994).

Per la specificità degli interventi le figure coinvolte sono in medico e l’infermiera, l’attività di trasporto e recupero dei referti può essere delegata alla figura di supporto.

Il diagramma analizza il genitore come persona in quanto l’informazione sul processo diagnostico-terapeutico non può essere data a Valentina vista la giovane età.

Avremo quindi una persona in buono stato di salute con un ‘elevata capacità di comprensione e una bassa azione autonoma.

L’attività informativa e organizzativa di preparazione all’esame diagnostico è specifica del medico e dell’infermiere in quanto in possesso delle competenze cliniche necessarie. L’interpretazione dei risultati diagnostici è di pertinenza medica mentre l’individuazione e la segnalazione di eventuali anomalie è specifica dell’infermiere che rileva situazioni a rischio e le comunica al sanitario. In questo caso l’infermiera ha una bassa discrezionalità decisoria sul “cosa fare” in quanto si tratta di una attività prescrittiva del medico.

L’attività di trasporto e di recupero dei referti è delegabile all’operatore di supporto, in questo caso l’infermiere ha un’alta discrezionalità decisoria e responsabilità sul trasferimento dell’atto.

L’apporto calorico in questa fase di relativa stabilità non viene solo più garantito esclusivamente per via parenterale totale, ma la bambina verrà anche alimentata per via enterale tramite sondino naso-gastico quindi dopo l’inserimento del sondino naso-gastrico verranno somministrati pasti con l’ausilio di una pompa enterale.

Si può notare che il diagramma relativo alla persona mostra una linea salute/malattia con un livello di criticità medio alta, una linea di comprensione e di azione autonoma bassa.

Le figure presenti in questo tipo di attività assistenziale sono infermiere e personale di supporto.

La quasi totalità di gestione di queste manovre assistenziali saranno di pertinenza infermieristica diretta.

Quindi capacità tecnica, di controllo e valutazione delle condizioni della persona.

Vogliamo ricordare a questo proposito che la figura professionale che trascorre più tempo con il bambino ammalato, è proprio l’infermiera.

Quindi imparerà a conoscere le sue esigenze, i suoi disagi e modulerà in questo caso il tempo di somministrazione del pasto in rapporto alle condizioni cliniche del momento.

In assenza di alimentazione per via orale, piacevoli sensazioni come la stimolazione orale vengono perse ed il bambino rischia di diventare ipersensibile al tatto e al gusto. Offrire il succhiotto al bambino specialmente durante l’alimentazione è importante, assumendo un ruolo compensatorio.

Il personale di supporto può venire inserito per quanto riguarda il riscaldamento del pasto e la preparazione del materiale necessario per l’allestimento della pompa enterale seguendo una chek-list.

Vorremmo a questo punto fare una considerazione sull’allestimento delle vie infusionali della pompa d’alimentazione e sulla messa in funzione della pompa stessa.

Dal momento che la pompa d’alimentazione può essere considerata un’apparecchiatura medicale di semplice uso, che non richiede operazioni discrezionali per l’utilizzo o valutazioni particolari durante il funzionamento e non è invasiva, può essere usata dall’operatore di supporto?

Ricordiamo inoltre che in una  eventuale domiciliazione del bambino verrà gestita dai genitori.

L’intervento infermieristico in una eventualità del genere sarà quello di fornire specifiche istruzioni operative di pre-impostazione della pompa e di controllo.

Altra attività esaminata è quella dell’assistenza primaria ovvero dell’igiene del bambino a letto, controllo siti inserzione di cateteri, medicazione chirurgiche o di cannule.

Il soddisfacimento del bisogno di igiene del bambino, rappresenta un elemento fondamentale dell’assistenza infermieristica che contribuisce a mantenere un buon livello psico- fisico ed è basilare nella prevenzione delle infezioni. Possiamo tutti notare lo stato  di rilassamento del piccolo dopo il bagno.

Il diagramma inerente allo stato della persona mostra nuovamente uno stato di criticità medio, un livello di comprensione e di autonomia basso.

Le figure direttamente coinvolte sono l’infermiera e il personale di supporto.

Sebbene questa assistenza primaria, svolta in una situazione di bassa criticità dell’ammalato, possa essere  considerata attività generica e quindi trasferibile al personale di supporto, in questo caso dove il bambino è in uno stato di instabilità clinica, diventa di per sé attività specifica dell’infermiera.

L’infermiere avrà  di nuovo competenza clinica di valutazione, capacità di pianificazione degli atti assistenziali e capacità decisionale rispetto all’agire.

Il personale di supporto, in questo caso potrà essere coinvolto in collaborazione durante l’igiene della persona solamente per quanto riguarda il rifacimento del letto, fermo restando che il bambino sarà comunque mobilizzato dall’infermiera.

E’ bene ricordare che il momento dell’igiene del piccolo può essere piacevole e rilassante da un punto di vista comunicativo non verbale attraverso la stimolazione e manipolazione tattile quale il massaggio.

Il massaggio infantile ha benefici fisiologici e psicologici.

I benefici possono generalmente essere divisi in quattro categorie:

Ø      stimolazione

Ø      rilassamento

Ø      sollievo

Ø      interazione

STIMOLAZIONE

La sensibilità della pelle è la primissima funzione a svilupparsi e la più importante di tutti i sistemi sensoriali nello sviluppo complessivo.

Alcuni studi con gli animali hanno dimostrato che una adeguata manipolazione e massaggio ha dei profondi effetti su molti aspetti dello sviluppo.

La stimolazione sensoriale naturale accelera la mielinizzazione del S.N. e cerebrale ( Ror ke, 1969; Reinis, 1980)

Alcuni studi (Field et al 1990 ; Ransch ,1981; 1984; Rice1977) su bambini prematuri dimostrano che il massaggio stimola il sistema respiratorio, circolatorio e gastrointestinale e migliora lo sviluppo neurologico.

Il monitoraggio dell’ossigeno transcutaneo ha provato che l’esperienza di stress dei bambini causa l’aumento delle fluttuazioni del livello di ossigeno. Il massaggio può mitigare queste fluttazioni ed è usato sempre in più numerosi ospedali per aiutare i bambini a mantenere uno stato di quiete stabile.

RILASSAMENTO

Pearce (1977) dice che “lo stress è il modo in cui l’intelligenza cresce” . Ciò a cui si riferisce è la scoperta che dimostra come gli ormoni provocati dallo stress stimolano la produzione di terminazioni neuronali (Weinberger,1984).

Se sottoposta a stress la ghiandola pituitaria produce l’ormone adrenocorticotropo (ACTH), il cervello e il corpo vanno in “allerta” è un massiccio numero di nuovi collegamenti vengono stabiliti per incrementare l’apprendimento e la memoria.

Ma se lo stress continua in modo intenso quei sistemi si chiudono ed impediscono l’apprendimento e la memorizzazione.

Il contatto tattile, il contatto visivo , il battito del cuore sono tre dei più importanti segnali che il bambino riceve da sua madre e che lo tranquillizzano.

Le moderne terapie hanno causato alla maggior parte dei bambini la perdita di questi primi segnali e così, se questi durano giorni o persino settimane, lo stress rimane alto ed essi rispondono abbassando i sistemi di apprendimento tutti insieme.

Nei bambini soggetti alle routines ospedaliere sono stati trovati alti livelli di ACTH anche 2/3 settimane dopo la nascita, mentre quelli nati in circostanze naturali e legati alla madre non ne avevano più già dopo 24ore.

L’equilibrio tra stress e rilassamento è evidente attraverso la nostra vita e può essere sperimentato da qualsiasi persona coinvolta in attività creative o di apprendimento.

Il massaggio aiuta a sviluppare le sensazioni positive del proprio corpo e allevia la tensione repressa. Un massaggio

quotidiano fa aumentare la soglia della stimolazione.

SOLLIEVO

Va da se che tutto ciò che provoca rilassamento dona sollievo.

INTERAZIONE

Il massaggio infantile è un modo per rafforzare il legame tra il bambino e chi si prende cura di lui.

Il massaggio in ospedale offre un’ottima opportunità al genitore che sentirà di poter contribuire in questo modo alla guarigione del suo bambino.

Spesso un bambino ospedalizzato ha diversi tipi di apparecchiature attaccate che provocano timore nel genitore si può insegnare ai genitori i modi per contenere il bambino che daranno conforto a quest’ultimo ed aiuteranno i genitori a conoscere il  proprio figlio in questa nuova dimensione.

Tornando al caso trattato sinora è stato notato che i bambini ipotonici hanno un aumento del movimento attivo volontario se vengono massaggiati ed un aumento della consapevolezza del proprio schema corporeo. Le tecniche che aiutano i bambini ipotonici includono pressioni veloci e rinvigorenti, musiche allegre, ritmo e canzoni.

Per concludere prendiamo in esame l’estratto del decreto legge 739/94 sul profilo professionale dell’infermiere.

Art. 1, comma 1-2

Ø      … l’infermiere è l’operatore sanitario responsabile dell’assistenza generale infermieristica; le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria

Art. 1, comma 4

Ø      …l’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca

Art.1 comma 3

Ø      l’infermiere:

a)      partecipa alla identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;

b)      identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obbiettivi;

c)      pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.

Quindi nella fase esaminata le competenze che servono all’infermiere saranno:

Ø      competenze sulla pianificazione assistenziale

Ø      competenze relazionali elevate

Ø      competenze educative elevate

Ø      abilità tecniche specifiche elevate e di conoscenza della tecnologia.

Ø      Capacità di supervisione e collaborazione con figure di supporto .

In rapporto a quanto esaminato pertanto noi riteniamo utile l’impiego di un infermiere con competenze acquisite  con master.

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