XXII Congresso Nazionale Aniarti

Bologna, 12 - 13 - 14 novembre 2003

Diretta 2003

TRAUMA CENTER E TRAUMA SYSTEM

Osvaldo Chiara,  S.Su.Em.118,  DEA-EAS Ospedale Niguarda,  Milano.

Epidemiologia

Il trauma nei Paesi occidentali e’ la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori e la prima causa nella popolazione al di sotto dei 45 anni. Circa 11500 soggetti per milione di abitanti/anno (quindi oltre 600.000 sul territorio nazionale) accedono alle strutture di Pronto Soccorso a seguito di un trauma ed il 5-7% (575-805) di tali eventi sono classificabili come traumi severi (o maggiori). Considerando solo gli incidenti stradali, nell’anno 2000 vi sono stati 301.559 feriti e 6.410 morti (dati ISTAT). Tale dato e’ sottostimato in quanto non tiene conto dei decessi avvenuti dopo una settimana dall’evento. Il numero annuale di morti conseguenti a traumi della strada e’ da stimarsi intorno agli 8.000 casi. All’infortunistica stradale vanno aggiunti gli incidenti domestici, quelli sul lavoro, quelli conseguenti ad attivita’ sportive e del tempo libero ed a violenza (in totale piu’ di 4.500.000 eventi all’anno, con un tasso di mortalita’ ISTAT per 100.000 abitanti per incidenti non stradali uomini 22,8, donne 24,8). Si calcola, inoltre, che per ogni decesso per trauma vi siano due casi di invalidita’ permanente grave. Poiche’ il trauma interessa prevalentemente le fasce di popolazione piu’ attiva, ne derivano gravi ripercussioni sul piano umano ed economico  per il paziente ed il suo  nucleo famigliare, con enormi costi sociali.

Le “morti evitabili”

La mortalità dovuta ad un evento traumatico riconosce tre picchi successivi di massima incidenza (1, 2, 3):

1.      Un primo picco e’ costituito dai decessi che avvengono immediatamente dopo il trauma ed e’ conseguente a lesioni non compatibili con la sopravvivenza (es. rottura di cuore o di grossi vasi, lesioni cerebrali gravissime, ecc…). Questi eventi non consentono alcuna possibilità di intervento sanitario e possono essere evitati solamente mediante la prevenzione degli incidenti o attraverso la diffusione di mezzi di riduzione del danno (cinture di sicurezza, air bag, casco).

2.      Un secondo picco di decessi si verifica nell’arco di 2-4 ore dall’evento ed e’ dovuto all’evoluzione di lesioni che determinano alterazioni del circolo per progressiva emorragia (es. rottura di organi parenchimatosi quali fegato e milza, fratture multiple dello scheletro, ecc…), insufficienza respiratoria (es. pneumotorace) e lesioni espansive cerebrali (ematomi extra e intradurali). Il riconoscimento ed il trattamento tempestivo di queste condizioni favorito da un’efficiente organizzazione per l’emergenza sanitaria può consentire la sopravvivenza dei pazienti e ridurre significativamente questa quota di decessi (definiti quindi con il termine di “morti evitabili”).

3.      Un terzo picco di morti avviene a distanza di vari giorni o settimane dal trauma ed e’ legato prevalentemente all’evoluzione settica delle lesioni iniziali o alle complicanze verificatesi durante la degenza. Solo l’affinamento delle moderne tecniche di rianimazione e terapia intensiva può diminuire l’incidenza di questi decessi.

E’ stato dimostrato che una buona organizzazione del sistema sanitario per l’assistenza al traumatizzato, sia sul territorio che all’interno della struttura ospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità. Infatti diversi studi confermano che la percentuale di “morti evitabili” per trauma e’ significativamente più elevata quando non esistano strutture dipartimentali deputate al suo trattamento (modulate sulle esigenze e sulle caratteristiche peculiari del bacino di utenza) e quando non vi siano da parte degli operatori sanitari le competenze specifiche per affrontare le problematiche del paziente traumatizzato (4, 5).

Sulla base di queste considerazioni abbiamo svolto in collaborazione con la University of Maryland, School of Medicine di Baltimora uno studio epidemiologico delle morti conseguenti a evento traumatico avvenute nell’area urbana milanese nell’arco di un anno (in tutto 255 decessi, pari al 58% delle morti non dovute a malattia) (6). I dati inerenti al trattamento extra ed intra-ospedaliero ed i dati autoptici sono stati rivisti da due diverse Commissioni multidisciplinari statunitensi che hanno espresso con il metodo dell’unanimita’ un giudizio sulle modalita’ di gestione di ciascun caso. Le morti sono state classificate in tre categorie: 1) non evitabili: legate a lesioni singole o multiple di gravita’ tale da non consentire la sopravvivenza, indipendentemente dal trattamento. 2) potenzialmente evitabili: dovute a lesioni gravi, ma talvolta responsive ad un trattamento aggressivo in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali. 3) francamente evitabili: determinate da lesioni di modesta entita’ e facile trattamento, in cui l’evoluzione sfavorevole e’ conseguita ad una errata gestione sanitaria. Dai risultati si dimostra che nel 73.72% dei casi il decesso avviene prima dell’arrivo in Ospedale, sulla scena dell’incidente o durante il trasporto (la percentuale dei decessi preospedalieri riportata in letteratura è pari al 34-40%). La morte e’ stata giudicata non evitabile nel 57% dei casi, potenzialmente evitabile nel 32% e francamente evitabile nell’11%. La maggior parte dei decessi evitabili si e’ registrata nei deceduti dopo l’arrivo in ospedale, per errori nelle prime fasi di gestione ed inquadramento diagnostico (le morti per trauma giudicate evitabili nelle casistiche nordamericane sono circa il 5%).

Diversi studi precedenti hanno dimostrato che la percentuale di “morti evitabili” per trauma e’  riducibile se gli operatori sanitari sono in grado di fornire un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso (7, 8, 9, 10, 11). L’adeguatezza dell’assistenza richiede i seguenti elementi:  a) un primo inquadramento generale dell’infortunato sul campo con riconoscimento delle lesioni e delle priorità terapeutiche; b) le capacita’ di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria; c) l’avvio del paziente alla  struttura ospedaliera piu’ adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (che non è necessariamente quella più vicina al luogo dell’incidente).

A Milano, al momento dello studio, era attiva una sola ambulanza con medico a bordo per tutta la città, per cui la gran parte dei soccorsi e’ stata svolta da personale volontario delle Pubbliche Assistenze che, pur motivato, non può eseguire manovre rianimatorie avanzate, riservate per legge ai soli laureati in Medicina ed in alcuni casi agli Infermieri Professionali. L’impossibilita’ di un supporto vitale sul territorio rende in questi casi necessario l’avvio del traumatizzato all’Ospedale più vicino. Da qui, dopo una prima valutazione, il paziente viene spesso trasferito in nosocomi più attrezzati, con evidenti prolungamenti dei tempi di trattamento. Inoltre, la maggior parte dei Dipartimenti di Emergenza sono organizzati con personale a rotazione proveniente da reparti di elezione e quindi non abituato ed addestrato alla gestione delle complesse problematiche conseguenti ad un evento traumatico. Questi aspetti sono stati affrontati e risolti negli Stati Uniti, in Canada e negli altri Paesi europei nel corso degli anni 80 e 90 con l’istituzione di sistemi integrati extra-intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo (“Trauma System” o SIAT) imperniati su strutture ospedaliere specificamente competenti nella cura del trauma definiti “Trauma Center” o “Centri Trauma”.

Il Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 e la Conferenza Stato-Regioni 2002

Una parte importante del nuovo Piano Sanitario Nazionale e’ dedicata al potenziamento dei Servizi di Urgenza-Emergenza con specifici riferimenti all’istituzione di centri di eccellenza per garantire una risposta sanitaria adeguata al paziente traumatizzato. A proposito dell’organizzazione degli Ospedali sede di DEA, viene affermato che “Fra le Unita’ Operative di Alta Specialita’….., va annoverato, nei DEA di II livello il Trauma Center, struttura tipicamente interdisciplinare che dovra’ essere funzionalmente collegata con la Chirurgia d’Urgenza, in modo che il Chirurgo d’Urgenza, oltre a compiti propri, sia messo in grado di coordinare gli interventi di ordine traumatologico”.  Nella Conferenza Stato-Regioni del 4 aprile 2002 a proposito delle Linee guida per l’organizzazione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesi si afferma: “Per dare una risposta pronta ed appropriata, utilizzando le risorse umane e tecnologiche adeguate alla gravita’ dei casi, non diffusamente disponibili ma presenti nei P.O. sede di DEA di II livello – EAS, viene proposto il modello organizzativo della rete”. Ed inoltre: “La rete costituisce il SIAT (Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma), ha come fulcro i P.O. sede di EAS, che si dotano di una specifica organizzazione funzionale di U.O. per acuti, denominati Centro Traumi deputati al trattamento del traumatizzato grave e collegati con gli  altri P.O. afferenti alla rete”. Diversi Organi Istituzionali individuano quindi nella rete di Ospedali e nell’indicazione di Centri di riferimento, un modello organizzativo vincente per migliorare il trattamento del trauma maggiore. Di tali indicazioni e delle mutate esigenze per le necessita’ diagnostiche ed assistenziali del traumatizzato grave si dovra’ tener conto nella rielaborazione della rete ospedaliera e nell’attribuzione dei livelli essenziali di assistenza.

Organizzazione di un Sistema Integrato per l’assistenza al Trauma Maggiore (SIAT)

Un SIAT è un’area territoriale geograficamente definita entro cui viene realizzato un sistema integrato di gestione dei pazienti traumatizzati gravi, costituito da una rete di Ospedali tra di loro funzionalmente connessi detti Centri Trauma e da Strutture di Riabilitazione.

Sulla base delle risorse a disposizione per la cura del trauma gli Ospedali parte del SIAT possono essere classificati in tre categorie: a) Centro Traumi Regionale (CTR), presso cui sono disponibili tutte le risorse necessarie ad identificare e trattare 24 ore su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione, e a garantire le cure intensive ai pazienti con problematiche polidistrettuali. b) Centro Traumi di Area (CTA), presso cui sono disponibili tutte le risorse necessarie a trattare 24 ore su 24 in modo definitivo tutte le lesioni, tranne quelle che richiedono una o piu’ alte specialita’. c) Presidio di Stabilizzazione per Traumi (PST), ove sono disponibili le risorse sufficienti a garantire il trattamento immediato anche chirurgico delle lesioni determinanti instabilita’ cardio-respiratoria prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore.

Nell’ambito del territorio il numero di Centri Trauma deve essere limitato in modo tale da concentrare presso le strutture un numero adeguato di pazienti, utilizzando le risorse disponibili in misura proporzionale ai loro costi (12).

Il CTR e’ il fulcro ed il centro di coordinamento del SIAT, per tutti gli aspetti delle problematiche traumatologiche, dalla prevenzione, alla pianificazione delle strategie di assistenza pre ed intraospedaliera, alla didattica ed addestramento del personale, alla ricerca, sino alla riabilitazione. In media, poiche’ i dati epidemiologici indicano circa 1200 traumi maggiori/anno per milione di abitanti, si considera indispensabile un SIAT con un CTR e tre CTA ogni due milioni di abitanti. Il CTR funge da ospedale di riferimento per i traumi della sua area di competenza e deve inoltre’ essere in grado di accogliere pazienti provenienti dal resto del SIAT con problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialita’, qualora non presenti presso gli altri Ospedali della rete. I PST vengono identificati in settori strategici ed in numero adeguato in funzione della tipologia del territorio e dell’ adeguatezza dei trasporti.

In zone montane la collocazione dei Centri Trauma deve tener conto oltre che della numerosità della popolazione e dei dati epidemiologici, anche delle problematiche orografiche del territorio affinche’ le strutture risultino facilmente accessibili.

Criteri di Triage pre-ospedaliero e principio della Centralizzazione

La finalita’ di un SIAT e’ quella di assicurare la cura definitiva del paziente con trauma maggiore nel minor tempo possibile e nel luogo piu’ adatto. Un Trauma Maggiore e’ un evento in grado di determinare lesioni mono- o poli-distrettuali tali da causare almeno in un settore un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente. Tali condizioni vengono definite sulla base di un valore superiore a 15 del punteggio anatomico Injury Severity Score (ISS), il cui calcolo richiede una conoscenza completa delle lesioni prodotte dal trauma. Poiche’ l’ISS non puo’ essere calcolato in sede preospedaliera, vengono convenzionalmente considerati colpiti da evento traumatico maggiore i pazienti che presentano sul campo i seguenti criteri di triage:

a)      alterazione delle funzioni vitali: pressione sistolica < 90 mmHg, alterazione della coscienza Glasgow Coma Scale <14), frequenza respiratoria > 32 o < 10 (Revised Trauma Score <10);

b)       anatomia della lesione: ferite penetranti di testa, collo, torace, addome, arti prossimali a gomito o ginocchio; lembo toracico mobile; sospetto clinico di frattura di bacino o di due o piu’ ossa lunghe prossimali; paralisi di un arto; amputazione prossimale a polso o caviglia; associazione lesione traumatica con ustione di 2° o 3°;

c)      indicatore di alta energia: eiezione da veicolo, morte di un occupante del veicolo, caduta da piu’ di sei metri, investimento auto-pedone o auto-ciclista, rotolamento del veicolo, estricazione > 20 minuti, caduta di motociclista con separazione dal mezzo, alta velocita’(deformazione esterna > 60 cm, intrusione > 40 cm, strada extraurbana o velocita’ > 40 Km/h, abbattimento di ostacolo fisso);

d)      traumi avvenuti in soggetti a rischio per eta’ (bambini < 12, anziani > 70), patologia cronica pre-esistente nota o evidente, gravidanza nota o evidente.  

Questi criteri sono riscontrabili in media nel 7-8% di tutti i traumi.                                                              

Tutti i traumi dell’area con criteri di triage indicativi di trauma maggiore dovrebbero essere trasportati alla struttura CTR o CTA in relazione alla tipologia delle lesioni ed alla necessita’ di eventuali alte specialita’ al fine di rispettare il piu’ possibile il principio di Centralizzazione, cioe’ del trasporto immediato al luogo di cura definitiva. Unica eccezione e’ l’impossibilita’ al controllo ed al trattamento in sede extraospedaliera dell’instabilita’ respiratoria o circolatoria da parte del personale sanitario: solo in tale caso il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al piu’ vicino centro CTA o PST per poi essere trasferito se necessario alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della funzione cardio-respiratoria. Rispettando tale modello organizzativo, nell’ambito di un SIAT di due milioni di abitanti con un CTR e tre CTA, il CTR riceverebbe annualmente circa 600-750 pazienti e ciascuno dei tre  CTA 150-200 pazienti. Il CTR, per il suo ruolo specialistico, deve sempre avere a disposizione letti in area critica per accettare i pazienti provenienti da tutto il SIAT, che richiedano le sue attrezzature e competenze. E’ quindi opportuno che vengano predisposti protocolli di trasferimento in uscita dalle terapie intensive del CTR verso terapie intensive-subintensive di altri Ospedali della rete, proponibili per pazienti che hanno superato la fase acuta e che necessitano di trattamenti erogabili anche in sedi diverse dal CTR. Il principio operativo di centralizzazione  permette non solo di ottenere la concentrazione della patologia maggiore in poche sedi ove vengono predisposte le risorse specifiche (con quindi evidente contenimento dei costi del sistema), ma anche di consentire un addestramento adeguato e continuativo delle équipe di sanitari. Il Committee of Trauma dell’American College of Surgeons prevede al minimo un numero di 30 politraumatizzati gestiti annualmente da ciascun team per mantenere un addestramento ottimale.

I traumi  cosiddetti minori, che cioe’ non soddisfano i criteri preospedalieri di severita’, possono afferire all’Ospedale piu’ vicino dotato di un Pronto Soccorso, indipendentemente dal suo livello nell’ambito del SIAT. Se a seguito della valutazione Medica tali pazienti vengono considerati affetti da lesioni potenzialmente a rischio per la sopravvivenza, e’ possibile attivare un trasferimento presso un CTR o CTA del SIAT.

Struttura e organizzazione del Centro Traumi di Area (CTA) e Regionale (CTR).

Il CTA e’ costituito da un’unita’ operativa funzionale ed interdisciplinare all’interno di un Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di un Ospedale. Deve essere collocato nell’ambito di un’area ad alta densita’ di popolazione o in posizione strategica in base alla particolare natura del territorio, facilmente accessibile via terra o via aria. Un’integrazione delle risorse gia’ esistenti puo’ essere in molti DEA (di II  o I livello, secondo la vigente normativa) sufficiente per garantire la realizzazione di un CTA. Deve essere dotato a minima delle seguenti caratteristiche:

-         disponibilita’ 24 ore su 24 delle specialita’ di Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Medicina d’Urgenza, Ortopedia.

-         un settore per l’arrivo delle ambulanze e delle eliambulanze  direttamente collegato all’area di accettazione.

-         un’area di accettazione comprendente un numero minimo di due postazioni per la stabilizzazione respiratoria e circolatoria (dotate quindi di tutte le attrezzature per il supporto vitale intensivo) e per le procedure chirurgiche di emergenza di controllo della via aerea, del pneumotorace e delle emorragie.

-         le radiografie standard e l’ecografia devono essere eseguibili presso l’area di accettazione e nelle adiacenze va predisposta una sala radiologica dotata di TAC.

-         un laboratorio d’urgenza ed il Centro Trasfusionale attivi 24 ore su 24.

-         due sale operatorie contigue multifunzionali, dove poter svolgere interventi di Chirurgia Generale d’Urgenza e Chirurgia Ortopedica piu’ eventuali specialita’ connesse con il trattamento del traumatizzato, gia’ storicamente presenti presso l’Ospedale.

 Il responsabile del Centro Traumi e’ un Dirigente Medico, con specifiche competenze nel trattamento dei traumatizzati (ad es. Istruttore di Advanced Trauma Life Support dell’American College of Surgeons) a cui viene assegnata la funzione di coordinamento dei vari specialisti coinvolti nella gestione del trauma. In Italia, a differenza degli altri Paesi non esiste ancora una specifica figura professionale per la gestione dell’emergenza-urgenza traumatologica per cui non e’ possibile indicare una specifica qualifica. E’ in via di istituzione nella Comunita’ Europea l’insegnamento della Chirurgia del Trauma quale Master di due anni dopo il conseguimento del diploma in Chirurgia Generale. Il responsabile oltre a gestire e coordinare le emergenze traumatologiche, addestra il personale medico-infermieristico-tecnico, stabilisce i protocolli sulla base delle linee guida evidence-based, di concerto con gli altri specialisti consulenti e con la centrale operativa 118 al fine di garantire la continuita’ terapeutica dal territorio all’Ospedale. E’ compito del responsabile anche la compilazione del Registro Traumi su cui vengono archiviati tutti i dati dei Pazienti afferiti al Centro Traumi per poter garantire la revisione a posteriori a fini scientifici e di verifica di qualita’. 

Nel CTR, oltre alle caratteristiche di minima gia’ definite per i CTA, devono essere rispettate le seguenti specifiche:

-         disponibili in sede 24 ore su 24 quali consulenti i Neurochirurghi ed i Radiologi.

-         disponibili su chiamata all’interno dell’Ente o in reperibilita’, i seguenti specialisti:  chirurgo cardiovascolare, chirurgo della mano e dei reimpianti, chirurgo ostetrico ginecologo, chirurgo oftalmico, chirurgo otorino e maxillo-facciale, chirurgo pediatra, chirurgo plastico, chirurgo urologo, chirurgo dei trapianti, radiologo interventista, cardiologo, infettivologo, psichiatra, fisiatra, medico legale.

-         il responsabile del CTR a cui viene affidata l’unita’ operativa Centro Traumi deve essere preferibilmente un Dirigente Medico di Area Chirurgica ed e’ necessario, in considerazione del volume e della tipologia dei pazienti, che nell’ambito del Dipartimento d’Urgenza venga identificato un numero sufficienti di Chirurghi dedicati principalmente, anche se non esclusivamente, alle problematiche dell’urgenza-emergenza.

-         Oltre alla Centrale Operativa 118 sono servizi funzionalmente connessi al CTR (non necessariamente presenti all’interno della struttura), partecipanti alla stesura dei protocolli operativi specifici il Centro Ustioni, il Centro Antiveleni, la Medicina Iperbarica e l’Unita’ per i Trapianti d’Organo.

Il CTR quale perno del SIAT deve rivestire una funzione fondamentale nell’educazione sanitaria della popolazione alla prevenzione primaria degli incidenti (domestici, lavorativi, sulla strada) e alla prevenzione secondaria delle lesioni prodotte dal trauma (uso delle cinture, degli air bag, del casco protettivo), organizzando seminari e conferenze aperte al pubblico.  Inoltre deve sviluppare un ruolo centrale nella didattica e nell’addestramento (prevenzione terziaria) del personale sanitario medico-infermieristico-tecnico che desideri ottenere una certificazione specifica nel settore traumatologico (ad esempio tenendo periodici corsi di Advanced Trauma Life Support per i medici ed infermieri, master di primo e secondo livello sulle emergenze-urgenze traumatologiche, corsi di Basic Life Support e Pre Hospital Trauma Life Support per Volontari). Il CTR deve anche istituire e aggiornare un Registro dei Traumi di tutta l’area del SIAT che funga da data base per gli studi epidemiologici e per le periodiche verifiche di qualita’ del sistema sanitario di emergenza, mediante applicazione di opportuni indicatori. Infine, compito essenziale del CTR e’ anche quello di promuovere, organizzare e sostenere progetti di ricerca di base e clinica sulla cura e il recupero del traumatizzato.

Per l’insieme di competenze necessarie al funzionamento dei CTR, e’ opportuno che tali modelli organizzativi vengano identificati presso i DEA di II livello-EAS. 

Riabilitazione

Una funzione essenziale nell’ambito del sistema integrato per la cura del trauma maggiore e’ svolta dalle unita’ operative per la riabilitazione, in quanto la finalita’ ultima del modello organizzativo non deve essere solo la sopravvivenza, ma anche il recupero al grado di funzione piu’ elevato possibile. Si calcola che per ciascun decesso a seguito di evento traumatico vi siano almeno due invalidita’ permanenti. La maggior parte dei pazienti colpiti da trauma maggiore richiede un trattamento riabilitativo prima del ritorno all’attivita’ lavorativa. Poiche’ la riabilitazione inizia fin dai momenti immediatamente successivi alla gestione delle urgenze-emergenze, e’ opportuna l’elaborazione di protocolli concertati con i fisiatri ed i fisioterapisti da applicare anche durante l’assistenza in fase acuta. In tal modo, si possono prevenire complicanze che rendono difficoltoso il successivo recupero funzionale. Pertanto, e’ indispensabile che nell’ambito di ciascun SIAT vengano identificate le strutture di riabilitazione/lungo degenza con cui concordare le modalita’ assistenziali e verso cui avviare i pazienti al termine della fase acuta.

Le strutture di riabilitazione/lungo degenza devono prevedere unita’ operative differenziate per le diverse problematiche, quali le unita’ per la gestione dei cerebrolesi ed in particolare degli Stati Vegetativi Permanenti, le unita’ per il recupero motorio e respiratorio, le unita’ spinali.

Bibliografia

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