Nella situazione descritta interviene un team multiprofessionale (ostetrica/o, anestesista, neonatologo, infermieri) ai cui membri sono richieste elevate competenze tecniche e di integrazione con altri professionisti.  

Il team assistenziale di TIN impegnato in questa prima fase del processo gestisce inoltre il trasporto del neonato  ed  il passaggio di informazioni:

ü      alla TIN sulle condizioni del neonato ed il tipo di supporto respiratorio necessario prescritto dal neonatologo (infermiere)

ü      ai genitori del neonato (medico + infermiere)

In U. O., nel frattempo, un infermiere gestisce la predisposizione dell’unità di degenza a garanzia della massima sicurezza per l’accoglimento del bambino.

 

Analizziamo insieme alcuni aspetti della situazione descritta cercando di definire gli ambiti di esclusività infermieristica, specificità e demandabilità.

 

Esclusività:

·         nel decidere in ambito assistenziale: Chi fa? Che cosa? (ossia la decisione di attribuire gli interventi sulla base della loro complessità e della differente competenza degli infermieri)

·         nella gestione e supervisione del personale di supporto

Riflessioni:

Siamo promotori della formazione “sul campo” nei confronti dei colleghi neoassunti o meno esperti?

Siamo impegnati nel predisporre/adottare strumenti di integrazione organizzativa per facilitare l’erogazione di prestazioni efficaci/efficienti? (Es: procedure/ceck list per il personale di supporto all’assistenza, protocolli e linee guida per i professionisti)

Come sono documentate le prestazioni che facciamo?

 

Specificità:

Esempio 1

L’infermiere, essendo il professionista che gestisce il processo assistenziale, è competente nell’attivare ed organizzare le risorse necessarie per l’accoglimento del neonato, organizza la diagnostica, prevede la ridistribuzione dei volumi di attività che l’intero processo comporta per il personale operante in TIN. Pertanto, molto probabilmente, è il professionista che meglio di altri sa decidere quale unità di accoglimento/degenza risulta appropriata per il servizio da garantire.

Esempio 2

“A ogni parto deve essere presente personale in grado di avviare una rianimazione. Almeno una persona con queste caratteristiche deve essere responsabile esclusivamente dell’assistenza al neonato (…) quando si prevede un parto ad alto rischio deve essere presente più di una persona esperta. (…). Ogni team di rianimazione deve identificare un responsabile e tutti i membri devono ricoprire ruoli specificatamente definiti” [1].

Le linee guida internazionali parlano di ruoli ben definiti ma non ne specificano l’assegnazione ai professionisti.    

Nel contesto attuale la rianimazione continua ad essere una specificità agita prevalentemente dal medico con la collaborazione dell’infermiere. Il responsabile della rianimazione nel caso considerato è il medico neonatologo ed almeno uno dei due infermieri è esperto. Il team è in grado di garantire la sicurezza del bambino e la qualità della prestazione.

Tale prestazione può essere erogata da altri medici (anestesista, ostetrico) e/o personale ostetrico. Va stabilito quale team ha maggiori competenze e capacità, a garanzia del miglior servizio possibile.

 

Demandabilità (supervisione e controllo dell’infermiere esperto):

·         ad un collega “non esperto”

ü      per la predisposizione del respiratore, altra tecnologia

ü      per il trasporto del neonato

ü      per collaborare nell’assistenza in sala parto

ü      …etc...

·         al personale di supporto

ü      per la preparazione dell’ unità di accoglimento e dei presidi necessari

ü      per la pulizia, disinfezione, sterilizzazione delle apparecchiature e materiale impiegato

ü      per il ripristino dei presidi e materiale utilizzato

ü      per reperire il materiale cartaceo di pratiche burocratico-amministrative, documentazione clinica, richieste di indagini diagnostiche

ü      … etc…

 

Riprendiamo il caso considerato: prima del suo ingresso in reparto sappiamo che il bambino è nato da taglio cesareo in anestesia spinale, L.A. fortemente tinto, corpuscolato, verde. Era cianotico e depresso, è stato intubato entro il 1°minuto di vita ed aspirato, non sono stati somministrati farmaci. Apgar 4-7-9. Necessita di IPPV(Ventilazione Pressione Positiva Intermittente).

Fra i dati anamnestici: i genitori sono sani, Marco è il primo figlio, pesa 2820 g., la gravidanza ha avuto decorso regolare.

 

Per esigenze di sintesi non è possibile un’ analisi dettagliata delle varie fasi del processo assistenziale e pertanto ci limiteremo a considerare rapidamente tre obiettivi assistenziali tramite i quali, comunque, cercheremo di evidenziare il cuore della nostra professione.

                                                                                                                               

2. Considerazione di  tre obiettivi assistenziali

    

1.       Garantire ABC

2.      Ridurre lo stress – promuovere l’autoregolazione

3.      Promuovere e sviluppare le competenze dei genitori come caregivers del loro bambino. 

I tre obiettivi sono sempre presenti nel prendersi cura di Marco, ovviamente con priorità diversa e modulazione degli interventi ad esso correlati in base alle condizioni del neonato e dei suoi genitori nelle diverse fasi:

·         elevata instabilità clinica/criticità vitale (fino a 48 ore di vita)

·         instabilità clinica (3°- 4° giorno)

·         stabilità clinica/predimissione (5°-11° giorno).

La raccolta dati derivante dall’ anamnesi, dall’osservazione, dall’interpretazione dei parametri vitali, orienta la  pianificazione assistenziale. Essa è volta a risolvere ma anche a prevenire problemi e complicanze correlate.

Per la SAM possibili complicanze sono: polmonite, pneumotorace (incidenza 15-33%), ipertensione polmonare persistente. E’ nota l’associazione tra SAM ed esiti neurologici [2].

 

1. Obiettivo assistenziale: garantire ABC

Il più importante aspetto nel monitoraggio dei neonati con patologia respiratoria è la stretta e continua osservazione di segni e sintomi [3]. Si ribadisce l’ importanza della raccolta dati e valutazione sistematica dei problemi: è sempre il bambino che guida le nostre azioni.

Gli interventi infermieristici sono fondamentalmente finalizzati: 

ü      alla raccolta ed interpretazione dei dati con relativa segnalazione di variazioni patologiche

ü      a mantenere la pervietà delle vie aeree

ü      a ridurre il dispendio di ossigeno e calorie al minimo (es: riscaldare il neonato e garantire un ambiente termico neutro è un’azione core dell’assistenza infermieristica neonatale).

Non approfondiamo questa parte: dando per scontato che l’infermiere di TIN ha le competenze per garantire l’ABC, concentriamoci su come può “fare la differenza” per il bambino che assiste.  

Riferendoci al Modello della complessità assistenziale sappiamo che “man mano che aumenta l’instabilità del paziente vi è una diminuzione della capacità decisoria e della discrezionalità dell’infermiere (…) Nonostante l’aumentata instabilità clinica produca una bassa capacità decisoria per l’infermiere, a quest’ultimo è comunque richiesta un’alta capacità di interpretare segni e sintomi” [4].

L’esperienza professionale consente di affermare che un infermiere esperto nella maggioranza dei casi viene ascoltato e/o è interpellato per la presa di decisioni mediche.

L’ estubazione di Marco è avvenuta quando l’infermiere ha riassunto al medico la propria  valutazione affermando: “Sembra pronto per farcela”. A 60 ore di vita il bambino e’ stato messo in CPAP con tubo nasofaringeo. Questo passaggio ha richiesto notevole impegno assistenziale infermieristico per supportare la funzionalità respiratoria (cure posturali - prioritaria la posizione prona -, aspirazione delle secrezioni, non stress) e garantire al bambino l’evoluzione verso l’autonomia. 

 

2. Obiettivo assistenziale: ridurre lo stress – promuovere l’autoregolazione

Pensare, predisporre, “fare” un ambiente che riduce lo stress e promuove l’autoregolazione del neonato diventa di per se stesso una terapia.

Il mantenimento di un ambiente terapeutico è un’importante funzione infermieristica [5].

Il neonato malato spesso ha una instabile vascolarizzazione polmonare e può essere soggetto a vasocostrizione polmonare da ipossia (agitazione-pianto possono essere fattori scatenanti).

E’ stato dimostrato che il neonato agitato ha maggiori difficoltà nell’ossigenazione e che un ambiente con minime stimolazioni permette una più stabile ossigenazione (5).

Als ed altri autori con i loro studi hanno evidenziato che modificando con cura l’ambiente di ciascun neonato e mettendo in atto strategie guidate da una valutazione individuale si ottengono risultati migliori. In luce di questo si comprende l’ importanza di elaborare e rendere operativo un piano assistenziale personalizzato. Il NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program) proposto da Als è un sistema organizzato di care per i neonati ricoverati in TIN [6].

Permettere al neonato lunghi periodi di riposo/sonno indisturbato e rispettare il più possibile i suoi “stop” risulta terapeutico per risolvere il problema respiratorio (riduzione dello stress) e contemporaneamente protegge e favorisce il suo sviluppo neurocomportamentale. Relativamente a questo aspetto l’ attività di ricerca è tuttora impegnata per evidenziare i migliori outcomes correlati alla personalizzazione delle cure [7].

 

Ridurre lo stress-promuovere l’autoregolazione

Modifiche ambientali (macro e microambiente)

v      Attenuare e modulare luci, rumori, attività

v      Offrire adeguato contenimento cutaneo e corporeo

Modifiche organizzative

v      Programmazione interdisciplinare

v      Pianificazione assistenziale*

v      Riorganizzazione del team assistenziale

 

*Attuare un programma di assistenza personalizzata ed evolutiva (8) (9) [8] [9] [10].

v      Clustering care nella soddisfazione dei bisogni del neonato e nell’applicazione di prescrizioni mediche

v      Minimal Touch

o        garanzia di periodi di riposo/sonno

v      Cura posturale

o        privilegio della funzione prioritaria (es: posizione prona per il problema respiratorio, )

o        adattamento alle caratteristiche individuali

o        facilitazione della flessione fisiologica

o        facilitazione di grasping, bracing

o        alternanza tra le diverse posture

v      Handling

o        movimenti armoniosi nel contatto corporeo e nello spostamento spaziale

o        uso di contenimento cutaneo e corporeo (holding, wrapping, nido)

v      Analgesia

o        suzione di soluzione glucosata + wrapping

o        stimolazione multisensoriale

o        terapia farmacologica

v      Promozione dell’interazione relazionale neonato-genitori

v      Offerta di facilitazioni

o        dell’organizzazione dei ritmi alimentari e sonno-veglia

o        della transizione da uno stato all’altro

o        suzione non nutritiva

o        feeding (uso del ciuccio durante l’alimentazione per gavage, desensibilizzazione orale/promozione di stimolazioni piacevoli, wrapping per l’allattamento)

v      Coinvolgimento dei genitori nel prendersi cura del loro bambino.

 

3. Obiettivo assistenziale: promuovere e sviluppare la competenza dei genitori come caregivers del loro bambino 

 

Punti chiave per la relazione con i genitori:

·         comunicazione autentica

·         chiarezza e rispetto reciproco dei ruoli

·         coinvolgimento precoce nel prendersi cura del bambino

Le esigenze fondamentali di una madre sono sintetizzate molto bene in questa frase: ”Bisognerebbe che fossimo prese in considerazione come quelle che possono fare qualcosa di importante per il proprio figlio ma nello stesso tempo ci dobbiamo aiutare fra noi (madri, genitori) e ci devono aiutare loro (medici e infermieri) perché il peso è proprio tanto grande”. Far sentire “bene accolti” i genitori migliora il rapporto con noi operatori e rafforza il senso di fiducia nelle loro competenze [11].

In ambito relazionale/educativo non dimentichiamo che nel corso del nostro agire quotidiano siamo continuamente educatori: i genitori osservano attentamente come siamo noi con il bambino ed apprendono. Questo spesso conta più delle nostre parole e condiziona fortemente la fiducia che hanno in noi.

Per i genitori di Marco il significato di coinvolgimento precoce, sin dal primo ingresso in TIN, (nella fase di elevata instabilità clinica) si traduce in azioni quali: parlargli, accarezzarlo, holding. La mamma viene incoraggiata a gestire la spremitura e conservazione del latte.

Col passare dei giorni i genitori imparano ad osservare il comportamento del neonato ed a comprenderlo sempre di più.

Nella fase di instabilità clinica, la mamma collabora con l’infermiere nell’handling e nell’offerta di facilitazioni: si rende conto che la sua presenza è utile per aiutare il figlio a stare meglio.

A 5 giorni di vita Marco viene estubato e con una minima supplementazione di ossigeno (0,05 L/m’) mantiene una buona funzione respiratoria. Nei due giorni seguenti l’ossigenoterapia viene ridotta fino a sospensione.  

Fin dal 5° giorno di vita il neonato inizia l’alimentazione al seno (decisione infermieristica): per sua madre sarà importante scoprire che è il modo di nutrirsi a lui più congeniale e dal 7° giorno  rimarrà con lui fino alla dimissione (11°giornata).

 

Per riassumere cercherò di riportare quanto illustrato per i 3 obiettivi considerati ai concetti di esclusività, specificità e demandabilità.

 

Esclusività:

·         nella pianificazione, gestione, valutazione degli interventi assistenziali infermieristici

·         nella formazione e supervisione dei caregivers

·         nell’erogazione di prestazioni assistenziali di qualità [12]  [13]  [14].

Cosa dobbiamo e vogliamo garantire?  Che orientamento diamo ai nostri collaboratori?

I contenuti del piano assistenziale sono stabiliti da noi infermieri.

Abbiamo focalizzato l’attenzione su obiettivi “abilitativi”, relazionali-educativi e possiamo lavorare ancora molto su questo, da protagonisti, senza trascurare il mantenimento e l’implementazione delle elevate competenze tecniche richieste in ambito intensivo.

 

Specificità:

Garantire l’ABC è “agito” da medici ed infermieri. La fase di elevata instabilità clinica/criticità vitale comporta, più che nelle successive, un notevole impegno infermieristico nella corretta applicazione degli interventi diagnostici e terapeutici prescritti.

Le elevate competenze tecniche necessarie si coniugano alle capacità di collaborazione col medico, estrema nella fase di accoglimento e stabilizzazione delle condizioni cliniche.

Quale il valore aggiunto che diamo?

L’arte e la scienza del caring richiede individualizzazione e flessibilità nella capacità di giudizio e presa di decisioni [15].

L’infermiere esperto che si confronta col medico riesce ad implementare o ridurre “in itinere” le prescrizioni, modificarne i tempi di esecuzione, renderle maggiormente appropriate alle esigenze dell’assistito.

Nella fase di instabilità clinica, superata la fase acuta o comunque quando il medico si allontana dal letto del bambino, l’infermiere riveste un ruolo decisivo per garantire l’ABC ed  un’assistenza olistica rivolta anche alla famiglia.

È l’infermiere che si prende cura del bambino e dei suoi genitori ed ha la responsabilità di chiedere l’intervento medico qualora necessario od utile.

L’ obiettivo assistenziale “ridurre lo stress del neonato – promuovere l’autoregolazione” (con i relativi interventi) è condiviso e perseguito dal gruppo multiprofessionale, dal personale di supporto all’assistenza, dai genitori ed i relativi interventi possono essere agiti da tutti i caregivers nell’ambito del piano assistenziale.

Però, soprattutto in fase di criticità ed instabilità clinica, quando è estremamente importante  modulare continuamente le azioni in risposta alle condizioni cliniche ed ai segnali comportamentali del bambino, l’infermiere esperto è la figura professionale con maggior competenza per dare valore aggiunto.

Gli infermieri di neonatologia sono in una posizione unica ed efficace per influenzare la vita dei bambini e delle loro famiglie [16].

La peculiarità della nostra professione, la presenza competente che garantiamo agli assistiti, ci pone in una posizione privilegiata anche nel garantire il miglior servizio possibile per l’intervento relazionale-educativo rivolto ai genitori.

Noi infermieri, dapprima protagonisti nel prenderci cura di Marco, abbiamo apprezzato le risorse dei suoi genitori, siamo stati gli educatori per lo sviluppo delle loro competenze, abbiamo lavorato con loro, soprattutto con la madre.

Abbiamo capito quando era il momento di assumere il ruolo di supervisori e quando “metterci in disparte“. Siamo diventati i consulenti dei genitori e abbiamo valutato l’autonomia della famiglia nel prendersi cura del bambino.

Riflessioni:

Non è anche tutto questo che “fa la differenza”?

Non significa, a fronte di un forte impegno relazionale ed educativo iniziale, demandabilità ai genitori nella care del bambino?

Non significa, oltre che qualità assistenziale, riduzione della durata di degenza, outcomes migliori? La ricerca sembra rispondere affermativamente a queste domande (7,8,9,17).

Sarebbe importante, ad esempio, utilizzare strumenti oggettivi di rilevazione per l’osservazione del neonato e dei genitori, (es: Neonatal Behavioral Assessment Scale NBAS -Brazelton & Nugent, 1995- Assessment of Preterm Infant Behavior APIB -Als et al, 1982- Family and Infant Relationship Support Training FIRST -Brownw et al, 1996-Linee guida per riconoscimento di comportamenti materni (18)) e documentare quanto stiamo facendo.

 

Demandabilità (supervisione e controllo dell’infermiere esperto):

·         Colleghi meno esperti sulla base delle competenze acquisite

·         Personale di supporto. Oltre ai compiti descritti nella prima parte relativa all’accoglimento, in tutte le fasi del processo assistenziale l’infermiere esperto può avvalersi del personale di supporto chiamato a collaborare nell’erogazione dell’assistenza (es: l’infermiere può essere affiancato dall’ OSS per l’igiene del neonato, per l’esecuzione di prelievi ematici). 

·         Genitori

Quanto demandato ai genitori per l’assistenza diretta, in fase di stabilità clinica-predimissione può essere affidato anche al personale di supporto adeguatamente formato e di riconosciuta

competenza.

Riflessione:

Talvolta discutibili “estensioni di ruolo” o comunque l’esecuzione di prestazioni che sono anche mediche, ci privano di spazio mentale e tempo per dedicarci a funzioni più specifiche, se non esclusive, della nostra professione.

Potrebbe essere utile riesaminare quanto ci viene demandato dai medici ed avere un chiaro orientamento per lo sviluppo della nostra professione, sempre a garanzia del migliore servizio possibile per le persone assistite. Si tratta, sostanzialmente, di scegliere dove concentrare le energie e l’ impegno: extended-role practices (performance di pratiche prima considerate mediche) o expanded role (affinare ed innovare entro il nursing)?

Risulta cruciale la collaborazione con altri professionisti per interventi che anche loro possono compiere (es. fisioterapisti per il programma di assistenza personalizzata ed evolutiva).

 

Con la consapevolezza che l’assistenza personalizzata e centrata sulla famiglia è quanto di meglio possiamo offrire, come infermieri ci impegnamo per pensare alle strategie e per attivare tutte le risorse possibili finalizzate a realizzarla.

E’ fondamentale lo sviluppo di una vision che ci guidi nell’esercizio professionale:

v      Realistiche aspettative di ruolo

v      Accettazione della responsabilità

v      Riconoscimento delle limitazioni

v      Risoluzione delle aree grigie sulle competenze (1).

Ci stiamo impegnando a farlo.  Buon lavoro a tutti.

  

      Bibliografia di riferimento:

1) R.C.Harrigan,D.J.Perez. Neonatal Nursing in the New Health Care Delivery Environment. In: C. Kenner, J. Wright Lott. Comprehensive Neonatal Nursing. SAUNDERS; 2003: 1-15

2) Linee guida internazionali rianimazione neonatale, American Academy of Pediatrics, 2000

3) Linee guida internazionali. PEDIATRICS Vol.106 No.3 September 2000

4) C. Moretti, D.A. Cozzi, C.Gizzi, M.Somaschini. La clinica. In: C. Moretti. Disturbi respiratori   del neonato. Masson; 2002:451-487

5) J. Cifuentes, A.H.Segars, W.A.Carlo. Respiratory System Management and Complications. In: C. Kenner, J. Wright Lott. Comprehensive Neonatal Nursing. SAUNDERS; 2003: 348-362

6) G. Pitacco, A. Silvestro. La complessità e l’assistenza infermieristica: significati  e modalità di analisi per la composizione dell’éqiupe assistenziale. Atti del XII Congresso ANIARTI, Bologna 12-14 novembre 2003

7) D.Holdicht Davis, S. Tucher Blackburn, K. VandenBerg. Newborn and Infant Neurobehavioral Development. In: C. Kenner, J. Wright Lott. Comprehensive Neonatal Nursing. SAUNDERS; 2003:236-284

8) H. Als. Developmental care in the newborn intensive care unit. Current opinion in Pediatrics 1998. 10: 138-142

9) B. Westrup et al. Neonatal individualized care in practice: a Swedish experience. Semin Neonatol 2002; 7: 447-457

10) A. Davidson, G. Rapisardi, GP Donzelli. L’intervento abilitativo al neonato: la cura personalizzata ed evolutiva nella terapia intensiva neonatale. Quaderni AITR, suppl.n.9, anno XVIII°- 1° trim. 1995

11) W. Inga. Guidelines for Infant Developmental in the Neonatal Nursery. Winnicot Baby Unit, London,2000 

12) AM Feary. Touching the fragile baby: looking at touch in the special care nursery (SCN). Aust J Holist Nurs. 2002 Apr;9(1): 44-8

13) G. Colombo, N. Siliprandi. La “care” dei genitori in Terapia Intensiva Neonatale. Neonatologica 1998; 3: 173-7

14)  DM 14 settembre 1994 n.739. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relative profile professionale dell’infermiere

15) DM 17 gennaio 1997 n.70. Regolamento concernente l’individuazione della figura  e relativo profilo professionale dell’infermiere pediatrico

16) Codice Deontologico approvato dal Comitato Centrale e presentato al Consiglio Nazionale il 27 febbraio 1999

17) G. Lawhon. Integrated Nursing Care: vital issues important in the humane care of the newborn. Semin Neonatol 2002; 7: 441-446

18) J. M. McGrath: Family centered care. In: C. Kenner, J. Wright Lott. Comprehensive Neonatal Nursing. SAUNDERS; 2003: 89-107

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