Evento Aniarti – Puglia

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

 CORSO TEORICO PRATICO

Gestione e Trattamento del Politraumatizzato

 

Taranto 07 Giugno 2004

Auditorium Padiglione Vinci

“ SS.  Annunziata “

Via Bruno  n.  1

 

La presente scheda debitamente compilata a stampatello,dovrà

essere inviata alla Segreteria Organizzativa al num. Fax 099/4585831

allegando copia del versamento CCP

 

entro e non oltre il 29 Maggio 2004

 

 

 

Nome…………………………….  Cognome………………………………….

 

Luogo e data di nascita…………………………………………………………

 

Codice Fiscale…………………………………………………………………...

 

Via…………………………………………………..  N……  C.A.P…………..

 

Citta’ …………………………………….……………………….….Prov…….

 

Telefono………………….………..Cell……………………………………….

 

Fax………………………………..…E.mail…………..………………………

 

Qualifica………………………………………………………………………...

 

Ospedale…………………………………Via……………………………N…..

 

Citta’………………………………C.A.P………….Tel………………………

 

 

 

GARANZIA DI RISERVATEZZA

Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto

Di quanto stabilito dalla Legge 675/96 sulla tutela dei dati personali

 

 

      

Per necessita' tecniche o problemi scrivete a: webmaster@aniarti.it

Aniarti: wwww.aniarti.it