S C H E D A  D I  I S C R I Z I O N E

ANIARTI UMBRIA – COORDINAMENTO IP.AS.VI. PERUGIA / TERNI

LA LINEA ROSSA DEL CUORE
PERUGIA 08 NOVEMBRE 2003
Sala Porcelli – Università di Perugia

Cognome __________________________________________ Nome ________________________________________

Nato/a _____________________________________________________ il ________________________________

Codice fiscale (obbligatorio) _______________________________________________________________________

 [ ] ISCRITTI ANIARTI (20,00 euro)

 [ ] ISCRITTI COLLEGIO IP.AS.VI. PERUGIA – TERNI (20,00 euro)

 [ ] NON ISCRITTI ANIARTI (30,00 euro) 

 [ ] ISCRITTI COLLEGI ALTRE REGIONI (30,00 euro)

 [ ] STUDENTI INFERMIERI (16,00 euro)

Indirizzo privato ________________________________________________________________________________ 

Città ________________________________________ Provincia ______________________ CAP ____________

Recapito telefonico_______________________ Tel. cellulare ___________________ E-mail____________________

Ai sensi del D.P.R. 28/12/00 N° 445 dichiaro di essere in regola con l’iscrizione presso il Collegio 

IP.AS.VI di _______________________________ N° Albo _________________.


Data _______________________  Firma  __________________________

Per iscriversi occorre inviare, unicamente tramite fax (075/5997832), 

alla Segreteria del Collegio IP.AS.VI. di Perugia la scheda di iscrizione debitamente compilata accompagnata dalla ricevuta di pagamento 

da fare sul c/c postale n° 45300290 intestato a:  ANIARTI COOP – Umbria –
specificando nella causale di versamento “Quota Iscrizione Convegno del 08 Novembre 2003”