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Congresso Nazionale Aniarti 2005

L'infermiere in Area Critica: pensare, essere, fare.

Sorrento (NA), 26 Ottobre - October 2005 / 28 Ottobre - October 2005

» Indice degli atti del programma

La scelta e l’acquisto della tecnologia e dei presidi sanitari: chi, come, perché - Antonella Leto

27 Ottobre - October 2005: 15:20 / 16:00

Audio Presentazione

LA SCELTA E L’ACQUISTO DELLA TECNOLOGIA E DEI PRESIDI SANITARI:

CHI, COME, PERCHÉ.

 

Antonella Leto,Roma

 

Infermiera DAI, Professore a contratto, Università Tor Vergata, Corso di Laurea in Infermieristica,

Coordinatore Area Territoriale Servizio Assistenza Infermieristica ASL Roma B

 

Le strategie del cambiamento promosse dal PSN 2003-2005  passano attraverso azioni volte a garantire il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Tant’è che al punto 2.3. il legislatore ha sottolineato la necessità di “garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche” attraverso azione volte a: “promuovere la conoscenza dell’impatto clinico, tecnico ed economico dell’uso delle tecnologie, anche con la comparazione tra le diverse regioni italiane; mantenere e sviluppare banche dati  sui dispositivi medici e sulle procedure diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi costi; attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti delle prestazioni”.

In linea con quanto previsto dal PSN  il Prof. Walter Ricciardi, direttore dell'Istituto di Igiene dell’Università Cattolica Del Sacro Cuore di Roma, nel contesto del 2° congresso internazionale di HTA, così promuove la crescita dei sistemi di valutazione delle tecnologieIl Sistema Sanitario Italiano, in linea con  gli altri Paesi OCSE, si trova ad affrontare il problema della soddisfazione di crescenti bisogni assistenziali con una quantità di risorse disponibili limitate. Tale situazione implica la necessità di valutare l’appropriatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche, delle tecnologie da utilizzare nell’assistenza e dei modelli organizzativi, con l’obiettivo di individuare l’allocazione ottimale delle risorse”. Quindi non solo economicità del sistema ma soprattutto qualità nelle scelte allocative.

L’acronimo (HTA) sta ad indicare un’area di ricerca multidisciplinare a livello internazionale, nota come HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT. Essa nasce con l’obiettivo di fornire un valido sostegno alla interpretazione della complessità che è alla base del processo di analisi che coinvolge i Decision-maker. L’health technology assessment è definita come “la valutazione delle tecnologie (farmaci, device medicali e procedure cliniche) attraverso una rassegna sintetica e sistematica dell’evidenza scientifica. Si occupa di analizzare costi ed effetti delle tecnologie intese nel senso più ampio, e le informazioni che produce sono strutturate per essere uno strumento valido per l’impostazione delle politiche pubbliche e i processi decisionali in sanità”. “Health technology” è un’espressione con cui, a livello internazionale, per convenzione, si intende ogni metodo utilizzato per promuovere la salute, prevenire e trattare una malattia, migliorare la riabilitazione o definire criteri di cura e assistenza a lungo termine. In questo contesto, le “tecnologie” non sono soltanto i nuovi farmaci o sofisticate apparecchiature, ma anche procedure, modalità di assistenza e programmi di screening. La metodologia HTA deve garantire soluzioni che considerino, con un approccio multidimensionale, i molti fattori che sono alla base di scelte sugli acquisti delle tecnologie e dei presidi sanitari. Tutti gli attori dei sistemi sanitari sono alla costante ricerca di meccanismi di finanziamento e di allocazione delle risorse che rispondano contemporaneamente agli obiettivi di efficienza e di equità allocativa. In ogni area dell’assistenza sanitaria sono oggi adottati meccanismi più o meno formalizzati per la valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari: la possibilità di assumere le giusti decisioni in merito alle scelte deve essere confortata dalla letteratura disponibile (EBM), indotta dalla riflessione scientifica, tenendo conto delle migliori evidenze possibili presenti a livello internazionale. La difficoltà che ancora oggi si registra è determinata dalla disomogenea utilizzazione di metodiche che si sono diffuse in maniera spesso diversificata tra nazione e nazione, e addirittura tra regione e regione in uno stesso sistema sanitario. Tutti gli sforzi infatti devono essere orientati ad un’armonizzazione delle metodologie di valutazione delle tecnologie sanitarie, ma finora non si è avuto un successo apprezzabile. L’adozione di un approccio integrato sarebbe l’obiettivo da raggiungere, in quanto capace di favorire la creazione di un linguaggio comune, la comunicazione tra le parti e la riduzione dei costi. E uno dei possibili obiettivi potrebbe essere quello di favorire l’accesso al mercato solo a quelle tecnologie e a quelle strategie assistenziali che dimostrano di essere più efficaci in senso assoluto e a livello globale.

L’approccio “multidimensionale” prima accennato garantisce una valutazione oltre che sul piano sanitario, anche economico, etico, sociale e organizzativo. In virtù di tali considerazioni, l’HTA ha assunto progressivamente un ruolo primario all’interno di molte organizzazioni ospedaliere europee e nordamericane, quale funzione di supporto al management aziendale nelle decisioni che riguardano l’introduzione di apparecchiature elettromedicali, terapie farmacologiche, procedure e servizi all’interno delle strutture sanitarie. 

Soffermiamoci a considerare il mercato delle tecnologie biomediche. Esso comprende tutti i dispositivi e le apparecchiature utilizzati per la diagnosi e la cura ed interessa una quota tutt'altro che trascurabile della spesa sanitaria nel nostro Paese, attestandosi intorno a 5,5 miliardi di euro e seguendo a ruota quella per i farmaci. Il settore è da sempre caratterizzato da una naturale tendenza all'innovazione, con una costante introduzione sul mercato di nuovi prodotti ad alto contenuto tecnologico. E' facile immaginare, pertanto, la difficoltà oggettiva degli uffici acquisti delle aziende sanitarie nel destreggiarsi fra i vincoli formali imposti dalle normative sugli acquisti da un lato ed una dinamica e prepotente offerta di prodotti hi-tech dall'altro. Pur in presenza di alcune iniziative a carattere regionale finalizzate ad acquisire informazioni sui prodotti correntemente acquistati dalle aziende sanitarie e sui corrispondenti prezzi di acquisto, pochi, infatti, sono gli strumenti di analisi di mercato a disposizione degli operatori sanitari, provveditori e direttori generali, che si trovano di fatto costretti ad operare con una visione ristretta del mercato, il più delle volte basata esclusivamente sugli acquisti già effettuati dalla propria ASL e dalle informazioni fornite dal mercato stesso, a fronte dell'enorme varietà di articoli che caratterizza il mercato biomedicale.

L’approccio alla metodologia HTA ha permesso la nascita di un network italiano (NI-HTA) con l’obiettivo di riunire le realtà sanitarie italiane, che hanno maturato tale esperienza al fine di promuovere la standardizzazione di un modello di valutazione delle tecnologie a supporto delle decisioni di carattere manageriale - esportabile al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) – e di favorire l’estensione delle conoscenze nel campo dell’HTA presso i manager e gli operatori delle strutture sanitarie. Gli obiettivi generali del Network si realizzano attraverso:

1. diffusione dei principi e delle metodologie dell’HTA per la gestione delle tecnologie sanitarie nelle organizzazioni sanitarie del SSN;

2. l’implementazione di un assetto strutturale e professionalmente competente in grado di coordinare e gestire tutte le attività sanitarie e tecnico-economiche pertinenti le tecnologie biomediche;

3. l’analisi di benchmarking tra le più significative esperienze aziendali di HTA realizzate a livello nazionale e internazionale per giungere all’elaborazione di un modello organizzativo unitario da sperimentare all’interno del NI-HTA e da proporre quale possibile standard organizzativo e gestionale di riferimento;

4. la predisposizione di un meta-modello di formazione adottabile da parte delle aziende sanitarie per la realizzazione di corsi di formazione professionale, accreditabili ECM, per operatori impegnati nelle attività di valutazione economica;

5. la valutazione delle tecnologie per favorire la diffusione scientificamente corretta dei principi e degli strumenti di HTA nel Servizio Sanitario Nazionale.[1]

Diverse Regioni hanno raccolto questa sfida, in particolari gli assessorati e le agenzie dei servizi sanitari tanto da aver costruito osservatori con il compito di orientare le Aziende sanitarie sulla scelta dei prodotti alla luce dell’approccio presentato

 

La Regione Friuli, già dal 1996 in una prima fase sperimentale, ha avviato un progetto finanziato dal Ministero della Salute con l’obiettivo di mettere a disposizione quanto più notizie fossero disponibili per gli acquisti nel mercato delle biotecnologie attraverso la costituzione di un Osservatorio dei Prezzi e delle Tecnologie. Dal punto di vista operativo, l’O.P.T. consiste da un lato in una rete nazionale di acquisizione dei dati relativi agli acquisti effettuati dalle aziende sanitarie campione e in una raccolta di dati tecnico/funzionali presso i produttori e/o distributori di tecnologie biomediche e dall'altro lato in una distribuzione a tutte le strutture del S.S.N. di informazioni e strumenti operativi. La Banca Dati nazionale delle Tecnologie Biomediche (BDTB) è uno strumento di consultazione a disposizione delle ASL per valutare gli elementi utili in merito all’oggetto di acquisto.

L'elemento base su cui si fonda l'intero sistema è costituito da una banca dati nazionale delle tecnologie biomediche, nella quale sono catalogati e codificati con il sistema CIVAB[2], tutti i prodotti oggetto di monitoraggio.

Anche la Regione Piemonte si è orientata in tal senso. Nel 2004 tra i 25 progetti da sviluppare, ricopre particolare interesse quello del “Sistema integrato regionale per la valutazione delle tecnologie biomediche”: anche qui l’obiettivo è quello di creare un Centro tecnico-scientifico per la valutazione delle tecnologie in relazione al loro impatto sull’erogazione delle prestazioni sanitarie, aggregando le informazioni monitorate dall’Osservatorio Regionale Tecnologie (OTR). Altre Regioni come La Basilicata L’Emilia Romagna, la Lombardia e la Toscana hanno seguito tale iniziativa e aderito al progetto OTR

 

Abbiamo quindi a che fare con due importanti Decision Maker nel panorama italiano, pur se con obiettivi diversi:

Le Regioni con una funzione di programmazione, regolazione e controllo che necessitano di informazioni quanto più aggiornate e precise riguardanti tra l’altro:

• il grado di diffusione delle tecnologie biomediche nel proprio territorio e a livello nazionale

• le condizioni del parco tecnologico regionale

• il confronto tra i prezzi di acquisizione delle medesime tecnologie da parte delle proprie aziende e di quelle di altre regioni

 

Le Aziende Sanitarie che nelle procedure di acquisizione e gestione delle tecnologie biomediche necessitano di informazioni quanto più aggiornate e precise riguardanti:

• le caratteristiche tecniche e di impiego

• la composizione dell’offerta

• l’andamento dei prezzi

• il grado di diffusione

 

 

Le problematiche che coinvolgono quasi tutte le Aziende Sanitarie sono legate alle soprattutto legati agli utilizzatori delle tecnologie:

n Esiste diffidenza e sospetto del metodo di valutazione delle tecnologie

n Non è presente una sufficiente conoscenza del metodo

n Eccessiva autoreferenzialità degli utilizzatori: “Io so, quindi ti indico che cosa acquistare”

n L’apparato degli acquisti è enormemente burocratico

n I costi non devono essere anteposti alla migliore e più efficace terapia o diagnostica

 

Per tale ragione diventa sempre più necessaria la composizione di gruppi di esperti valutatori in merito agli acquisti e laddove tale proposta non trova risposta sarebbe auspicabile almeno un consorzio tra Aziende e la predisposizione di una rete informativa a disposizione dei vari utilizzatori.

Per entrare nel vivo della relazione riprenderei il punto 2 degli obiettivi citati dal NI-HTA (l’implementazione di un assetto strutturale e professionalmente competente in grado di coordinare e gestire tutte le attività sanitarie e tecnico-economiche pertinenti le tecnologie biomediche ) per riflettere quando e come la professione infermieristica diviene uno dei Decision Maker nell’ambito degli acquisti delle tecnologie e dei presidi: a quale livello cioè, e con che potere.

I livelli di coinvolgimento professionale nell’acquisto delle tecnologie varia a seconda della funzione esperita. E se finora la professione infermieristica ha partecipato solo marginalmente al processo di acquisizione delle tecnologie e dei presidi, si rende necessario sempre di più rivedere quale sia invece il ruolo richiesto all’interno di tale panorama che a livello Regionale, indirizza gli acquisti.

Ad oggi, laddove l’organizzazione direzionale infermieristica è integrata nel sistema di direzione strategica aziendale essa partecipa alle scelte nel seno del Collegio di Direzione dove vengono assunte le decisioni sui grandi acquisti in coerenza ai programmi di attuazione delle politiche sanitarie;

 

La nostra esperienza nella Regione Lazio

Nella regione Lazio il modello organizzativo della direzione Infermieristica si realizza in una funzione di staff al Direttore Generale. Le linee guida per l’adozione dell’atto Aziendale inseriscono il Direttore del Servizio Infermieristico all’interno del Collegio di Direzione, organo di cui si dota la direzione strategica per il governo dell’Azienda.

 

In particolar modo la ASL Roma B ha perseguito una serie di scelte strategiche negli anni che si sono tradotte nella costruzione dei seguenti sistemi:

  1. Livello di direzione: Il direttore del Servizio Infermieristico (Dott.ssa Marinella D’Innocenzo) partecipa al collegio di Direzione, esprime parere vincolante sugli acquisti
  2. livello di implementazione degli acquisti:

· nella costruzione del capitolato di gara è sempre presente un Dirigente Infermieristico/caposala per fornire parere tecnico sulla costruzione dei capitolati per l’acquisto di tecnologie/presidi.

· Per permettere la corretta valutazione del prodotto/tecnologie si richiede ai fornitori l’invio di campioni che vengono “giudicati” dal personale infermieristico con l’utilizzo “on field”: nella gara vera e propria è sempre presente un infermiere/caposala esperto nella valutazione del prodotto esprimendo pareri sulla “usabilità” delle tecnologie, nonchè sulla valutazione di coerenza tra le caratteristiche fornite dal venditore e i reali requisiti apprezzati dagli utilizzatori.

  1. livello di usabilità del prodotto: una volta esperita la gara il personale infermieristico ha l’obbligo di segnalare variazioni rispetto alla fornitura, attuando dei controlli di qualità.

 

Proposta Operativa che può scaturire in questa sede prevede la creazione di un pool di infermieri esperti da inserire

  • Centralmente a livello Regionale, all’interno degli osservatori
  • localmente nelle ASL territoriali/A.O. nei luoghi di decisione.

Questi esperti, certificati da un profilo formativo dovranno essere inseriti nel team di esperti a livello aziendale

 

Definizione del profilo di competenza: Quali competenze per essere riconosciuti come “esperti”per poter entrare nei vari luoghi legati alle politiche di acquisizione e all’utilizzo delle tecnologie.

Chi certifica la competenza ?

Nel concetto di competenza si esprime la “responsabilità”: nelle scelte allocative del denaro pubblico, nelle scelte qualitative della migliore scelta necessaria alla salute della popolazione

Tutto ciò può essere acquisito attraverso un Master che prepari gli operatori sanitari a gestire tutti i vari livelli di complessità presenti nei vari livelli di coinvolgimento. Lo studio dell’economia sanitaria, del risk management, delle tecniche di negoziazione degli acquisti, lo sviluppo di competenze di Acquisizione di Beni e Servizi, le regole dl mercato nella costituzione delle gare, unite alla competenza specifica nella conoscenza dei dispositivi e dei presidi sono alcune delle discipline alla base di un master orientato alla professionalizzazione di queste nuove figure.

In questa slide è possibile vedere come presso il Policlinico Gemelli inserisce la funzione infermieristica in un area di supporto operativo, ma non si nota alcuna presenza professionale nelle aree superiori di direzione strategica

 

Elio Borgonovi, ricercatore del Cergas nel suo libro “Economia Sanitaria e Qualità della vita” invita il lettore alle seguenti riflessioni: “Prima di adottare politiche di contenimento della spesa sanitaria che comportano “tetti” o “tagli” indiscriminati (dichiarati come omogenei e uniformi) degli investimenti in tecnologia e dispositivi sanitari, sarebbe utile e necessario preoccuparsi di introdurre strumenti per individuare e ridurre il loro impiego inappropriato. Occorre penalizzare chi usa tecnologie e dispositivi solo per aumentare il proprio fatturato (le imprese fornitrici) o il proprio prestigio (i medici) e premiare invece chi investe per aumentare il proprio fatturato (le imprese) e il proprio prestigio (i medici) preoccupandosi nei primi di migliorare la qualità del risultato finale, che non è l’erogazione di prestazioni, ma la soluzione “al meglio” dei problemi di salute”.

In conclusione si evidenzia che occorre far sì che diffusione tecnologica, aggiornamento professionale ed adeguamento organizzativo procedano parallelamente e tempestivamente, evitando – in caso ciò non riesca – di attribuire all’impatto economico dell’evoluzione tecnologica costi/spese in realtà legati ad inefficienze nei processi produttivi e/o nell’organizzazione, a loro volta conseguenze di limiti nella pianificazione.  Non dobbiamo infatti dimenticare le indicazioni contenute nel Codice Deontologico degli infermieri che nei rapporti con le Istituzioni ricordano alla professione l’obbligo di orientare le politiche sanitarie affinché esse possano in maniera giusta ed equa allocare le esigue risorse del nostro Sistema Sanitario Nazionale.

 

BIBLIOGRAFIA

n Atti 2° Congresso Internazionale di HTA Roma, 20-22 Giugno 2005

n Atti Workshop “La valutazione della tecnologia sanitaria” Castel Ivano 15-16 Ottobre 2004

n Elio Borgonovi: “Economia Sanitaria e qualità della vita” Ed. Il sole 24ore 2003

n Codice Deontologico Infermieri 1999

 



[1] Relazione del Prof. Walter Ricciardi Direttore dell’Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma nell’ambito del 2° Congresso Internazionale di HTA 2005

[2] La codifica CIVAB rappresenta un sistema univoco di riconoscimento di una parte consistente delle tecnologie biomediche presenti sul mercato nazionale, utilizzabile in tutto il processo di acquisto e di gestione di tali beni. Il codice è costituito da una stringa di 8 caratteri alfanumerici attraverso la quale si individuano:

1. la classe di tecnologia (primi tre caratteri) (es: ECT = ecotomografo);

2. la ditta produttrice (seconda terna di caratteri);

3. lo specifico modello di tecnologia di quella classe e di quel produttore (ultimi due caratteri)

Attualmente vengono codificate tutte le apparecchiature sanitarie e alcune importanti categorie di consumabili (reagenti diagnostici, pellicole radiografiche, cardiostimolatori e defibrillatori cardiaci impiantabili, protesi ortopediche, cateteri angiografici, filtri per emodialisi).

 

 

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