CHI, COME, PERCHÉ.
Antonella
Leto,Roma
Infermiera
DAI, Professore a contratto, Università Tor Vergata, Corso di Laurea in
Infermieristica,
Coordinatore
Area Territoriale Servizio Assistenza Infermieristica ASL Roma B
Le strategie del
cambiamento promosse dal PSN 2003-2005 passano attraverso azioni volte a garantire il
miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Tant’è che al punto 2.3.
il legislatore ha sottolineato la necessità di “garantire e monitorare la
qualità dell’assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche” attraverso
azione volte a: “promuovere la conoscenza
dell’impatto clinico, tecnico ed economico dell’uso delle tecnologie, anche con
la comparazione tra le diverse regioni italiane; mantenere e sviluppare banche
dati sui dispositivi medici e sulle
procedure diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi costi;
attivare procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti agli esiti
delle prestazioni”.
In linea con quanto previsto dal
PSN il Prof. Walter Ricciardi, direttore dell'Istituto di Igiene dell’Università
Cattolica Del Sacro Cuore di Roma, nel contesto del 2° congresso internazionale
di HTA, così promuove la crescita dei sistemi di valutazione delle tecnologie
“Il Sistema Sanitario Italiano, in linea
con gli altri Paesi OCSE, si trova ad affrontare il problema della
soddisfazione di crescenti bisogni assistenziali con una quantità di risorse
disponibili limitate. Tale situazione implica la necessità di valutare
l’appropriatezza delle procedure diagnostico-terapeutiche, delle tecnologie da
utilizzare nell’assistenza e dei modelli organizzativi, con l’obiettivo di
individuare l’allocazione ottimale delle risorse”. Quindi non solo economicità del sistema ma soprattutto qualità
nelle scelte allocative.
L’acronimo (HTA) sta ad
indicare un’area di ricerca multidisciplinare a livello internazionale,
nota come HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT. Essa nasce con l’obiettivo di fornire
un valido sostegno alla interpretazione della complessità che è alla base del
processo di analisi che coinvolge i Decision-maker. L’health technology
assessment è definita come “la valutazione delle tecnologie (farmaci, device
medicali e procedure cliniche) attraverso una rassegna sintetica e sistematica
dell’evidenza scientifica. Si occupa di analizzare costi ed effetti delle
tecnologie intese nel senso più ampio, e le informazioni che produce sono
strutturate per essere uno strumento valido per l’impostazione delle politiche
pubbliche e i processi decisionali in sanità”. “Health technology” è
un’espressione con cui, a livello internazionale, per convenzione, si intende
ogni metodo utilizzato per promuovere la salute, prevenire e trattare una
malattia, migliorare la riabilitazione o definire criteri di cura e assistenza
a lungo termine. In questo contesto, le “tecnologie” non sono soltanto i nuovi
farmaci o sofisticate apparecchiature, ma anche procedure, modalità di
assistenza e programmi di screening.
L’approccio “multidimensionale” prima accennato garantisce una valutazione oltre che sul piano sanitario, anche economico, etico, sociale e organizzativo. In virtù di tali considerazioni, l’HTA ha assunto progressivamente un ruolo primario all’interno di molte organizzazioni ospedaliere europee e nordamericane, quale funzione di supporto al management aziendale nelle decisioni che riguardano l’introduzione di apparecchiature elettromedicali, terapie farmacologiche, procedure e servizi all’interno delle strutture sanitarie.
Soffermiamoci a considerare il mercato delle tecnologie biomediche. Esso comprende tutti i dispositivi e le apparecchiature utilizzati per la diagnosi e la cura ed interessa una quota tutt'altro che trascurabile della spesa sanitaria nel nostro Paese, attestandosi intorno a 5,5 miliardi di euro e seguendo a ruota quella per i farmaci. Il settore è da sempre caratterizzato da una naturale tendenza all'innovazione, con una costante introduzione sul mercato di nuovi prodotti ad alto contenuto tecnologico. E' facile immaginare, pertanto, la difficoltà oggettiva degli uffici acquisti delle aziende sanitarie nel destreggiarsi fra i vincoli formali imposti dalle normative sugli acquisti da un lato ed una dinamica e prepotente offerta di prodotti hi-tech dall'altro. Pur in presenza di alcune iniziative a carattere regionale finalizzate ad acquisire informazioni sui prodotti correntemente acquistati dalle aziende sanitarie e sui corrispondenti prezzi di acquisto, pochi, infatti, sono gli strumenti di analisi di mercato a disposizione degli operatori sanitari, provveditori e direttori generali, che si trovano di fatto costretti ad operare con una visione ristretta del mercato, il più delle volte basata esclusivamente sugli acquisti già effettuati dalla propria ASL e dalle informazioni fornite dal mercato stesso, a fronte dell'enorme varietà di articoli che caratterizza il mercato biomedicale.
L’approccio alla metodologia HTA ha permesso la nascita di un network italiano (NI-HTA) con l’obiettivo di riunire le realtà sanitarie italiane, che hanno maturato tale esperienza al fine di promuovere la standardizzazione di un modello di valutazione delle tecnologie a supporto delle decisioni di carattere manageriale - esportabile al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) – e di favorire l’estensione delle conoscenze nel campo dell’HTA presso i manager e gli operatori delle strutture sanitarie. Gli obiettivi generali del Network si realizzano attraverso:
1. diffusione dei principi e delle
metodologie dell’HTA per la gestione delle tecnologie sanitarie nelle
organizzazioni sanitarie del SSN;
2. l’implementazione di un assetto
strutturale e professionalmente competente in grado di coordinare e gestire
tutte le attività sanitarie e tecnico-economiche pertinenti le tecnologie
biomediche;
3. l’analisi di benchmarking tra le
più significative esperienze aziendali di HTA realizzate a livello nazionale e
internazionale per giungere all’elaborazione di un modello organizzativo
unitario da sperimentare all’interno del NI-HTA e da proporre quale possibile
standard organizzativo e gestionale di riferimento;
4. la predisposizione di un
meta-modello di formazione adottabile da parte delle aziende sanitarie per la
realizzazione di corsi di formazione professionale, accreditabili ECM, per
operatori impegnati nelle attività di valutazione economica;
5. la valutazione delle tecnologie
per favorire la diffusione scientificamente corretta dei principi e degli
strumenti di HTA nel Servizio Sanitario Nazionale.[1]
Diverse Regioni hanno raccolto questa sfida, in particolari gli assessorati e le agenzie dei servizi sanitari tanto da aver costruito osservatori con il compito di orientare le Aziende sanitarie sulla scelta dei prodotti alla luce dell’approccio presentato
L'elemento base su cui si fonda
l'intero sistema è costituito da una banca dati nazionale delle tecnologie
biomediche, nella quale sono catalogati e codificati con il sistema CIVAB[2],
tutti i prodotti oggetto di monitoraggio.
Anche
Abbiamo quindi a che fare con due importanti Decision Maker nel panorama italiano, pur se con obiettivi diversi:
Le Regioni con una funzione di programmazione, regolazione e controllo
che necessitano di informazioni quanto più aggiornate e precise riguardanti tra
l’altro:
• il grado di diffusione delle
tecnologie biomediche nel proprio territorio e a livello nazionale
• le condizioni del parco
tecnologico regionale
• il confronto tra i prezzi di
acquisizione delle medesime tecnologie da parte delle proprie aziende e di
quelle di altre regioni
Le Aziende Sanitarie che nelle procedure di acquisizione e gestione
delle tecnologie biomediche necessitano di informazioni quanto più aggiornate e
precise riguardanti:
• le caratteristiche tecniche e
di impiego
• la composizione dell’offerta
• l’andamento dei prezzi
• il grado di diffusione
Le problematiche che coinvolgono quasi tutte le Aziende Sanitarie sono legate alle soprattutto legati agli utilizzatori delle tecnologie:
n Esiste diffidenza e sospetto del
metodo di valutazione delle tecnologie
n Non è presente una sufficiente
conoscenza del metodo
n Eccessiva autoreferenzialità degli
utilizzatori: “Io so, quindi ti indico che cosa acquistare”
n L’apparato degli acquisti è
enormemente burocratico
n I costi non devono essere
anteposti alla migliore e più efficace terapia o diagnostica
Per tale ragione diventa sempre più necessaria la composizione di gruppi di esperti valutatori in merito agli acquisti e laddove tale proposta non trova risposta sarebbe auspicabile almeno un consorzio tra Aziende e la predisposizione di una rete informativa a disposizione dei vari utilizzatori.
Per entrare nel vivo della relazione riprenderei il punto 2 degli obiettivi citati dal NI-HTA (l’implementazione di un assetto strutturale e professionalmente competente in grado di coordinare e gestire tutte le attività sanitarie e tecnico-economiche pertinenti le tecnologie biomediche ) per riflettere quando e come la professione infermieristica diviene uno dei Decision Maker nell’ambito degli acquisti delle tecnologie e dei presidi: a quale livello cioè, e con che potere.
I livelli di coinvolgimento professionale nell’acquisto delle tecnologie varia a seconda della funzione esperita. E se finora la professione infermieristica ha partecipato solo marginalmente al processo di acquisizione delle tecnologie e dei presidi, si rende necessario sempre di più rivedere quale sia invece il ruolo richiesto all’interno di tale panorama che a livello Regionale, indirizza gli acquisti.
Ad oggi, laddove l’organizzazione direzionale infermieristica è integrata nel sistema di direzione strategica aziendale essa partecipa alle scelte nel seno del Collegio di Direzione dove vengono assunte le decisioni sui grandi acquisti in coerenza ai programmi di attuazione delle politiche sanitarie;
La nostra esperienza nella Regione Lazio
Nella regione Lazio il modello organizzativo della direzione Infermieristica si realizza in una funzione di staff al Direttore Generale. Le linee guida per l’adozione dell’atto Aziendale inseriscono il Direttore del Servizio Infermieristico all’interno del Collegio di Direzione, organo di cui si dota la direzione strategica per il governo dell’Azienda.
In particolar modo
· nella costruzione del capitolato di gara è sempre presente un Dirigente Infermieristico/caposala per fornire parere tecnico sulla costruzione dei capitolati per l’acquisto di tecnologie/presidi.
· Per permettere la corretta valutazione del prodotto/tecnologie si richiede ai fornitori l’invio di campioni che vengono “giudicati” dal personale infermieristico con l’utilizzo “on field”: nella gara vera e propria è sempre presente un infermiere/caposala esperto nella valutazione del prodotto esprimendo pareri sulla “usabilità” delle tecnologie, nonchè sulla valutazione di coerenza tra le caratteristiche fornite dal venditore e i reali requisiti apprezzati dagli utilizzatori.
Proposta Operativa che può scaturire in questa sede prevede la creazione di un pool di infermieri esperti da inserire
Questi esperti, certificati da un profilo formativo dovranno essere inseriti nel team di esperti a livello aziendale
Definizione del profilo di competenza: Quali competenze per essere riconosciuti come “esperti”per poter entrare nei vari luoghi legati alle politiche di acquisizione e all’utilizzo delle tecnologie.
Chi certifica la competenza ?
Nel concetto di competenza si esprime la “responsabilità”: nelle scelte allocative del denaro pubblico, nelle scelte qualitative della migliore scelta necessaria alla salute della popolazione
Tutto ciò può essere acquisito attraverso un Master che prepari gli operatori sanitari a gestire tutti i vari livelli di complessità presenti nei vari livelli di coinvolgimento. Lo studio dell’economia sanitaria, del risk management, delle tecniche di negoziazione degli acquisti, lo sviluppo di competenze di Acquisizione di Beni e Servizi, le regole dl mercato nella costituzione delle gare, unite alla competenza specifica nella conoscenza dei dispositivi e dei presidi sono alcune delle discipline alla base di un master orientato alla professionalizzazione di queste nuove figure.
In questa slide è possibile vedere come presso il Policlinico Gemelli inserisce la funzione infermieristica in un area di supporto operativo, ma non si nota alcuna presenza professionale nelle aree superiori di direzione strategica
Elio Borgonovi, ricercatore del
Cergas nel suo libro “Economia Sanitaria
e Qualità della vita” invita il lettore alle seguenti riflessioni: “Prima di adottare
politiche di contenimento della spesa sanitaria che comportano “tetti” o
“tagli” indiscriminati (dichiarati come omogenei e uniformi) degli investimenti
in tecnologia e dispositivi sanitari, sarebbe utile e necessario preoccuparsi
di introdurre strumenti per individuare e ridurre il loro impiego
inappropriato. Occorre penalizzare chi usa tecnologie e dispositivi solo per
aumentare il proprio fatturato (le imprese fornitrici) o il proprio prestigio
(i medici) e premiare invece chi investe per aumentare il proprio fatturato (le
imprese) e il proprio prestigio (i medici) preoccupandosi nei primi di migliorare
la qualità del risultato finale, che non è l’erogazione di prestazioni, ma la
soluzione “al meglio” dei problemi di salute”.
In
conclusione si evidenzia che occorre far sì che diffusione tecnologica,
aggiornamento professionale ed adeguamento organizzativo procedano
parallelamente e tempestivamente, evitando – in caso ciò non riesca – di
attribuire all’impatto economico dell’evoluzione tecnologica costi/spese in realtà legati ad
inefficienze nei processi produttivi e/o nell’organizzazione, a loro volta
conseguenze di limiti nella pianificazione. Non dobbiamo infatti dimenticare le
indicazioni contenute nel Codice Deontologico degli infermieri che nei rapporti
con le Istituzioni ricordano alla professione l’obbligo di orientare le
politiche sanitarie affinché esse possano in maniera giusta ed equa allocare le
esigue risorse del nostro Sistema Sanitario Nazionale.
BIBLIOGRAFIA
n Atti 2°
Congresso Internazionale di HTA Roma, 20-22 Giugno 2005
n Atti
Workshop “La valutazione della tecnologia sanitaria” Castel Ivano 15-16
Ottobre 2004
n Elio
Borgonovi: “Economia Sanitaria e qualità della vita” Ed. Il sole 24ore
2003
n Codice
Deontologico Infermieri 1999
[1] Relazione del Prof. Walter Ricciardi Direttore dell’Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma nell’ambito del 2° Congresso Internazionale di HTA 2005