Informatizzazione dei dati: non solo
documentazione
ma anche gestione ed evoluzione
dell’assistenza infermieristica
Rossella
Marchetti,
Roma
Relatore
Infermiera
AFD, Coordinatore della Terapia
Intensiva Postoperatoria "Policlinico A. Gemelli" Università
Cattolica,Roma
Componente
del Consiglio Nazionale Aniarti
Marco Marseglia, Bologna
Infermiere
AFD, Coordinatore Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola -
Malpighi
Componente
del Comitato Direttivo Aniarti
[1]Quando si parla di documentazione infermieristica
l'attenzione si rivolge principalmente verso la cartella infermieristica. In
realtà il suo significato è più ampio e abbraccia tutto ciò che documenta
l'attività sanitaria, sia autonoma che collegata ad altri professionisti della
salute, anche se in questo contesto il riferimento alla cartella
infermieristica, come parte della documentazione clinica, resta dominante.
Posto che
- è proprio necessario ricorrere
a questo strumento?
- perché vogliamo-dobbiamo
documentare l’assistenza?
- quale è lo scopo o gli scopi?
Fino ad oggi nei testi
infermieristici e nei lavori presentati nei vari congressi si affermava che la
cartella era necessaria per trasmettere le informazioni fra gli infermieri e
per migliorare la conoscenza del paziente. Entrambi queste motivazioni sono
valide, ma non rispondono completamente alle domande precedenti, in quanto
molti infermieri sostengono di raggiungere tali obiettivi anche senza
utilizzare una cartella infermieristica.
Alla seconda domanda possiamo
rispondere che non abbiamo elementi per poter dimostrare, nel contesto attuale,
cosa facciamo e con che risultati, se non genericamente affermare che
assistiamo le persone. Eccoci quindi alla terza domanda a cui, oltre agli scopi
individuabili nelle affermazioni precedenti, dobbiamo fornire alcune risposte
più precise: con la cartella vogliamo documentare quali sono i problemi
della persona, quali sono gli interventi che abbiamo deciso, quali e quanti ne
abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito. Queste poche parole
evidenziano in modo netto ciò che è contenuto nel profilo professionale
dell'infermiere:
[2]"L'infermiere:
a)
Partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della
collettività;
b)
Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della
collettività e formula i relativi obiettivi;
c) Pianifica,
gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
d)
Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico-terapeutiche;
Il riferimento ai problemi della
persona ci porta a fare altre importanti considerazioni: ci vuole un
riferimento sulla cui base poter identificare i problemi in modo confrontabile
con altri. Un qualunque modello teorico va bene, ma bisogna usarlo con alcune
accortezze. Nell’ambito della formazione degli infermieri si è spesso
illustrato il modello di riferimento e si è successivamente tentato di definire
come realizzare l’assistenza per rispettare il modello teorico. Questo
approccio ha creato non pochi problemi in quanto gli infermieri spesso non
erano in grado di capire con esattezza quello che dovevano fare nel quotidiano,
inoltre ciò era aggravato dal fatto che si affrontava l’assistenza sulla base
del processo di assistenza infermieristica usato in modo rigido e più adatto
allo studente alle prime armi piuttosto che ad un infermiere esperto. Questo in
modo particolare per l’accertamento e la pianificazione. Ora, l'approccio nuovo
che risulta facilmente comprensibile dagli infermieri, parte dalle attività
quotidiane, invece di partire dalla teoria, e si rivolge all’analisi delle
implicazioni teoriche solo là dove serve. E' un modello che consente di
recuperare l’esperienza ed adottare il metodo del processo di assistenza sulla
base di questa esperienza. Non è un’adozione rigida, ma flessibile che tiene
conto della possibilità di effettivo utilizzo sulla base delle risorse a
disposizione e delle competenze maturate.
La cartella
infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile,
evidente, ecc. il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del
contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere.
La sua struttura consente di individuare le
diverse fasi del processo decisionale ed operativo.
Perché utilizzare una specifica documentazione infermieristica
Ci sono varie
motivazioni che portano a rispondere a questa domanda. In primo luogo
motivazioni di tipo professionale, secondariamente motivazioni di tipo
organizzativo.
Con gli strumenti fino
ad ora utilizzati l'attenzione era posta su quanto era stato fatto sul malato,
era cioè una documentazione di tipo descrittiva dell'attività esecutoria
dell'infermiere, tant'è vero che nella gran parte delle consegne si leggeva:
praticato …; somministrato …; eseguito …; ecc., mentre i riferimenti ai
problemi o ai bisogni del paziente erano spesso scarsamente descritti. Si
riportava direttamente l'intervento realizzato, senza documentarne il perché e,
soprattutto, il percorso decisionale utilizzato per giungere a quelle
conclusioni. Inoltre, gran parte della documentazione, faceva esclusivo
riferimento alle prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell'attività
infermieristica. Non essendo riconosciute nei fatti le capacità diagnostiche e
decisionali dell'infermiere era evidente che lo strumento potesse essere solo
un "rapporto" o una "consegna" come una traduzione scritta
di una tradizione fondamentalmente verbale. Oggi l'evoluzione
dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel
percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì
che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo
porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le diagnosi
infermieristiche, ad ipotizzarne un percorso di risoluzione e, quindi, ad
avvertire la necessita di uno strumento nuovo e più completo. La consegna o
una semplice scheda non è più adeguata.
Inoltre nelle Aziende
Sanitarie per rispondere alla richiesta ed al controllo di qualità, si sta
manifestando sempre di più il bisogno di una nuova e più adeguata
“documentazione sanitaria”.
Oltre alla vecchia “Cartella Clinica”, fondamentale per il supporto informativo
dell’attività clinica (processo di diagnosi e cura per il medico) e la “Cartella Infermieristica”,
fondamentale per identificare, riconoscere e registrare le attività autonome e
collaborative degli infermieri, si sta facendo spazio l’idea di una “Cartella Cliente”.
Funzione di questa Cartella/Documentazione (?) sarebbe
quella di raccogliere tutte le informazioni di carattere sanitario e non, con
espressione della centralità del destinatario dell’assistenza, anziché, dei
professionisti che lo curano ed assistono, integrando l’azione delle diverse
professionalità.
In questa ottica, la
cartella clinica e quella infermieristica dovrebbero essere superate da una “Cartella Integrata”.
Attenzione però, per arrivare ad una piena “Interdisciplinarietà” bisogna necessariamente passare attraverso
un concreto riconoscimento dello specifico di ogni singola professione
(sviluppo e consolidamento del linguaggio infermieristico). |
[3]Rappresenta l’evoluzione tecnologica della
“Cartella Infermieristica”, nasce dalla necessità di predisporre uno strumento
informativo utile, non solo per la pianificazione e la documentazione
dell’assistenza, ma anche per supportare un modello organizzativo basato sulla
razionalizzazione dei processi clinico-
assistenziali del proprio ambito lavorativo.
Inoltre l’importanza
di un sistema informativo è quella di trasmettere informazioni codificate per
maggior chiarezza di scambio tra i fruitori (Direttiva 27 novembre 2003 –
impiego della posta elettronica nelle pubbliche amministrazioni – Ministero per
l’innovazione e le tecnologie).
Scopo
dell’informatica è, infatti, facilitare l’elaborazione e lo scambio dei dati
mediante la codifica dei linguaggi.
Perché una “Cartella Integrata”
informatizzata?
La realizzazione di
una valida “documentazione integrata” (Cartella Cliente) è un’operazione
complessa, in quanto, comporta aspetti teorici, metodologici, etici e tecnici,
ed il coinvolgimento delle diverse figure professionali impegnate nel processo
assistenziale.
La “cartella informatizzata integrata”, come
già è stato detto ripetutamente per la “cartella
infermieristica”, dovrà adattarsi alle specifiche caratteristiche del
contesto, alle attività ed esigenze degli operatori delle Unità Operative nelle
quali è introdotta.
Per la parte che gli
concerne, è di pertinenza infermieristica stabilire, attraverso l’analisi dei
bisogni assistenziali, la tipologia e la quantità di informazioni che devono
far parte del documento informatizzato.
La tipologia delle
informazioni dipende dalle variabili legate alla specificità dell’Unità
Operativa e dal modello operativo adottato.
.
In pratica
l’organizzazione della struttura può migliorare: riducendo il tempo di
acquisizione e trasmissione delle informazioni, favorendo la comunicazione ed
il passaggio di informazioni oltre che tra gli operatori della stessa Unità
Operativa, anche verso altre strutture organizzative.
Nelle Unità di
Terapia Intensiva l’applicazione di un documento informatizzato ed integrato, registra già una discreta presenza
grazie alla frequente presenza di alta tecnologia e alla predisposizione
ambientale ad accogliere i prodotti dell’informatica.
La “Cartella Informatizzata” risulterà
ancora più apprezzata quando potrà essere portata al posto letto del paziente.
In questo caso la
registrazione dei dati, da parte di ogni singolo professionista, può avvenire
contestualmente alla loro rilevazione, questo diminuisce notevolmente la
possibilità di errore.
[4]I sistemi già presenti in diversi Centri di
T.I. sono dispositivi software per la gestione dei dati paziente, progettati
specificatamente per l’uso da parte di medici, infermieri, amministratori, ecc.
Sono di solito composti da :
I pacchetti software
sono generalmente composti da un insieme di moduli che possono essere
utilizzati singolarmente oppure possono essere integrati tra di loro per
fornire una soluzione completa per la gestione dei dati paziente.
Ø L’architettura modulare e le estese capacità di
personalizzazione del software consentono di adeguare il sistema di gestione
dati paz. alle necessità dell’utente e di espandere il sistema con nuovi
moduli.
Ø Sicurezza dei dati: ad ogni utente è assegnato un profilo
dettagliato che gli permette l’accesso alle sole funzioni di sua pertinenza (la
consultazione di tutte le altre). Un sistema automatico genera un registro di
tutte le operazioni effettuate dagli utenti. Gli archivi possono essere
protetti, tramite l’inserimento di un codice segreto (password).
Ø Il modulo “Diario”: viene generalmente utilizzato per
l’inserimento di note cliniche, referti, note infermieristiche ed in genere di
tutte quelle informazioni non altrimenti incluse nel sistema di gestione dei
dati paz. (consulenze, referti vari,ecografie, ecc.). Le informazioni possono
essere filtrate in modo da visualizzare solo un particolare gruppo di dati
clinici per esempio: la lista completa degli
esami microbiologici,la lista completa delle osservazioni infermieristiche o
delle consulenze specialistiche, ecc. Gli strumenti di configurazione
permettono agli operatori sanitari, con la consulenza e collaborazione di
informatici esperti, di adattare facilmente il modulo alle particolari esigenze del reparto.
Ø La possibilità di collegare le apparecchiature di monitoraggio
direttamente con il sistema informatico permette di registrare continuamente i
parametri del paz. fornendo una documentazione continua dei suoi indici vitali.
E’ questa una delle funzioni più
apprezzate nei reparti di T.I. perché riduce notevolmente i tempi ed i
possibili errori di trascrizione dei valori parametrici dal monitor al
documento cartaceo.
Ø Il modulo per la regolazione e modifica delle vie infusionali direttamente
dal sistema informatico, come quello di prescrizione e somministrazione
della terapia, sono estremamente utili per la riduzione dei tempi di lavoro
e del perseverarsi di errori di trascrizione, ma per essere veramente sicuri
devono essere frequentemente controllati.
L’abilità
necessaria all’interpretazione dei dati,
l’espressione di un giudizio razionale e scientifico in merito alla loro
validità, attendibilità e significatività in relazione alle problematiche
manifestate dal paz. rappresenta il patrimonio di competenza esclusiva di ogni
professionista .
La delega ad una
macchina di questo compito genera giustamente timore, una macchina non può
prendere decisioni, tanto meno assumersi responsabilità decisionali.
CONCLUSIONI
L’informatizzazione deve
consentire e agevolare il processo diagnostico infermieristico e la
valutazione del raggiungimento degli
obiettivi assistenziali.
Lo strumento tecnico deve
rimanere un mezzo e non un fine,
altrimenti cambierà soltanto il supporto su cui l’infermiere archivia dati
inutili ed inutilizzati; deve essere
strumento al servizio della promozione dell’utilizzo di un metodo
infermieristico scientifico specifico,spia di un cambiamento culturale e non
solo operativo.
[1] Linee Guida sulla documentazione infermieristica - Settembre 1999, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna -
Servizio Infermieristico Direttore Patrizia Taddia
[2] DM 739/94 Profilo professionale dell’infermiere
[3] Rivista mensile dei Fatebenefratelli della Provincia Romana “Vita Ospedaliera”, n°12 – 2004
[4] Manuale Utente: Sistema Digi Stat – UMS (Unterberger Medical Software.