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Congresso Nazionale Aniarti 2005

L'infermiere in Area Critica: pensare, essere, fare.

Sorrento (NA), 26 Ottobre - October 2005 / 28 Ottobre - October 2005

» Indice degli atti del programma

2. Informatizzazione dei dati: non solo documentazione ma anche gestione ed evoluzione dell’assistenza infermieristica - Rossella Marchetti

27 Ottobre - October 2005: 16:20 / 16:35

Audio Presentazione

Informatizzazione dei dati: non solo documentazione

 ma anche gestione ed evoluzione dell’assistenza infermieristica  

 

 

Rossella Marchetti, Roma

Relatore

Infermiera AFD, Coordinatore della Terapia Intensiva Postoperatoria "Policlinico A. Gemelli" Università Cattolica,Roma

Componente del Consiglio Nazionale Aniarti

 

Marco Marseglia, Bologna

Infermiere AFD, Coordinatore Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica 

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

Policlinico S.Orsola - Malpighi

Componente del Comitato Direttivo Aniarti

 

 

[1]Quando si parla di documentazione infermieristica l'attenzione si rivolge principalmente verso la cartella infermieristica. In realtà il suo significato è più ampio e abbraccia tutto ciò che documenta l'attività sanitaria, sia autonoma che collegata ad altri professionisti della salute, anche se in questo contesto il riferimento alla cartella infermieristica, come parte della documentazione clinica, resta dominante.

Posto che la Cartella Infermieristica è solo uno strumento per l’assistenza, è necessario porci alcune domande:

- è proprio necessario ricorrere a questo strumento?

- perché vogliamo-dobbiamo documentare l’assistenza?

- quale è lo scopo o gli scopi?

Fino ad oggi nei testi infermieristici e nei lavori presentati nei vari congressi si affermava che la cartella era necessaria per trasmettere le informazioni fra gli infermieri e per migliorare la conoscenza del paziente. Entrambi queste motivazioni sono valide, ma non rispondono completamente alle domande precedenti, in quanto molti infermieri sostengono di raggiungere tali obiettivi anche senza utilizzare una cartella infermieristica.

 

 

Alla seconda domanda possiamo rispondere che non abbiamo elementi per poter dimostrare, nel contesto attuale, cosa facciamo e con che risultati, se non genericamente affermare che assistiamo le persone. Eccoci quindi alla terza domanda a cui, oltre agli scopi individuabili nelle affermazioni precedenti, dobbiamo fornire alcune risposte più precise: con la cartella vogliamo documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi che abbiamo deciso, quali e quanti ne abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito. Queste poche parole evidenziano in modo netto ciò che è contenuto nel profilo professionale dell'infermiere:

[2]"L'infermiere:

 a) Partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;

 b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

 c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;

 d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;

 

Il riferimento ai problemi della persona ci porta a fare altre importanti considerazioni: ci vuole un riferimento sulla cui base poter identificare i problemi in modo confrontabile con altri. Un qualunque modello teorico va bene, ma bisogna usarlo con alcune accortezze. Nell’ambito della formazione degli infermieri si è spesso illustrato il modello di riferimento e si è successivamente tentato di definire come realizzare l’assistenza per rispettare il modello teorico. Questo approccio ha creato non pochi problemi in quanto gli infermieri spesso non erano in grado di capire con esattezza quello che dovevano fare nel quotidiano, inoltre ciò era aggravato dal fatto che si affrontava l’assistenza sulla base del processo di assistenza infermieristica usato in modo rigido e più adatto allo studente alle prime armi piuttosto che ad un infermiere esperto. Questo in modo particolare per l’accertamento e la pianificazione. Ora, l'approccio nuovo che risulta facilmente comprensibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane, invece di partire dalla teoria, e si rivolge all’analisi delle implicazioni teoriche solo là dove serve. E' un modello che consente di recuperare l’esperienza ed adottare il metodo del processo di assistenza sulla base di questa esperienza. Non è un’adozione rigida, ma flessibile che tiene conto della possibilità di effettivo utilizzo sulla base delle risorse a disposizione e delle competenze maturate.


 

 

 

 

La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente, ecc. il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere.

La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed operativo.

 

 

Perché utilizzare una specifica documentazione infermieristica

 

Ci sono varie motivazioni che portano a rispondere a questa domanda. In primo luogo motivazioni di tipo professionale, secondariamente motivazioni di tipo organizzativo.

Con gli strumenti fino ad ora utilizzati l'attenzione era posta su quanto era stato fatto sul malato, era cioè una documentazione di tipo descrittiva dell'attività esecutoria dell'infermiere, tant'è vero che nella gran parte delle consegne si leggeva: praticato …; somministrato …; eseguito …; ecc., mentre i riferimenti ai problemi o ai bisogni del paziente erano spesso scarsamente descritti. Si riportava direttamente l'intervento realizzato, senza documentarne il perché e, soprattutto, il percorso decisionale utilizzato per giungere a quelle conclusioni. Inoltre, gran parte della documentazione, faceva esclusivo riferimento alle prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell'attività infermieristica. Non essendo riconosciute nei fatti le capacità diagnostiche e decisionali dell'infermiere era evidente che lo strumento potesse essere solo un "rapporto" o una "consegna" come una traduzione scritta di una tradizione fondamentalmente verbale. Oggi l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le diagnosi infermieristiche, ad ipotizzarne un percorso di risoluzione e, quindi, ad avvertire la necessita di uno strumento nuovo e più completo. La consegna o una semplice scheda non è più adeguata.

Inoltre nelle Aziende Sanitarie per rispondere alla richiesta ed al controllo di qualità, si sta manifestando sempre di più il bisogno di una nuova e più adeguata “documentazione sanitaria”.

Oltre alla vecchia Cartella Clinica, fondamentale per il supporto informativo dell’attività clinica (processo di diagnosi e cura per il medico) e la “Cartella Infermieristica”, fondamentale per identificare, riconoscere e registrare le attività autonome e collaborative degli infermieri, si sta facendo spazio l’idea di una “Cartella Cliente”.

Funzione di questa Cartella/Documentazione (?) sarebbe quella di raccogliere tutte le informazioni di carattere sanitario e non, con espressione della centralità del destinatario dell’assistenza, anziché, dei professionisti che lo curano ed assistono, integrando l’azione delle diverse professionalità.

In questa ottica, la cartella clinica e quella infermieristica dovrebbero essere superate da una “Cartella Integrata”.

 

 

 

Attenzione però, per arrivare ad una piena “Interdisciplinarietà” bisogna necessariamente passare attraverso un concreto riconoscimento dello specifico di ogni singola professione (sviluppo e consolidamento del linguaggio infermieristico).

 

 

 

 

LA DOCUMENTAZIONE CLINICA  INFORMATIZZATA

 

[3]Rappresenta l’evoluzione tecnologica della “Cartella Infermieristica”, nasce dalla necessità di predisporre uno strumento informativo utile, non solo per la pianificazione e la documentazione dell’assistenza, ma anche per supportare un modello organizzativo basato sulla razionalizzazione dei processi clinico- assistenziali del proprio ambito lavorativo.

Inoltre l’importanza di un sistema informativo è quella di trasmettere informazioni codificate per maggior chiarezza di scambio tra i fruitori (Direttiva 27 novembre 2003 – impiego della posta elettronica nelle pubbliche amministrazioni – Ministero per l’innovazione e le tecnologie).

Scopo dell’informatica è, infatti, facilitare l’elaborazione e lo scambio dei dati mediante la codifica dei linguaggi.

 

Perché una “Cartella Integrata” informatizzata?

  • Archiviare e gestire le informazioni sanitarie ed infermieristiche del paziente con l’impiego di un mezzo elettronico.
  • Trasmettere ed elaborare facilmente i dati.
  • Ottimizzare l’organizzazione delle attività operative (risparmio di risorse, soprattutto risparmio di tempo).
  • Misurare la qualità dell’assistenza mediante l’utilizzo di indicatori di controllo analitici.
  • Ridurre il rischio di errori per l’eccessivo e ripetitivo numero di trascrizioni dei dati.

 

La realizzazione di una valida “documentazione integrata” (Cartella Cliente) è un’operazione complessa, in quanto, comporta aspetti teorici, metodologici, etici e tecnici, ed il coinvolgimento delle diverse figure professionali impegnate nel processo assistenziale.

 

La “cartella informatizzata integrata”, come già è stato detto ripetutamente per la “cartella infermieristica”, dovrà adattarsi alle specifiche caratteristiche del contesto, alle attività ed esigenze degli operatori delle Unità Operative nelle quali è introdotta.

 

Per la parte che gli concerne, è di pertinenza infermieristica stabilire, attraverso l’analisi dei bisogni assistenziali, la tipologia e la quantità di informazioni che devono far parte del documento informatizzato.

La tipologia delle informazioni dipende dalle variabili legate alla specificità dell’Unità Operativa e dal modello operativo adottato.

 

 

 .


In pratica l’organizzazione della struttura può migliorare: riducendo il tempo di acquisizione e trasmissione delle informazioni, favorendo la comunicazione ed il passaggio di informazioni oltre che tra gli operatori della stessa Unità Operativa, anche verso altre strutture organizzative.

 

Nelle Unità di Terapia Intensiva l’applicazione di un documento informatizzato ed integrato, registra già una discreta presenza grazie alla frequente presenza di alta tecnologia e alla predisposizione ambientale ad accogliere i prodotti dell’informatica.

 

La “Cartella Informatizzata” risulterà ancora più apprezzata quando potrà essere portata al posto letto del paziente.

In questo caso la registrazione dei dati, da parte di ogni singolo professionista, può avvenire contestualmente alla loro rilevazione, questo diminuisce notevolmente la possibilità di errore.

 

[4]I sistemi già presenti in diversi Centri di T.I. sono dispositivi software per la gestione dei dati paziente, progettati specificatamente per l’uso da parte di medici, infermieri, amministratori, ecc. Sono di solito composti da :

  • Rete: attraverso la quale messaggi e dati transitano da e verso le postazioni di lavoro ed il server.
  • Postazione esterna: situata in genere negli ambienti esterni alla zona di degenza (postazione di lavoro, sala medici, medicheria, ecc.). gestisce i dati di tutti i pazienti della stessa Unità Operativa, o di più Unità associate (T.I. , Rianimazione).
  • Postazione paziente: P.C. dedicato e dotato di touchscreen, gestisce i dati di un singolo paziente alla volta.
  • Server: gestisce la configurazione e l’amministrazione delle utenze. Contiene il Databese in cui sono registrati i dati di tutti i pazienti.

 

 

I pacchetti software sono generalmente composti da un insieme di moduli che possono essere utilizzati singolarmente oppure possono essere integrati tra di loro per fornire una soluzione completa per la gestione dei dati paziente.

Ø L’architettura modulare e le estese capacità di personalizzazione del software consentono di adeguare il sistema di gestione dati paz. alle necessità dell’utente e di espandere il sistema con nuovi moduli.

Ø Sicurezza dei dati: ad ogni utente è assegnato un profilo dettagliato che gli permette l’accesso alle sole funzioni di sua pertinenza (la consultazione di tutte le altre). Un sistema automatico genera un registro di tutte le operazioni effettuate dagli utenti. Gli archivi possono essere protetti, tramite l’inserimento di un codice segreto (password).

Ø Il modulo “Diario”: viene generalmente utilizzato per l’inserimento di note cliniche, referti, note infermieristiche ed in genere di tutte quelle informazioni non altrimenti incluse nel sistema di gestione dei dati paz. (consulenze, referti vari,ecografie, ecc.). Le informazioni possono essere filtrate in modo da visualizzare solo un particolare gruppo di dati clinici per esempio: la lista completa degli esami microbiologici,la lista completa delle osservazioni infermieristiche o delle consulenze specialistiche, ecc. Gli strumenti di configurazione permettono agli operatori sanitari, con la consulenza e collaborazione di informatici esperti, di adattare facilmente il modulo alle particolari esigenze del reparto.

Ø La possibilità di collegare le apparecchiature di monitoraggio direttamente con il sistema informatico permette di registrare continuamente i parametri del paz. fornendo una documentazione continua dei suoi indici vitali. E’ questa una delle funzioni più apprezzate nei reparti di T.I. perché riduce notevolmente i tempi ed i possibili errori di trascrizione dei valori parametrici dal monitor al documento cartaceo.

Ø Il modulo per la regolazione e modifica delle vie infusionali direttamente dal sistema informatico, come quello di prescrizione e somministrazione della terapia, sono estremamente utili per la riduzione dei tempi di lavoro e del perseverarsi di errori di trascrizione, ma per essere veramente sicuri devono essere frequentemente controllati.

 

 

L’abilità necessaria all’interpretazione dei dati, l’espressione di un giudizio razionale e scientifico in merito alla loro validità, attendibilità e significatività in relazione alle problematiche manifestate dal paz. rappresenta il patrimonio di competenza esclusiva di ogni professionista .

La delega ad una macchina di questo compito genera giustamente timore, una macchina non può prendere decisioni, tanto meno assumersi responsabilità decisionali.

 

 

CONCLUSIONI

L’informatizzazione deve consentire e agevolare il processo diagnostico infermieristico e la valutazione del raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

Lo strumento tecnico deve rimanere un mezzo e non un fine, altrimenti cambierà soltanto il supporto su cui l’infermiere archivia dati inutili ed inutilizzati; deve essere strumento al servizio della promozione dell’utilizzo di un metodo infermieristico scientifico specifico,spia di un cambiamento culturale e non solo operativo.



[1] Linee Guida sulla documentazione infermieristica - Settembre 1999, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna -

 Servizio Infermieristico Direttore Patrizia Taddia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[2] DM 739/94 Profilo professionale dell’infermiere

[3] Rivista mensile dei Fatebenefratelli della Provincia Romana “Vita Ospedaliera”, n°12 – 2004

[4] Manuale Utente: Sistema Digi Stat – UMS (Unterberger Medical Software.

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