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Congresso Nazionale Aniarti 2005

L'infermiere in Area Critica: pensare, essere, fare.

Sorrento (NA), 26 Ottobre - October 2005 / 28 Ottobre - October 2005

» Indice degli atti del programma

Le prestazioni infermieristiche nell’assistenza intensiva: la specificità, l’esclusività, la demandabilità, a responsabilità - Angelina Di Nuccio

26 Ottobre - October 2005: 15:00 / 15:20

Audio - Presentazione

 

Le prestazioni infermieristiche nell’assistenza intensiva: la specificità, l’esclusività, la demandabilità, la responsabilità

Maria Benetton*, Angelina Di Nuccio**,Fabrizio Moggia***

 

* Maria Benetton, Treviso

Infermiera AFD,Tutor e docente Corso di Laurea in Infermieristica Generale dell’Università di Padova, sede di Treviso

Componente del Comitato Direttivo Aniarti

 
*** Fabrizio Moggia, Genova 

Infermiere DDSI, U.O. Formazione e Aggiornamento Ospedale San Martino, Genova

Componente del Comitato Direttivo Aniarti

 

** Angelina Di Nuccio, Caserta

Relatore

Infermiera AFD

Coordinatore Infermierisitco, Blocco Operatorio Ospedale. “S. Rocco” di Sessa Aurunca, Caserta

Componente del Comitato Direttivo Aniarti

 

 

 

Ritorniamo a questa mattina in cui abbiamo rivisitato,  nel tempo, come l’Aniarti sia stata promotrice di cultura ed abbia anche permesso di definire i concetti di alcuni termini che sono poi divenuti terminologia quotidiana.

Anche il concetto di prestazione è stato spesso analizzato e studiato sin dai primissimi Congressi; la prestazione è il risultato conseguito mediante lo svolgimento di un complesso di azioni fra loro coordinate per la risoluzione di un bisogno specifico manifestatosi in un paziente. [1]

Ma allora, nel 1987 la discussione era soprattutto finalizzata a comprendere la differenza tra prestazione semplice e complessa e a definire quando questa potesse essere considerata autonoma o ad autonomia limitata.

§ Nella prestazione semplice il processo decisionale, che conduce al risultato assistenziale è noto, le alternative sono limitate e vi è una certezza nell’esecuzione delle azioni.

§ Nella prestazione complessa il processo decisionale presenta possibilità di alternative e pertanto, maggiore dovrà essere l’attenzione, ma anche capacità di osservazione, informazione e discrezionalità professionale. Alti sono i rischi, come alta l’incertezza sul risultato.

§ Una prestazione è autonoma quando sono individuate precise competenze infermieristiche, l’interdipendenza con altre professioni nell’ottenimento del risultato è assente o bassa, mentre la responsabilità dell’infermiere sul risultato è piena e diretta.

§ La prestazione è ad autonomia limitata quando il risultato della prestazione è garantito da decisioni prese da diversi professionisti, l’interdipendenza è quindi media o medio-alta e la responsabilità del risultato è di conseguenza parziale, mentre vi è responsabilità sulla specifica azione infermieristica che ha portato al risultato.

Se queste sono state le fondamenta, ci ritroviamo adesso a dover analizzare criticamente le prestazioni infermieristiche secondo altri criteri. Nel caso di una prestazione, l’operatore è, nello stesso tempo, colui che esegue direttamente l’attività lavorativa ma alla funzione esecutiva che si concretizza nell’azione infermieristica, si aggiungono anche quelle di programmazione cioè stabilisce gli obiettivi e nella fattispecie pianifica l’assistenza, di organizzazione cioè di valutazione delle risorse, scelta dei metodi, strumenti e tempi, e di controllo per la valutazione dei risultati e apportandovi le opportune correzioni. [2]

In questa lettura perciò la prestazione assume completezza e autonomia, e ne scaturisce controllo e responsabilità. Si mira ad introdurre una maggiore varietà di prestazioni e a far sì che siano compiti completi, non frazionati, per cercare di dare una visione globale e complessiva dei bisogni del paziente e una minore tecnicità all’azione.

L’ulteriore evoluzione nell’analisi del concetto di prestazione è stato quello di definire cosa si intende in questo momento storico per specificità, esclusività, demandabilità, responsabilità.

 

SPECIFICITA’

La specificità risiede nella caratteristica di erogare prestazioni che si basano innanzitutto in un approccio alla globalità alla persona; la nostra stessa disciplina, e il paradigma su cui si fonda, richiama ad una visione completa della persona (uomo, salute, contesto, assistenza); e così anche le nostre prestazioni, che definiamo specifiche, devono essere caratterizzate da questo. [3]

Nel definire che una prestazione è specifica di alcuni professionisti bisogna tener conto che essa è tale perché è agita da persone che hanno determinati caratteri o competenze o abilità che li distinguono da altri.

La specificità della prestazione risiede nel riconoscere se ci sono questi elementi aggreganti.

Una prestazione è specifica di un professionista se si oggettiva:

1. c’è una disciplina di riferimento?

2. c’è una conoscenza teorica derivata da un percorso formativo documentato?

3. c’è una abilità pratica riconosciuta con casistica?

4. c’è un riconoscimento da parte della comunità professionale che si è in grado di agire quella prestazione o c’è una prassi operativa accettata?

5. c’è una capacità di gestione delle complicanze che ne possono derivare?

La specificità della prestazione non è elemento esclusivo della professione infermieristica; altri professionisti della salute hanno competenze e abilità comuni.

Per esemplificare potremmo prendere il caso, estremamente comune, di un intervento informativo sanitario (non educativo) al paziente.

Questa prestazione è specifica dell’infermiere in quanto egli ha:

1. una disciplina di riferimento. Questo gli permette di assumere un approccio globale alla persona impegnandosi a conoscere a priori la condizione fisica, cognitiva e psicologica di colui che viene informato

2. conoscenze derivate da percorsi di studio riconosciuti. Possiede infatti conoscenze scientifiche e tecniche, conoscenza delle tecniche appropriate di comunicazione, conoscenza delle alternative da proporre e delle condizioni organizzative che vincolano, ecc.

3. abilità nel gestire la comunicazione esercitata nella pratica professionale quotidiana e nel periodo di tirocinio nella formazione di base

4. espresso riconoscimento da parte della comunità scientifica e sociale di essere veicolo di informazione sanitaria

5. capacità nel gestire i disturbi nella comunicazione

Questa è una prestazione specifica dell’infermiere ma può essere agita anche da un medico, da uno psicologo, da una assistente sanitaria.

La specificità della prestazione deve tener conto, particolarmente in una logica organizzativa di utilizzo di risorse, a quale figura professionale conviene affidare la prestazione; a parità di competenze, abilità pratiche, casistica, va considerato quale valore aggiunto può dare una professione rispetto un’altra, considerando che comunque si opera con alte competenze e capacità, e la sicurezza del paziente è comunque garantita.

 

 

ESCLUSIVITA’

Esclusivo significa che non compete ad altri. L’esclusività deriva dalle indicazioni di leggi e regolamenti o da formazione specifica documentata con percorsi riconosciuti dallo Stato.

Nell’ambito dell’esclusività della prestazione, riconosciamo anche l’autonomia e l’eccellenza della professione infermieristica.

La prestazione esclusiva per antonomasia è la pianificazione assistenziale. Solo l’infermiere ha la competenza per identificare i bisogni assistenziali, progettare e gestire gli interventi utili alla loro risoluzione e valutarne i risultati. La dipendenza fisica o psichica dei pazienti non è un indice di esclusività della prestazione, mentre lo è individuare i bisogni assistenziali di questa tipologia di pazienti. Forse è perché si parte da un criterio sbagliato (la dipendenza) che c’è la percezione sociale (e di alcuni politici) che manchino così tanti infermieri.

L’esclusività è data dai seguenti criteri:

1. l’infermiere, e solo lui, ha avuto una formazione di base specifica e prolungata nello studio della tematica

2. questa conoscenza è prevista e riconosciuta da ordinamenti didattici

3. la conoscenza è diventata competenza in quanto si è acquisito anche abilità pratica e relazionale nell’applicarla

4. c’è un riconoscimento che quella competenza non appartiene ad altri, dichiarato e legittimato da normative in vigore

5. c’è un riconoscimento da parte della comunità professionale che quella competenza agita come esclusiva è a tutela e garanzia del cliente

6. il professionista risponde in toto della prestazione e non può demandarla ad altre figure

7. il professionista è autonomo nella gestione della prestazione.

Noi infermieri abbiamo molte importanti aree di esclusività; ciò comporta che agiamo varie prestazioni esclusive ma forse non ne abbiamo ancora compreso la loro importanza e peculiarità e soprattutto non abbiamo compreso come dobbiamo invece difenderle, agirle il più possibile ed implementarle, nella prospettiva che non sono attività aggiuntiva ma attività in cui la professione infermieristica opera in completa autonomia, autorevolezza e introducendo elementi di qualità per i pazienti.

Non segnaleremo mai abbastanza quanto siamo distratti dall’operare su prescrizione o facendo attività improprie, sottovalutando invece la necessità di pianificare l’assistenza infermieristica che eroghiamo, anzi considerando questa una attività aggiuntiva!

Ma abbiamo anche altre aree in cui si riconosce l’esclusività della prestazione. Altri esempi sono la formazione clinica del personale infermieristico o di supporto, o la gestione e supervisione del personale di supporto.

Rispetto a queste aree, c’è una esclusività della prestazione che l’infermiere agisce. Nessuno può sostituirlo; egli è autonomo nella prestazione e responsabile.

 

 

DEMANDABILITA’

Nel dibattito che la professione sta vivendo ormai da anni si è persa la dicitura (non sempre corretta) di delega per portarsi verso il concetto di trasferibilità ed ora di demandabilità.

Il concetto di delega indica l’attribuzione, da parte di chi ha autorità/responsabilità più elevata, a qualcun altro di un’attività che comunque, è propria anche del delegante. Il delegato viene riconosciuto ed autorizzato a svolgere un’attività all’interno di un processo di lavoro in modo completo ed assumendosene la responsabilità.

Delegare una competenza propria è un atto illecito sia per chi delega sia per chi pone in essere la delega.

Nel caso dei rapporti infermiere/ OTA-OSS, non possiamo parlare tout-cour di delega, perché ci riferiremmo anche alle attività specifiche ed esclusive dell’infermiere

Certo, vi sono alcune attività per le quali anche l’OTA-OSS è autorizzato, ma sempre in un piano assistenziale definito dall’infermiere e sotto la responsabilità di quest’ultimo; la delega presupporrebbe anche il passaggio della responsabilità complessiva all’operatore di supporto che invece non avviene.

Il concetto di demandabilità  indica l’affidamento, da parte di chi ha competenza e responsabilità per una funzione, ad altri di alcune attività; queste attività però sulla base di considerazioni proprie, possono essere avocate a sé da parte di chi demanda.

Le attività per le quali l’OTA-OSS è autorizzato sono, di fatto, demandate dall’infermiere, cioè attribuite per l’esecuzione. La responsabilità della scelta, della decisione e del risultato complessivo di quelle attività resta dell’infermiere.

Il concetto di trasferimento sembra troppo esclusivamente organizzativo e non introduce (rispetto al termine “demandare”) l’idea del mandato cioè, indicazione autorevole, comando.

Invece il concetto della demandabilità contiene e trasmette l’idea che dietro c’è un mandato, cioè il conferire facoltà ad altri di fare qualcosa per la quale c’è stato un ordine, un’indicazione specifica. La linea della responsabilità rimane chiarissima e nel demandare dobbiamo avere un approccio vigilante.

Inoltre noi non diamo mandati, non demandiamo, qualunque azione a chiunque: analizziamo, scegliamo, valutiamo se la persona è in grado di eseguire il mandato, se ne ha le conoscenze, le abilità, le capacità fisiche e psichiche.

Il concetto della demandabilità perciò diventa più completo e ricco del semplice trasferire, e rende anche più evidente il ruolo dell’infermiere di decisore, valutatore dei criteri per l’assegnazione del mandato, della supervisione in itinere e del risultato finale.

Queste sono prestazioni esclusive dell’infermiere e rientrano negli ambiti della propria responsabilità professionale.

 

 

RESPONSABILITA’

Il contenuto della responsabilità professionale è continuamente in evoluzione; cambiano le conoscenze, cambiano le abilità o le competenze complesse richieste, cambia quindi il modo e la misura in cui l’infermiere risponde delle proprie e delle altrui azioni.[4]

L’essere investiti di sempre nuove responsabilità porta ad entrare in uno stato di forte carica emotiva tanto da porsi la domanda: “chi mi aiuta a capire? Quanto sono responsabile?”

L’aiuto a comprendere qual è l’assunzione di responsabilità viene dato da regolamenti, norme ma un ulteriore appoggio ci viene dalle indicazioni delle organizzazioni professionali che danno indicazioni ed interpretazioni.

Vorremmo quindi fare un’analogia che l’infermiere inserito e partecipe alla vita culturale della propria professione ha una visione più completa e attuale del concetto di responsabilità e dei suoi elementi caratterizzanti.

Responsabilità significa

· conoscere

· saper cosa fare e come fare

· saper valutare

Assunzione di responsabilità significa anche recuperare l’interezza del processo assistenziale.

Il lavoro per mansioni porta ad una percezione di frammentazione di responsabilità, ma è un falso sentire; per nostra natura professionale, formazione, e ruolo legittimato dalle norme, noi rispondiamo dell’assistenza infermieristica globale e quindi del processo assistenziale. 

Questo non può portare ad una reazione del tipo” faccio tutto io” ma deve ci deve rendere consapevoli su quali prestazioni demandare, a chi e come mantenere il controllo, e  quali prestazioni eseguire personalmente assumendosi la responsabilità diretta.

Non dobbiamo scordare, e non smetteremo mai di ricordarlo in ogni occasione, che saper gestire la responsabilità professionale implica l’obbligo di informarsi, di scegliere i collaboratori più idonei, di controllare gli stessi, di saper efficacemente comunicare e di saper documentare. Per quanto riguarda quest’ultimo obbligo, il documentare, va richiamato che esso è una parte essenziale della quotidiana attività infermieristica, ed inoltre può ridurre i rischi di una chiamata in giudizio.

 Il vecchio adagio “non scritto, non fatto” va applicato ora più di un tempo; ciò richiama ad meticolosa e continua documentazione del nostro operato.

 

In conclusione diremmo che il nostro agire deve dimostrare che come infermieri abbiamo:

· chiarezza di obiettivi professionali e chiari riferimenti di politica sanitaria e giurisprudenziale

· disponibilità ad orientarsi agli obiettivi aziendali attraverso la condivisione, la motivazione, mantenendo alta l’attenzione sulla relazione tra la persona che eroga il servizio e la persona che ne ha bisogno

· adottare sistemi che rendano visibile il nostro operato sia come quantità ma soprattutto come qualità di lavoro. E’ importante dichiarare le scelte, le criticità, le decisioni assunte, gli indicatori di verifica.

Dobbiamo sapere come professionisti dove andare perché, citando Seneca, “non esiste vento favorevole per il marinaio che non sa dove andare”.



[1] A. Massei, L’autonomia professionale nel concetto di prestazione, Atti VI° Congresso Nazionale Aniarti, 1987

[2] M. Cantarelli, Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche, Collana di Scienze Infermieristiche, Masson, Milano 1997

[3] E. Drigo, L’infermieristica nell’intensitività assistenziale: quale il valore aggiunto, Atti XXII° Congresso Nazionale Aniarti, 2003

[4] D. Rodriguez, A. Aprile, Medicina legale per infermieri, Carocci Faber, Roma 2004

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