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Congresso Nazionale Aniarti 2007

Per l'attivita' quotidiana, per l'assunzione di responsabilita', per l'etica della decisione.

Rimini (RN), 15 Novembre - November 2004 / 17 Novembre - November 2004

Il processo di trasferimento dalla sala d'emergenza ai servizi di diagnostica Stefano Bambi

16 Novembre - November 2001: 09:20 / 09:50

Audio la relazione audio e' composta da due parti fuse assieme

Foto

IL PROCESSO DI TRASFERIMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO DALLA SALA EMERGENZE AI SERVIZI DI DIAGNOSTICA.

Stefano Bambi – D.E.A. Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

 

1- Criteri di priorità per le indagini diagnostiche.

Il supporto avanzato vitale del politraumatizzato all'interno della struttura ospedaliera, trova nel corretto approccio diagnostico strumentale al dipartimento di emergenza, la chiave di volta per la sopravvivenza del paziente durante la golden hour, e per il miglioramento della qualità di vita residua della vittima.

In questa tipologia di malato, la clinica mostra evidenti limiti, poichè esiste una pletora di lesioni potenzialmente minacciose per la vita spesso nascoste da altre insufficienze funzionali in atto, che devono essere escluse mediante le indagini strumentali, indipendentemente dalla manifestazione (o meno) di segni e sintomi.

Data la condizione di criticità in cui versa il malato con trauma maggiore, diventa essenziale l'esecuzione precoce (in sovrapposizione alla primary e secondary survey) del numero più ampio possibile d'indagini strumentali al letto del malato nella sala antishock, ed in particolare:

- Rx torace (antero-posteriore);

- Rx rachide cervicale (antero-posteriore e laterale);

- Ecografia addominale estesa alla pelvi ed al retroperitoneo;

- Rx bacino (antero-posteriore).

 

Figura 1 – diagnostica strumentale del politraumatizzato in D.E.A.

 

Le raccomandazioni cliniche per il trattamento intraospedaliero del politraumatizzato individuano nei seguenti accertamenti il golden standard diagnostico:

esecuzione routinaria

- Rx torace (antero-posteriore);

- Rx colonna vertebrale in toto (antero-posteriore e laterale);

- Rx bacino;

esecuzione frequente in presenza di clinica minima o dinamica presuntiva di lesione potenziale

- ecografia addominale estesa a pelvi e retroperitoneo;

- TC encefalo (estesa a C1-C2);

-  TC torace;

- TC passaggio cervico-toracico (C6-T1).

 

Figura 2 – diagnostica strumentale standard nel politraumatizzato

 

Dal momento che il politraumatismo si caratterizza per l'alta variabilità dei quadri lesionali, e delle conseguenti insufficienze funzionali che comportano decisioni terapeutiche diversificate in tipologia e priorità, l'iter diagnostico-strumentale può essere suddiviso in tre categorie principali relative all'ordine temporale di esecuzione degli esami, sulla base del quadro clinico prevalente che la vittima presenta. I diagrammi di flusso che ne derivano rappresentano semplicemente un indirizzo nella pratica clinica, suscettibile di qualsiasi variazione, in base all'evolutività del paziente in esame.

 

1.1- Politraumatizzato standard

Si caratterizza per un sostanziale equilibrio nella gravità delle diverse lesioni ed insufficienze d'organo: la priorità delle indagini è determinata dal principio della ricerca delle massime informazioni diagnostiche con l'utilizzo degli esami più urgenti e più brevi:

 

 

Figura 3 – priorità diagnostiche nel politraumatizzato “standard”

 

 

1.2- Politraumatizzato con prevalenza di shock

Il quadro clinico è predominato dallo stato di shock rispetto alla componente neurologica delle lesioni; questo determina la ricerca prioritaria di condizioni emorragiche a carico di torace ed addome (fig. 4-5) contemporaneamente alle cause di shock cardiogeno (fig.6-7), ed infine quelle di shock neurogeno.

 

 

Figura 4 – flow-chart diagnostica per politraumatizzato in shock grave (I)

 

 

 

Figura 5 – flow-chart diagnostica per politraumatizzato in shock grave (II)

 

 

figura 6 – flow-chart diagnostica per politraumatizzato in shock cardiogeno (I)

 

 

figura 7 – flow-chart diagnostica per politraumatizzato in shock cardiogeno (II)

 

1.3- Politraumatizzato con prevalenza del quadro neurologico

L'insufficienza cerebrale sovrasta, in questo caso, tutte le altre lesioni ed insufficienze funzionali presenti, perciò gli accertamenti diagnostici vengono indirizzati in prima istanza alla ricerca di condizioni d'interesse neurochirurgico (encefalo e midollo spinale) (fig.8).

E' necessario sottolineare che a parità di lesione presente, il sanguinamento addominale riveste caratteri di priorità di trattamento chirurgico rispetto all'emorragia cerebrale, laddove non sia possibile un intervento in contemporanea.

 

Figura 8 – flow-chart diagnostica per politraumatizzato con priorità neurologica

 

 

1.4- Altri accertamenti strumentali

Oltre all'esecuzione routinaria di un ECG, in particolar modo nei traumi toracici, esiste un altro gruppo di esami diagnostici di seconda istanza ad indicazione limitata, , in base alla clinica del malato:

-  laringoscopia/broncoscopia; (effettuabile in sala antishock)

- endoscopia digestiva; (effettuabile in sala antishock)

- angiografia;

- uretrografia retrograda;

- urografia endovenosa.

 

2- Criteri di priorità di trattamento

Effettuato il bilancio lesionale del paziente, l'iter terapeutico viene deciso generalmente di comune accordo dai vari specialisti coinvolti nelle cure, sulla base della gravità clinica degli insulti.

Ovviamente il percorso diagnostico-terapeutico preventivato è suscettibile di modificazioni o interruzioni immediate al variare delle condizioni del paziente.

La suddivisione dei trattamenti in ordine di priorità dal momento di accesso del paziente politraumatizzato al dipartimento di emergenza si compone di tre fasi:

1- rianimazione interventi immediati salvavita contemporanei alla primary survey;

2- interventi terapeutici immediati con indagini diagnostiche minime o non necessarie:

I - emopericardio: pericardiocentesi;

II - emorragie esterne : emostasi chirurgica;

III - ferite penetranti mediastiniche, dei grossi vasi o broncopolmonari: toracotomia immediata;

IV - ferite addominali penetranti: laparotomia immediata;

3- interventi terapeutici d'urgenza con indagini diagnostiche di vario livello:

V - shock emorragico da

emoperitoneo: laparotomia;

emotorace: toracotomia;

lesione vasale mediastinica: toracotomia;

ematoma retroperitoneale con lesione di organi/vasi : intervento chirurgico;

VI - lesioni intracraniche espansive: craniotomia decompressiva;

VII - shock emorragico modesto e controllabile: toracotomia o laparotomia;

VIII - lesioni vertebro-midollari: decompressione e stabilizzazione;

IX - lesione a visceri in assenza di shock: osservazione, toracotomia/laparotomia;

X - lesioni scheletriche: riduzione/osteosintesi.

 

 

 

3- Il trasferimento del politraumatizzato dal DEA alle diagnostiche strumentali: competenze, responsabilità dell'infermiere nella pianificazione operativa

L'impossibilità tecnica e logistica di effettuare interamente gli esami previsti dall'iter diagnostico strumentale completo del politraumatizzato nella sala emergenza determina la necessità di trasportare il malato all'interno dell'ospedale verso le unità operative di radiologia.

L'allontanamento fattivo dall'ambiente protetto rappresentato dalla sala emergenze, espone il paziente a numerosi rischi di complicanze cliniche legate solo in parte alla sua condizione di criticità.

La sensibilità del personale medico ed infermieristico delle terapie intensive verso questa problematica ha dato origine ad una serie di studi (peraltro non numerosi) fin dagli anni '70, ma, ad oggi, le evidenze scientifiche disponibili risultano ancora scarse¹², e permangono molte controversie da risolvere.^12-37

Il trasferimento intraospedaliero del trauma maggiore, così come di ogni altra persona in condizioni di criticità vitale, si prefigura, quindi, come un processo di natura organizzativa e clinica, che richiede la partecipazione sinergica di tutte le professionalità che ruotano attorno al malato, con l'obiettivo di assicurare la massima continuità assistenziale anche fuori dall'ambiente intensivo.⁴ Questo comporta un'attenta pianificazione delle fasi che lo compongono tenendo conto di tutta una serie di variabili d'influenza che se ignorate, possono mettere seriamente a repentaglio la sicurezza e la vita del paziente:

-  caratteristiche architettoniche ospedaliere;

- timing;

- unità operative di destinazione;

- mezzo di trasporto;

- tecnologie a disposizione;

- alterazioni fisiologiche del malato durante il trasferimento;

- complicanze legate all'equipaggiamento (mishaps-incidenti).

 

3.1- personale incaricato del trasferimento.

Le uniche linee guida veramente autorevoli sul trasporto di pazienti critici all'interno dell'ospedale sono quelle della Task Force costituita da membri della Society of Critical Care Medicine e dell'American Association of Critical Care Nurses, pubblicate nel 1993¹⁹. Il documento prodotto individua nel numero di 2 operatori, il personale minimo richiesto per il trasferimento del malato: l'infermiere di area critica assegnato al paziente, accompagnato da una tra le seguenti figure:il terapista della respirazione, il tecnico di area critica, o l'infermiere non specializzato (registered nurse).

L' unica alternativa prevista è rappresentata da un infermiere con specifico training per il trasporto di pazienti critici.

La presenza del medico viene contemplata solamente nei casi di instabilità delle condizioni fisiologiche e laddove siano previsti interventi in acuzie, che vanno oltre gli standard previsti dalla competenza dell’infermiere specializzato.¹⁹

Per quanto riguarda l'utilizzo di team infermieristici appositamente formati ed addestrati nella gestione autonoma del trasporto intramoenia di malati intensivi per l'esecuzione d'indagini strumentali, uno studio retrospettivo americano ha dimostrato una significativa diminuzione dei rischi annessi al trasferimento, ed una migliore erogazione della continuità assistenziale (Stearley, 1998).³⁰

Lo "Stat Nurse Program" prevede la certificazione in BLS, ACLS, e PALS; è auspicabile che l'infermiere possieda un baccalato in scienze infermieristiche e sia certificato in assistenza in area critica. La formazione specifica dello "stat nurse" ha come obiettivi l'orientamento assistenziale verso tutte le tipologie di pazienti, lo sviluppo di strategie di prevenzione dei bisogni e dell'insorgenza di complicanze relative, e la familiarizzazione con gli ambienti radiologici. Le competenze acquisite si traducono in responsabilità dirette nei confronti del trasporto, del monitoraggio e del mantenimento della  stabilizzazione (attraverso interventi terapeutici) della persona che versa in condizioni critiche.

A conferma dell'alto grado di preparazione e competenze necessarie all'infermiere che effettua un trasferimento intraospedaliero, ci sono le linee guida emanate dall'American Association of Respiratory Care¹, che prevedono la formazione in ACLS e PALS, e la presenza di almeno un operatore ben addestrato all'intubazione tracheale.

Tutta la letteratura esaminata concorda unanimemente nel raccomandare la presenza del medico se le condizioni del paziente sono instabili.

I modelli appena esaminati dovrebbero essere pienamente recepiti dalla realtà infermieristica italiana, dal momento che la maturità professionale, normativa, deontologica e formativa è finalmente giunta a compimento.

Pertanto:

1.1- il personale che accompagna il paziente politraumatizzato si compone dell'infermiere di area critica assegnato al paziente e del medico; è auspicabile la presenza di una figura di supporto (ASS, OTA, OSS) nel ruolo di barelliere, per non distogliere il personale direttamente responsabile del malato critico dalle funzioni di monitoraggio e trattamento nelle fasi di trasporto;³²

1.2- l'infermiere incaricato del trasferimento intraospedaliero del malato critico dovrebbe essere certificato in ACLS e ATLS, ed aver ricevuto formazione specialistica nel nursing di area critica;

 

 

3.2- coordinamento e comunicazioni pre-trasporto

La buona riuscita del trasporto intraospedaliero richiede una pianificazione infermieristica dettagliata non solo degli interventi assistenziali diretti al paziente, ma anche di tutti gli aspetti logistici ed organizzativi che costituiscono una parte essenziale dell’intero processo.

Particolare attenzione dovrebbe essere posta nei confronti della predisposizione e della redazione dei supporti informativi, che rappresentano un dovere non solo etico (nuovo codice deontologico art. 4.7), ma anche una tutela legale a testimonianza dell'operato professionale, ed una preziosa fonte di reperimento di dati utili per la ricerca.

In ultima analisi, la pianificazione delle fasi pre-trasporto prevede il soddisfacimento delle necessità informative dei familiari e il loro adeguato coinvolgimento nel processo di cura della persona (nuovo codice deontologico art. 4.3).

2.1- l'infermiere incaricato del trasferimento coordina i tempi di trasporto del politraumatizzato con le unità operative di diagnostica strumentale per l'inizializzazione immediata degli esami programmati all'arrivo del paziente;¹⁹ si assicura della presenza del materiale e dei dispositivi necessari per il supporto terapeutico, e garantisce il passaggio di informazioni infermieristiche e tecniche al personale accettante per l'accoglienza del malato; predispone  la documentazione clinica prodotta al momento;

2.2- in collaborazione col medico, si accerta dell'avvenuta attivazione delle consulenze specialistiche previste presso l'unità di radiodiagnostica;

2.3-  l'infermiere, in ambiti idonei al mantenimento della privacy, informa le persone significative circa la destinazione, le modalità, gli scopi, ed i tempi delle procedure; se possibile, fornisce le notizie in contemporanea a quelle di natura clinica comunicate dal medico; se necessario, contatta l'unità operativa di destinazione definitiva del paziente per notificare la presenza di familiari al seguito del paziente e favorirne l'accoglienza e l'informazione;

2.4- i requisiti del supporto informativo dedicato al trasporto intraospedaliero sono:

- rapidità di compilazione;

- griglia multiparametrica;

- aree predisposte per: bilancio entrate/uscite, terapia schedulata effettuata, terapia di emergenza, manovre invasive; diagnostica strumentale effettuata; orari di partenza, esecuzione delle indagini, e ritorno; note di decorso;

 

 

3.3- mezzo di trasporto

Benchè la letteratura scientifica degli ultimi 10 anni non accenni al problema, la scelta del mezzo di trasporto per i traumatizzati all'interno dell'ospedale ricade su due opzioni: il letto o la barella attrezzata. I criteri decisionali sono: le caratteristiche architettoniche nosocomiali (accessibilità dei percorsi da compiere), la maneggevolezza, la sicurezza ed il comfort offerti al paziente, la necessità di limitare al minimo i passaggi letto-barella, e, non ultimo, i costi.

3.1- i requisiti essenziali del mezzo di trasporto sono: dimensioni ridotte; maneggevolezza; piano rigido sollevabile e movimentabile in almeno 2 segmenti; snodabilità delle 4 ruote con sistema di bloccaggio separato anteriore e posteriore; sponde laterali sollevabili; supporti per strumentazione di monitoraggio, ventilazione meccanica, e sistemi infusionali; aste reggiflebo; vano apposito per riserva di ossigeno in bombola;

 

 

3.4- equipaggiamento per il trasporto

L'equipaggiamento che deve accompagnare il paziente durante il trasporto e la permanenza fuori dalla sala emergenze deve essere conforme a criteri di garanzia nei confronti delle comuni emergenze e dei "mishaps" più frequenti, definiti come "tutti quegli eventi non pianificati che possono avere effetti deleteri sulle condizioni cliniche del malato";²⁹ l'incidenza totale dei mishaps varia dal 5%^7-22 al 34%²⁹ in tutti i trasporti intraospedalieri di malati critici sottoposti a studio che, in ordine di frequenza, possono essere:

-  disconnessione degli elettrodi ECG;

- esaurimento della batteria del monitor;

- stravaso o disconnessione di linee venose;

-  disconnessione dell'infusione di farmaci vasoattivi;

- problemi correlati ai cateteri venosi centrali;

-  disconnessione di linee arteriose;

-  disconnessione dal ventilatore automatico;

- estubazione accidentale;

- rimozione accidentale di SNG;

- rimozione accidentale di drenaggi toracici;

Pur non essendo riscontrato in letteratura alcun caso di morte per le complicanze suddette, l'infermiere è tenuto a compiere tutti gli interventi necessari per prevenire e/o porre rimedio a questa tipologia di evenienze che possono mettere a serio repentaglio la sicurezza del paziente (nuovo codice deontologico art. 4.9); peraltro l'insorgenza di complicanze correlate all'equipaggiamento non sembra essere correlata alla tipologia e alla quantità di tecnologia impiegata durante il trasporto (Smith et al.).²⁹

4.1-  equipaggiamento minimo per il trasporto del paziente politraumatizzato:^1-19-32-36

- monitor multiparametrico a batterie predisposto per lettura in continuo della traccia ECG, FC, SpO2 e NIBP;

-  defibrillatore/pacemaker transcutaneo a batterie;

-  capnografo;

-  aspiratore portatile a batterie;

- materiale per l'accesso di base ed avanzato alle vie aeree e per la ventilazione assistita;

- adeguata scorta di O2 in bombola, con riserva suppletiva calcolata per almeno 30 minuti oltre ai tempi complessivi di trasporto stimati;

- materiale per accesso venoso in emergenza;

- farmaci ACLS;

- farmaci della sedazione, analgesia e miorisoluzione;

- adeguate scorte di liquidi e farmaci per la terapia in corso;

- pompe infusionali;

- asse spinale, collare cervicale, splint per arti;

4.2- se disponibile e/o necessario:^1-19-32-36

- monitor multiparametrico con ingressi per pressioni invasive;

4.3-  l'equipaggiamento per il trasporto del paziente deve essere mantenuto operativo 24 ore su 24; il controllo è di responsabilità dell'infermiere di area critica in base ad appropriate check-list eseguite secondo protocolli prestabiliti;^12-36

 

 

3.5- supporto ventilatorio

La persona vittima di un trauma maggiore presenta frequentemente, nelle prime fasi successive all'evento, un'instabilità delle funzioni vitali tale da dover ricorrere all'intubazione endotracheale e alla ventilazione meccanica. Pertanto il trasferimento in diagnostica comporta la necessità di assicurare la continuità del supporto ventilatorio allo scopo di mantenere un'ossigenazione cospicua ed un'adeguata clearence della CO2, particolarmente importante nei pazienti con traumatismo cranio-encefalico moderato e grave. L'utilizzo di un ventilatore automatico da trasporto permette una maggior stabilità dei valori di pH e CO2 arteriosa rispetto alla ventilazione manuale con pallone autoespansibile.^7-22-28

5.1- il paziente in ventilazione artificiale deve essere mantenuto connesso durante il trasporto ad un respiratore automatico in grado di erogare volume/minuto, FR, PEEP, FiO2 identici a quelli ricevuti in sala emergenza;¹⁹

5.2- il ventilatore da trasporto deve essere ciclato a volume e prevedere le modalità di ACV e/o SIMV;¹

5.3- il respiratore deve essere dotato di visualizzazione manometrica della pressione delle vie aeree, e di allarmi acustici e visivi di disconnessione ed alta pressione nelle vie aeree;¹

5.4- è possibile provvedere al trasporto del paziente mediante utilizzo di ventilazione manuale con pallone autoespansibile o circuito di Waters solo se connessi a spirometro volumetrico portatile;¹⁸

 

3.6- livello di monitoraggio

Il timore principale degli operatori incaricati di trasportare un malato critico è che durante il tragitto o in radiologia si manifestino complicanze cliniche imputate al trasferimento stesso. Molti studi hanno rilevato la comparsa di alterazioni dei parametri fisiologici e di eventi critici in percentuali nettamente differenti tra loro (variabili dal 10 al 68%);¹² le discrepanze riscontrate possono essere dovute alla tipologia dei parametri studiati, alla popolazione statistica (T.I. generali e specialistiche), e ad atteggiamenti clinici differenti durante le fasi di trasferimento. La pletora delle complicanze registrate comprende:

- alterazioni della FC;

- aritmie;

-  desaturazione arteriosa di O2;

- alterazioni della FR;

-  ipotensione/ipertensione arteriosa;

- ipotermia;

- alterazioni del segmento ST all’ECG - 12 derivazioni;

-  deterioramento neurologico;

- aumento della PIC;

- dolore;

- pnx;

-  sanguinamento;

- alterazioni della CO2 arteriosa;

- ACR;

Alcuni autori sono giunti alla conclusione che le alterazioni dei parametri sotto controllo sarebbero comparse indipendentemente dall'effettuazione del trasporto (Insel et al.; Szem et al.)^25-31; lo studio di Andrews et al.³, invece, evidenzia che la comparsa di cambiamenti nella fisiologia del paziente prima del trasferimento sono un indice di predittività della manifestazione di alterazioni durante il trasporto.

Alla luce di questa disamina appare giustificata la necessità di garantire il continuum assistenziale presente in ambiente protetto anche durante il trasferimento intraospedaliero del politraumatizzato (che per definizione è un malato potenzialmente instabile) mantenendo lo stesso livello di monitoraggio presente in sala emergenza.

6.1- nel trasferimento di tutti i malati critici sono da preferire i monitor dotati di pletismografia, per la precoce rilevazione di artefatti che possono inficiare la lettura del dato numerico dei parametri;

6.2- il monitoraggio di minima per il politraumatizzato prevede:^19-36-37

lettura in continuo di:

- traccia ECG;

- FC;

- SpO2;

registrazione periodica di:

-  FR;

-  NIBP;

-  TC;

- diuresi oraria;

6.3- livelli di monitoraggio superiori possono rendersi necessari in base alle condizioni cliniche del paziente:^19-37

lettura in continuo di :

- ETCO2;

- IBP;

registrazione periodica di:

- PVC;

6.4- il paziente in VAM deve essere sottoposto a monitoraggio continuo di:¹

- pressione delle vie aeree;

- volume corrente o volume/minuto (se disponibili);

6.5- la gestione complessiva dei sistemi di monitoraggio, il controllo e la registrazione sugli strumenti informativi sono di responsabilità infermieristica;

 

3.7- preparazione del paziente politraumatizzato

Gli obiettivi del nursing durante la fase di preparazione diretta del politraumatizzato al trasferimento in diagnostica sono caratterizzati da 3 elementi chiave: stabilizzazione clinica, sicurezza, e comfort.^4-12-39 Queste priorità assistenziali costituiscono un triangolo concettuale i cui vertici si influenzano vicendevolmente attraverso interrelazioni dirette.

Le difficoltà oggettive nell'erogare un'assistenza completa al paziente, determinate dalla variegata e minuziosa serie di controlli ed interventi indispensabili prima della partenza, possono essere superate dall'utilizzo di check list cliniche e strumentali⁴ tipiche dei trasferimenti interospedalieri (Tan; Wallace et al.).^32-36

Il presupposto fondamentale per l'allontanamento del paziente dalla sala emergenze è il raggiungimento di una soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali e delle condizioni immediatamente pericolose per la vita^12-37: l'unica eccezione prevista è la necessità del trasferimento di emergenza in sala operatoria, evenienza peraltro frequente nel politraumatismo.

7.1- valutazione dello stato neurologico e soddisfacimento delle necessità di sedazione, analgesia e miorisoluzione del politraumatizzato, in collaborazione col medico;³⁶

7.2- rilevazione e registrazione sistematica dei parametri fisiologici monitorizzati;

7.3- A-B: valutazione della pervietà delle vie aeree naturali o artificiali; in condizioni di precaria stabilità, collaborare all'intubazione endotracheale, alla normalizzazione dei valori emogasanalitici ed assicurare adeguatamente il dispositivo per prevenire l'estubazione accidentale;³⁶

7.4- C: valutazione emodinamica; stabilire un numero di accessi vascolari adeguato per tipologia e calibro; trattare le aritmie potenzialmente pericolose;  perseguire l'omeostasi dei parametri cardiovascolari in collaborazione col medico, attraverso l'infusione di liquidi e farmaci vasoattivi quando necessario;¹²

7.5- C: la condizione di emergenza chirurgica, quando rilevata, determina l'immediato trasferimento in sala operatoria, evitando qualsiasi dilazione temporale;⁴

7.6- C: controllo della pervietà dei cateteri intravascolari; mettere in atto tutti gli interventi necessari a prevenire inginocchiature, deconnessione e rimozioni accidentali delle linee presenti;^12-32-36

7.7- D: controllo pervietà dei drenaggi; posizionare in sicurezza i tubi per evitare la rimozione accidentale; i drenaggi toracici con valvola ad acqua devono essere mantenuti al di sotto del livello del traumatizzato ed assolutamente non clampati;³² l’utilizzo della valvola di Heimlich può essere di beneficio in presenza di pneumotorace senza drenaggio ematico;

7.8- E: valutare il corretto allineamento dei segmenti corporei del politraumatizzato sull'asse spinale; provvedere a posizionare le cinghie di sicurezza avendo cura di evitare distretti corporei lesionati; se presenti splint per arti, verificarne la corretta tenuta;⁴

7.9- E: prevenire l'ipotermia con l'utilizzo di mezzi passivi di riscaldamento durante il trasporto;⁴

7.10-  predisporre la strumentazione di supporto alle funzioni vitali e di monitoraggio sui supporti previsti, in posizione di facile accesso visivo ed operativo; provvedere ad assicurarla adeguatamente per prevenire incidenti; eseguire il setting degli allarmi e delle impostazioni sulla base delle condizioni cliniche del malato;

7.11-  trasferire sulla barella attrezzata le infusioni in corso sui supporti previsti, posizionandole in sicurezza;

7.12-  predisporre per il trasporto i presidi ed i farmaci di emergenza;

7.13-  prima della partenza dalla sala emergenza, controllare l'effettiva deconnessione dell'unità di trasporto del malato da supporti e strumentazioni fisse presenti;⁴

 

 

3.8- continuità dell'assistenza in diagnostica

Le problematiche legate all'assistenza del malato critico durante le indagini radiologiche sono legate essenzialmente a 3 distinti fattori: le operazioni di trasferimento barella-lettino radiologico, l'isolamento del paziente per motivi di radioprotezione degli operatori, e le risorse strutturali dell'unità operativa di radiodiagnostica. In effetti la ricerca sembra individuare nella fase dell'esecuzione delle indagini l'anello più debole delle operazioni di trasferimento: il 75% dei mishaps avviene infatti nel sito di destinazione del paziente, e i 3/4 di questi durante la tomografia computerizzata (Smith et al.)²⁹. Questo determina per l'infermiere del dipartimento di emergenza un notevole carico di responsabilità.¹⁰

8.1- il trasferimento del traumatizzato dalla barella attrezzata al lettino radiologico deve essere eseguito da non meno di 4 persone; l'operazione deve essere prudente e coordinata per garantire l'integrità del paziente e degli strumenti cui è collegato;³²    il malato deve rimanere adeguatamente immobilizzato sull'asse spinale, previa verifica della conservazione del corretto allineamento corporeo da parte dell'infermiere;

8.2- per preservare le riserve a disposizione, le apparecchiature elettriche devono essere collegate a rete, e i dispositivi di erogazione di gas medicali connessi alle bocchette del sistema centralizzato;³²

8.3- il monitoraggio strumentale deve essere allocato in sicurezza ed in posizione di adeguato accesso visivo dalla postazione di radioprotezione;³² i microfoni della radiodiagnostica devono rimanere accesi per favorire la rilevazione degli allarmi sonori;

8.4- l'infermiere in collaborazione col personale della diagnostica, prima dell'inizio delle indagini, deve verificare che i movimenti del lettino radiologico non condizionino la sicurezza del malato e non comportino trazionamenti a carico dei drenaggi, delle linee vascolari, e del circuito di ventilazione meccanica o di erogazione dell'ossigenoterapia;

8.5- il controllo visivo del malato deve essere mantenuto costantemente per tutta la durata delle procedure diagnostiche;

8.6- ad intervalli, verificare il bisogno del mantenimento di adeguati livelli di sedazione, analgesia e miorisoluzione;⁴

8.7- provvedere al monitoraggio ed alla registrazione dei parametri fisiologici del paziente;

8.8- al termine dell'esecuzione delle indagini diagnostiche, predisporre le condizioni organizzative necessarie per il trasferimento in sala operatoria o in terapia intensiva, previa decisione clinica specialistica (2.1 - 2.2);

8.9- se non disponibili nell'immediato, prendere adeguati accordi con l'U.O. di radiodiagnostica per il ritiro della refertazione delle indagini eseguite, senza ritardare il trasferimento del paziente;

 

 

 

 

Bibliografia di riferimento

 

Capitoli 1, 2

 

1.  Albanese P, Cattarossi A, Diani A, Filippetto C, Nardi G, Polato T, Raffin L, Sanson G "Pre-hospital trauma          care IRC - approccio e trattamento preospedaliero al traumatizzato" 5° edizione; 1998;

2.  Badiali S, Zappi A "Organizzazione dell'emergenza"; Masson, Milano, 1995;

3.  Chiara O "Algoritmi di valutazione primaria e secondaria nel politrauma"; Minerva Medica, Torino, 1995

4.  Committee on Trauma of The American College of Surgeons "Advanced Trauma Life Support ATLS course  for physicians" 6° edizione; Chicago, 1997;

5.  Orsi L, Carnevale L, Budassi P "Il politraumatizzato"; Masson, Milano, 1996.

 

Capitolo 3

 

1.  AARC Clinical Practice Guidelines "Transport of the mechanically ventilated patient". Resp Care 1993;38:1169-172;

2.  American College of Emergency Physician "Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department". Ann Emer Med May 1998;31:663-77;

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