Congresso Nazionale Aniarti 2007
Per l'attivita' quotidiana, per l'assunzione di responsabilita', per l'etica della decisione.
Rimini (RN), 15 Novembre - November 2004 / 17 Novembre - November 2004
» Indice degli atti del programma
L' assistenza in sala operatoria Cuneo Mariangela, Moggia Fabrizio
16 Novembre - November 2001: 09:50 / 10:20
Audio N.B.la relazione audio e' composta da due parti fuse assieme
Foto
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L’ASSISTENZA IN SALA OPERATORIA
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De Boni Nives, Capasso Rosaria, Cuneo
Mariangela: Inf. Sala Operatoria - Ente Ospedaliero Ospedale Galliera di
Genova
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Moggia Fabrizio: Inf. Sala Operatoria
Cardiochirurgia - A.O. Ospedale San Martino Di Genova e Cliniche
Universitarie Convenzionate
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- INTRODUZIONE
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All’interno del blocco operatorio le
funzioni che vengono svolte dal personale operante sono di tipo
assistenziale, tecniche e relazionali.
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Il personale viene comunemente distinto in
personale “sterile” e personale “non sterile”, a seconda che entrino o
meno in contatto con lo “spazio sterile” costituito dal campo
operatorio, dai piani dei tavoli servitori.
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Il personale infermieristico è a tutti gli
effetti un elemento dell’équipe operatoria e svolge azione fondamentale
di supporto tecnico ed assistenziale.
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E’ responsabile dell’accoglienza del
paziente all’interno del blocco operatorio, provvede alle esigenze
dell’équipe durante l’atto operatorio, al controllo e al monitoraggio
dei parametri vitali del paziente durante l’intervento chirurgico e
nell’immediato postoperatorio, coordina il trasferimento del paziente
presso il reparto di degenza o all’unità di terapia intensiva.
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L’infermiere svolge attività assistenziali
molteplici , che comprendono principalmente le azioni dirette nei
confronti del paziente e secondariamente quelle di collaborazione tra
infermiere ed anestesista (durante l’induzione , il mantenimento
dell’anestesia ed il risveglio ), tra infermiere e chirurgo.
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Tutte le attività indirette che vengono
svolte dall’infermiere sono atte a garantire una corretta e adeguata
assistenza al paziente operando a partire dalla disinfezione,
sterilizzazione e preparazione dello strumentario chirurgico; alla
preparazione e controllo delle apparecchiature tecnologiche (elettrobisturi,
apparecchio di anestesia ….), fino al controllo e alla preparazione dei
dispositivi necessari (farmaci, fleboclisi…).
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All’interno del blocco operatorio, quindi, è
fondamentale l’elaborazione di linee guida e di piani assistenziali per
garantire livelli di assistenza di alta qualità.
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L’arrivo del paziente che necessita di un
intervento urgente rappresenta un evento critico per la sala
operatoria, la capacità di attivarsi nel più breve tempo possibile ed in
condizioni di sicurezza è sicuramente un elemento qualitativo
importante.
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ALLERTAMENTO DELLA SALA OPERATORIA
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Il personale previa comunicazione, si
attiva alla preparazione delle apparecchiature e del materiale
necessario all’intervento chirurgico:
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- Check list del respiratore
automatico
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- Preparazione strumentario
necessario all’intubazione tracheale (tubi endotracheali, laringoscopio,ecc.)
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- Preparazione kit per
monitoraggio pressione arteriosa invasiva.
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- Preparazione occorrente per
monitoraggio pressione venosa centrale (PVC)
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- Check list del monitor
multiparametrico: pulsiossimetro (SaO2), tracciato continuo
elettrocardiografico ( ECG), pressione arteriosa non invasiva (NIBP),
almeno tre canali di pressione.
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- Accensione e controllo
funzionamento letto operatorio e successiva predisposizione
all’intervento chirurgico
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- Controllo aspiratori ed
apparecchiatura per recupero sangue intraoperatorio
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- Accensione e controllo
funzionamento elettrobisturi
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- Controllo dell’apparecchio
riscaldatore per soluzioni infusionali.
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- Preparazione di farmaci e
terapia infusionale secondo protocollo
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- Preparazione di sondino
nasogastrico e/o catetere vescicale con rispettive sacche di raccolta
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- Preparazione modulistica per
documentazione medico-infermieristica
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Il personale infermieristico svolge inoltre
le seguenti attività:
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- corretta preparazione del
campo chirurgico
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- mantenimento della sterilità
della sua persona e della rilevazione di eventuali manovre o movimenti
non sterili che si effettuano durante l’intervento
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- sterilità del contenuto del
tavolino chirurgico
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- scelta dei ferri chirurgici e
delle suture chirurgiche
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- conoscenza e rispetto dei
tempi chirurgici “sporchi” e “puliti”
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- conta delle garze e dei ferri
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Un politraumatizzato richiede spesso un
trattamento specialistico multidisciplinare:
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ai fini della sopravvivenza è importante
valutare i danni d’organo, poiché un danno d’organo evidente può
distogliere l’attenzione da lesioni meno evidenti ma potenzialmente più
evolutive.
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Sulla base dei riscontri diagnostici
effettuati, in seguito, devono essere stabilite le priorità del
trattamento, dando la precedenza alle lesioni emorragiche che potrebbero
in breve compromettere la sopravvivenza: un paziente con trauma cranico
e rottura di milza deve essere sottoposto a splenectomia prima del
trattamento neurochirurgico. In questo caso il paziente sarà sottoposto
a splenectomia, posizionamento di PIC, posizionamento di trazione
transcheletrica per poi, nei giorni successivi, stabilizzare
definitivamente la frattura.
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Il paziente viene portato urgentemente in
sala operatoria, per essere sottoposto primariamente, ad intervento
chirurgico di splenectomia per risolvere lo shock emorragico.
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Per rottura di milza si intende la lesione
splenica con lacerazione della capsula, del parenchima o dei vasi
dell’organo.
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La rottura traumatica della milza
rappresenta la complicanza più frequente dei traumi addominali chiusi e
può essere determinata non solo da trauma contusivo diretto all’addome o
alla base dell’emitorace sinistro, ma anche per contraccolpo, per
improvvisa decelerazione o accelerazione durante uno spostamento
veloce.
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Nella maggior parte dei casi traumatici si
assiste ad una rottura acuta immediata (90% dei casi); più raramente si
forma inizialmente un ematoma intrasplenico sottocapsulare, la capsula,
da prima integra, per un effetto del progressivo aumento di pressione
dovuto all’ematoma si lacererebbe solo in un secondo tempo. In questo
caso si parla di rottura in due tempi.
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Una volta posta la diagnosi il trattamento
di splenectomia deve essere fatto d’urgenza.
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La splenectomia può essere eseguita mediante
un’ampia incisione sottocostale sinistra, ma in genere si preferisce un
incisione mediana che consenta anche l’esplorazione degli altri organi
addominali.
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CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DEI MONITORAGGI
DI SALA E DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
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L’assistenza infermieristica nel blocco
operatorio può essere suddivisa in tre momenti principali:
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ASSISTENZA
INFERMIERISTICA PREOPERATORIA:
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ha inizio dal momento in cui il paziente
viene affidato al personale del blocco operatorio e termina con l’inizio
dell’intervento chirurgico.
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Il paziente viene condotto all’interno del
Blocco Operatorio Chirurgico per essere sottoposto ad intervento;
l’infermiere provvederà alla sua accoglienza considerando le condizioni
di salute e lo stato di coscienza ricevendo le informazioni di carattere
clinico-assistenziale dal collega che ha effettuato il trasferimento e
prendendo in consegna la cartella clinica.
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Il piano di assistenza dovrà prevedere:
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· l’attuazione di tutte le
condizioni di accoglienza favorevoli al paziente: presenza di personale
qualificato al momento dell’ingresso nel Blocco Operatorio Chirurgico (BOC),
temperatura e illuminazione adeguate.
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· controllo della documentazione
relativa all’intervento chirurgico a cui il paziente dovrà essere
sottoposto (cartella clinica completa, referti radiologici, consenso
all’anestesia e all’intervento, screening cardiologico).
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· verificare che il paziente
abbia già effettuato tra gli esami ematochimici d’urgenza il gruppo e la
prova crociata, ma soprattutto accertarsi che il sangue richiesto sia
già pervenuto presso la sala operatoria oppure sui tempi di arrivo.
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· controllo dello stato di
preparazione fisica del paziente (pulizia e disinfezione della cute,
tricotomia)
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· controllo ed eventuale
rimozione di indumenti ed oggetti personali avendo cura di conservarli
come da protocollo per lo spoglio dei beni.
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ASSISTENZA
INFERMIERISTICA PERIOPERATORIA:
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Consiste in tutta l’attività infermieristica
svolta dal momento dell’ingresso del paziente nella sala operatoria,
durante la fase dell’atto operatorio, al termine dell’intervento
chirurgico fino al trasferimento.
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Il piano di assistenza all’ingresso
del paziente in sala operatoria dovrà prevedere:
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- Posizionamento del malato sul letto
operatorio, in questo caso in posizione supina
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- Garantire la pervietà delle vie aeree
che potrebbero essere ostruite dalla presenza di materiale organico
mediante l’aspirazione del cavo orale e delle vie aeree.
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- Monitoraggio e controllo parametri
vitali, con il collegamento del paziente dai monitoraggi portatili a
quelli della sala operatoria
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- Controllo delle eventuali sacche di
raccolta dei liquidi organici (CV, SNG….) con relativo bilancio idrico
e loro successiva sostituzione.
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- Controllo della cute e delle mucose
(cianosi ungueale).
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- Controllare l’eventuale stato di
ipotermia e provvedere all’eventuale riscaldamento del paziente
mediante l’utilizzo di apposite apparecchiature termiche.
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- Assistenza al posizionamento del
Catetere Venoso Centrale (C.V.C.)
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- Posizionare la placca dell’elettrobisturi
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- Assistenza infermieristica
all’anestesia generale.
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- In accordo con il chirurgo e
l’anestesista, prima dell’intervento posizionare il letto operatorio
per migliorare l’esposizione degli organi addominali.
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- Controllare ed eseguire un conteggio
accurato di garze e strumenti chirurgici prima, durante e al termine
dell’atto chirurgico.
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- Eseguire una corretta disinfezione e
medicazione della ferita chirurgica e dell’eventuale zona di
inserzione del drenaggio.
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Terminato l’intervento di splenectomia, si
procede all’applicazione del monitoraggio della pressione intracranica
(PIC).
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Il paziente viene lasciato in decubito
supino, l’infermiere deve posizionare l’apposito poggiapiedi nel caso si
necessiti durante l’intervento, un posizionamento in anti Trendelerburg.
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È altresì doveroso provvedere alla
protezione, degli occhi con l’applicazione di compresse oculari in
ovatta oftalmica precedentemente inumidite con soluzione fisiologica e
/o la somministrazione di collirio, e alla protezione del canale
auricolare con appositi tamponi; tutto questo per evitare l’ingresso di
sangue o materiale organico in genere o liquidi di trattamento.
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L’ipertensione intracranica è la minaccia
principale alla sopravvivenza del traumatizzato in fase acuta, e non può
essere determinata con la TAC.
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Le indicazioni all’applicazione del
monitoraggio sono:
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- tutti i pazienti emodinamicamente
stabili che presentano un GCS = 8 con TAC positiva per danno
encefalico
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- GCS = 8 con Tac negativa con presenza
di almeno due dei seguenti fattori:
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- anomalie di diametro e reflettività
pupillare
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- asimmetria di risposta motoria
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- ipotensione arteriosa
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- età > 40
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- vanno escluse le cause di coma
metabolico e farmacologico.
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Il monitoraggio si posiziona al più presto
dopo la stabilizzazione clinica e la definizione diagnostica (a
completamento degli esami strumentali).
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La sala operatoria è l’ambiente preferibile
per le condizioni di sterilità rispetto ad altri ambienti.
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La tecnica di prima scelta prevede il
posizionamento di un catetere ventricolare. Se dopo due tentativi
falliti è consigliato posizionare un catetere subdurale o parenchimale.
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La permanenza del catetere è condizionata
dal quadro clinico.
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Per la sorveglianza delle complicanze è
fondamentale l’adozione rigorosa di tecniche di asepsi durante le
manovre di drenaggio liquorale e di prelievo. Sono raccomandati sistemi
chiusi di drenaggio.
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I compiti dell’infermiere sono:
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- Controllare l’integrità della
confezione in cui è contenuto il kit, e secondariamente verificare che
non vi siano anomalie e/o rotture nell’intero sistema .
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- Preparare l’azzeramento del
MicroSensor ponendo la punta del trasduttore (o del catetere
ventricolare) in acqua sterile o soluzione salina.
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La tasca sterile inclusa ha un’area marcata
appositamente per questa procedura .
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L’infermiere deve fare attenzione a non
immergere la punta del trasduttore o del catetere verticalmente in un
contenitore profondo di acqua o soluzione salina; ciò potrebbe causare
una pressione idrostatica sul diaframma del trasduttore maggiore dello
zero atmosferico, comportando un valore di azzeramento inesatto .
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- Proteggere da sorgenti di luce
diretta l’elemento del trasduttore, durante l’azzeramento e l’utilizzo
in quanto sensibile alla luce.
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- Serrare manualmente e
controllare, prima dell’utilizzo, tutti gli attacchi LUER-LOK, in
quanto si possono allentare durante la manipolazione e il trasporto del
paziente.
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- Non esporre il trasduttore per
la PIC a solventi o soluzioni pulenti, compreso l’alcool; le
misurazioni potrebbero risultare inesatte.
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- Porre attenzione durante il
collegamento del MicroSensor al cavo dell’unità di controllo che vengano
rispettate rigorosamente le tecniche di sterilità.
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- Annotare il valore di
azzeramento a tre cifre fornito dall’unità di controllo, sulla cartella
del paziente e sulla documentazione infermieristica, per un riferimento
futuro.
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Terminata l’applicazione della PIC si
procede alla stabilizzazione della frattura della diafisi femorale.
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Nei paziente politraumatizzati è importante
realizzare una stabilizzazione immediata della frattura entro le 24 ore
successive al trauma.
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La stabilizzazione immediata diminuirà
l’incidenza delle complicazioni polmonari e dell’infezione sistemica .
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Se il paziente non presenta difficoltà
respiratorie, la procedura chirurgica può essere ritardata dai due ai
cinque giorni, in questo caso si procederà al posizionamento di una
trazione transcheletrica per allineare la linea di frattura.
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Il filo di trazione (filo di Kirschner)
viene applicato o a livello dell’estremo distale del femore o a livello
dell’estremo distale della tibia.
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L’inserzione del filo di Kirschner per la
trazione transcheletrica è una procedura chirurgica che deve essere
eseguita in condizioni sterili con strumenti ed equipaggiamento sterili.
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I compiti dell’infermiere sono:
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· Controllare e preparare tutto
il materiale sterile per l’intervento, controllare il corretto
funzionamento dell’apposito trapano a batteria e verificarne la carica.
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· Verificare l’adeguata
fornitura dei fili di Kirschner secondo il calibro e la lunghezza.
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· Controllare il punto di
inserzione del filo di Kirschner ed eseguire una medicazione accurata e
appropriata.
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· Controllare la trazione
transcheletrica che sia ben allineata e che i pesi siano in sospensione
soprattutto durante gli spostamenti del paziente
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· Verificare il colorito e la
temperatura della cute del piede e della gamba per escludere problemi di
natura vascolare.
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Provvedere ad avvisare il reparto di
radiologia per eseguire il controllo radiografico intraoperatorio di
corretto posizionamento.
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PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
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Prevenzione
delle complicanze da errata postura
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Il paziente con trauma addominale viene
preparato in decubito supino.
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Per prevenire le complicanze da suddetta
posizione si devono attuare i seguenti accorgimenti:
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1. La causa principale di lesione
del plesso brachiale è, in genere, lo stiramento; la compressione ha un
ruolo solo secondario. Per evitare queste lesioni i reggi-spalla
dovrebbero essere ben imbottiti e posizionati sull’acromion e non sulla
clavicola o sulla testa dell’omero: le braccia dovrebbero essere tenute
sempre vicine al paziente servendosi di para-braccio metallico imbottito
internamente o lenzuola ripiegate avendo cura in quest’ultimo caso che
gli operatori non esercitino pressioni sul braccio interessato .
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2. La causa principale di lesione
del nervo radiale è la compressione, che può essere dovuta o allo
scivolamento del braccio fuori dal tavolo operatorio urtando contro
l’archetto reggi-teli reclinabile, e/o da compressione continua da
sfigmomanometro automatico. Per evitare ciò è opportuno un corretto
posizionamento dell’archetto reggi-teli, dell’utilizzo di eventuali
reggi-spalle nel caso sia necessaria una posione di Trendelerburg e
infine al controllo del corretto funzionamento dello sfigmomanometro ad
intervalli regolari. (fig. 2).
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3. La causa della lesione del
nervo ascellare è la compressione da archetto reggi-teli, nel caso si
ritenga necessario l’abduzione del braccio (fig. 3).
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Prevenzione delle complicanze elettrochirurgiche
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Il dispositivo per l’elettrocauterizzazione
è il sistema elettrico più semplice usato oggigiorno in sala operatoria
e utilizza batterie per generare corrente diretta semplice .
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La corrente non abbandona mai lo strumento
per propagarsi attraverso il tessuto del paziente .
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Gli elettrodi di ritorno del paziente, o
piastre collegate a massa , accumulano la corrente che è stata
inviata dal paziente, per rimuoverla in modo sicuro e riportarla al
generatore.
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I cuscinetti interfaccia monouso, completi
di gel e adesivi ,più comunemente utilizzati aderiscono bene al
paziente; le forme e le dimensioni variano a seconda dell’utilizzo.
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L’adesivo promuove la conduttività e il buon
contatto con la cute del paziente.
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È importante collocare correttamente il
cuscinetto interfaccia sul paziente; questo dovrebbe essere il più
vicino possibile al sito chirurgico e posizionato su di una massa
muscolare estesa , il muscolo conduce la corrente elettrica meglio del
tessuto grasso , del tessuto cicatrizzato o delle prominenze ossee.
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Gli elettrodi di ritorno non dovrebbero
essere collocati su protesi metalliche poiché il tessuto cicatrizzato
circostante la protesi aumenta la resistenza al flusso di corrente .
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Il sito del cuscinetto dovrebbe essere
pulito e asciutto e privo di eccessiva peluria; e dovrebbe essere
collocato laddove non c’è rischio di accumulo di sostanze liquide
durante l’intervento chirurgico.
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Durante gli interventi elettrochirurgici
l’assistenza al paziente dovrà prevedere :
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Fase preoperatoria
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· Verifica dei sistemi operatori
e dall’allarme.
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· Ispezionare il cavo ed il
connettore dell’unità elettrochirurgica, non dovrebbero essere usate
estensioni di cavo
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· Ricoprire l’interruttore a
pedale con un involucro di plastica
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· Registrare l’esatta posizione
anatomica della piastra e le condizioni della cute sottostante
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Fase intraoperatoria
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· A fare asciugare prima della
copertura eventuali preparati utilizzati per la cute a base di alcool
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· Utilizzare la regolazione di
potenza più bassa possibile per raggiungere l’effetto chirurgico
desiderato. La necessità di regolazioni più alte può essere indice di
un problema al sistema.
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· Collocare i cavi in modo da
evitare intralcio; non avvolgere i cavi elettrici sulle apparecchiature
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· Verificare che l’elettrodo di
ritorno del paziente abbia mantenuto il contatto cutaneo in caso di
spostamento o riposizionamento del paziente. Gli elettrodi di ritorno
non dovrebbero essere riposizionati . Se l'elettrodo di ritorno viene
spostato per qualsiasi ragione , dovrebbe essere utilizzata una nuova
piastra.
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· Spostare dal campo chirurgico,
l’elettrodo attivo quando non è in uso, allontanandolo dal paziente
utilizzando una apposita fondina isolata
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· A non avvolgere i cavi
dell’elettrodo attivo , né i cavi della piastra della messa a terra ,
questo può aumentare la corrente di dispersione e rappresentare un
potenziale pericolo per il paziente
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· Mantenere puliti gli elettrodi
attivi ; la formazione dell’escara aumenta la resistenza, riduce le
prestazioni e richiede regolazioni di potenza più alte
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· A non immergere gli accessori
attivi in soluzioni liquide
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· Verificare il sistema in caso
di allarme dell’unità elettrochirurgica , per accertarsi del suo
corretto funzionamento. Documentare ogni intervento di emergenza
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Fase post-operatoria
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· Spegnere l’unità
elettrochirurgica e portare tutti i segnali a zero
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· Ispezionare il sito
dell’elettrodo di ritorno del paziente dopo la rimozione
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· Rimuovere e gettare
l’involucro di plastica che copre l’interruttore a pedale
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· Pulire l’unità
elettrochirurgica , l’interruttore a pedale e il cavo di potenza
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Manutenzione di routine dell’unità
elettrochirurgica
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· Sostituire periodicamente
tutti i cavi riutilizzabili e gli elettrodi attivi, sulla base
dell’utilizzo
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· Fare effettuare l’ispezione
dell’unità da parte di un tecnico almeno ogni sei mesi
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· Ispezionare i cavi e i fili
“permanenti” per verificare che non ci siano rotture dell’isolante.
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L’importanza dell’abilità e della conoscenza
da parte degli operatori , è particolarmente significativa durante
l’utilizzo dell’elettrochirurgia.
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Gli esiti positivi sul paziente possono
essere raggiunti con successo attraverso buone pratiche mediche e
d’assistenza, combinate ad una attenta documentazione .
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA
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Si attua dal termine dell’intervento
chirurgico e si conclude con il trasporto del paziente presso il reparto
di terapia intensiva.
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Un intervento chirurgico è sempre un evento
“traumatico” per l’organismo, che reagisce con modificazioni
fisiologiche e metaboliche controllate da stimoli neuroendocrini.
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Questa risposta dell’organismo si osserva
nel corso di ogni intervento chirurgico anche non complicato per questo
l’immediato decorso postoperatorio risulta estremamente delicato e
critico per il paziente tanto da richiedere una particolare attenzione
assistenziale.
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Il piano d’assistenza dovrà vertere su:
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· le condizioni emodinamiche (FC,
PA, PVC, ricerca dei segni clinici dello
shock)
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· il grado di coscienza
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· la diuresi e il bilancio
idroelettrolitico
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· le condizioni respiratorie:
controllo FR, ricerca dei segni di ostruzione bronchiale, con eventuale
aspirazione tracheale
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· controllo della ferita e dei
drenaggi
- Per migliorare
la qualità del lavoro, è importante attivare un sistema di comunicazione
fra sala operatoria e reparto (T.I., P.S.), affinché si possa prestare
un’assistenza di alta qualità al paziente critico.
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La trasmissione delle informazioni deve
essere sia verbale che codificata, mediante una scheda infermieristica
dedicata alla sala operatoria, che deve essere complementare ed
integrata alla cartella clinica.
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In questa scheda dovrà essere riportata il
tipo di intervento chirurgico, le eventuali complicanze intra-operatorie,
la presenza di drenaggi e loro posizionamento, il bilancio idrico ed
ematico ed eventuali reazioni allergiche.
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La trasmissione diretta di dati e di
informazioni prima, durante e dopo l’intervento, ci permette di poter
dare al malato un’assistenza continuativa e globale. Quindi, per
garantire il percorso e la pianificazione del processo assistenziale,
occorre anche la corretta compilazione di una scheda infermieristica che
segua il paziente, il cui uso quotidiano e diffuso contribuisce a
garantire la continuità assistenziale.
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