Congresso Nazionale Aniarti 2007
Per l'attivita' quotidiana, per l'assunzione di responsabilita', per l'etica della decisione.
Rimini (RN), 15 Novembre - November 2004 / 17 Novembre - November 2004
» Indice degli atti del programma
Il trasferimento dalla terapia intensiva alla sub-intensiva o all'unita' operativa di base; Nora Marinelli,
Francesco Dottori
16 Novembre - November 2001: 10:50 / 11:20
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- 4a fase
- Preparazione
del trasferimento dalla Terapia Intensiva alla sub-intensiva o all’unità
operativa di base.
-
- Marinelli
Nora AFD Rianimazione (Silvestrini) Az. Osp. Di Perugia Delegato
regionale ANIARTI Umbria
- Dottori
Francesco Inf. Rianimazione (Silvestrini) Az. Osp. Di Perugia
- Considerazioni
generali
- Il paziente
che abbia subito una condizione di politrauma importante, nel momento in
cui si trova ad aver completato il suo percorso assistenziale in Terapia
intensiva, deve poter accedere al tipo di servizio subintensivo o di unità
operativa di base, che meglio si adatti a corrispondere ai suoi bisogni
clinici residuali.
- Tenteremo di
definire una sorta di fisionomia di questo tipo di paziente per centrare
poi i criteri di trasferibilità sulla base della valutazione di reale
opportunità clinica.
- Si cercherà di
porre in particolare risalto quale possano essere gli elementi critici in
merito ad eventuale sovrapposizione degli ambiti professionali, e
cercheremo altresì di definire, pur se a grandi maglie, l’ambito di
pertinenza alla luce delle nuove prospettive professionali.
- Il paziente
per il quale si comincia a pianificare il trasferimento, presenta
solitamente le seguenti caratteristiche cliniche:
-
-
· Stabilità dei parametri vitali
-
· Ventilazione spontanea, con o
senza tracheostomia, e/o necessità di supporto minimale
-
· Valori di laboratorio stabili
-
· Assenza di complicanze
importanti quali: sepsi, insufficienza renale e ipertensione endocranica
etc.
-
· Un sistema nutrizionale
pianificato ed avviato
-
· Un piano di riabilitazione
motoria e psico-affettiva avviato
-
-
- Fasi del processo
-
-
- 1) Valutazioni preliminari al
trasferimento ed applicazione dei criteri di trasferibilità
-
-
Valutazione del grado d’autonomia delle
funzioni vitali e bisogni di supporto residuali
-
Identificazione e/o rivalutazione di
specifiche alterazioni sensoriali e percettive, se presenti.
-
Valutazione dei tempi presumibili di
compimento del processo di trattamento per la guarigione a definizione
delle caratteristiche che dovrà possedere il servizio accogliente.
-
Identificazione delle esigenze di supporto
riabilitativo specifico (logoterapia, terapia cognitiva, fisioterapia)
nella valutazione d'opportunità di scelta d'U.O. di trasferimento.
-
Disponibilità dei servizi intra ed extra -
ospedalieri per l’accoglienza dei pazienti in fase post-acuta.
-
Valutazione della capacità e disponibilità
della famiglia ad assistere il paziente e la sua potenzialità d'impegno.
-
Rivalutazione dei segni clinici delle
potenziali complicanze
-
-
Applicazione dei criteri di trasferibilità e
valutazione sussistenza requisiti clinici di stabilità emodinamica,
ventilatoria, neurologica, renale e dell’assetto idroelettrolitico
-
-
Valutazione dell’assetto cognitivo e
psico-affettivo del paziente in relazione al trasferimento
-
-
Concertazione contestuale con la famiglia
della sede più opportuna per la prosecuzione della cura nel post-acuto.
-
- 2) Fase di preparazione del
trasferimento
-
-
Contatti preliminari con il servizio di
trasferimento ed invio della relazione documentativa della condizione
clinica del paziente
-
-
Verifica della sussistenza dei requisiti
idonei nel servizio individuato per l’ammissione del paziente
-
-
Definizione dei tempi d’attuazione del
trasferimento con il servizio SETI, e relativa segnalazione al servizio di
accoglienza
-
- 3) Fase d’esecuzione del trasferimento
-
-
Applicazione delle procedure di trasferimento;
preparazione del paziente, preparazione della documentazione clinica
attestante il percorso assistenziale compiuto
-
-
Controllo e verifica dell'equipaggiamento
-
-
Valutazione idoneità del mezzo di trasporto
-
-
Ultimi contatti con la famiglia
-
-
Esecuzione del trasferimento
-
-
Affidamento del paziente ai colleghi del
servizio accogliente
-
-
- 1°) fase di valutazioni preliminari al
trasferimento e applicazione dei criteri di trasferibilità
-
- Costituisce il primo elemento da
considerare nella fase conclusiva del percorso assistenziale in Area
critica del politraumatizzato ed ha l'obiettivo di verificare la
sussistenza dei criteri di trasferibilità.
-
Le correlate valutazioni, vengono
realizzate a livello del team curante, nell'ambito del quale gli
Infermieri hanno un ruolo attivo e determinante in quanto informati circa
l'attualità del paziente, non solo in merito alla sua condizione clinica,
ma anche e soprattutto alla sua reale capacità di interagire con
l'ambiente.
- Da uno studio condotto in 20 ospedali
inglesi, su circa 8500 pazienti, in un arco temporale di 10 anni (dal 1989
al 1998), si evidenziava che le dimissioni precoci di pazienti dalle
terapie Intensive, incrementavano il rischio di mortalità in maniera
consistente.
- Si è trattato d'uno studio di triage
predittivo che si proponeva di misurare l'indice di mortalità
post-dimissione in tutti i pazienti in cura intensiva per più di tre gg,
sempre a rischio di vita entro le 48h precedenti alla dimissione (gruppo 0
-1 -2 ) e non a rischio nelle 48h (gruppo 3), escludendo unicamente coloro
i quali venivano definiti "not for resuscitation".
- I risultati del lavoro hanno dimostrato
che l'applicazione d'un modello di triage per la dimissione consentiva di
ridurre del 39% tale rischio.
- Il modello di valutazione adottato è
l'APACHE II score o criteria che si compone dei seguenti elementi
d'indagine:
-
Dati
demografici
-
Severità
della malattia
-
Elementi
in acuto
-
Durata di
ricovero in ICU
-
Tipo
d'intervento terapeutico
-
Durata in
gg della VAM
-
Dialisi
si…no
-
Età
-
Presenza
malattie croniche
-
Presenza
e/o assenza chirurgia d'emergenza
-
- Si è ritenuto utile proporre lo studio
suddetto per indicare un'ulteriore possibile criterio indiretto per la
valutazione di trasferibilità che tenga conto non solo dei parametri
fisiologici, ma anche di altri elementi incidenti correlati allo specifico
clinico del paziente ( Patologie croniche, insufficienza d'organo,
intensità del trattamento).
-
- Razionali di trasferimento
- Le razionali
di trasferimento tengono conto dei seguenti elementi:
- Parametri
emodinamici
- Parametri
ventilatori
- Parametri di
funzionalità renale
- Parametri di
riferimento per la valutazione del grado di compromissione cerebrale
-
- Parametri
Emodinamici
-
· Assenza di catetere in arteria
polmonare (SWAN-GANZ), di linea di monitoraggio arteriosa
-
· Non necessità di
somministrazione endovenosa di farmaci per i quali è indispensabile un
monitoraggio cardiaco continuo
-
· Pressione arteriosa stabile in
un range positivo o negativo 30mm Hg dei valori normali del paziente (o
valori di riferimento accettabili) nelle ultime dodici ore in assenza di
somministrazione di farmaci inotropi, vasodilatatori, etc.
-
· Assenza di dispositivi di
assistenza meccanica (contropulsatore aortico)
-
- Parametri
ventilatori
-
· Parametri ventilatori stabili
nelle ultime dodici ore in assenza di supporto ventilatorio meccanico
-
· No importanti alterazioni della
frequenza respiratoria e comunque compresa tra i 12 e i 24 atti
respiratori minuto
-
· Valori emogasanalitici entro i
limiti considerati nella norma, PaO2 >50mmHg o comunque compresa tra i 75
e i 100 mm Hg in aria ambiente; PaCO2 in un range in positivo o in
negativo di 10mm Hg oltre ai valori normali del paziente, comunque
orientativamente compresa tra i 35 e i 45 mm Hg.
-
· Rumori respiratori chiari,
espansione polmonare bilaterale, assenza di pneumotorace, emotorace o
altre complicanze.
-
· Saturazione periferica
dell’ossigeno non inferiore al 95%
- Parametri di
funzionalità renale
-
· Diuresi >/ a 1 ml/kg/h tranne in
caso d’insufficienza renale cronica
-
· Quadro idro-elettrolitico
stabile in cui i livelli ematici di K, Ca, P, siano entro i limiti
accettabili (Na 135 155 mg% K 3,5 5,5 mEq/l P 2,4 4,5 mg/ml)
-
- Parametri di
riferimento per la valutazione del grado di compromissione cerebrale
-
· Assenza di linee di monitoraggio
della Pic
-
· Stabilità delle funzioni
neurologiche
-
· Pressione intracranica nei
limiti della norma (valutazione clinica)
-
- Competenze
-
Capacità
d’interpretare i parametri fisiologici
-
Valutare
la sussistenza dei requisiti di trasferibilità
-
Evidenziare possibili elementi di rischio per la stabilità
-
Integrarsi
con gli altri membri dell’équipe per il compimento delle valutazioni
cliniche preliminari al trasferimento e per la definizione ed adozione di
strumenti standardizzati di misurazione del rischio post dimissione.
-
- Valutazione dell'assetto cognitivo e
psico-affettivo del paziente
-
- Questo punto di trattazione è strettamente
correlato al precedente ed individua nell'Infermiere il principale
artefice, poiché è l'operatore che più d'ogni altro conosce le reazioni
del paziente, le sue risposte alle sollecitazioni, il livello d'impegno
residuale, le paure, i bisogni psico-affettivi, le abitudini, i piccoli o
grandi cerimoniali collegati alle diverse fasi della giornata, le sue
coordinate ambientali per la stabilità e l'equilibrio.
- Si tratta di un tipo di valutazione che
deve consentire di definire la comunicazione che va instaurata con il
paziente, le caratteristiche dell'impegno familiare a supporto nel
percorso ancora da compiere per la guarigione, alcune caratteristiche
irrinunciabili da ricercare nel servizio che lo dovrà accogliere,
eventualmente la persona che lo dovrà accompagnare durante il
trasferimento (referente fiduciario).
-
- La valutazione dello stato
cognitivo e psico - affettivo del paziente è finalizzata a stabilire il
tipo d’intervento relazionale d’adottare per ottenere un livello il più
possibile ampio di comprensione dei cambiamenti che interverranno e
quindi, per prevenire crisi da destabilizzazione psicologica conseguenti a
mutamento dello scenario di vita e di cura.
-
- Si consideri a tale riguardo, qual è la
tipica condizione cui perviene solitamente il paziente nell’immediato
post-acuto: egli si trova nella fase iniziale di recupero dell’ideazione e
della sua dimensione psico-affettiva contestualmente alla presenza più o
meno rilevante di deficit di tipo cognitivo.
- In questa fase si assiste spesso ad una
sorta di regressione affettiva a modelli comportamentali di tipo infantile
per i quali il paziente tende a dipendere totalmente dalle persone che
hanno cura di lui.
- Il suo tono dell’umore è instabile, ha
bisogno di potersi affidare a poche persone che sceglie nell’ambito del
contesto nel quale si trova; richiede attenzioni continue, vuole poter
avere accanto i famigliari e le persone che definisce come suoi referenti
fiduciari.
- Qualunque cambiamento che intervenga in
questa fase, va preparato attentamente per mettere il paziente nella
condizione di realizzare realisticamente ciò che accade senza risultarne
travolto, succube, spaventato e frustrato.
- In considerazione di quanto si è detto,
risulta chiara ed evidente la rilevanza del ruolo infermieristico nella
funzione di supporto al paziente.
-
- Quali le competenze richieste?
-
La
conoscenza delle dinamiche psicologiche post- traumatiche
-
La
capacità di stabilire una relazione d’aiuto centrata al recupero e
potenziamento delle autonomie residuali
-
La
capacità di stabilire forme di comunicazione che favoriscano la
riabilitazione psico-affettiva, la quale ha origine nella riacquisizione
progressiva della dimensione adulta dei pensieri e degli affetti.
- Concertazione contestuale con la
famiglia della sede più opportuna per la prosecuzione della cura nel
post-acuto.
- La scelta della struttura di accoglienza
in fase post-acuta, viene presa insieme ai familiari tenendo conto della
loro possibilità reale di contribuire attivamente al processo di cura
anche e soprattutto a sostegno dell'affettività, rinforzo motivazionale e
spinta al superamento delle difficoltà ancora incidenti.
- Un elemento di sicura e diretta incidenza
nella decisione, è ovviamente la residenza abituale della famiglia che
dovrà essere messa nella condizione di poter rientrare ad un modello di
vita vicino a quello "normale".
-
- Competenze
-
La
capacità professionale di svolgere un ruolo sociale nelle relazioni con le
famiglie contribuendo a risolvere laddove presenti, i nodi problematici
con soluzioni efficaci.
-
Capacità
d’integrarsi con l’équipe allo scopo di fornire un supporto informativo
equilibrato, adeguato ed univoco.
-
- Evento critico
-
I
familiari si oppongono al trasferimento, non condividono le scelte, temono
per il loro congiunto, rifiutano il dialogo.
-
-
- 2° fase) di preparazione del
trasferimento
-
- Contatti preliminari con il servizio
accogliente ed invio della relazione documentativa della condizione
clinica del paziente.
-
- Tali contatti avvengono solitamente
richiedendo in modo più o meno formale, la disponibilità del posto letto.
- S'illustra il quadro clinico e le
problematiche assistenziali residuali per affrontare le quali ci si
orienta ad un percorso di riabilitazione motoria, cognitiva e
psico-affettiva.
- S'invia la documentazione eventualmente
richiesta e si stabiliscono i tempi e le modalità del trasferimento.
- Questa prima fase del rapporto con l'U.O.
di successiva accoglienza, è di solito, gestita dai medici; vi è una
comunicazione preliminare tra infermieri dei diversi servizi, nelle
situazioni per le quali occorre predisporre un particolare ambiente o la
possibilità d'utilizzo di determinati presidi di non facile reperimento.
- Nelle situazioni in cui sia stato
costruito preventivamente un sistema d'integrazione tra i diversi
servizi, tale da rendere fluido, continuo e sequenziale il percorso
assistenziale, si potrà favorire il progressivo adattamento del paziente
alla nuova situazione, anche con la conoscenza dei colleghi che lo
seguiranno poi.
- In tal modo i colleghi provvederanno
direttamente ad illustrare, per quanto possibile, le caratteristiche del
loro servizio potendo inoltre, pensare ad eventuali adeguamenti della
struttura per renderla il più possibile idonea a corrispondere alle
esigenze del paziente (personalizzazione dell'habitat).
-
- Le competenze
necessarie ad assolvere a questo ambito d’attività sono essenzialmente: la
capacità di coordinarsi ed integrarsi con gli altri membri dell’équipe
(medici) del proprio servizio e dell’altro in contatto con noi per il
trasferimento.
-
- Idoneità del servizio di successiva
accoglienza
- Nella descrizione d'un modello
organizzativo di lavoro nell'ambito d'una Terapia Intensiva Inglese (british
medical journal maggio 2001), si dice che la valutazione relativa alla
trasferibilità del paziente, vieni compiuta da una commissione designata,
cui partecipa una nurse la quale può contestare l'eventuale decisione cui
si perviene rimandando al medico director.
- Il direttore rinvia alla commissione per
una rivalutazione e quindi, se non si perviene ad una risoluzione dei
conflitti, decide arbitrariamente.
- Nei nostri ambiti operativi, tale
decisione viene presa dai medici responsabili dei due servizi, quello
trasferente e quello di seconda accoglienza.
- Gli Infermieri non hanno un ruolo
predefinito nei momenti decisionali che riguardano le destinazioni del
paziente, sebbene pur nei diversi livelli d'influenza, sia sempre
incidente il punto di vista degli infermieri affidatari.
-
- Le competenze
richieste all’infermiere per contribuire attivamente alla valutazione
d’idoneità del servizio di successiva accoglienza, sono in primo luogo:
-
La
capacità di calare lo specifico assistenziale del paziente in una realtà
operativa diversa dalla propria
-
Comparare
i bisogni espressi dal paziente alle possibilità oggettive di risposta del
servizio accogliente.
-
Contribuire alla scelta da compiere con argomentazioni centrate,
articolate e lungimiranti.
-
- Quali i quesiti?
-
In caso di
divergenza d'opinione rispetto all'idoneità del servizio accogliente,
quali strumenti ha l'Infermiere per incidere sulla decisione finale.
-
- Contatti con il SETI
- Tali contatti sono volti a determinare i
tempi e i mezzi da impiegare per il trasferimento.
- Di solito i pazienti in dimissione da una
Terapia Intensiva sono accompagnati dagli operatori che li hanno avuti in
cura e quindi dai medici ed Infermieri della T.I.
- Un trasporto secondario per trasferimento
in una unità di cura sub-intensiva comporta generalmente la compresenza
del medico e dell'infermiere mentre per i trasferimenti ad Unità operativa
di base, s'impiega il solo Infermiere.
- Uno studio anglosassone ha evidenziato che
il trasporto di 755 pazienti critici cardiopatici assistiti dal solo
infermiere non ha generato problematiche significative direttamente
attribuibili. Lo Scottish Ambulance service esegue 37000 trasporti annuali
impiegando i soli infermieri, anche per ciò che riguarda l'assistenza a
pazienti critici.
- Ne deriva che questo momento assistenziale
può essere gestito in forma esclusiva dell'Infermiere che presenti le
competenze necessarie, relative ad eseguire:
-
-
Valutazione sistematica delle condizioni generali del paziente
-
Riconoscimento di specifici obiettivi terapeutici
-
Rivalutazione degli obiettivi
-
Trasporto
-
Conoscenza
del paziente ai servizi riceventi
-
-
- 3°) fase d’esecuzione del trasferimento
-
- Procedure di trasferimento
-
-
Preparazione del paziente
-
· Informare il paziente
utilizzando un linguaggio adeguato alle sue capacità , circa l'Unità
Operativa nella quale verrà trasferito anche riguardo alle relative
caratteristiche organizzative ed assistenziali.
-
-
· Rimozione e/o sostituzione dei
presidi medicali applicati relativamente all'opportunità e alla specifica
pianificazione.
-
Il trasferimento presso una U.O. sub-intensiva
consente il mantenimento di alcuni presidi, quali ad esempio: il catetere
venoso centrale e il catetere arterioso per il monitoraggio della
pressione cruenta.
-
Il trasferimento in una U.O. di base comporta
solitamente la rimozione di tutti quei presidi il cui mantenimento
richiede competenze specifiche o apposite apparecchiature; si provvede
contestualmente al reperimento di uno o più accessi vascolari venosi
periferici.
-
-
· Valutazione finale dei risultati
ottenuti nell'applicazione del piano d'assistenza ed evidenziazione dei
livelli di realizzo degli obiettivi prefissati.
-
-
· Individuazione di possibili
linee di sviluppo del processo assistenziale mirato alle problematiche
residuali.
-
-
·
Compilazione della scheda di trasferimento o dimissione che dovrà
rispettare i criteri di veridicità, completezza, precisione e
chiarezza.
-
-
·
Preparazione della documentazione clinica del paziente, informativa del
suo percorso in terapia intensiva, sia essa in originale (in visione)
oppure in copia. E' bene sottolineare, in relazione alla
documentazione clinica, l'importanza di una corretta compilazione della
documentazione infermieristica che ad essa andrà allegata. In virtù della
legge n. 42 del 26/2/99 la quale sostituisce la definizione di
"professione sanitaria ausiliaria" con quella di "professione sanitaria",
si evince che la professione Infermieristica non è più subordinata
("ausiliaria") all'attività di un'altra professione, ma è detentrice di
uno specifico ruolo. Alla luce di tutto ciò, anche se non vi è un obbligo
legislativo specifico inerente la compilazione della cartella
infermieristica, il concetto di professione sanitaria obbliga eticamente e
deontologicamente l'infermiere a documentare e redigere in qualità di
pubblico ufficiale durante l'esercizio delle sue funzioni, tutto ciò che è
inerente alla sua attività (art. 2699 e 2700 del codice civile) e, nello
specifico, tutto ciò che è in relazione ai bisogni della persona a cui si
è fornita l'assistenza e la quantità e qualità dell'assistenza fornita.
-
-
·
Preparazione della famiglia all'evento "trasferimento" che può comportare,
oltre agli interventi d'informazione, quelli d'addestramento su semplici
procedure di base, a possibile realizzazione anche del familiare (ES:
aspirazione tracheale).
-
-
·
Contatti con il servizio di trasporto Infermi (S.E.T.I) con indicazione
delle caratteristiche richieste per il mezzo da impiegare.
-
-
·
Applicazione del monitoraggio di base con monitor da trasporto (traccia
ECG saturimetria, NBP etc.)
-
-
·
Verifica tramite applicazione della ceck - list dell’equipaggiamento
-
-
-
-
-
-
Valutazione periodica dei parametri vitali
-
-
· Esecuzione del trasporto.
-
-
Approccio continuo alle dinamiche comunicative
e relazionali durante tutto il trasporto
-
-
Affidamento del paziente ai colleghi.
-
-
Definizione degli ambiti di collaborazione da costruire, mantenere,
potenziare nell'ottica della continuità assistenziale ed integrazione
multidisciplinare.
-
-
- Eventi
critici durante il trasporto
-
· Stato d’agitazione psicomotoria
-
· Insufficienza respiratoria da
ingombro di secrezioni
-
· Dislocazione della cannula
tracheostomica
-
· Iper-ipotensione arteriosa
-
· Guasto alle apparecchiature
-
-
- Competenze
-
-
· Rilevare tempestivamente
variazioni emodinamiche che potrebbero assumere carattere progressivo vs
l'instabilità
-
· Capacità di intervento efficace
per il ripristino di ventilazione sufficiente in caso d'ingombro da
secrezioni (efficaci aspirazioni tracheo - bronchiali)
-
· Capacità di riposizionamento in
caso di dislocazione della cannula tracheostomica
-
· Prevedere un sistema ausiliario
di monitorizzazione seppure minimale (defibrillatore, saturimetro con FC
,sistema manuale per la misurazione della pressione incruenta)
-
· Prevedere una seconda fonte di
aspirazione
-
- Quesiti
-
Nel caso
di complicanze intercorse durante il trasporto, può l’Infermiere
intervenire con infusione di soluzioni e/o farmaci in assenza di
protocolli predefiniti?
-
Nel caso
di complicanze successive ad un intervento compiuto in stato di necessità
( sanguinamento tracheale post riposizionamento di cannula accidentalmente
dislocata) quali le conseguenze per l’infermiere?
-
- Bibliografia
-
Dizionario
delle professioni infermieristiche
- Paola Lupano Cespi UTET
-
ANESTIT:
ESIA – Agosto 2000
- Procedure di
accesso, dimissione e trasferimento.
-
Medical intensive Care/Cardiac Unit
Admission and Discharge Criteria
-
BMJ.com Daly et al. 322 (7297): 1274
-
BMJ.com Mc Pherson 322 (7297): 1261
-
Az.
Ospedaliera S.Gerardo di Monza
- Terapia
Intensiva: un esempio di realtà consolidata ma sempre in evoluzione.
-
Management Unità assistenziali post-acute USL Città di Bologna.
-
Piani
d’assistenza in Area critica Nancy Holloway
-
Trattato
di Rianimazione e Terapia intensiva
-
Tinker e Warren
-
Medicina
Pratica UTET Volume 4
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