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Congresso Nazionale Aniarti 2007

Per l'attivita' quotidiana, per l'assunzione di responsabilita', per l'etica della decisione.

Rimini (RN), 15 Novembre - November 2004 / 17 Novembre - November 2004

Tecnologie e attrezzature per l\'assistenza infermieristica: Giordano Peyrani, Sergio Nobile, Tiziana Defendente

16 Novembre - November 2001: 11:20 / 12:20

Audio  NB la relazione audio e' composta da piu' parti fuse assieme.

Foto

TECNOLOGIE E ATTREZZATURE PER L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

 

Peyrani Giordano (relatore), Infermiere, Rianimazione Legnano (MI)

Nobile Sergio (relatore) , Infermiere, Rianimazione Legnano (MI)

Defendente Tiziana (relatore) , Infermiere, Rianimazione Legnano (MI)

Masiero Natalia (Coautore), Capo Sala, Rianimazione Legnano (MI)

Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano” via Candiani,2  - Legnano (MI)

 

 

In questi ultimi anni abbiamo spesso sentito parlare di rinnovo del ruolo dell’infermiere. Ci siamo battuti fino ad avere  la legge n. 42/99, dove l’abolizione del Mansionario fa si che l’infermiere diventi a tutti gli effetti un professionista.

Da questo momento in poi tutta la popolazione italiana è a conoscenza che  l’infermiere è un professionista COMPETENTE, RESPONSABILE e AUTONOMO nei confronti della salute del cittadino. Guardando la nostra realtà, ci accorgiamo che l’infermiere non è solo competente responsabile e autonomo nei confronti dell’utente, ma anche nei confronti di tutti quei sistemi tecnologici presenti in una Terapia Intensiva.

Pochi sono i lavori da consultare su tale argomento, in quanto l’infermiere è sempre vista in ‘prima linea’ accanto al paziente.

Da qui nasce il nostro lavoro: vogliamo mettere in evidenza l’altra faccia della medaglia, che a volte, è la base per una corretta e responsabile assistenza infermieristica. Per tale motivo  all’INFERMIERE di oggi viene richiesto un patrimonio culturale sempre più elevato:l’assistenza diretta alla persona e conoscenze specifiche di tutti quei sistemi tecnologici presenti nella realtà sanitaria. L’uso di queste tecnologie porta l’Infermiere ad assumere  la figura di tecnico e di  utilizzatore. L’Infermiere deve conoscere il funzionamento di questi strumenti, il loro utilizzo specifico in base ai bisogni del malato, gli aspetti positivi e negativi che si possono produrre sul paziente, deve essere capace di intervenire tecnicamente sugli strumenti.

Negli ultimi anni si è assistito ad un imponente sviluppo tecnologico in tutte le aree della Medicina e soprattutto in campo intensivo. Tuttavia i miglioramenti della tecnologia biomedica hanno vantaggi e svantaggi. Il miglioramento tecnico dei dispositivi aumenta inevitabilmente la loro complessità. Conseguentemente, un appropriato aggiornamento diventa parte integrante della pratica clinica, ed  è ragionevole supporre che la mancanza d’aggiornamento aumenti i rischi associati. Questi rischi riguardano l’operatore (errore umano) e l’organizzazione (errore procedurale) e devono essere affrontati nel loro complesso. Per un controllo adeguato del rischio “tecnologico” s’impone un strategia coordinata che, riducendo il numero di pratiche poco sicure, abbatta il numero degli eventi avversi.

1.  L’approccio teorico al problema tecnologia, utilizzato per il progetto è trasferibile agli altri numerosi dispositivi utilizzati sia in terapia intensiva sia più generalmente nell’ospedale.

2.  Il controllo del rischio nella sua complessità è parte fondamentale di un programma di controllo della qualità.

 

 

Approccio teorico

 

Nella medicina moderna la sicurezza delle procedure cliniche con elevata componente tecnologica è un elemento fondamentale della qualità della cura. L’ottenimento di standard adeguati di sicurezza si basa sul raggiungimento di sei obiettivi primari

1.  scelta appropriata delle apparecchiature

2.  Numero sufficiente d’apparecchiature a disposizione

3.  Applicazione corretta della procedura

4.  Utilizzo appropriato delle apparecchiature

5.  Cura degli strumenti

6.  Adeguamento agli standard tecnologici

 

 

 

 

 

Il triangolo della tecnologia proposto da Pickstone (1996) permette di disegnare l’ospedale ideale dove le tecnologie mediche corrispondono ai fabbisogni clinici ed il numero d’apparecchiature efficienti e calibrate a disposizione è sufficiente per far fronte alla domanda. Tutto il personale coinvolto è istruito per quanto gli compete sulla procedura e sull’utilizzo dell’apparecchiatura in modo da impiegarla efficacemente per ottenere risultati predefiniti.

 

SVILUPPO DELLA COMPETENZA

 

La competenza nell’utilizzo di qualsiasi apparecchiatura tecnologica prevede l’impiego di abilità trasferibili per far fronte a circostanze imprevedibili e pericolose. Queste abilità si fondano su quattro tipi di conoscenza:

· Conoscenza di base (teoria di funzionamento)

· Conoscenza operativa (cose da fare e non fare)

· Abilità specifica (manualità)

· Esperienza (rilettura del passato)

Libri di base, codici di comportamento, esercizio e la registrazione degli errori insieme alla presenza di una figura tutoriale e, in qualche caso, la lezione frontale consentono il loro trasferimento delle conoscenze.

Per favorire la comprensione delle necessità formative è utile scomporre l’intera procedura in fasi (impostazione, preparazione, esecuzione e controllo) e successivamente suddividere le fasi in passi fondamentali. Ognuno dei passi fondamentali in cui può essere scomposta la procedura vede la prevalenza di una delle quattro forme di conoscenza e dovrà prevedere un appropriato sistema di insegnamento/valutazione. Dal punto di vista concettuale conoscenza di base e conoscenza operativa sono meglio trasmessi con forme di apprendimento aperto e tutoraggio , l’abilità specifica richiede spesso l’esercitazione guidata (a volte la simulazione), l’esperienza deve essere strutturata e documentata.

 

 

 

OBIETTIVI

 

Gli strumenti tecnologici aiutano a lavorare meglio, semplificano alcune procedure e valutazioni cliniche, ma di certo il monitoraggio del paziente critico non può prescindere dalla corretta osservazione del NURSING  attento, dalla valutazione costante, dal controllo critico degli strumenti che ad esso sono connessi. In questo senso l’INFERMIERE rappresenta il CENTRO    del monitoraggio del paziente critico, in quanto soggetto che controlla l’area critica , con le sue strutture nella sua totalità. Il suo ruolo è insostituibile, mentre non lo sono i monitors, forniti dalla tecnologia. Perché, tra l’altro, come ha scritto

P. HEIN: “where tecnology is master, we shall reach disaster faster”.

Questo aspetto si lega alla trasformazione dell’ambito legislativo nel quale ci troviamo ad operare. L’approvazione di nuove leggi ha permesso di superare normative obsolete restituendo autonomia alla nostra professione. Questa autonomia deriva e trova limite nel codice deontologico, nel profilo professionale e nell’ordinamento formativo.

Obiettivo del nostro lavoro è evidenziare l’insieme di competenze e responsabilità che l’infermiere deve possedere e conoscere per l’utilizzo delle apparecchiature tecnologiche.

 

 

 

 

 

ATTREZZATURE DEI CENTRI MOBILI DI RIANIMAZIONE

 

Il DECRETO MINISTERIALE 17/12/1987 stabilisce i requisiti per quanto riguarda le caratteristiche tecniche dell’autoveicolo; le regioni e gli enti locali definiscono quali sono le apparecchiature disponibili  sul mezzo di soccorso. L’equipaggiamento deve garantire le migliori prestazioni nel soccorso avanzato.

 

La dotazione di base prevede:

 

-  respiratore pneumatico volumetrico

-  aspiratore secreti portatile

-  bombole ossigeno

-  saturimetro

-  sfigmomanometro automatico e manuale

-  monitor defibrillatore

-  cavo per defibrillazione automatica

-  dispositivi d’immobilizzazione.

 

È necessario che l’infermiere conosca la dotazione e l’uso dei singoli strumenti.

 

Quesito

L’infermiere partecipa alle scelte sulla dotazione?

 

 

 

 

 

DISPOSITIVI DI IMMOBILIZZAZIONE

 

-  BARELLA SPINALE

-  COLLARE CERVICALE:

· composto da parte anteriore e parte posteriore

· disponibile in diverse misure

· assemblaggio corretto

· e fissaggio delle parti

· eventuale pulizia.

 

L’infermiere nell’utilizzo di questi strumenti deve possedere conoscenze sul trauma del rachide cervicale e sue complicanze, scopi dell’immobilizzazione e modi di utilizzo dei dispositivi. Tutto ciò per evitare rischi al malato.

 

 

 

DEFIBRILLATORE

 

 

E’ lo Strumento che serve per la defibrillazione e la cardioversione, terapia di supporto vitale.E’ dotato di un piccolo monitor per visualizzare il tracciato elettrocardiografico  per rilevare la saturazione di ossigeno ed altri parametri. Può essere manuale, semiautomatico ed automatico.

 

 

La Fibrillazione Ventricolare è la più frequente causa di arresto cardiocircolatorio. La sopravvivenza è  legata alla Rianimazione cardiopolmonare precoce   e all’interruzione dell’aritmia tramite defibrillazione elettrica precoce.

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI:

ci sono varie fasi per l’esecuzione di una defibrillazione:

-preparare la cute del paziente per l’applicazione corretta degli elettrodi(pasta);

-accendere il defibrillatore (accertarsi che lo strumento sia collegato alla rete e/o che le batterie siano in carica);

-calibrare l’energia di carica in proporzione alla taglia corporea;

-lasciare all’apparecchio il tempo necessario alla carica circa 15 secondi,sino al segnale acustico;

-applicare le piastre al torace del paziente(posizione standard è quella anterolaterale)

-usando la pasta conduttrice accertarsi che essa non si spanda sulla cute, provocando un corto circuito tra i due elettrodi;

-assicurarsi che nessuna persona sia a contatto con il paziente , in quanto può essere attraversato da corrente;

-appoggiare saldamente gli elettrodi/piastre ed azionare i pulsanti di scarico sulle maniglie;

-verificare il ritorno dell’attività cardiaca normale.

 

 

L’I. deve conoscere,per il corretto uso di questa apparecchiatura:

-rianimazione cardio-polmonare e defibrillazione;

-alterazioni del tracciato elettrocardiografico, riconoscere i vari tracciati fisiologici e patologici, nonchè le conseguenze di tali alterazioni;

-segni e sintomi dell’arresto cardio circolatorio;

-conoscenza approfondita sulle apparecchiature in uso: da cosa è composto,come si utilizza e quali sono i criteri di sicurezza.

Le competenze dell’ I.,oltre alla pulizia dopo l’uso, sono di controllo quotidiano dell’apparecchiatura e manutenzione periodica da parete di tecnici specializzati.

Conoscere gli ambiti legislativi.

 

QUESITI:

-Se l’I: riconosce aritmie potenzialmente letali per il paziente, avverte il medico e poi interviene o si deve sempre dare priorità alla precocità dell’RCP/DEFIBRILLAZIONE?

-è necessario che l’I. riceva un addestramento specifico sul defibrillatore?

 

 

 

 

PULSOSSIMETRO

 

È lo strumento che permette la misurazione percentuale di ossiemoglobina saturata (legata  all’Ossigeno) e la rilevazione del polso periferico.

 

Questa metodica viene utilizzata perché possiede :

Basso costo,  facile utilizzo,  bassa invasività  e

grande utilità unita ad una buona affidabilità.

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI.

 

-applicazione del dispositivo in un’area del corpo normalmente perfusa come: dito, padiglione auricolare.

-l’applicazione di tale tecnologia è utile nelle occasioni in cui una possibile ipossiemia può scatenarsi improvvisamente

-Impostazione dei limiti di allarme.

 

Le conoscenze necessarie per un corretto utilizzo di questo strumento riguardano:

 

-conoscenza del funzionamento dell’apparecchiatura, cioè cosa rileva. Il principio della metodica consiste nella misura della differenza di assorbimento delle diverse lunghezze d’onda esistenti fra l’emoglobina ossidata e quella ridotta. A questo scopo viene utilizzata una fonte di luce all’infrarosso.

Un’altra differenza viene rilevata dall’apparecchio e cioè quella fra il tessuto che pulsa e quello che non pulsa.

Quindi saper interpretare le onde ed i valori rilevati.

 

-conoscenza dei vantaggi:

 *semplice nell’uso

 *affidabile per la misurazione dell’ossigeno nel circolo

  periferico. 

 

LIMITI DI APPLICAZIONE

 *difficoltà di registrazione dei dati quando il paziente trema, quando il paziente è ipotermico, oppure quando il paziente è ipoteso/vasocostretto.

 

 

QUESITI

L’Infermiere imposta in modo autonomo i livelli di allarme in base alle sue conoscenze?

 

 

 

 

 

ELETTROCARDIOGRAFO

 

È uno strumento che registra  su carta millimetrata l’attività elettrica del cuore.

 

 

Il tracciato viene eseguito essenzialmente per due motivi: -diagnostico,

           - medico legale.

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

-PREPARARE IL PAZIENTE IN POSIZIONE SUPINA,SCEGLIERE E POSIZIONARE GLI ELETTRODI (a ventosa per gli ambulatori placchette monouso per degenza)

-controllare la qualità del segnale delle derivazioni.la buona qualità del segnale si ottiene sgrassando accuratamente la cute e in caso di necessità con la tricotomia.

-applicare la pasta conduttrice sull’elettrodo prima di farlo aderire sulla cute.

-inserire i dati paziente se possibile.

-verificare e avviare  la registrazione.

-modificare il formato del referto, cioè modificare la velocità di scorrimento della carta. Normalmente 25mm/sec. o 50mm/sec.

-interpretare il referto stampato.

- eseguire la manutenzione/pulizia, cioè tenere in carica lo strumento, pulire dopo l’uso e disinfettare.

 

 

 

 

COMPETENZE

 

L’I. deve conoscere:

 -il tracciato elettrocardiografico, fisiologico e patologico;

 -lo strumento in uso;

-deve riconoscere segnali di disturbo indesiderati che si sovrappongono al segnale utile, cioè artefatti.Le tipiche sorgenti di disturbo sono:

         *difetti di conduzione tra elettrodi e paziente(dovuti ad insufficiente contatto)

         *difetti tra cavo ed elettrodi,oppure interni al 

           cavo stesso con segnali irregolari ed accentuati

           con il movimento del paziente e dei cavi .

-scariche di corrente alternata captate da altri apparecchi elettrici; in particolare l’uso dell’elettrobisturi in sala operatoria.

-tremori muscolari.

-movimenti respiratori.

-stato d’ansia della persona.

 

QUESITI

Quando l’infermiere decide di eseguire un tracciato ecg in modo autonomo?

 

 

 

 

RISCALDATORE  LIQUIDI

 

E’ il dispositivo che permette di riscaldare liquidi da infondere al paziente.

 

Questa apparecchiatura viene utilizzata per:

Prevenire l’ipotermia e le sue complicanze

CARDIACHE

COAGULATORIE/INFETTIVE

AUMENTO CONSUMO OSSIGENO.

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

-scelta del set

-riempimento del set

-accensione strumento

-impostazione temperatura(intervallo: 35-39 gradi)

-controllo temperatura sul display

-controllo temperatura corporea del paziente

 

 

COMPETENZE

Conoscenze cliniche dell’ipotermia

Conoscenze sulle complicanze dell’ipotermia

Conoscenze tecniche sul dispositivo che si utilizza.

 

QUESITO

Quando l’Infermiere decide in modo autonomo di utilizzare un dispositivo per riscaldare i liquidi da infondere?

 

 

 

 

 

EMOGASANALIZZATORE

 

Apparecchiatura che  permette di dosare nel sangue arterioso e venoso i gas (CO2-O2) il Ph,i bicarbonati e i più importanti elettroliti(NA, K, Cl),ematocrito ed emoglobina. In ambito operatorio e rianimatorio costituisce l’apparecchio per controllare la funzionalità respiratoria.

 

RAZIONALE

Fornisce informazioni sull’equilibrio ACIDO-BASE ed elettrolitico, sullo stato di ossigenazione, di ventilazione ed ematosi del paziente.

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

Funzionamento elettrico

Controllo di qualità quotidiano dei parametri emogasanalitici, elettrolitici e di trasporto ossigeno.

Tale procedura ci consente di stabilire se i valori misurati sono attendibili.

Controllo e manutenzione giornaliera(svuotare il serbatoio, rifornire le soluzioni di calibrazione, soluzioni di lavaggio), settimanale,

mensile e quando è necessario.

Correttezza nel prelievo del campione di sangue,(che sia ben conservato, che sia eparinato, che non  presenti bolle d’aria).

 

COMPETENZE

L’Infermiere deve conoscere:

-il funzionamento tecnico dell’apparecchio, quindi                                                                                            come si utilizza lo strumento;

-le condizioni di  allarme ,cioè se lo strumento necessita  di calibrazione o se gli elettrodi devono essere sostituiti.Oppure se c’è ostruzione e dove.

-eseguire interventi corretti di manutenzione.

Tutto ciò per mantenere sempre pronta ed utilizzabile l’apparecchiatura.

 

QUESITI

In base a variazioni cliniche del paziente, l’infermiere esegue in piena autonomia un prelievo EGA?

 

L’infermiere utilizza i dati ottenuti dall’EGA per intervenire sul paziente?

 

 

 

 

MONITOR E VENTILATORE PORTATILE

 

Il monitor e il ventilatore portatile sono strumenti generalmente di dimensioni ridotte proprio per permettere un più agevole utilizzo nel trasporto. Fra i presidi indispensabili per il trasporto il monitor e il ventilatore polmonare hanno una funzione di prima necessità. Una delle caratteristiche principali è quella di un minimo ingombro. Dovendo utilizzare un supporto ventilatorio e un monitor in spazi limitati ed in fasi particolari (per es.diagnostica) l’ingombro deve essere il piccolo possibile ed il peso estremamente contenuto.

 

 

 

 

 

 

MONITOR PORTATILE

 

È uno strumento  con schermo video che traduce in un segnale visibile gli impulsi elettrici dei trasduttori, dà informazioni precise, in continuo sullo stato del malato.

La funzione di questo monitor è quella di fornire informazioni essenziali sullo stato emodinamico e ventilatorio del malato attraverso la rilevazione di:

-  un tracciato elettrocardiografico

-  la pressione arteriosa cruenta o incruenta

-  la saturazione di O2 periferica

-  l’End-Tidal per la rilevazione della CO2 di fine espirazione.

 

 

L’Infermiere garantisce la sicurezza del malato attraverso:

-  Controllo della stabilità e durata della carica delle batterie che garantiscono l’autonomia nel trasporto del malato, questi controlli vanno eseguiti prima di lasciare il reparto e, data la frequenza con cui avvengono i trasporti, hanno una cadenza circa settimanale. Quando non viene utilizzato il monitor deve essere tenuto in carica collegandolo alla rete;

-  Controllo del funzionamento complessivo attraverso il corretto posizionamento degli elettrodi, bracciale della pressione arteriosa, sensori per la saturazione dell’ossigeno e per l’End-Tidal, trasduttore per la PA cruenta;

-  Impostazione ed attivazione dei limiti d’allarme;

-  Posizionamento del monitor in un posto ben visibile sul letto, durante il trasporto ed in sala di diagnostica durante l’esame strumentale.

 

Dopo essersi accertato della corretta connessione tra cateteri, trasduttori e monitor realizzando la visualizzazione dell’onda nel modo migliore possibile e riducendo tutti quei fattori che possono alterare la trasduzione del segnale.

L’Infermiere come utilizzatore di questo strumento deve avere una conoscenza tecnica dell’apparecchio e deve saper interpretare le onde ed i relativi valori.

 

Quesito

Quale responsabilità investe l’Infermiere in caso di caduta accidentale del monitor portatile?

 

 

 

VENTILATORE PORTATILE

 

È uno strumento semplificato che permette una ventilazione meccanica artificiale. Molti ventilatori per il trasporto dei pazienti sono ad alimentazione pneumatica. Questo richiede la presenza di bombole a gas compresso. Altre soluzioni prevedono l’alimentazione elettrica a batteria o con convertitore ma in questo caso l’ingombro ed il peso del sistema in toto è rilevante e poco utile nelle fasi di passaggio da un mezzo di trasporto all’altro.

Due manopole permettono l’impostazione di:

-  Frequenza respiratoria

-  Flusso di litri/minuto

-  Percentuale di ossigeno al 50% o 100%.

 

Questo strumento permette il supporto alla funzione respiratoria del malato solo nell’urgenza di trasporto a paziente sedato. La maggior parte dei ventilatori per il trasporto del paziente, infatti, consente unicamente la ventilazione meccanica controllata.

 

 

L’Infermiere garantisce la sicurezza del malato attraverso:

-  Controllo quotidiano delle bombole di ossigeno e dopo ogni uso, sia per trasporti a breve distanza che in quelli a lunga distanza è buona regola disporre di un’ampia autonomia di ossigeno e di un sistema di ventilazione manuale per ogni necessità creata da incidenti tecnici;

-    Controllo di funzionamento del manometro, dei  raccordi e del circuito, delle batterie per gli allarmi;

-  Posizionamento del filtro antibatterico per  mantenere il circuito pulito;

-  Manutenzione periodica tecnica, con pulizia e sterilizzazione dei pezzi che lo compongono, da eseguire sempre se non si posiziona il filtro;

-  Impostare i limiti di allarme se consentiti dallo strumento.

 

   L’Infermiere come utilizzatore di questo strumento deve avere una conoscenza tecnica dell’apparecchio e la capacità di intervento come impostazioni valori, sostituzione circuito e bombole di ossigeno.

 

 

Quesito

Nel trasporto del paziente dal PS alla diagnostica, l’utilizzo e l’impostazione del monitor e del ventilatore portatile rientra nell’autonomia dell’infermiere?

 

 

 

 

MONITOR PIC

 

 

Strumento che permette la rilevazione della pressione all’interno della scatola cranica a livello sopratentoriale.

Quali sono i vantaggi di questo monitoraggio:

· È spesso in grado di segnalare in modo tempestivo le variazioni pressorie intracraniche, precedendo le sue manifestazioni cliniche;

· Può essere l’unico elemento di valutazione dello stato cerebrale, in quanto il quadro clinico può essere falsato dall’impiego di sedativi;

· Guida verso un più corretto approccio al paziente durante le manovre e assistenza infermieristica;

 

L’infermiere mette in atto una serie di manovre che permettono il corretto posizionamento di questo strumento e la successiva rilevazione attraverso il seguente processo:

 

· Funzionamento elettrico;

· Preparazione monitor, unità di controllo e relative connessioni;

· Azzeramento del sensore ponendo la punta del cateterino a contatto con soluzione fisiologica sterile ricavandone il fattore di calibrazione sull’unità di controllo;

· Azzeramento del monitor e impostazione del fattore di calibrazione dell’unità di controllo;

· Variazione della scala sul monitor;

· Impostazione degli allarmi e attivazione, se possibile,  del monitoraggio della pressione di perfusione cerebrale (cpp) viene calcolata automaticamente dal monitor se la pa cruenta e’ monitorizzata;

· Controllo della forma dell’onda, della variazione, dell’orientamento. Osservare i livelli della PIC durante le attività infermieristiche quali: broncoaspirazioni, cure igieniche, manovre sul malato;

 

L’infermiere deve conoscere:

· Anatomia e fisiologia della scatola cranica;

· La PIC si misura con sensori diversi :

1.  Cateteri intraventricolari

2.  Cateteri intraparenchimali

3.  Cateteri sottodurali

4.  Cateteri subaracnoidei

5.  Cateteri epidurali

· Conoscenza tecnica dello strumento;

· Saper gestire l’unita’ di controllo, durante il trasporto, connessione e disconnessione catetere.

 

 

Quesito

Su quali elementi si concordano con il medico eventuali farmaci sedativi per le manovre infermieristiche sul malato?

 

 

 

 

ELETTROBISTURI

 

L’elettrobisturi è uno strumento che utilizza il calore prodotto dalla corrente elettrica per ottenere i due effetti fondamentali richiesti durante l’attività chirurgica: taglio e coagulo dei vasi.

Per ottenere un effetto termico attraverso l’uso della corrente elettrica è necessario disporre di:

· Un generatore di tensione per il taglio o per il coagulo, dotato di regolazione della potenza di uscita;

· Un elettrodo attivo rappresentato da una punta o una lama;

· Un elettrodo a placca o piastra, detto anche elettrodo neutro, che applicato al malato ha la funzione di costituire un circuito chiuso assieme all’elettrodo di taglio o coagulo, tra apparecchio e malato. Tale elettrodo è costituito da un foglio di metallo flessibile o di gomma conduttrice onde mantenere la massima aderenza al corpo del malato. Ormai si preferisce utilizzare placche monouso costituite da superfici di lamina metallica circondate da bordi autoadesivi.

 

L’infermiere evita danni al malato e garantisce la sua sicurezza attraverso:

 

·  FUNZIONAMENTO ELETTRICO :  verifica a vista dei cavi di collegamento

 

· COLLOCAZIONE E FISSAGGIO PLACCA: collocazione e fissaggio della placca al malato nel punto più vicino al campo operatorio, tenendo conto che si preferisce utilizzare gli arti inferiori o i glutei;

 

·  ISOLAMENTO DEL MALATO: isolamento del malato per impedire contatti accidentali con strutture metalliche e soprattutto fasciatura della placca con telini per impedire contatti da parte del personale o versamenti di liquidi conduttori sulla placca stessa;

 

· CONNESIIONE CAVI ELETTRICI: collegamento della pedaliera, della placca e dei manipoli all’elettrobisturi;

 

· REGOLAZIONE DEI LIVELLI D’USCITA: regolazione dei controlli della potenza d’uscita sui livelli desiderati;

 

· PULIZIA E MANUTENZIONE PROGRAMMATA;

 

· CONOSCENZA TECNICA DELL’APPARECCHIATURA: conoscere lo strumento in uso (vi sono vari modelli), conoscere i principi scientifici di funzionamento;

 

· CONOSCENZA DEI RISCHI: conoscenza degli inconvenienti che l’apparecchiatura può provocare ai malati e le precauzioni da adottare per evitarli. I rischi principali sono il         verificarsi di ustioni di vario grado indesiderate sul malato anche quando in apparenza sono state rispettate le indicazioni operative corrette. Possiamo considerare tre tipi di incidenti:

 

-  Ustioni sul malato in corrispondenza della placca (scarsa o parziale adesione della placca alla superficie cutanea)

-  Ustioni sul malato non in corrispondenza della placca

-  Ustioni a carico del chirurgo operatore

Oltre che effettuare correttamente tale fissaggio, è opportuno, specie dopo che il paziente è stato sottoposto a spostamenti, verificarne la saldatezza.

 

Quesito

In quali casi l’infermiere non è responsabile quando si verifica un ustione?
 

POMPE PER INFUSIONE

 

In base alle caratteristiche costruttive s’identificano diversi sistemi infusionali:

-  Pompe volumetriche

-  Pompe peristaltiche

-  Pompe a siringa e ambulatoriali

 

 

Alcune caratteristiche di funzionamento dei dispositivi infusionali possono influenzare la sicurezza durante l’utilizzo sul malato.

Esiste un’ampia scelta di pompe da infusione di complessità variabile. Ogni macchina presenta vantaggi e svantaggi, è perciò conviene classificare gli strumenti in base al rischio infusionale:

-  Infusioni neonatali (sono impiegati per infusioni che richiedono una somministrazione estremamente accurata)

-  Infusioni ad alto rischio (la differenza risiede in una minor accuratezza sul breve periodo e sui limiti di allarme della pressione di occlusione, i tempi di allarme ed il bolo post occlusione)

-  Infusioni a basso rischio (sono riservate a soluzioni Elettrolitiche, nutrizione parenterale, antibiotici, oggi sono praticamente  limitati alle pompe per nutrizione entrale)

 

 

L’Infermiere dovrà:

-  Scegliere il dispositivo in base al farmaco prescritto;

-  Scegliere l’apposito sets;

-  Preparazione del farmaco;

-  Impostazione della pompa d’infusione;

-  Controllo della stabilità e durata della carica delle batterie che garantiscono l’autonomia nel caso di trasporto del malato;

-  Esecuzione e verifica della somministrazione in corso;

-  Controllo ad ogni cambio turno della velocità d’infusione e il funzionamento;

-  Segnalazione di eventuali anomalie;

-  Controllo del funzionamento, la successiva verifica di anomalia e l’eventuale richiesta di manutenzione.

 

 

 

 

 

POMPE A SIRINGA

 

In pratica in area intensiva si utilizzano prevalentemente strumenti per rischio neonatale od elevato. Per la somministrazione accurata di farmaci vengono impiegate le pompe a siringa:

-  Scelta della siringa, schermata o non e delle dimensioni adatte;

-  Connessione con la testa del pistone;

-  Impostazione corretta del tipo di siringa usata;

-  Impostazione della velocità d’infusione;

-  Modalità d’infusione continua o bolo.

 

COMPETENZE

-  L’Infermiere deve avere le conoscenze sul farmaco impiegato e la sua diluizione;

-  Dispositivi in uso e le loro principali caratteristiche tecniche;

-  Principali problemi dovuti a:

 

§ Errori d’origine meccanica:

o Errori di pompa

o Resistenza della linea varia al variare del flusso, lunghezza della linea, interposizione di filtri-rubinetti-connettori;

o Pressione venosa la pressione sulla punta del catetere deve essere anche se lievemente superiore a quella venosa;

o Viscosità dei liquidi dimensione delle molecole che compongono il flusso;

o Occlusione si possono generare pressioni elevate se non esistono appropriati livelli di allarme;

 

§ Errori dipendenti dall’operatore:

o Diluizione quantità di farmaco diversa da quella prescritta;

o Calcolo uso di parametri errati, spostamento di una virgola;

o Impostazione

o Titolazione per titolazione s’intende la variazione della velocità d’infusione dei farmaci in base alle risposte del malato. Se un malato è collegato con più pompe che erogano farmaci da titolare può capitare che nell’urgenza o per distrazione si modifichi la velocità della pompa sbagliata.

 

Quesiti

 

1.  Su quali elementi l’infermiere varia la velocità d’infusione dei farmaci prescritti?

 

2.  Su quali principi l’infermiere sceglie il dispositivo da usare?

 

 

 

 

 

 

 

 MONITOR

 

 

Per monitor si intende il rilievo strumentale dei dati relativi ai parametri fisiologici più importanti di un paziente e la loro visualizzazione immediata o la registrazione degli stessi. Quindi  fornisce informazioni utili, in tempo reale per mantenere l’omeostasi cerebrale,cardiocircolatoria,respiratoria e renale.Inoltre garantisce la sicurezza e l’affidabilità delle prestazioni erogate.

Il monitor in rianimazione permette di rilevare costantemente una serie di parametri quali:ELETTROCARDIOGRAMMA,- PRESSIONE VENOSA CENTRALE, -PRESSIONE ARTERIOSA CRUENTA E INCRUENTA,-PRESSIONE INTRACRANICA,-PRESSIOENE DI PERFUSIONE CEREBRALE,-SATURAZIONE OSSIGENO PERIFERICA, -ETCO2,-TEMPERATURA INTERNA -  ELETTROENCEFALOGRAMMA.

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

-  Funzionamento elettrico,cioè accensione stand-by.

-  Posizionare in modo corretto elettrodi,manicotti,cateteri e trasduttori.

-  Calibrazione dei trasduttori.

-  Impostazione dei livelli minimi e massimi degli allarmi e regolazione del volume allarme acustico

-  Controllo ad ogni cambio turno dei livelli di allarme impostati

 

COMPETENZE

· L’infermiere come utilizzatore di questo strumento deve avere una conoscenza tecnica dell’apparecchiatura, cioè deve saper impostare, modificare, intervenire sullo strumento

· Conoscenza delle onde, se è fisiologica o non.

· Interpretazione degli allarmi. Ad esempio riconoscere se l’allarme che suona è dovuto ad una placchetta non adesa bene o ad una bradicardia.

 

 

 

QUESITI

In base a quali elementi l’infermiere imposta i limiti di allarme del monitor?

 

Quando l’infermiere utilizza le informazioni ricavate dal monitor per eventuali interventi sul paziente?

 

 

 

 

 

 

VENTILATORE POLMONARE

 

È un’apparecchiatura complessa usata per soccorrere la fase ventilatoria del paziente.Esistono vari modelli di respiratore 1) a regolazione volumetrica 2) a regolazione pressiumetrica.

Le diverse modalità offerte dai ventilatori artificiali consentono di:

-sostituire totalmente la ventilazione del paziente.

-assistere la ventilazione nel rispetto della quota di lavoro respiratorio che è in grado di effettuare autonomamente il paziente.

 

Ciascun modello di ventilatore presenterà in diversi modi la possibilità di regolare  parametri quali:

 

Ø FREQUENZA RESPIRATORIA

Ø VOLUME CORRENTE

Ø IL FLUSSO

Ø IL RAPPORTO I:E

Ø L LIVELLO DI TRIGGER

Ø VALORE DI PEEP

Ø FiO2

 

 

 

 

 

 

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

 

· Funzionamento elettrico

· Pulizia di routine, cioè sostituzione-pulizia-montaggio filtri o pezzi del canale di espirazione di un respiratore.

· Controllo circuiti tubi respiratori.

· Esecuzione della taratura se richiesta dal modello.

· Impostazione limiti di allarme.

· Programmazione di una manutenzione periodica tecnica.

· Controllo costante dei parametri ventilatori, sia quelli impostati che quelli spontanei del paziente.

 

 

CONOSCENZA

 

L’infermiere deve conoscere:

v l’apparecchio utilizzato ed a quali casi deve essere applicato ed inoltre deve avere una capacità di analisi dei bisogni del paziente attraverso l’interpretazione dei valori respiratori e delle onde ventilatorie.

v Capacità di intervento tecnico sullo strumento

v Conoscenza degli aspetti positivi o negativi che può produrre al paziente.

 

 

 

 

EVENTO CRITICO

Paziente posto in Ventilazione artificiale meccanica si sospende la sedazione per il risveglio post-operatorio. In contemporanea il medico viene chiamato urgentemente in Pronto Soccorso. Dopo pochi minuti il malato si disadatta dal respiratore; presenta tachipnea, tachicardia, ipertensione e agitazione motoria.

 

 

 

QUESITI

 

1)  In base a quali elementi l’infermiere modifica i parametri del respiratore?

 

2)  Quando l’infermiere decide di cambiare modalità respiratoria?

 

 

 

 

UMIDIFICATORE ATTIVO

 

 

È un sistema che permette di umidificare il malato, garantisce una costante e fisiologica umidificazione del tratto respiratorio.Viene posizionato lungo il circuito respiratorio.

È composto da un contenitore d’acqua sterile e da un riscaldatore elettrico.

 

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

 

L’Infermiere garantisce la sicurezza del malato con:

-Controllo e impostazione temperatura

-Livello d’acqua

-manutenzione e pulizia dell’apparecchio.

 

 

 

 

COMPETENZE

 

Conoscenza tecnica dell’apparecchio e a quali casi clinici può e/o deve essere applicato, cioè osservando il malato la sua patologia.

 

 

 

Conoscenza dei rischi per l’elevata temperatura, cioè le ustioni tracheali:

 

  - eccessivo aumento delle secrezioni tracheobronchiali

  - aumento dell’incidenza di inquinamenti batterici.

 

 

                       QUESITO 

In base a quali elementi l’infermiere decide di utilizzare l’umidificatore?

 

 

 

 

 

 

 

BRONCOSCOPIO

 

 

Dispositivo a fibre ottiche che consente una visione diretta dell’albero bronchiale, e permette

DIAGNOSI minibal

RECUPERO CORPI ESTRANEI es. i denti

EMOSTASI ed INIEZIONE broncolavaggi

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

 

-accensione e collegamento alla fonte luminosa e se possibile ad una videocamera tramite cavo apposito.

-collegamento dell’aspirazione del vuoto

-pulizia e disinfezione

-manutenzione, conservazione

 

CONOSCENZE

 

Conoscenze tecniche dello strumento e il suo impiego

Conoscenze cliniche

Pulizia e disinfezione, cioè come si esegue una corretta disinfezione, quale tipo di disinfettante consiglia la ditta produttrice e per quanto tempo deve e può starne a contatto.Inoltre durante tale procedura

è bene eseguire un controllo della pervietà e dell’integrità dello strumento.

 

                                   QUESITO

 

Di fronte a questo dispositivo l’infermiere che responsabilità si assume?

 

 

 

 

 

 

 

LETTI ARTICOLATI E MATERASSI

 

Trattiamo solo ora tale argomento anche se questi presidi vengono utilizzati nell’immediato ricovero in TI. Vi sono svariati tipi di letti e materassi con caratteristiche più o meno uguali, ma prenderemo in esame i dispositivi più utilizzati: i letti a rotazione, i letti fluidizzati e i letti articolati dotati di materasso antidecubito.

1)  Letti a rotazione  sono di ultima generazione ed effettuano una terapia respiratoria grazie all’impostazione di diverse modalità tra cui la rotazione, la vibrazione e la percussione ed esercitano ulteriormente un’azione antidecubito grazie alla possibilità di variazione di pressione dei cuscini.

2)  Letti fluidizzati a microsfere vengono utilizzati soprattutto ai malati affetti da tetraplegia.

3)  Letti articolati dotati di materassi antidecubito a cessione d’aria grazie alla presenza di un compressore costantemente in funzione.

 

 

Quali sono le caratteristiche fondamentali che ogni letto deve possedere?

 

-garanzia di esecuzione rapida RCP

-impostazioni allarmi visivi ed acustici se consentiti

-comandi idraulici ed elettrici

-radiotrasparenza

-impostazioni di peso e altezza del malato per le pressioni che il presidio deve esercitare per migliorare la perfusione tissutale  e se consentito regolare la temperatura.

 

 

STRATEGIE ASSISTENZIALI

 

-controllo e funzionamento quotidiano delle pressioni dei cuscini, delle impostazioni delle rotazioni e/o vibrazioni

-risorse economiche del reparto.

 

 

CONOSCENZE

 

-conoscere l’efficacia terapeutica dei dispositivi antidecubito

-conoscere le caratteristiche tecniche

-saper riconoscere le necessità clinico-terapeutiche del malato che ci guidano alla  scelta del presidio ( respicar=atelectasie)

-confort dell’operatore.

QUESITI

In base a quali elementi l’Infermiere sceglie il presidio?

La scelta è sempre autonoma?

BIBLIOGRAFIA

 

 

-Decreto Ministeriale del 17/12/1987.

-Paziente Critico- Gentili et al CEA 1997.

-Manuale di istruzioni NECLOC EXSTRICATION Collar Jerome.

-Defibrillatore H.S.C. Ripamonti 2001.

-Modelli di approccio ……. Ripamonti-Radrizzani 2001.

-DEA in ambiente exstraospedaliero 8/03/2001.

-Manuale di utilizzo PAGE Write 200/300pi.

-L’Infermiere in anestesia e ……. Nicosia e Belli 1997.Ed Sorbona.

-Manuale d’uso “IL Synthesis System”1998.

-Manuale d’uso H.P.

-Chirurgia per l’Infermiere. Lise 1998. Ed. Piccin.

-Manuale d’uso Codman ICP Express.

-Quinn 1998.

-Scenario 02/1992

-Scheda aziendale di valutazione (Az. Os. “Ospedale civile di Legnano”).

-Ventilazione Meccanica, Torri ‘97

 

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