Congresso Nazionale Aniarti 2007
Per l'attivita' quotidiana, per l'assunzione di responsabilita', per l'etica della decisione.
Rimini (RN), 15 Novembre - November 2004 / 17 Novembre - November 2004
» Indice degli atti del programma
Sessioni Parallele: Sala B
16 Novembre - November 2001: 14:45 / 17:15
- METODI DI RILEVAZIONE DELLA TEMPERATURA
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AFD Gennaro Arena * Relatore
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AFD Giuseppe Bianchi ** Relatore
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IP Nicola Crispino **
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IP Renato Cucarano *
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IP Salvatore D’Agostino *
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IP Vincenzo De Maria ***
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IP Giovanni Siciliano *
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*
RIANIMAZIONE A.O.R.N. “ A.Cardarelli “ - Napoli -
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**
RIANIMAZIONE P.O. “ Loreto Mare “ ASL NA 1 - Napoli -
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***
C.O. P.O. “ Ascalesi “ ASL NA 1 - Napoli -
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- INTRODUZIONE
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La febbre è una caratteristica fondamentale
dei processi infettivi e non (infettivi), ed è uno dei segni fisici più
comuni riscontrato nei pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU).
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E’ spesso la comparsa di febbre che allarma i
medici sulla possibilità di una variazione critica dello stato del
paziente, spingendolo ad eseguire procedure diagnostiche, modificare la
terapia di supporto (rimozione di cateteri vascolari) o iniziare e/o
modificare la terapia antimicrobica.
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Non necessariamente la febbre equivale ad un’
infezione: in uno studio eseguito su 473 pz ricoverati in un ospedale di
medicina generale con febbre superiore ai 38°C ed il sospetto clinico di
una sepsi batterica, solo il 20% ha mostrato, in effetti, un’emocoltura
positiva.
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Secondo CLARKE e coll. la febbre viene
definita come una temperatura interna maggiore a 38°C.
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Van Deventer SJ, Buller HR, ten Cate JW et al. 1988.
Endotoxaemia: an early predictor of septicaemia in febrile patients.
Lancet 1: 605-609.
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E’ ben nota la difficoltà di distinguere i
processi infettivi da quelli non infettivi in ICU, ma data l’importanza
attribuita alla febbre nella pratica di ICU, è curioso che sia stata così
poco studiata.
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- PERCHE’?
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- Forse perché si considera la febbre come
un evento comune in ICU che non è mai stata studiata approfonditamente.
Questo può in parte essere dovuto al fatto che la febbre viene
considerata come un riscontro non specifico e quindi inutile, ma,
paradossalmente, come abbiamo detto, essa viene spesso usato come base per
le variazioni maggiori di trattamento.
- O’ Grady NP,
Barie PS, Bartlett JG ed altri 1988. Practice
guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients.
Clin infect dis 26: 1041-1059.
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Per questi motivi, si è ritenuto importante
ricercare e verificare l’epidemiologia della febbre in una ICU generale.
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I risultati principali di questo studio
mostravano che la febbre è in effetti comune (70% dei casi ricoverati) ed
è causata da processi infettivi e non infettivi in numero quasi uguale.
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E’ stata identificata una sindrome ben
riconosciuta ma poco definita, la febbre post-operatoria, come una causa
frequente. La febbre si verifica nella maggiore parte dei casi
precocemente durante la degenza, entro i primi 2 giorni, con una durata
nella maggior parte dei casi inferiore a 5 giorni.
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La febbre persistente (+5gg) era quasi sempre
causata da infezioni ed era associata ad una mortalità significativamente
superiore. E’ importante notare che, anche nell’ambiente specifico della
ICU, non esiste consenso sui criteri di definizione della febbre, o su
come debba essere misurata.
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Per esempio Filice e coll. hanno usato una
definizione di febbre nosocomiale in base alla quale era necessario che i
pazienti fossero degenti in ospedali ed apiretici per almeno 24h prima di
sviluppare la febbre: usando questi criteri solo il 4% dei pz ha
sviluppato la febbre.
-
Sempre in questo studio, la febbre dovuta
all’infezione è stata osservata in un numero inferiore di pz rispetto a
studi elaborati in precedenza, ciò riflette il fatto che i pz di ICU sono
a rischio di molti processi non infettivi e procedure che potrebbero
indurre febbre. La lista delle cause di febbre in ICU è lunga, ma non è
essenzialmente diversa dalle cause dei pz ospedalizzati in generale.
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Clarke DE, Kimelmann J, Raffin TA (1991) The evaluation of
fever in the intensive care unit. Chest 100:
213-220
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- Malgrado ciò, esistono alcuni aspetti
particolari della valutazione della febbre in ICU che meritano un breve
commento:
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1. la complessità delle condizioni
del pz di ICU significa che si possono verificare contemporaneamente molti
processi; è perfettamente possibile osservare infezioni prodotte da più
germi in siti diversi e la presenza contemporanea di un processo infettivo
con uno non infettivo. In questo studio 7/70 (10%) degli episodi
mostravano cause multiple;
-
2. le cause di febbre sono
chiaramente influenzate dalla particolare popolazione di pz in una data
ICU;
-
3. molti pz in ICU sono
immunosoppressi per la gravità della patologia di base e/o per la
specifica terapia immunosoppressiva.
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Comunque, è notoriamente difficile distinguere
fra processi non infettivi ed infezioni, Cunha e Shea hanno suggerito che
la regola 38,9°C (102°F) è “in assoluto il principio più utile per
distinguere la febbre infettiva da quella non infettiva in ICU”. Si tratta
di una regola imperfetta, ma utile, usata insieme al quadro febbrile,
relazione frequenza cardiaca/temperatura e presenza o meno di segni
localizzati.
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Cunha BA, Shea KW (1996) Fever in the intensive care
unit. Infect Dis Clin North Am 10: 185-209.
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- Non è stata riscontrata nessuna chiara
associazione tra livello di febbre e causa, e l’esistenza di tale
informazione non supporta un legame assoluto fra febbre elevata ed
infezione.
- Caplan ES (1997)
Fever following surgery and non surgical trauma.
In: Mackowiak pa fever pp. 375-381.
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La febbre è un segno clinico utile che merita
un esame e uno studio più approfonditi.
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Perché è importante scindere la febbre
infettiva da quella non infettiva? Per evitare le cosiddette “coperture”
empiriche.
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La “copertura” empirica di tutte le febbri in
ICU con antibiotici non è necessaria, né proficua, aggiunge costi inutili
e può avere potenziali conseguenze mediche avverse.
- La ICU rappresenta spesso un calderone per
lo sviluppo di organismi resistenti ospedalieri. L’uso empirico
indiscriminato degli antibiotici per trattare alterazioni non infettive
non solo aumenta il costo della salute pubblica, ma espone il paziente a
seri effetti potenzialmente dannosi: diarrea, interazione tra farmaci,
effetti collaterali, febbre da farmaci, che possono prolungare
l’ospedalizzazione se non riconosciuti. Questi problemi potenziali
sottolineano insieme l’importanza critica della differenziazione
diagnostica tra febbre di tipo infettivo e non infettivo.
- Inoltre, in
ICU, la terapia antibiotica empirica, inutile se diretta
- contro
iperpiressie non infettive, può contribuire ai problemi di resistenza
antimicrobica generale.
-
Cunha BA (1994) Intensive Care, Not intensive antibioties.
Heart Lung 23: 361-362.
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Quindi non necessariamente la febbre equivale
ad un’infezione.
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E’ opportuno, prima di andare avanti, aprire
una breve parentesi per definire l’ipertermia.
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L’ipertermia è l’elevazione termica dovuta a
inadeguatezza dei meccanismi omeostatici di fronte a:
-
· aumento della produzione di
calore: (sforzo fisico, crisi tireotossica, feocromocitoma, ipertermia
maligna in anestesia);
-
· diminuita dispersione di calore
(disidratazione, colpo di calore);
-
· lesione ipotalamica, come può
avvenire in corso di interventi neurochirurgici sul pavimento del terzo
ventricolo o per compressione da tumori cerebrali limitrofi.
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- METODI DI MISURAZIONE
-
- Ma, dove e
come deve essere misurata la febbre, per avere il dato più certo, cioè più
vicino alla temperatura interna?
- Sarebbe ideale
la misurazione della temperatura a livello ipotalamico. Probabilmente la
temperatura del sangue che irrora la regione preottica dell’ipotalamo
dovrebbe essere considerata come la temperatura centrale effettiva.
- Purtroppo
l’ipotalamo non è facilmente accessibile per la misurazione della
temperatura.
-
E’ stato dimostrato che le procedure invasive
che rilevano la temperatura nell’esofago, in arteria polmonare, in
vescica, o altre temperature “centrali”, sono indicatori affidabili della
temperatura dell’ipotalamo o del tronco cerebrale, ma non sono agevoli o
comunemente attuabili.
- Le
temperature: ascellare- orale- rettale, vengono comunemente utilizzate
soltanto per la praticità, ma spesso non rispecchiano la temperatura
centrale.
-
Il migliore indicatore della temperatura
corporea centrale, che è anche la sede più accessibile con il minor
numero di variabili che influenzano la lettura, è la temperatura
auricolare.
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Accuracy of Infrared ear thermometry and other
temperature methods in adults: by Roberta Erickson and Linda T. Meyer,
American Journal of Critical Care - Gennaio 1994 vol. 3 n°1.
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- BOCCA
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E’ il sito più comune (spazio sublinguale).
La temperatura nel
- cavo orale è
in media 0,5°C (0,8°F) più bassa di quella interna. Bisogna fare
attenzione al posizionamento del termometro nel cavo orale, un errato
posizionamento comporta un’errata lettura della temperatura.
- Perché lo spazio sublinguale? Esso è
considerato il posto più
- preciso in
considerazione della sua prossimità alle arterie linguali e alla carotide
esterna.
- Si possono verificare variazioni fino a
0,95°C (1,7°F) tra tasca posteriore sublinguale e zona al di sotto del
frenulo, davanti alla superficie della lingua.
-
Anche il tempo è importante, specialmente
usando termometri di vetro a mercurio, che richiedono un tempo di posa
che varia dai 3 ai 5 minuti.
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Severine e Mc Kenzie (1998) spiegano che le
letture possono essere alterate se:
-
· il paziente ha mangiato, bevuto,
masticato gomma, fumato entro 15 minuti dalla lettura;
-
· il paziente non mantiene il
corretto posizionamento del termometro;
-
· il pz è un asmatico;
-
· il pz parla durante la
rilevazione;
-
· il pz non riesce a mantenere la
bocca chiusa.
-
Di Benedetto (1993) spiega che i cambiamenti
nella temperatura orale riflettono i cambiamenti del flusso sanguigno, non
necessariamente della temperatura interna.
- Houdas e Ring (1982) affermano che a causa
delle condizioni variabili, la temperatura orale non dovrebbe essere
considerata equivalente alla temperatura interna, a meno che gli studi non
siano svolti sotto stretti controlli.
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- RETTO
-
-
Il retto è sempre stato considerato il sito
migliore, soprattutto nei bambini. La temperatura rettale risulta
leggermente più alta di quella interna. Molti studi hanno dimostrato che
la temperatura rettale non registra significativi cambiamenti rispetto
alla temperatura del corpo perché il retto non ha un termorecettore. (Heidenreich
e Giuffre, 1990, Howie 1991).
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Infatti, a causa della risposta ritardata, la
temperatura può cambiare in senso apposto e il tempo di ritardo può
essere fino ad un’ora. Di Benedetto (1993) afferma che il calore passa dal
retto al sangue e non viceversa. Anche qui fissare il tempo è
significativo; il termometro di vetro a mercurio richiede dai 5 ai 7
minuti. La temperatura rettale è una buona approssimazione della
temperatura interna solo se il paziente è in un buon equilibrio termico (Houdas
e Ring1982).
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ASCELLA e INGUINE
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Questi siti sono usati quando il cavo
orale o l’accesso rettale
- sono
inaccessibili. Per questi siti si possono usare termometri a
- mercurio e
chimici monouso, che però sono abbastanza imprecisi.
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Perché questa lettura sia efficace è opportuno
mantenere un contatto per almeno 11 minuti. La temperatura visualizzata
tende ad essere 1-2°C più bassa di quella interna. Anche questo sito
riflette le variazioni della temperatura; esso è influenzato enormemente
dagli agenti esterni.
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Sempre a livello ascellare è possibile usare
la cosiddetta sonda ascellare, che rappresenta un accesso non invasivo; i
valori registrati si discostano da quello centrale di 0,7°C. La sonda va
tenuta in sito per 10 minuti.
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- ESOFAGO
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E’ un sito invasivo usato in genere in pz
anestetizzati. Attraverso uno stetoscopio esofageo, si inserisce una sonda
con termistore. La temperatura verrà monitorata costantemente con buona
garanzia di precisione.
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ARTERIA POLMONARE
-
-
Si tratta del catetere di S.G. inserito in
arteria polmonare. La temperatura rilevata è quella più vicina a quella
interna. Anche questo sistema, sfruttabile solo in corso di studio
emodinamico, presenta alcuni aspetti negativi quali:
-
· deposito di fibrina che può
danneggiare il termistore, inoltre si può verificare una scalibrazione del
sistema elettronico.
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VESCICA
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- Un termistore compatibile con le
apparecchiature in dotazione viene inserito in vescica attraverso un
catetere Foley; la temperatura rilevata è molto vicino a quella centrale.
Eventuali irrigazioni della vescica possono alterare i valori registrati.
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ORECCHIO
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- Il timpano, essendo molto vicino
all’ipotalamo, è un ottimo sito dove rilevare la temperatura interna del
nostro organismo. La misurazione avviene con sonda monouso per evitare
infezioni crociate; essa riveste la lente ad infrarossi che legge la
temperatura presente nel timpano convertendo i raggi infrarossi emessi dal
corpo in gradi C°.
-
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Esaminiamo adesso uno studio americano
pubblicato sempre sulla stessa rivista; esso effettua un esame
comparativo dei dati provenienti da 50 pz critici di cui la totalità era
dotata di catetere in arteria polmonare.
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L’età media dei pz oggetti dello studio varia
tra i 27 e gli 83 anni, ripartiti in 14D e 36U. Si è voluto paragonare la
rilevazione timpanica con la rilevazione della temperatura in arteria
polmonare. La temperatura timpanica ai 50 pz è stata rilevata con 4
differenti dispositivi tutti a raggi infrarossi.
-
Il dato ottenuto è stato rilevato più volte,
sia tirando il lobo dell’orecchio per facilitare l’inserimento della sonda
nel dotto timpanico, così come richiesto da alcuni termometri, sia non
spostandolo affatto, come suggeriscono altri.
-
La lettura della temperatura ascellare, in
arteria polmonare, in vescica ed ascellare sono state effettuate solo dopo
rilevazione timpanica. La rilevazione orale è stata effettuata solo quando
possibile, cioè quando sussistevano quei requisiti minimi che il pz doveva
avere affinché il dato fosse attendibile (es. chiusura completa della
bocca).
-
L’esame dei dati è durato per un periodo di 4
mesi (marzo-giugno 1992) in 4 aree critiche: coronarica, medica,
chirurgica, cardiaca di un ospedale universitario.
- Nel gruppo dei 50 pz erano considerati
anche alcuni pz ipotermici e alcuni febbricitanti al fine di estendere la
casistica e ampliare la probabilità dell’attendibilità dei dati. Le
rilevazioni timpaniche sono effettuate tutte nello stesso orecchio.
-
Le conclusioni dello studio
sono:
-
· è stata rilevata una buona
correlazione tra temperatura timpanica e temperatura dell’arteria
polmonare;
-
· la temperatura vescicale è
risultata pressocchè identica a quella di riferimento;
-
· i valori orali e ascellari sono
risultati molto bassi rispetto al dato di riferimento.
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-
Esaminiamo, adesso l’articolo:
- A Comparison of
pulmonary artery, rectal and tympanic membrane temperature measurement in
the ICU.
-
Esso mette in risalto che la temperatura
timpanica è un valido sostituto della temperatura rilevata con sensore in
arteria polmonare.
- (Healt Lung
1993, 22 pag. 435)
- In effetti si vuole comparare
la precisione del dato timpanico con il dato rilevato in arteria polmonare
e la temperatura rettale.
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- Procedura:
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- Circa 128
pazienti adulti ricoverati in ICU con età tra i 18 e 90 anni, 50 U e 78
D.
-
- In 60 pazienti
sono state effettuate rilevazioni timpaniche e rettali.
- In 68 pazienti
sono state effettuate rilevazioni in arteria polmonare e timpaniche.
-
- Conclusioni:
-
- temperatura
rettale e timpanica sono moderatamente correlate. La rettale fornisce in
genere valori più alti (0,19°C) rispetto a quella timpanica. La
temperatura timpanica e quella in arteria polmonare sono ben correlate. In
media la rilevazione timpanica fornisce valori più alti di circa 0,42°C
rispetto a quella rilevata in arteria polmonare.
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Da: Temperature measurement in acute care by Robert C-Knies
JR, Rn, MSN, CE.
-
-
Analizziamo qualche strumento di rilevazione
con le sue caratteristiche.
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E’ opinione comune che il termometro a
mercurio sia lo strumento per eccellenza data la sua facilità d’uso, la
sua maneggevolezza, il suo costo e la sua disponibilità. Ci sono, però,
risultati precisi correlati a questo mezzo ideale: il vetro è poroso e il
mercurio può evaporare in 6 mesi, pena la validità del valore registrato.
Inoltre questi strumenti hanno bisogno di essere agitati prima dell’uso,
questo può comportare la rottura dello strumento con la relativa
fuoriuscita del metallo.
-
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- ANALISI DEI COSTI
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-
Questa analisi riflette l’attività di
rilevazione della temperatura c/o il Centro di Rianimazione e Terapia
Intensiva dell’A.O.R.N. “A.Cardarelli” di Napoli.
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La rilevazione prende in esame un solo tipo di
termometro: quello di vetro a mercurio. Il sito della rilevazione è il
cavo ascellare, l’obiettivo è quello di valutare i possibili benefici, sia
in termini operativi che economici, offerti dal termometro timpanico con
sonda monouso, rispetto al tradizionale termometro a mercurio con
rilevazione ascellare.
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- Comparazione Economica:
-
· N° medio di pz 18
-
· N° medio di rilevazioni
giornaliere pro pz 4
-
· Totale rilevazioni 72
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· Paga oraria infermiere L. 33.500
-
· Tempo di permanenza 5 minuti
-
· Termometro a mercurio: 5’ x
72 x 33.500/60 = L. 200.999
-
· Termometro timpanico: 1,5” x
72 x 33.500/60 = L. 1004,94
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- Costo del presidio:
- dotazione settimanale di 5 termometri a
settimana, quindi 20 al mese con spesa presumibile di
- L. 2.000 cadauno = L. 40.000
-
- Termometro timpanico L. 1.440.000
-
- Costo annuale termometro a mercurio: L.
40.000 x 12 = L. 480.000
- Tempo 200.999 x 365 = 73.364.635 + 480.000
- Totale L. 73.844.635
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- Costo annuale termometro
timpanico: L. 1.440.000
-
Tempo L.
366.800
- Cappucci L.
112 cadauno = L. 735.840
- Batterie
L. 21.000
-
Totale L. 2.563.640
-
- Risparmio: L. 73.844.635 – L. 2.563.640 =
L. 71.270.995
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