Congresso Nazionale Aniarti 2002
Emergenza, cure intensive e Livelli Minimi di Assitenza
Sorrento (NA), 07 Novembre - November 2002 / 09 Novembre - November 2002
» Indice degli atti del programma
3° Intervento Antonella D’Errico
08 Novembre - November 2002: 10:30 / 11:00
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CONTROLLO E PREVENZIONE DELLA POLMONITE DA VENTILATORE IN UNA
UCI CARDIOCHIRURGICA.
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- Antonella D’Errico*
- Marcello Scardino**
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- *Infermiera in
Cardiochirurgia Terapia Intensiva Azienda Ospedale Parma
- Autore e relatore
- **Infermiere in
Cardiochirurgia Terapia Intensiva Azienda Ospedale Parma
- Elaborazione dati
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- Come noto il fine ultimo
della respirazione è di garantire un adeguato scambio gassoso tra aria
ambiente e organismo. In alcuni casi, i meccanismi preposti a tale scopo
possono presentare delle alterazioni tali da non garantire più scambi
corretti. (insufficienza respiratoria acuta, insufficienza cardiaca, o
interventi chirurgici prolungati, chirurgia cardiaca e toracica ecc.) La
ventilazione artificiale ha appunto lo scopo di fornire all’organismo un
sufficiente apporto di ossigeno. In questa relazione non sarà affrontata
“l’insufficienza respiratoria” in quanto tale, ma osserveremo la ventilazione
meccanica (con i suoi lati positivi e negativi) come un mezzo di supporto
transitorio per sostenere una funzione momentaneamente sospesa, causa
l’anestesia prolungata, l’ipotermia indotta durante la circolazione extra
corporea (CEC), la sternotomia, l’instabilità emodinamica. La ventilazione
assistita, quindi diventa un tramite per far giungere il paziente ad una
condizione ottimale tale per cui vengono a cadere i motivi che l’avevano
precedentemente imposta candidandolo cosi all’estubazione. Nell’unità
operativa di Cardiochirurgia Terapia Intensiva di Parma, i tempi medi d’intubazione
dei pazienti sono stimati tra le sette e le nove ore postoperatorie; come già
affermato il fattore tempo è condizionabile da una serie di variabili, che
possono allungare o ridurre il periodo d’intubazione:
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- Tipo d’intervento (emergenze, arresto di
circolo, ecc.);
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- Durata della circolazione extra corporea;
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- Durata totale dell’intervento;
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- Tipo di narcosi durante l’intervento (gas,
eccesso di Fentanil, o di curari ecc.);
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- Infarti intra o peri operatori che
condizionano in senso negativo l’emodinamica;
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- Sanguinamento post operatorio;
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- Danni neurologici post operatori.
- Nella gestione del
cardio operato, considerati tutti questi fattori, ci si predispone per lo
svezzamento dal respiratore (weining) stabilizzando l’emodinamica,
riperfondendo il paziente, ed attendendo il suo spontaneo risveglio; non erano
applicati particolari protocolli per la gestione del paziente intubato, in
fase di svezzamento e post estubazione, se non in relazione ai parametri
emogasanalitici, al settaggio del respiratore, alla bronco aspirazione
eseguita in sterilità, senza che per altro si manifestassero particolari
episodi di infezioni polmonari tali da far meditare ad un cambio delle
strategie fin qui applicate. Il grafico fornito dalla regione sulla frequenza
delle complicanze generiche mette a confronto i sei centri accreditati (
compreso Parma), e proprio Parma riporta il dato migliore : cioè la più bassa
incidenza di complicanze, ma nel grafico successivo, sempre confrontando le
sei Cardiochirurgie accreditate, ed entrando nel dettaglio, è evidente come le
complicanze polmonari nel centro di Parma siano le più alte.
- Nell’anno 2001,
infatti si è riscontrata una recrudescenza delle polmoniti da ventilatore, (in
concomitanza con aumento delle urgenze ed emergenze, aumento sensibile
dell’età media dei pazienti, aumento delle patologie associate all’età quali
BPCO diabete) e poiché l’inconveniente ha in alcuni casi ritardato la
dimissione oltre le normali quaranta ore, si è deciso di affrontare il
problema sistematizzando un protocollo idoneo alla prevenzione della
patologia, e di avviare un monitoraggio per valutare la contaminazione
potenziale dell’oro-faringe A questo scopo si è provveduto ad effettuare
tamponi faringei in coppia al momento dell’ingresso nella Degenza
pre-operatoria, al momento dell’estubazione in Terapia Intensiva, e 24 ore
dopo quest’ultima manovra.Si è riusciti a monitorare circa 300 pazienti
nell’arco di 4 mesi (totale 1800 campioni circa), indipendentemente dall’età,
dal sesso, dalla patologia iniziale e dalla sua gravità.
- Mentre il
monitoraggio iniziale a nelle nostre intenzioni, lo scopo di verificare il
tipo di flora batterica prevalente (normale o patologica) presente nel tratto
oro-faringeo, nei pazienti di nostro interesse, al fine di testare se la
strategia antibiotica scelta (Ampicillina-Sulbactam) in via profilattica può
considerarsi adeguata, i successivi controlli si prefiggono lo scopo di
verificare la percentuale di contaminazione intra e post-operatoria e di
verificare se il protocollo adottato risulta essere efficace nel controllare
la contaminazione.
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PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE INTUBATO PER LE PRIME OTTO ORE
POSTOPERATORIE
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- Poiché la
patogenesi, come si è visto, di polmoniti da ventilatore generalmente richiede
due importanti processi concomitanti: la contaminazione batterica del tratto
aereo-digestivo (bocca faringe) e l’aspirazione delle secrezioni contaminate
nelle basse vie respiratorie,(1) le strategie mirate alla prevenzione,
generalmente si concentrano nel ridurre il carico microbico della
colonizzazione batterica, diminuire l’incidenza dell’aspirazione o entrambi.
- A tali propositi,
in Cardiochirurgia Terapia Intensiva si è deciso, in conformità a letteratura
scientifica specializzata sulla gestione del paziente cardiochirurgico, ma
anche nel tentativo di contenere il fenomeno delle infezioni, di applicare un
protocollo idoneo alla prevenzione delle polmoniti da ventilatore. Riassumendo
i cardini principali del protocollo in punti focali possiamo elencare le
procedure più indicative:
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- LAVAGGIO DELLE MANI ED USO PROTETTIVO DEI
GUANTI
- Il lavaggio delle mani è
universalmente riconosciuto come tappa importante, ma largamente
sottoutilizzata,(2) nella prevenzione delle infezioni. L’uso della clorexidina
è particolarmente raccomandato, ma la letteratura internazionale si trova
concorde nell’affermare che non è tanto il tipo di soluzione utilizzata quanto
la frequenza dei lavaggi che riduce significativamente il rischio di
colonizzazione. L’uso dei guanti, invece, si è dimostrato efficace perchè
diretto alla prevenzione delle contaminazioni crociate, tuttavia NON deve
sostituirsi, come pratica al lavaggio delle mani (3-4), nelle normali pratiche
di nursing (igiene personale, prelievi,ecc.)non vi è una indicazione specifica
all’utilizzo di guanti sterili, ma nella nostra unità operativa, durante la
manovra di aspirazione tracheo-bronchiale, è utilizzato un guanto sterile che
sostiene un sondino per aspirazione anch’esso sterile, al fine di ridurre in
tutti i modi possibili i rischi di contaminazione anche in considerazione del
fatto che spesso ai nostri pazienti vengono installate protesi valvolari, tubi
valvolati ecc. L’uso dei guanti è stato associato ad una diminuzione
dell’incidenza delle infezioni nosocomiali; gli agenti patogeni possono, però
inquinare i guanti(5), se non opportunamente conservati, e sono state
descritte epidemie dovute al personale che non cambiava i guanti dopo contatto
con i pazienti(6-7).
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2. POSIZIONE
SEMISEDUTA;
- L’aspirazione delle
secrezioni delle alte vie aeree è comune persino negli individui sani.
- I pazienti che ricevono
ventilazione meccanica dovrebbero essere posti in posizione semi seduta (
30°-45°) per ridurre il rischio di rigurgito (8)limitando la frequenza
dell’aspirazione. Inoltre, l’assicurare il tubo in maniera accurata, in modo
da prevenire l’estubazione accidentale ed una nuova reintubazione deve essere
incentivata(9).
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3. EVITARE VOLUMI
GASTRICI ECCESSIVI;
- Il controllo del ristagno
gastrico ed il corretto posizionamento della sonda gastrica è effettuato
all’arrivo del paziente in terapia intensiva, successivamente ogni otto ore, e
comunque prima dell’estubazione; il sondino naso-gastrico è mantenuto “per
caduta” e successivamente rimosso dopo l’estubazione. E’ importante ribadire
l’assoluta temporaneità dell’intubazione è evidente, quindi, che i volumi
gastrici, se eccessivi saranno controllati con l’utilizzo di farmaci che
promuovono la motilità gastro-intestinale.(10)
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4. INTUBAZIONE
ORALE
- Considerando l’intubazione
una pratica che può aumentare in maniera esponenziale il rischio di
contaminazione, è da noi preferita l’intubazione orale che meglio si presta
per intubazioni brevi, evitando cosi anche il rischio di sinusiti che possono
aumentare l’incidenza di polmoniti.(11)
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5. MANUTANZIONE
ROUTINARIA DEI CIRCUITI DEL VENTILATORE
- L’unica parte del
ventilatore che viene sostituita e sterilizzata ad ogni paziente è la testata
anche se in realtà essa non entra mai ( o non dovrebbe) in contatto con il
paziente stesso.(12) Non vi è evidenza che tale manovra sia utile nel
controllare le infezioni, ma è una precauzione in più che abbiamo deciso di
attuare considerando il forte rischio infettivo a cui potrebbero essere
sottoposti i pazienti che subiscono impianti valvolari.
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6. TIPO DI CATETERI
DA SUZIONE E LORO RICAMBIO
- Nella nostra unità
operativa è preferito l’uso di catetere per suzione sterile con l’uso di
guanti sterili monouso; non è dimostrata l’efficacia nel ridurre la
contaminazione, ma come già accennato è considerata una precauzione in più, è
anche doveroso ricordare che l’aspirazione tracheo-bronchiale non deve essere
praticata routinariamente, ma al bisogno, e solitamente il nostro bisogno si
manifesta in fase d’estubazione, possiamo concludere che anche i consumi sono
ridotti considerando che per ogni paziente viene utilizzato uno, al massimo,
due cateteri.
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- SCIACQUI PERIODICI CON CLOREXIDINA
COLLUTTORIO
- E’ appurato che la
Clorexidina riduce la carica microbica del cavo orale ed è quindi importante
che l’utilizzo precoce (prima dell’intervento) venga incentivato.
- L’uso della clorexidina
collutorio viene cominciato già nel reparto di degenza dopo aver effettuato i
prelievi per i tamponi faringei. La sera prima dell’intervento il paziente è
istruito affinché esegua un’accurata toelette del cavo orale con ripetuti
sciacqui, che verranno ripresi dopo l’estubazione e continuati ogni otto ore
fino alla terza giornata post-operatoria; momento che coincide con la ripresa
dell’alimentazione spontanea(13).
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- CONTROLLO DELLA PRESSIONE DELLA CUFFIA DEL
TUBO
- La pressione della
cuffia deve essere tra 25/30 cmH2O, essa è stimata con l’apposito manometro e
rivalutata più volte durante il periodo d’intubazione. Durante l’estubazione
le secrezioni vengono accuratamente rimosse tramite bronco-aspirazione,
vengono rimosse anche le secrezioni che ristagnano nel retro faringe,
all’estrazione del tubo la cuffia viene tagliata, il paziente invitato ad una
inspirazione forzata e, alla fuoriuscita del tubo, a tossire vigorosamente in
modo da far risalire anche quel minimo di secrezioni rimaste.(13)
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- SCOPO DEL MONITORAGGIO
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- Osservare e campionare la flora batterica;
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- Studiare la popolazione batterica
normalmente presente nei pazienti all’ingresso e prima dell’intubazione;
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- Verificare i livelli di contaminazione
successivi all’intervento e alla ventilazione meccanica, anche se breve
(media 7/9 ore);
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- Verificare i livelli di contaminazione a 24
ore dall’estubazione;
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- OBIETTIVI
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- Modificare, se necessario, l’approccio
terapeutico;
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- Verificare se il protocollo scelto è
veramente efficace.
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- METODOLOGIA APPLICATA
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- Criteri d’inclusione allo
studio:
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- Tutti i pazienti ricoverati nel reparto di
degenza ordinaria e poi operati;
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- Tutti i pazienti provenienti da altri
reparti e in attesa d’intervento;
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- Tutti i pazienti operati in emergenza;
- Indifferente l’età, il
sesso, la patologia di base ( By-pass coronarico,sostituzione valvolare ecc.).
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- Criteri d’esclusione:
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§ Nessuno.
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- Numero di pazienti
osservati:
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- 287, per un totale di 1800 campioni
idonei allo studio.
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- Durata dello studio:
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- Quattro mesi, dal 1 Aprile 2002 al 31 Luglio
2002
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- Personale coinvolto:
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- Tutto il personale
infermieristico, tecnico, medico dei reparti di Cardiochirurgia Degenza, e
Terapia Intensiva.
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- ISTRUZIONE OPERATIVA SPECIFICA
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à Al ricovero del paziente nel reparto
di Degenza ordinaria, qualsiasi fosse la provenienza, venivano raccolti due
tamponi farigei.Conservati in appositi contenitori forniti di gel per coltura
al fine di evitare che qualche campione potesse subire delle alterazioni, ed
inviati in laboratorio di microbiologia. Al paziente, preventivamente
informato dello studio in corso, sulla necessità di eseguire con accuratezza
l’igiene orale, era consegnato un flacone di clorexidina colluttorio ed
invitato ad eseguire accurati sciacqui ogni otto ore; rimuovere la protesi
dentaria la sera prima dell’intervento e ad eseguire un’accurata toelette del
cavo orale.
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à Al momento dell’estubazione erano
prelevati due tamponi faringei, conservati in appositi contenitori forniti di
gel per coltura ed inviati successivamente in laboratorio di microbiologia; il
paziente era aiutato dal personale tecnico, ad eseguire sciacqui con
clorexidina colluttorio e poi successivamente ogni otto ore.
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à Dopo 24 ore dall’estubazione erano
ripetuti i tamponi faringei, conservati in appositi contenitori forniti di gel
per coltura, ed inviati successivamente in laboratorio di microbiologia.
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- I prelievi sono stati
eseguiti a tutti gli orari, opportunamente conservati, e in tutte le giornate
comprese il Sabato e la Domenica e i festivi.
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- RISULTATI DEL
MONITORAGGIO
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- Il monitoraggio ha
evidenziato una bassa positività rilevata nei campioni d’ingresso, che è
andata incrementandosi dopo l’intubazione, e soprattutto dopo 24 ore. Il
totale generale dei campioni positivi è di 64, mentre sono rimasti negativi
223.
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- Nessun paziente ha
sviluppato l’infezione.
-
- La predominanza di batteri
riscontrati è GRAM- e ciò, in effetti, fa pensare a colonizzazioni che
potenzialmente potrebbero sviluppare polmoniti endogene tardive:
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à PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
-
à KLEBSIELLA
-
à SERRATIA
- In percentuale minore sono
presenti anche GRAM+ come lo STAPHYLOCCOCUS AUREUS.
- E’ anche importante
analizzare il dato che i pazienti riscontrati positivi all’ingresso si sono
mantenuti tali senza però sviluppare l’infezione.
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- Come dicevamo, c’è stata
una positivizzazione dei campioni (22%), ma la percentuale dei negativi è
senz’altro maggiore (78%), ed è quindi intuitivo che abbiamo considerato
questi dati in una chiave di lettura assolutamente positiva: il cambio di
strategia, protocollo e profilassi antibiotica, hanno cominciato a dare dei
risultati che se ribaltati in una prospettiva di controllo della qualità delle
prestazioni erogate, analisi dei costi e immagine del centro, non possono che
farci proseguire per la via intrapresa.
- Rinnovando il protocollo
di lavoro c’è stato un input forte verso l’approfondimento scientifico e la
verifica della validità delle metodiche applicate, il personale si è sentito
molto coinvolto, partecipe e compatto nel raggiungimento dell’obiettivo. Il
nuovo impegno ha contribuito anche a spegnere alcune tensioni generate
soprattutto dal massiccio incremento dell’attività operatoria.Gli infermieri
hanno un ruolo fondamentale nell’assistenza diretta al paziente: costituiscono
il 90% del personale delle UCI ed è di fondamentale importanza che all’interno
di strutture cosi specializzate come le UCI vi sia ORGANIZZAZIONE e
COOPERAZIONE, fattori che da soli possono influenzare gli esiti dei pazienti.
Molti studi mettono in luce la relazione tra questi due aspetti: negli
ospedali dove c’è un buon clima organizzativo, si riduce la mortalità dei
pazienti, mediamente del 4,6% rispetto ad altre realtà.( Studio L. Aiken,
Lowwer Medicare Mortalità Among a Set of Hospitals Know for Good Nursing
Care); ed è l’integrazione di molti processi assistenziali che alla fine
determinano il raggiungimento di uno scopo comune che ha come centro il
paziente e come satelliti l’adeguatezza e l’appropriatezza delle nostre
prestazioni.
- Parlando d’immagine,
soprattutto dei centri di CardioChirurgia, inevitabilmente il pensiero vola
immediatamente ai NUMERI che rappresentano, in maniera un po’ riduttiva
l’operato degli addetti ai lavori. L’inevitabile premessa che deve essere
fatta riguarda soprattutto l’elevato rischio operatorio che ha mediamente un
intervento cardiochirurgico, ma altrettanto non trascurabile un secondo
fattore, è l’età dei pazienti che si è notevolmente alzata, e che influisce in
senso negativo sugli esiti post-operatori in maniera non trascurabile; è
intuitivo che, a volte, il solo dato sulla mortalità non può essere l’unico
che decreta o meno la validità del centro. Al momento il percorso da noi
intrapreso lascia intravedere un sensibile miglioramento nel trattamento delle
complicanze polmonari; ci è impossibile, attualmente ( mancano le comparazioni
regionali sulle infezioni che vengono elaborate proprio in questi giorni)
affermare che la strategia attuata ha dato i risultati attesi, siamo costretti
a ragionare con numeri e percentuali, abbiamo, quindi, deciso di non
concludere questo nostro intervento, ma di lasciare, come dire, una porta
aperta su un futuro basato su evidenza, studio e ricerca allo scopo di rendere
sempre più efficace il nostro operato. Avremmo voluto portare alla vostra
attenzione “ qualche prezzo…..”, ma è stato difficile anche per la nostra
amministrazione calcolare in modo preciso quanto un infezione polmonare in
Cardiochirurgia Terapia Intensiva incida in senso negativo sul Sistema
Sanitario Nazionale, ma, cosi, approssimativamente parlando, vi assicuro
davvero molto!
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- MA ALLORA QUANTO
CONTANO QUESTI €?
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- MOLTO?
-
- POCO?
-
- Quanta importanza hanno
nella nostra assistenza di tutti i giorni?
-
- Non voglio,però, lasciarvi
solo con dei dubbi, ma con una grande certezza che è la stessa che ha mosso
anche noi:
- l’applicazione corretta
dei protocolli è fondamentale soprattutto nel cercare di arginare i problemi
che in senso generico si verificano nel quotidiano, e ancora una volta l’appropriatezza
e l’adeguatezza delle nostre prestazioni, il nostro “fare” e fare bene è
la carta vincente.
-
-
- BIBLIOGRAFIA
-
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13.
International Consensus Conference: ICU Acquired pneumonia Chicago Thoracic
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23-25 M. 2002
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14. Giornale
Italiano delle Infezioni Ospedaliere : linee guida per la prevenzione della
Polmonite Nosocomiale.
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15. Centers for
disease Control and Prevention; Guidelines for Prevention of Nosocomial
Pneumonia;1994
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