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Congresso Nazionale Aniarti 2002

Emergenza, cure intensive e Livelli Minimi di Assitenza

Sorrento (NA), 07 Novembre - November 2002 / 09 Novembre - November 2002

Sessioni Parallele: Sala principale Maria Benetton, Isabella Zennaro, Edna Biase, Tonia De Crescenzo,

Angelina DI Nuccio, Maura Lusignani, Martin Langer, Anna Maria Toffano

08 Novembre - November 2002: 14:00 / 17:00

Audio

La nutrizione parenterale attraverso cateteri venosi centrali non impiantati

il contenimento delle infezioni correlate:

“le evidenze scientifiche e la quotidianità assistenziale”

Gestione della linea venosa centrale e del sito di inserzione

Isabella Zennaro *

Luciana Torre **

* AFD Ospedale S.Luigi Gonzaga di Orbassano (To)

** Infermiere Ospedale S.Luigi Gonzaga di Orbassano (To)

La diffusa esigenza di ricercare un miglioramento qualitativo stà assumendo carattere strategico nelle aziende sanitarie e coinvolge tutte le figure, professionali e non, inserite nel processo assistenziale.

L’Infermiere deve avere oggi la consapevolezza che nel proprio “specifico professionale”, l’enunciato: “migliorare la qualità” deve essere un presupposto teorico che si traduce nella pratica quotidiana, perché la teoria non connessa alla pratica risulta spesso essere pura speculazione.

Ciò significa che l’Infermiere deve operare sulla base di solide fondamenta teoriche, basate sull’evidenza clinica e sul riconoscimento degli interventi APPROPRIATI e deve applicarle nel “quotidiano assistenziale”, predefinendo con chiarezza i seguenti aspetti:

• Gli obiettivi assistenziali
• Gli indicatori di qualità
• Gli standards di qualità , cioè il risultato atteso

Tra gli indicatori di qualità adottati in area critica vi è l’incidenza delle infezioni, poiché le caratteristiche strutturali e l’invasività delle procedure adottate associate alle condizioni di “criticità vitale” del paziente rappresentano una condizione di “rischio infettivo elevato”.

Oggetto della presente analisi retrospettiva sono le infezioni catetere-venoso-centrale correlate, in corso di nutrizione parenterale .

La relazione è articolata in due sezioni prodotte l’una da personale dall’area critica dell’Ospedale S.Luigi Gonzaga di Orbassano (To) e l’altra da personale dell’Ospedale di Asti:

1. Gestione della linea venosa centrale e del sito di inserzione

AFD I. Zennaro I. e Infermiera Torre L.

2. Gestione della Nutrizione Parenterale totale e scelta del catetere

Infermieri: Biase E. ……………..

L’argomento trattato è stato già oggetto di approfondimenti e dibattiti, ma poiché tali infezioni rappresentano ancora un “problema”, dal punto di vista dell’incidenza, morbidità, costi materiali e umani, ci siamo posti il seguente

Obiettivo Generale:

· verificare le evidenze attuali applicabili alla pratica clinica

· verificare gli aspetti ancora controversi, i “nodi irrisolti” che a nostro avviso meritano un approfondimento particolare.

Sezione prima

L’ipotesi di partenza dell’analisi è la seguente:

vi sono attualmente, in merito all’argomento trattato,

tre sfere con caratteristiche diverse, che si intersecano e danno vita al nostro agire quotidiano:

1. la sfera delle evidenze “incontestabili” ed applicate, poiché rientrano ormai nel credo comune e, per fortuna, nelle consuetudini (es. lavaggio delle mani)

2. la sfera delle evidenze riconosciute come valide perché provenienti da fonti autorevoli ma applicate con difficoltà (es. personale addetto alla terapia endovenosa adeguatamente preparato, raccomandazione categoria IA del CDC di Atlanta 09/0802)

3. la sfera della mancanza di evidenze, delle deduzioni, delle scelte individuali o di opinioni di gruppi di lavoro, con argomenti dibattuti ma rimasti nodi irrisolti o addirittura argomenti non approfonditi (es. uso di eparina, proteggi rampe, sistemi needless)

L’obiettivo specifico del presente lavoro, sulla base dell’ipotesi di partenza, diventa quindi

· ricercare elementi che ci permettano di avvicinare il più possibile la sfera N°2, delle evidenze non applicate e la N° 3, delle scelte “opinion based” alla sfera N°1, o in mancanza di evidenze in letteratura, di enucleare gli aspetti prioritari da rendere oggetto di una ricerca prospettica nel prossimo futuro.

L’area di sviluppo è l’area critica, ma, piochè frequentemente, il paziente con catetere venoso centrale e nutrizione parenterale segue , all’interno dell’ospedale, dei percorsi che lo conducono ad essere assistito in sala operatoria, in rianimazione, in reparti chirurgici piuttosto che medici, se non talvolta a domicilio, l’interesse della ricerca è quello di individuare comportamenti che necessariamente devono essere adottati dal personale coinvolto nelle diverse realtà, sia esso medico che infermieristico.

La metodologia usata è quella dell’analisi retrospettiva con valutazione della bibliografia prodotta a livello internazionale e comparsa nelle principali riviste scientifiche, nonché del confronto con esperti quali medici o infermieri con esperienza nella gestione dei cateteri venosi centrali, addetti al controllo delle infezioni ospedaliere, o altre figure professionali , che hanno condotto studi in materia.

Alcuni dati per comprendere la “dimensione” del problema

“I dispositivi intravascolari centrali sono la piu’ importante sorgente di batteriemia”

· Il 5-10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa un infezione (12,7 milioni di persone nel 1999)

• Al 4° posto, tra le infezioni nosocomiali troviamo le batteriemie
• Dal 35% al 40% è la letalità delle batteriemie
• Il 44% delle cause di batteriemia sono attribuibili al cateterismo venoso centrale
• Il 5-10% del totale dei ricoverati sono pazienti di area critica (n° tot. Ricoverati 12,7 milioni nel 1999 pari a circa 600 mila-1 milione di persone)
• Il 70% dei pazienti in UTI è portatore di CVC(N°circa 500-700 mila persone)
• Il 20-25% dei ricoverati in area critica sviluppano infezioni (circa 200.000 persone)
• Il maggior numero di decessi associati ad infezione si verifica nei pazienti delle terapie intensive

• 2,1 per 1000 giornate di degenza è il dato di incidenza di batteriemie nelle UTI respiratorie
• 30 per 1000 è il dato di incidenza di batteriemie nelle UTI per ustionati
• 2,6 volte maggiore è il rischio di batteriemia nei pazienti con trombosi
• 7 giorni è la media di allungamento dei tempi di degenza dei soggetti con batteriemia
• di oltre 25.000 Euro è l’aumento dei costi per una grave batteriemia

Studio di prevalenza della Regione Piemonte

1 Ottobre–20 Dicembre 2000 relativo a 9467 pazienti

· 8,1% è la percentuale di infezioni rilevata

· 4% del totale delle infezioni è il numero delle batteriemie, confermando il quarto posto tra le varie tipologie di infezioni rilevate

Dati di incidenza sulle infezioni Ospedaliere presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera S.Luigi di Orbassano (TO)

La sorveglianza è stata condotta dal 1-5-2000 al 30-04-2001

· 3,6% è l’incidenza delle infezioni rilevate

· 7% del totale delle infezioni è la frequenza relativa delle batteriemie

· 74% delle batteriemie è correlato a catere venoso centrale

· 14,7% è l’incidenza di infezioni in UTI

· 10% è l’incidenza delle batteriemie in UTI in relazione al totale delle infezioni

Le infezioni nosocomiali, visti i dati soprariportati sono un problema per chi?

• Per il paziente
• Per il personale che si occupa della sua assistenza
• Per l’azienda Sanitaria
• Per la società

Perché occuparsene?

• Per la prevenibilità
• Per motivi etici
• Per ridurre i costi diretti, indiretti ed intangibili

Criteri di diagnosi delle batteriemie

Le batteriemie confermate microbiologicamente devono soddisfare almeno uno dei seguenti criteri

· Criterio 1: uno o più emoculture positive e il patogeno isolato non è correlabile ad un infezione in altro sito

· Criterio 2: presenza di uno dei seguenti sintomi

ü Febbre superiore ai 38°C

ü Brividi

ü Ipotensione

E almeno uno dei seguenti

ü Isolamento di un microrganismo solitamente colonizzante la cute in 2 emoculture

ü Isolamento di un microrganismo solitamente colonizzante la cute in 1 emocultura in paziente con CVC con terapia antibiotica specifica

ü Test dell’antigene positivo su sangue

E

ü Segni e sintomi e risultati di laboratorio non correlabili ad infezioni in altro sito

· Criterio 3 per pazienti neonatali

AZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE BATTERIEMIE CATETERE VENOSO CENTRALE

CORRELATE

Sulla base della bibliografia consultata, utilizzando come fonte principale le raccomandazioni del CDC di Atlanta, pubblicate ad Agosto 2002, e nelle linee guida del Comitato per il controllo delle Infezioni Canadesi abbiamo estrapolato le raccomandazioni utilizzando il seguente schema:

· la sfera delle evidenze “incontestabili” ed applicate

· la sfera delle evidenze riconosciute come valide perché provenienti da fonti autorevoli ma applicate con difficoltà (es. personale addetto alla terapia endovenosa adeguatamente preparato, raccomandazione categoria IA del CDC di Atlanta)

· la sfera della mancanza di evidenze, delle deduzioni, delle scelte individuali o di opinioni di gruppi di lavoro, con argomenti dibattuti ma rimasti nodi irrisolti o addirittura argomenti non approfonditi (es. uso di eparina o proteggi rampe)

EVIDENZE INCONTESTABILI APPLICATE

Abbiamo indicato, per ogni evidenza, la categoria di raccomandazione, così come indicato dal Cdc di Atlanta che è attualmente la fonte più autorevole. Spieghiamo di seguito il significato di ogni categoria di raccomandazione:

IA fortemente raccomandata e supportata da disegni sperimentali e studi epidemiologici

IB fortemente raccomandata, basata su alcuni studi o su un forte razionale teorico

IC richiesta da normative, regolamenti, standards

II suggerita da esperti e supportata da alcuni studi

Quesiti irrisolti che non hanno trovato consenso professionale

Abbiamo di seguito estrapolato le raccomandazioni più significative elencandole rapidamente, poiché intendiamo soffermarci maggiormente sui nodi irrisolti.

· L’inserimento del catetere è un momento ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni diventa quindi indispensabile l’uso di: guanti sterili, cappellino, mascherina, camice sterili, teli grandi. Categoria IA

· Osservare una corretta igiene delle mani utilizzando soluzioni antisettiche prima dell’inserimento del catetere, prima delle medicazioni. L’uso dei guanti non esclude il lavaggio delle mani. Categoria IA

· Disinfettare la cute prima dell’inserimento del catetere utilizzando preferibilmente Clorexidina 2%, in alternativa soluzione iodata alcolica . Categoria IA

· Non sgrassare la cute prima dell’inserimento del catetere o durante le medicazioni. Categoria IB.

· Ispezionare il punto di inserzione giornalmente. Cat.IA

· Non utilizzare antibiotici topici a scopo preventivo per evitare di sviluppare una micosi e per evitare resistenze. Cat.IA

· Non sostituire i CVC ad intervalli regolari a scopo preventivo ma quando è necessario. Cat.IB.

· Rimuovere i cateteri che non sono essenziali.Cat.IA

· Sostituire le linee venose ad intervalli di almeno 72 versus

96 ore, in caso di infusioni lipidiche la linea và sostituita entro 24 ore, di emoderivati al termine dell’infusione. Cat.IA

· Utilizzare il minor numero di rubinetti e rampe possibili, Tappare tutti i rubinetti non utilizzati. Disinfettare i rubinetti prima di utilizzarli. Cat.IB

· Non usare i filtri in line Cat.IA

· Non avviare routinariamente la profilassi antimicrobica Cat. IA

EVIDENZE APPLICATE CON DIFFICOLTA’

· Formare il personale sanitario sul rischio delle infezioni da catetere, sulle indicazioni dei CVC e sulle procedure per il loro inserimento e la loro gestione. Cat.IA

· Accertarsi periodicamente dell’adesione del personale all’utilizzo dei protocolli Cat.IA

· Attivare uno staff con funzioni specifiche, per la gestione dei CVC Cat.IA

Per minimizzare i rischi di infezione associate a CVC occorre equilibrare la relazione tra la sicurezza del paziente ed i costi.

Poiché l’evoluzione delle conoscenze e della tecnologia è costante è necessario che anche le misure per la prevenzione evolvano . Occorre avere di programmi che prevedano la formazione continua del personale, la monitorizzazione dei dati di incidenza delle infezioni e la valutazione dell’adozione delle corrette procedure.

Non abbiamo avuto riscontri in letteratura di esperienze italiane che abbiano adottato globalmente le raccomandazioni sopra indicate.

Frequentemente la formazione avviene sul “campo” con trasferimento di informazioni per lo più correlate a consuetudini o protocolli interni, senza riferimenti precisi alle evidenze scientifiche esistenti. L’adesione ai protocolli da parte di tutto il personale coinvolto è un obiettivo difficile da raggiungere. Il coinvolgimento attivo del personale interessato risulta “praticamente” difficile, le spinte motivazionali alla redazione del protocollo, talvolta, non sono uniformi, con il risultato che non tutti condividono realmente le indicazioni date dal protocollo stesso. Spesso viene interpretato come un’ imposizione e non come una risorsa. A volte non si predispongono degli strumenti di valutazione dell’applicazione del protocollo, la periodicità della revisione, le figure incaricate per la valutazione.

Un'altra evidenza applicata con difficoltà è la seguente:

· Rimuovere i cateteri inseriti durante le manovre d’urgenza entro 48 ore se non vi è la certezza dell’osservanza delle tecniche asettiche. Cat.IA.

Frequentemente il dato relativo all’osservanza delle tecniche asettiche non viene trasmesso dalla struttura che provvede alla stabilizzazione del paziente a quella che lo accoglie per il ricovero (es. Pronto Soccorso o reparto di degenza_ Rianimazione). Oltretutto se il CVC è “funzionante” si ritiene più opportuno non sostituirlo.

I NODI IRRISOLTI

1) utilizzo di soluzioni di lavaggio, anticoagulanti per la prevenzione delle trombosi: è riconosciuta la correlazione tra la trombosi vascolare e la colonizzazione microbica dei dispositivi intravascolari. L’incidenza di trombosi nei soggetti con CVC è del 33% ed in presenza di trombosi il rischio di infezione è 2,6 volte maggiore. Da ciò si deduce che l’uso di anticoagulanti quali l’eparina o agenti trombolitici può contribuire a prevenire le infezioni. Molti studi recenti però affermano che la soluzione salina allo 0,9% è efficace quanto l’eparina per mantenere pervi i CVC specie se utilizzata attraverso dispositivi antireflusso che creano una pressione positiva all’interno del lume del catetere.

Un elemento che può indurre a non utilizzare l’eparina è il rischio di trombocitopenia ad essa correlato, che pur non essendo frequentissimo è un evento temibile. Un’altra eventualità negativa che può verificarsi è la contaminazione del flacone multidose in cui l’eparina è contenuta, con conseguente trasferimento microbico nei lumi vasali. Per prevenire tale problema alcune ditte hanno prodotto siringhe preriempite di eparina alle concentrazioni più utilizzate. Esistono altresì anche le siringhe preriempite e senza ago di soluzione salina.

Le linee guida 2002 del CDC di Atlanta non forniscono raccomandazioni in una categoria specifica, ma suggeriscono l’adozione di lavaggi con eparina, per prevenire le trombosi, citando come aspetto positivo anche l’effetto antimicrobico dei conservanti usati nelle soluzioni di eparina.

Nessuno dei documenti consultati fornisce precise

indicazioni sulle modalità di esecuzione del lavaggio, sia che si parli di soluzione salina che di eparina:

ü solo in caso di lumi non utilizzati o anche in corso di infusione?

ü In caso di utilizzo in lumi con terapia in corso deve essere riaspirata l’eparina introdotta?

ü nel momento in cui si riutilizza un lume precedentemente chiuso, l’eparina si deve aspirare o si avvia l’infusione direttamente?

ü con quale frequenza devono essere eseguiti i lavaggi?

ü a quali concentrazioni di eparina?

La scelta dell’uso di eparina o di soluzione salina rimane quindi un punto controverso. Le scelte operative che ne conseguono sono del gruppo di lavoro o derivano dalle indicazioni mediche.

La scelta del gruppo di lavoro del Cio dell’Azienda Ospedaliera S. Luigi ha redatto un protocollo, a Dicembre 2001 di gestione dei CVC, validato da un medico epidemiologo esterno all’azienda e dalla Direzione Sanitaria, in cui non si prevede l’uso di eparina bensì di soluzione salina allo 0,9 %. Non abbiamo dati relativi all’incidenza di infezioni nel periodo che va da Dicembre 2001 ad oggi. L’unico dato di cui disponiamo è che non abbiamo avuto occlusioni di cateteri in Terapia Intensiva. Non ci sono indicazioni relative alla frequenza dei lavaggi sia in caso di uso in lumi chiusi che di lumi con infusioni a basso flusso.

Nella Terapia Intensiva della suddetta Azienda si è scelto di eseguire un lavaggio con soluzione salina ogni 24h. in corso di infusioni con velocità inferiori a 3 ml/h.

2) Utilizzo di medicazione trasparente idroreattiva per fissaggio cateteri: le linee guida 2002 del CDC di Atlanta ed il materiale bibliografico consultato concordano, per lo più, sul fatto che l’adozione di pellicole trasparenti o di garze con cerotto influenzano indifferentemente l’incidenza di batteriemie.Le linee guida del Royal College of Nursing e dell’Infection Nurses Association nel Regno Unito indicano i seguenti requisiti a cui deve rispondere una medicazione per cvc:

ü Fissaggio sicuro

ü Ispezionabilità

ü Facilità di applicazione e rimozione

ü Lunga durata

ü Garanzia di sicurezza per il sito di inserzione.

Le linee guida del Ministero della Salute del Regno Unito e del Dipartimento della Salute degli USA suggeriscono l’uso di medicazioni permeabili al vapore.

Poiché ricorre l’indicazione ad ispezionare quotidianamente il sito di inserzione visivamente o attraverso la palpazione, l’uso di garze con cerotto limita l’efficacia dell’ispezione rendendo spesso necessaria la loro rimozione. L’uso di medicazioni a lunga durata riduce le manipolazioni riducendo i materiali utilizzati ed i tempi assistenziali.

Uno dei problemi imputabili all’uso delle medicazioni trasparenti è quello della perspirabilità: l’accumulo di vapore acqueo al di sotto della medicazione aumenta la colonizzazione batterica. Occorre però considerare la variabile importante del grado di permeabilità della medicazione stessa: per evitare l’accumulo di liquidi è necessario un elevato MVTR che è la quantità di vapore acqueo che passa in un materiale nell’unità di tempo (g/m2/24 ore). Sono commercializzate medicazioni trasparenti con diversi gradi di perspirabilità, è importante scegliere pellicole trasparenti (nel caso in cui si opti per tale prodotto), con una permeabilità che va dai 3000 ai 9000 millitri per cm2 di cute a 37°C nelle 24 ore, le quali prevengono l’accumulo di umidità sotto la medicazione.

Uno degli aspetti da considerare nella scelta del materiale da adottare è quello dell’impiego di risorse umane e materiali: pur essendo il costo iniziale delle medicazioni trasparenti superiore al costo delle garze con cerotto, la necessità di sostituire con maggiore frequenza queste ultime porta i costi ad equipararsi, con richiesta di maggior impegno infermieristico per l’effettuazione dei cambi. La medicazione trasparente consente inoltre al paziente l’esecuzione dell’igiene senza bagnare la medicazione.

La scelta del tipo di medicazione rimane quindi una scelta del gruppo di lavoro che deve pero’ considerare, viste le considerazioni sopra citate, il rapporto costi-efficienza, poiché non vi sono dati “certi” sul rapporto costi-efficacia , cioè sulla variabile “prevenzione delle infezioni”.

La scelta dell’Azienda in cui operiamo è stata quella dell’uso di pellicole trasparenti, a meno che il paziente non presenti iperidrosi o sanguinamenti del sito (tale specificazione viene fatta anche dal CDC di Atlanta in Cat. IA)

3) Uso di presidi per la protezione di rampe e rubinetti

Gli studi esaminati sono prevalentemente sostenuti da aziende distributrici. Le linee guida 2002 del CDC di Atlanta non trattano la tematica, così come molti degli articoli che trattano della gestione dei CVC.

Poiché è raccomandato il minor numero di manipolazioni del set infusionale e la sua sostituzione ogni 72 versus 96 ore, è deducibile che se si utilizza un circuito chiuso e le rampe di rubinetti vengono mantenute in un luogo non a rischio di inquinamento (es. su apposito sostegno e non sul letto), può non essere necessario utilizzare una copertura. La stessa può invece rivelarsi utile sui rubinetti prossimali più manipolati dal personale, che giacciono sul letto e facilmente possono essere contaminati da materiale organico, capelli . Occorre considerare anche la variabile della tipologia del materiale usato per la copertura: esistono in commercio materiali in spugna che non consentono alla componente acquosa del disinfettante di sedimentare. Questi diventano quindi un terreno di cultura.Altri prodotti garantiscono invece la funzione di sedimentazione della componente liquida e sono fonte di maggiore sicurezza se vengono rispettati gli intervalli di sostituzione di 72 versus 96 ore e se vengono impregnati di soluzione iodata ogni 12 ore. Anche tale scelta, di usare o no delle coperture resta un dubbio a cui ogni realtà deve tentare di rispondere.

4)Uso di dispositivi multiinnesto a circuito chiuso, con sistema “needless” cioè senza l’uso di aghi : negli USA già da alcuni anni si sono diffusi tali dispositivi per i seguenti obiettivi:

ü Prevenire il rischio di punture accidentali

ü Prevenire il rischio da contaminazione con liquidi organici

ü Contenere le infezioni

ü Prevenire le ostruzioni del catetere con l’uso del modello a pressione positiva

Il CDC di Atlanta non dà raccomandazioni in merito all’uso dei “needless”, indica solo in Cat.IB la necessità di sostituirli negli intervalli di tempo di sostituzione della linea: 72 versus 96 ore.

In Italia tali dispositivi sono conosciuti da circa sette anni ma il loro utilizzo non è ancora diffuso ed i lavori relativi alla loro efficacia sono discordanti. Un aspetto che gioca a loro sfavore è il costo iniziale, che viene però equiparato a quello dei classici tappi perforabili in lattice, poichè i primi sono garantiti per 200 innesti o/e per una settimana di utilizzo. Inoltre i dispositivi multiinnesto sono privi di lattice e prevengono potenziali reazioni allergiche, gli stessi garantiscono la corretta disinfezione sulla superficie di innesto.

Sono compatibili con infusioni di qualunque natura , possono essere utilizzati anche per eseguire prelievi ematici provvedendo ad un lavaggio con soluzione fisiologica dopo ogni prelievo. Alcuni dispositivi needless sono trasparenti e consentono l’ispezione durante il lavaggio post-prelievo aumentando la garanzia di sicurezza rispetto all’eventuale residuo di sangue. Resistono alle alte pressioni, quindi possono essere usati anche sulle linee arteriose. Garantiscono un sistema a circuito chiuso poiché, quando si connette la siringa o il deflussore, al dispositivo, il sigillo di protezione del condotto di infusione viene compresso ed aprendosi consente il defluire dell’infusione, lo stesso sigillo si richiude automaticamente al momento della deconnessione. Alcuni studi sostengono che l’uso di tali dispositivi favorisce l’insorgenza di infezioni, gli stessi però non chiariscono le loro modalità di utilizzo: intervalli di sostituzione, disinfezione adeguata prima di ogni connessione, lavaggi con soluzione fisiologica dopo infusione con sangue, lipidi, chemioterapici e dopo ogni prelievo.

L’uso dei dispositivi needless sull’innesto del CVC consente, nel momento in cui si sostituiscono le linee di infusione (ogni 72-96 ore), di escludere ogni contatto del lume del catetere con l’ambiente esterno.Occorre comunque cambiarlo ogni 7 giorni e disinfettarlo prima di ogni innesto con soluzione alcolica iodata.

L’opportunità di usare o meno i dispositivi “needless” merita certamente un approfondimento, poiché, se effettivamente consentisse di raggiungere gli obiettivi per i quali sono stati prodotti (sopra indicati), risulterebbero un valido ausilio per l’assistenza infermieristica e per l’efficacia dei risultati.

Nella realtà in cui operiamo vengono utilizzati sistematicamente da tre anni e da un anno ne è previsto l’uso, dal protocollo aziendale, sugli innesti prossimali al CVC.

5) Utilizzo di sistemi per infusione multipla, preassemblati a circuito chiuso

Poiché la manipolazione del circuito è una delle fonti principali di infezione si deduce che la ricerca dei presidi da utilizzare per la gestione della nutrizione parenterale devono orientarsi verso tale obiettivo. Da circa due anni esistono in commercio dei set multiinnesto provvisti di chiusura automatica di non ritorno in ogni via. Sono compatibili con qualsiasi sostanza farmacologia e nell’impiego della nutrizione parenterale con lipidi

Tali set consentono di evitare di porre su ogni innesto un dispositivo needless singolo riducendo i costi.

Gli stessi possono essere composti sulla base delle esigenze delle specifiche realtà: è possibile assemblare il set oltre che con la “rampa” anche con delle prolunghe di estensione provviste di needless sulla connessione, nonché di copertura di protezione antibatterica. Sono prodotti anche con caratteristiche specifiche per la sedute operatorie, con la possibilità di mantenere le siringhe montate sul singolo innesto senza deconnettere le stesse durante la singola seduta. Le stesse non vengono mai a contatto con la linea di infusione e possono essere riutilizzate. Al termine della singola seduta viene sostituito solo il sistema di collegamento tra via venosa ed il sistema stesso.

Il tutto è finalizzato a ridurre le operazioni di connessione e deconnessione in prossimità del catetere.

Non esistono attualmente lavori scientifici che dimostrino l’evidenza di una riduzione delle infezioni correlata all’uso di tali set. Riteniamo però che esista un razionale che giustifica il loro utilizzo e qualora essi non incidano esageratamente sui costi globali vale la pena di utilizzarli al fine di validarne l’efficacia.

6) Coordinamento tra il personale delle strutture coinvolte nel processo assistenziale

Nonostante vi siano in molte realtà protocolli interni,

per standardizzare le procedure atte a ridurre le infezioni da CVC, gli stessi vengono applicati con difficoltà e talvolta con modalità differenti tra reparti della stessa azienda.

La non uniformità incide, oltre che sui risultati, anche sui costi. Spesso nel percorso che il paziente fà, dall’inserimento del CVC alla sua rimozione, è coinvolto personale di diversi reparti ( es. sala operatoria- rianimazione- reparto di degenza ).

Le procedure, nonché i materiali adottati, sono in parte diversificati, per consuetudini acquisite, anche laddove esistono protocolli trasversali . Riteniamo che potrebbe essere utile migliorare il “raccordo” le diverse figure

coinvolte, attraverso un potenziamento della formazione e/o il coordinamento trasversale da parte di uno o più professionisti competenti. L’obiettivo è raggiungibile attraverso una necessaria integrazione tra figure professionali diverse: medici anestesisti, medici dei reparti di degenza, farmacisti. Essi intervengono in alcune fasi del processo (inserimento cvc, terapie infusionali, scelta dei materiali etc.). La non condivisione, tra questi professionisti ed il personale infermieristico, di alcune scelte operative potrebbe ostacolare l’efficienza e l’efficacia assistenziale. E’ indispensabile che la ricerca venga condotta insieme e che insieme vengano fatte le scelte degli interventi appropriati da adottare.

In relazione all’analisi fatta, per approfondire la conoscenza dei comportamenti e dei presidi adottati, con indicazioni di gradibilità, efficienza ed efficacia ( laddove i dati sono disponibili) , abbiamo pensato di proporre l’elaborazione di un questionario rivolto a Infermieri e Medici, finalizzato a chiarire i punti oscuri e a migliorare l’uniformità assistenziale.Tale questionario verrà somministrato nel 2003 dopo essere stato validato da esperti. Alleghiamo una bozza dello stesso che sarà ancora oggetto di modifiche. Riteniamo che potrebbe essere un utile elemento di raccordo, per avviare una collaborazione tra le aree critiche di diverse aziende al fine di razionalizzare ed uniformare alcuni interventi senza nulla togliere alla creatività individuale. Il confronto aiuta sempre a crescere professionalmente.

Questionario relativo a comportamenti e presidi adottati per

la gestione dei Cateteri Venosi Centrali (CVC) non impiantati

· E’ rivolto a Infermieri e Medici coinvolti nella gestione dei Cvc

· Ha i seguenti obiettivi:

ü conoscere i comportamenti ed i presidi adottati

ü rilevare i dati disponibili in relazione a criteri di gradibilità del personale, efficienza ed efficacia

ü individuare procedure condivisibili, basate su un razionale assistenziale.

Ringraziamo anticipatamente per la disponibilità.

DOMANDE

1)E’ presente nella vostra azienda un protocollo relativo alla gestione dei CVC?

q Si

q No

2)Fa’ riferimento a linee guida?

q Si

q No

Se sì a quali linee guida?…………………………………………..

3) Il protocollo presente viene applicato?

q Sempre

q Talvolta

q Mai

4)Se non viene applicato, perché?

q Carente conoscenza

q Carenza di risorse umane o materiali

q Non condivisione

q Altro

5)Esiste un programma di formazione specifico per la gestione dei Cvc?

q Si

q No

6)Esiste una figura o un gruppo di coordinamento per la gestione dei Cvc?

q Si

q No

7) Percepite uniformità di comportamenti e di uso di materiali nei vari reparti della vostra azienda per la gestione dei CVC?

q Si

q No

8)Vengono rimossi entro 48 ore i Cvc posizionati in “urgenza” senza garanzia di asepsi?

q Si

q No

9)Vengono praticati lavaggi di routine del CVC?

q Si

q No

q Solo nei lumi non utilizzati

10)Quale soluzione di lavaggio viene utilizzata?

q Salina allo 0,9 %

q Eparina

q Altro

Motivazioni della scelta?………………………………………..

11) Se si usa l’eparina a quali concentrazioni?…………………….

12) In relazione alla scelta fatta avete rilevato casi di trombosi venosa?

q Si

q No

13) Il Cvc viene medicato con:

q Garza e cerotto

q Pellicola Trasparente

q Altro

14) Se utilizzate una pellicola trasparente qual’è il suo grado di permeabilità al vapore?

15) Quali criteri avete usato per la scelta del tipo di medicazione?

q La praticità

q I costi materiali e umani

q L’incidenza delle infezioni

q Altro

16) Utilizzate i proteggi rampe- rubinetti

q Si

q No

Se si :

q su ogni punto di innesto

q sui rubinetti prossimali

17)Utilizzate sistemi multiinnesto privi di ago?

q Si

q No

Se si, su quali punti della linea di infusione:

q Tutti

q Quelli prossimali

Vengono disinfettati prima dell’uso?

q Si

q No

18) Utilizzate sistemi di infusione preassemblati?

q Si

q No

19)Sono stati adottati recenti programmi di sorveglianza delle infezioni nella vostra azienda?

q Si

q No

20) Se ha risposto si alla precedente domanda, conosce i dati emersi dalla sorveglianza?

q Si

q No

Percentuale di infezioni in …………….

Percentuale di batteriemie……………..

Percentuale di batteriemie Cvc correlate

La nutrizione parenterale attraverso cateteri venosi centrali non impiantati

il contenimento delle infezioni correlate:

“le evidenze scientifiche e la quotidianità assistenziale”

ABSTRACT

L’argomento è stato già oggetto di approfondimenti e dibattiti, ma poiché tali infezioni rappresentano ancora un “problema”, dal punto di vista dell’incidenza, morbidità, costi materiali e umani, abbiamo condotto un analisi per verificare le evidenze attuali applicabili alla pratica clinica e per approfondire gli aspetti ancora controversi.

Abbiamo intrapreso una revisione della bibliografia associata ad un confronto con professionisti “esperti” da cui è emerso che:

· al 4° posto, tra le infezioni nosocomiali troviamo le batteriemie, dal 35% al 40% è la loro letalità , il 44% delle cause di batteriemia sono attribuibili al cateterismo venoso centrale;

· oltre alle evidenze incontestabili ed applicate, abbiamo rilevato le seguenti evidenze applicate con difficoltà:

la formazione specifica del personale sanitario, l’adesione del personale all’utilizzo dei protocolli, la rimozione dei cateteri inseriti durante le manovre d’urgenza entro 48 ore se non vi è la certezza dell’osservanza delle norme asettiche;

· gli aspetti controversi, “nodi irrisolti”, che abbiamo rilevato sono l’utilizzo di:

soluzioni di lavaggio anticoagulanti per la prevenzione delle trombosi, medicazione trasparente idroreattiva per fissaggio cateteri, presidi per la protezione di rampe e rubinetti, sistemi “needless” (senza aghi) multiinnesto, sistemi per infusione multipla preassemblati, a circuito chiuso.

Dall’analisi fatta emerge che le linee guida esistenti non “affrontano” tutte le problematiche relative alla gestione dei CVC e che alcune linee guida vengono ancora applicate con difficoltà. E’ indispensabile migliorare il coordinamento tra il personale delle strutture coinvolto nel processo assistenziale.

Per approfondire la conoscenza dei comportamenti e dei presidi adottati , con indicazioni di gradibilità, efficienza ed efficacia, laddove i dati sono disponibili , abbiamo pensato di proporre l’elaborazione di un questionario rivolto a Infermieri e Medici, finalizzato a chiarire i punti oscuri e a migliorare l’uniformità assistenziale.

PAROLE CHIAVE

Infezioni nosocomiali, Batteriemie, Catetere Venoso Centrale, Medicazioni Catetere Venoso Centrale, Dispositivi multinnesto,

Set preassemblati

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