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Congresso Nazionale Aniarti 2002

Emergenza, cure intensive e Livelli Minimi di Assitenza

Sorrento (NA), 07 Novembre - November 2002 / 09 Novembre - November 2002

Sessioni Parallele: Sala Ulisse Rosanna Montesano, Rita Megliorin, Alessandra Nicolini, Annalisa Costa,

Giovanna Morvillo, Nicola Pirozzi, Laura D’Addio

08 Novembre - November 2002: 14:10 / 17:10

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LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI POLMONARI VENTILATORE – CORRELATE:

IL PUNTO DI VISTA DELL’INFERMIERE PEDIATRICO

 

 Relatore: Rita Megliorin*

A cura di: R. Megliorin, L. Muscheri**, N.Tofani**, C.Gandolfo***, D.Carlini***

 

SEZIONE AUTONOMA DI TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA

*     DAI, AFD

**   INFERMIERA PROFESSIONALE

*** VIGILATRICE D’INFANZIA

 

 

INTRODUZIONE

 

Le infezioni nosocomiali sono da sempre considerate un sine qua non dell’assistenza infermieristica in area critica pediatrica.

La relazione vuole essere un momento di riflessione e di confronto con quanto è inevitabile che accada ad un neonato/bambino intubato e ventilato in modo invasivo, e lo stato dell’arte.

Il risultato ottenuto dallo studio crea  inevitabilmente interrogativi di natura etica e deontologica e, come pensiamo sia logico che accada quando ci si trova di fronte a un bambino, risulta forte la necessità di definire, all’interno della nostra metodologia operativa, quei protocolli capaci di garantire i livelli qualitativi di assistenza che, oggettivamente e razionalmente, possiamo essere in grado di offrire.

Si tratta, in fondo, di fare un passo in avanti come persone, prima ancora che come  professionisti della salute.

Il cittadino utente, anche se piccolo, e alcune volte incapace di esprimersi, lo chiede, e l’infermiere deve saper rispondere con competenza e capacità di giudizio, qualsiasi sia la realtà operativa all’interno della quale si trova ad operare.

 

LA VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA

 

La presenza di un tubo endotracheale e la ventilazione invasiva possono di per sé creare numerosi problemi al neonato, così come al bambino. Tra i tanti effetti negativi dovuti a questo tipo di ventilazione, intendiamo affrontare prioritariamente quelli di natura infettiva e, in modo particolare, quelli che si possono ricondurre quasi esclusivamente all’approccio invasivo assistenziale e alla manutenzione ordinaria degli apparati tecnologici.

 

Tutti gli autori sono concordi nel confermare che, per quanto possibile, l’assistenza ventilatoria neonatale e pediatrica sarà orientata principalmente all’allontanamento delle condizioni che comportano la ventilazione invasiva; non sempre però  ciò è possibile.

 A tal proposito, è opportuno ricordare che, così come nell’adulto, vi sono alcune situazioni patologiche nelle quali non assistere il respiro in modo invasivo può determinare il peggioramento dell’outcome.

 

La necessità di intubare e di ventilare meccanica può essere ricondotta prioritariamente a:

 

            © problemi legati a deficit del SNC ( età gestazionale, ipertensione endocranica, tumori cerebrali, GCS<8, sindromi polimalformative, morte cerebrale, meningiti);

 

            © problemi legati all’apparato muscolo-scheletrico (trauma toracico, politrauma, miastenia gravis, sindromi polimalformative);

 

            ©problemi legati all’apparato respiratorio (immaturità grave, polmoniti interstiziali, RDS, PNX, epiglottiditi);

 

            © assistenza postoperatoria, soprattutto nella chirurgia specialistica.

 

Vi sono poi altri problemi alcuni dei quali risultano legati ad insufficienze multiorgano, al coma metabolico oppure, molto semplicemente, alla scarsa collaborazione del bambino che poco riesce a tollerare l’utilizzo dei sistemi alternativi, i quali, in cambio dell’invasività, gli creano limitazioni nei movimenti (casco), o lo “contengono” contro la sua volontà ( maschere facciali).

 

LA DIAGNOSI DI INFEZIONE NOSOCOMIALE POLMONARE VENTILATORE CORRELATA (VAP)

 

 Nel 1999, sulla rivista “Diagnosys microbiology infection disease”, appare una definizione di infezione polmonare ventilatore correlata, secondo la quale la VAP è una polmonite che si verifica in un paziente intubato e ventilato meccanicamente da almeno 48 ore.

 

Gli studi statistici di riferimento dichiarano che le VAP incidono in area critica pediatrica e neonatale con una frequenza due volte maggiore rispetto ai reparti di terapia intensiva per adulti, qualunque sia la diagnosi d’ingresso.

 

Sempre nel 1999 il NNISS fornisce una casistica in area critica pediatrica così riassumibile:

 

                        ©Il 67% delle VAP dipendono da Gram – aerobi

            ©Il 22% è rappresentato da Pseudomonas aeruginosa

© Il17% Staphilococcus aureus

 

            Tra i virus, il Virus Respiratorio Sinciziale (RSV)  è isolato nell’82% dei casi.

 

PREVENIRE LA VAP È POSSIBILE?

 

La possibilità di prevenire, o almeno ridurre significativamente il numero di questo tipo di infezioni è, ancora una volta, strettamente correlato al grado di competenza dell’equipe di cura.

Il management per la prevenzione delle VAP si avvale di una serie di modifiche organizzative e comportamentali che vedono coinvolto l’intero staff e che possono essere ricondotte a  4 fasi strettamente correlate, così sintetizzabili:

 

Sensibilizzazione dello staff,

 

 Revisione bibliografica,

 

Adozione di strumenti di valutazione / sorveglianza per: le procedure l’ambiente, i presidi.

 

Analisi critica dei risultati.

 

Questo nuovo tipo di metodologia operativa permette all’infermiere di utilizzare un nuovo approccio secondo il quale la prevenzione diventa, anche in area critica, obiettivo prioritario.

La pianificazione dell’assistenza vanta così  la possibilità di una iniziale e rapida valutazione della situazione, e/o del paziente, che permette di IDENTIFICARE e  PREVENIRE le condizioni che rappresentano, o possono rappresentare, un rischio immediato di VAP.

 

L’infermiere, secondo questo nuovo procedere, può incidere positivamente sulla riduzione della casistica, soprattutto confrontando il “suo modo di fare” con quanto l’Evidence Based Medicine (EBM) e l’Evidence Based Nursing (EBN) dimostrano razionalmente. Tentare, all’interno del proprio staff, di modificare quanto fino ad oggi tramandato su campo, ma che non sempre corrisponde ad una teoria scientifica comprovata, offre un nuovo stimolo al professionista infermiere che, forse per la prima volta si impone di valutare la capacità dello staff in cui è inserito.

 

 

LA VENTILAZIONE INVASIVA: NON SOLO PROBLEMI “TECNICI”

 

Lo staff, sensibile al tema delle infezioni, è portato ad inquadrare i problemi della ventilazione meccanica invasiva non soltanto dal punto di vista tecnico(livelli PEEP, posizionamento TET, .) ma tenendo presente:

 

 

la lotta alle infezioni  ventilatore-correlate                  la lotta ai problemi tecnici ventilatore -correlati

 

Questo nuovo modo di affrontare una sola procedura, implica una diversa osservazione, mirata ad individuare precocemente segni, non sempre tangibili, anzi spesso misconosciuti, di una possibile evoluzione infettiva.

 

I passi fondamentali nella individuazione dei segni e sintomi della VAP e che l’infermiere può cogliere ed evidenziare.

 

 

 

 

Una corretta gestione iniziale del bambino con grave distress respiratorio, e una valutazione mirata del rischio infettivo, accompagnata da una modifica degli atteggiamenti e delle procedure di ogni singolo operatore, permette quindi di ridurre significativamente il numero delle VAP , quindi della mortalità e morbilità del piccolo paziente.

 

 

 

 

 

 

LA PREVENZIONE DEI  PROBLEMI INFETTIVOLOGICI LEGATI ALLA VENTILAZIONE MECCANICA.

 

La prevenzione delle VAP è strettamente correlata alle seguenti procedure, molte delle quali legate alla sfera di competenze dell’infermiere.

 

Tra le più comuni ricordiamo:

 

©Lavaggio mani

 

©Procedure di broncoaspirazione

 

©Procedura di sterilizzazione RA

 

©Sostituzione di circuiti (tempi e modalità)

 

©Sistemi di umidificazione (attivi e passivi),

 

©Temperatura  dei gas

 

©Procedura d’intubazione d’emergenza

 

©Intubazione prolungata

/danno mucosa tracheale

 

©Igiene orale

 

 

IL LAVAGGIO DELLE MANI

 

Il Journal of Microbiology nel 2002  evidenzia quanto segue a proposito della riduzione delle infezioni trasmesse dagli operatori mediante il LAVAGGIO delle MANI:

 

Nelle colonizzazioni cutanee da staphilococcus aureus si può arrivare ad una riduzione del 42% con il solo lavaggio frequente, per raggiungere una riduzione del 67% con uso di un agente disinfettante quale il triclosan.

 Nelle colonizzazionI da enterococco i risultati sono di una riduzione dell’89% se al lavaggio frequente delle mani, si aggiunge la formazione del personale, l’uso di guanti monouso anche non sterili, la buona conservazione e allocazione del materiale, così da mantenere una adeguata separazione dei materiali, quali: guanti, pannolini, creme, cotone idrofilo, indumenti, etc.

 

 

 

 

LA BRONCOASPIRAZIONE

 

 

2) LA BRONCOASPIRAZIONE

 

L’aspirazione tracheobronchiale rappresenta forse il punto più critico dell’attività infermieristica in area critica specialmente durante l’emergenza; per questo motivo è, a nostro giudizio, un momento assistenziale di primaria importanza che non può in alcun modo continuare ad essere così tanto sottovalutato.

A fronte di questa affermazione poniamo l’accento su una serie di considerazioni che appaiono meritevoli di una più consistente riflessione.

 

La broncoaspirazione impone all’infermiere di:

 

- Scegliere il momento giusto per procedere ( controllo di: SaO2, rumori, movimenti toracici, curve monitor o richiesta del paziente,..)

 

- Scegliere il sondino giusto (atraumatico, sterile, calibro idoneo,.)

 

 

- Osservare i parametri, prevederne modifiche e garantire i supporti necessari per una tempestiva risoluzione

 

- Soprattutto nei neonati e bambini con RDS, PIC elevata, sepsi grave,. la manovra è di massima cautela, per questo da eseguire soltanto se oggettivamente necessaria e secondo protocolli prestabiliti dallo staff, che tengano in considerazione il problema del bambino, l’età, la patologia di base,…( tidal volume?, iperventilazione?, atti precedenti al 100% FiO2?,..).

 

E’, ancora a nostro giudizio, necessario dichiarare che, soprattutto in ambiente ospedaliero e quindi protetto, la broncoaspirazione non può più considerarsi una manovra a rischio di infezioni, e soltanto perché svolta in urgenza; infatti:

 

 

 

L’ emergenza in un reparto di area critica è un evento  prevedibile

 

 

 

                          Gli eventi prevedibili, se effettuati da personale sanitario competente, non suscitano negli operatori sentimenti emotivi non controllabili

 

 

 

 L’operatore che non controlla la propria emotività durante l’emergenza deve essere aiutato a modificare i propri atteggiamenti Ú corso di formazione?

 

 

 

 

Nell’emergenza il margine di rischio esiste, e deve essere per questo calcolato, ma l’integrazione, e la condivisione degli intenti, ne possono permettere una riduzione, talvolta significativa.

 

Da qui se ne deduce che se la broncoaspirazione in fase di emergenza è un evento/procedura prevedibile, se gli operatori sono competenti, se il margine di rischio è ben calcolato, probabilmente la percentuale di infezioni da manovra di broncoaspirazione scorretta, anche in fase di emergenza può, anzi, deve essere decisamente ridotta.

 

 ANCORA EVIDENCE…..

 

La possibilità di accedere a linee guida, e/o raccomandazioni di comprovata rispondenza scientifica, crea nel professionista infermiere la consapevolezza di dover garantire alcune certezze al bambino in ventilazione meccanica invasiva.

In particolare gli studi del CDC di Atlanta, del NNISS,  AARC, le Clinical Practice Guidelines,…già a partire dagli anni ‘90 forniscono alcune raccomandazioni tra le quali occorre ricordare;

 

©La sostituzione dei circuiti non deve essere effettuata routinariamente. A tal proposito si segnala che gli studi scientifici segnalano una più alta incidenza di VAP nei centri dove i circuiti si sostituiscono ogni 48 ore vs. la sostituzione settimanale;

 

©La sostituzione dei filtri umidificatori deve essere effettuata al bisogno e, anche in questo caso, non routinariamente;

 

 

©La formazione della condensa, sopratutto nelle umidificazioni attive, rappresenta un vero e proprio terreno di coltura. E’ per questo motivo che, la temperatura dei gas deve essere mantenuta entro range controllati, evitando così eventuali modifiche periodiche, con conseguente aumento della condensa.

 

 

©Il mantenimento della temperatura dei gas deve tenere in considerazione la necessità, in particolare nei neonati, di mantenere una temperatura non superiore ai 34°C che, nell’evidenza scientifica, è risultata parte in causa di una maggiore frequenza di occlusione dei TET, quindi della necessità di reintubazioni in urgenza.

 

 

LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE: MESSA A CONFRONTO DEI PUNTI DI FORZA E DI DEBOLEZZA

 

Come già più volte affermato, un approccio nuovo mirato ad un’assistenza infermieristica qualitativamente ottimale, prevede una rivisitazione del nostro operato quotidiano.

In questo particolare campo entrano in gioco molti fattori e variabili che, interagendo in modo diverso, possono indurci a risolvere, o meno, alcuni problemi, che, a nostro parere, riteniamo possano incidere in modo inequivocabile sull’ aumento o sulla riduzione dell’incidenza delle infezioni nosocomiali.

 

          Tra i punti di forza dell’assistenza infermieristica ricordiamo:

 

                      ©la necessità di un’assistenza pediatrica personalizzata e globale ( questo concetto è anche stato ribadito dalla “Carta dei diritti del bambino ospedalizzato”)

©l’utilizzo di materiale non soltanto semplicemente monouso (come dichiarato dalla normativa vigente), ma mirato a risolvere i bisogni assistenziali di quelle fasce di età che, ancora oggi, sopratutto nel nostro Paese, vengono ad essere trascurate (fasce di  età che vanno dai 3 ai 10 anni circa).

©lo studio e l’utilizzo di protocolli operativi che sottintendano una univocità di intenti e quindi rendano possibile la tanto auspicata uniformità di erogazione delle prestazioni;

©la possibilità di lavorare in modo consapevole e competente, affrontando i problemi dei bambini secondo un approccio che è conseguente ad una pianificazione per la risoluzione degli stessi. Così i momenti più “critici” possono essere previsti, studiati, prevenuti almeno laddove la situazione clinica lo permetta,

©la competenza professionale, che si esplica nell’attuazione di un piano di lavoro che tenga conto della possibilità di rivedere, quando necessario, le metodiche, l’organizzazione, la formazione personale e dell’intero staff e che si avvale della formazione continua.

 

 

          Tra i punti di debolezza, che più facilmente possono essere riscontrati nelle aree critiche pediatriche evidenziamo:

 

                      ©l’organizzazione del lavoro, non sempre basata sui bisogni dei bambini, ma, a volte, sulle attività delle varie unità operative o di staff (radiodiagnostica, reparto operatorio, giro visita,..)

                      ©la formazione su campo che, nonostante i grandi passi avanti dell’iter scolastico degli infermieri, equivale ancora oggi alla “messa a punto” del saper essere.

                      ©il turn over degli infermieri e/o presenza di infermieri in service. Questo tipo di gestione delle unità infermieristiche, tanto economicamente valido su carta, non sembra ancora equivalere a risultati eticamente e qualitativamente accettabili a livelli di raggiungimento degli standard assistenziali. In particolare il problema etico a cui ci riferiamo, e che in questa sede vogliamo evidenziare con forza, è rappresentato dalla difficoltà a motivare, anche in tema di prevenzione delle infezioni, parte del personale che, nonostante gli sforzi di integrazione da parte del gruppo di lavoro stabile, poco si configura con lo staff, gli obiettivi assistenziali e morali, propri di chi, quotidianamente, convive con il dolore dei bambini e delle loro famiglie, comprendendone appieno e concretamente le difficoltà e le aspettative. 

                      ©ridotta documentazione, soprattutto in campo pediatrico, che possa aiutare l’infermiere che assiste i bambini a migliorare le proprie performances. Di questa, molta risulta essere in lingua inglese. Inoltre, alcuni studi si avvalgono di casistiche numericamente poco significative e questo, a volte causa incertezza e disagi nei gruppi infermieristici.

 

© Le rianimazioni chiuse, che ancora oggi, poco spazio dedicano ai genitori, riducendoli così, a semplici visitatori occasionali. La mancanza del genitore pone, a nostro parere, un dilemma etico che sottoponiamo alla riflessione di tutti.

Un bambino senza genitore è un bambino solo e, per questo indifeso. Il processo di cure che non tiene in considerazione il bisogno di protezione, di affetto e di amore in un bambino è un processo di cure incompleto che poco si concilia con il nostro codice deontologico.

 

 

 

CONCLUSIONI

 

La manifestazione della VAP crea sconcerto nel bambino e nei suoi familiari perché implica un aumento della degenza in area critica, quindi della deprivazione sensoriale e affettiva.

Lo sgomento è ancora più grande perché è ormai opinione comune che un bambino, che contrae un’infezione nosocomiale, può non farcela: spesso infatti è con questa affermazione che alcuni medici provano a descrivere la criticità della situazione.

Questo particolare aspetto conferma la certezza che,  il bambino che contrae una infezione nosocomiale dovrà subire un percorso più duro e difficile, con esiti a volte fortemente invalidanti se non, addirittura, con la morte.

L’uomo infermiere, che si occupa dei bambini, si occupa di persone ancora non completamente capaci di affermare il loro diritto all’autodeterminazione, e per questo, ha il dovere di fare uno sforzo ulteriore rispetto a chi cura gli adulti: deve riuscire a svolgere la propria professione sapendo che ogni prestazione può determinare ulteriori traumi al piccolo paziente, non sempre legati alla sola  e “ semplice”  fisicità.

 

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