Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
Presentazione dei risultati dell’analisi e della valutazione della bibliografia prodotta a livello internazionale sui temi succitati.
11 Ottobre - October 1998: 09:00 / 09:30
- La nutrizione enterale
-
- IP
AFD G Arena
- IP
AFD G. Bianchi
- IP
E. Bianchi
- IP
A. Morelli
-
-
- Perché
la nutrizione enterale?
-
- La
nutrizione enterale rappresenta la metodica di prima scelta in tutti i
pazienti che presentino un’indicazione alla nutrizione artificiale (N.A.)
e abbiano un intestino funzionale.
- E'
ormai riconosciuto essenziale il ruolo infermieristico nella gestione di
tale metodica, pertanto, ci siamo posti una serie di domande:
-
- 1)
Quali sono le vie di accesso? Come si scelgono?
- Le
principali modalità di accesso all’apparato digerente sono
rappresentate da :
- accesso
naso gastrico o naso-gastro-duodenale/digiunale;
- gastrostomia;
- digiunostomia.
-
- I
dispositivi gastrici in genere sono preferiti perché offrono la maggiore
flessibilità di protocollo nutrizionale.
- Bisogna
però precisare che i dispositivi gastrici sono appropriati per quei
pazienti che hanno intatti il riflesso della tosse e quello faringeo ed
hanno un adeguato svuotamento gastrico. Se c'è significativo riflusso
gastro-esofageo o se lo svuotamento gastrico è ritardato, si può
verificare rigurgito talvolta con vomito e/o aspirazione polmonare (che
tratteremo in modo specifico in seguito).
- I
dispositivi digiunali sono indicati per quei pazienti a rischio di
aspirazione o per compromissione della chiusura della glottide o, ancora,
per compromissione del riflesso della tosse o dello svuotamento gastrico.
- È
opinione comune che siccome i dispositivi digiunali «saltano» lo
stomaco, il rischio di aspirazione sia ridotto, ma ciò non è stato
clinicamente provato, infatti, al momento attuale, non sono state
dimostrate differenze nella percentuale di aspirazioni clinicamente
significative tra sistemi gastrici e digiunali (Lord, 1997).
- Si
può solo affermare che l'alimentazione digiunale continua ad essere
raccomandata per minimizzare il rischio di aspirazione nei pazienti:
- con
paresi gastrica;
- con
elevato ristagno gastrico;
- in
fase post-operatoria precoce;
- nel
periodo iniziale post-traumatico;
- soggetti
al vomito;
- che
presentano obnubilamento del sensorio;
- che
sono ventilati artificialmente.
- Il
tubo nasoenterico è da preferire quando si prevede una nutrizione
enterale per un breve periodo (6-8 settimane); dopo questo periodo, l'intubazione
prolungata può provocare erosione del setto nasale, dell'esofago,
sinusite oppure stenosi esofagea distale.
- Bisogna
fare molta attenzione nel posizionare tubi in pazienti con frattura del
naso o con sanguinamento o, ancora, con stenosi esofagea, fistole, varici
esofagee.
-
- Quali
caratteristiche devono avere i tubi nasoenterici?
- Questi
sono generalmente in poliuretano o di plastica siliconata che li rendono
morbidi, lisci e flessibili.
- I
flussi delle formule enterali possono risultare migliori nel tubo in
poliuretano piuttosto che in quelli in silicone. I tubi naso-enterici sono
di piccolo calibro e il loro diametro esterno varia da 5 a 12 F mentre il diametro interno varia da 3 a 8,5 F.
- Le
formule contenenti fibre o comunque molto vischiose possono otturare i
tubi di piccolo calibro, benché in uno studio non si siano dimostrate
differenze di ostruzione tra il tubo del calibro di 8 e quello di 10 F (Methany
et al 1988).
- I
tubi combinati comprendono un tubo più largo per la decompressione
gastrica e internamente ad esso, un tubo pi lungo e più sottile fissato
nel digiuno per l'alimentazione (tubo di Dobbhoff doppio).
- Quello
più grande, più rigido, può essere usato semplicemente per decomprimere
temporaneamente o per drenare il contenuto gastrico. (Scomodo da
sopportare e facilmente causa di lesioni cutanee).
- Negli
USA, alcuni Stati proibiscono l'uso dei tubi nasogastrici di calibro più
ampio per la nutrizione a meno che non siano indicati dalla prescrizione
medica.
- Pesi
di tungsteno sono stati aggiunti alla gran parte delle punte dei tubi e
hanno un peso che varia dai 3 a 7 grammi. In teoria questi pesi dovrebbero
mantenere i tubi in una buona posizione, benché questo non sia stato in
realtà provato. Un ricercatore ha dimostrato, infatti, che una volta che
il tubo nasoenterico è stato posizionato nel piccolo intestino, i tubi
senza peso rimangono significativamente più a lungo (Rees, Pajne, James
1988).
- Un
altro concetto erroneo delle estremità appesantite è che siano più
agevoli a posizionare nel piccolo intestino ed a passare il piloro. Alcuni
ricercatori hanno dimostrato che non c’è differenza nel passaggio tra
sondini con la punta pesante e con la punta non appesantita (Levenson et
al 1986).
- Un
altro studio ha dimostrato un passaggio significativamente più alto con i
tubi addirittura senza peso rispetto a quelli con l’estremità
appesantita (Lord et al. 1983).
- I
siti di ingresso per introdurre farmaci sono presenti in molti tubi
cosicché, farmaci e acqua possono essere somministrati senza deconnettere
la pompa; inoltre riducendo il numero di deconnessioni si riduce il rischio di contaminazione batterica.
-
- Quali
possono essere le complicanze?
- *Introduzione
nell'albero bronchiale:
- emorragie polmonari;
- pneumotorace;
- *perforazioni
esofagee;
- *posizionamento
intracranico in paziente con frattura della base cranica.
-
- Per
i pazienti con frattura della base cranica alcuni autori raccomandano di inserire un tampone nasale e quindi piegare un piccolo
sondino enterico attraverso il tampone per dirigerlo verso l'esofago. È
in effetti un «imbuto nasale».
- Quando
il tubo gastrico è posizionato correttamente «l'imbuto nasale» può
essere delicatamente ritirato dalla narice, tagliato, ed estratto attorno
al tubo nutrizionale. A causa del loro piccolo calibro bisogna fare molta
attenzione, perché quando sono posizionati erroneamente non danno i
caratteristici segni clinici, pertanto il paziente non ha dispnea, ipossia,
o non presenta segni di ostruzione delle prime vie aeree.
- Il
posizionamento iniziale dei tubi di alimentazione nasoenterici in ambiente
ospedaliero va verificato con una radiografia per determinare la
collocazione della punta del tubo prima di cominciare l’alimentazione
(figura 1).
- In
letteratura sono riportate diverse tecniche per facilitare il passaggio
transpilorico dei tubi naso enterici. Queste includono:
-
- tecniche
da effettuare al letto del paziente;
- l’uso
di agenti procinetici;
- l’uso
dell'endoscopia.
-
- Monitoraggio
del posizionamento del tubo gastroenterico.
- L'ascoltazione
e l'aspirazione e il test con il tornasole sono stati usati per predire la corretta collocazione della punta del
catetere.
- L'ascoltazione
dell'aria insufflata, benché sia il mezzo più tradizionale per
determinare la posizione della punta del catetere, non è affidabile,
infatti in due studi non ha
potuto predire la corretta collocazione della punta del catetere
nell'esofago, nello stomaco o nell'intestino prossimale o nell'apparato
respiratorio (Methany ed altri ñ 1990, Newmann ed altri ñ 1995).
- L'iniezione
di aria attraverso il tubo nutrizionale dopo il posizionamento iniziale può
dare informazioni utili quali la mancata resistenza (il tubo non è
inginocchiato); o l'eruttazione d'aria, (la punta è collocata
nell'esofago).
-
- Altro
metodo per predire la posizione del tubo sono le cartine al tornasole.
Attualmente nessun metodo è sufficientemente preciso tanto da sostituire
la radiografia.
-
- La
gastrostomia (PEG - gastrostomia percutanea endoscopica) e la
digiunostomia (PEJ -
digiunostomia percutanea endoscopica) vengono utilizzate quando è necessario un supporto nutrizionale a lungo termine
(oltre le 6-8 settimane).
-
- I
tubi naso enterici devono essere fissati in modo tale da non provocare decubiti sulle narici. Il
tubo va ancorato lontano dal naso, usando un pezzo di cerotto lungo e
continuo dalla radice del naso fino al tubo. Il cerotto viene
tagliato e ripiegato a mezza strada dal centro in due metà che sono poi
arrotolate alternativamente attorno al tubo (figura 2).
- Avendo
sperimentato che il tubo in poliuretano o siliconato tende dopo un po' di
tempo a staccarsi dal cerotto e quindi a scivolare all'indietro, si è
fatto uso di particolari collanti che rafforzano in maniera considerevole
l'azione del cerotto.
- La
massima attenzione però deve essere rivolta alla rimozione del cerotto
che deve essere imbevuto di solvente che ne annulli l'azione.
- Il
cerotto va sostituito almeno a giorni alterni e collocato in posizioni
differenti per cercare di «far riposare» la cute. Esistono anche sistemi
di ancoraggio diversi dal cerotto.
-
- Come
si fa a mantenere pervio un sistema enterale?
- Tutti
i sistemi enterali richiedono una vera e propria manutenzione per
mantenerne la pervietà. In genere è sufficiente lavarli con acqua.
- I
sistemi enterali nell'adulto possono essere lavati con 20-30 ml di acqua tiepida ogni 4 ore durante l'infusione continua e
prima di ogni successivo bolo in caso di nutrizione intermittente. Non
bisogna usare fluidi acidi che possono determinare la precipitazione delle
proteine e/o l'otturazione del tubo.
-
- Perché
il tubo si ostruisce?
- Cause:
L’ostruzione del tubo può verificarsi con ogni sistema di nutrizione
enterale ma accade più frequentemente nei tubi nasoenterici e nei tubi
digiunostomici che non con i tubi da gastrostomia a causa del loro piccolo
diametro interno e della maggiore lunghezza.
- La
gran parte delle ostruzioni del tubo sono causate dalle miscele
nutrizionali e dai medicamenti somministrati per sonda, infatti i farmaci
possono interagire con le sostanze della nutrizione o con altri farmaci e
formare precipitati.
- I
farmaci vanno somministrati solo quando sono compatibili con la nutrizione enterale. Le formule più a
rischio sono quelle più viscose e cioè quelle che contengono fibre o
quelle a più alto contenuto calorico.
- Per
evitare l’ostruzione del tubo i tubi stessi devono essere lavati con
frequenza, e gli allarmi della pompa devono ricevere un’attenzione
precoce.
- Anche
la contaminazione della formula può portare ad una coagulazione.
- Quando
si somministrano farmaci è importantissimo lavare il sistema con almeno
20-30 ml di acqua tiepida prima e dopo la somministrazione; i farmaci
devono essere somministrati separatamente e il sistema nutrizionale lavato
con almeno 5 ml di acqua tiepida dopo ogni farmaco per evitare interazioni
tra i farmaci.
-
- Una
volta che il tubo si è otturato cosa si può fare per disostruirlo?
- Quanto
più precocemente inizia il processo di disostruzione, maggiore è la
possibilità di rimuovere il
coagulo.
- L’acqua
è efficace così come le bevande gasate (Coca Cola), la Papaina (enzima
che si usa per digerire le proteine) in un tentativo iniziale di
dissolvere i coaguli. Se l’acqua non basta si può ricorrere ad una
soluzione di pancreolipasi e di sodio bicarbonato (Marcuard ed altri ñ
1990).
- Sono
raccomandate le seguenti procedure:
- *
aspirare, con una siringa da 30-60ml, tutto il liquido possibile;
- *
riempire la siringa di 5 ml di acqua tiepida;
- *
instillare l’acqua per 1
minuto usando un movimento va e vieni con lo stantuffo della siringa,
clampare il tubo per 5-15 minuti;
- *
provare ad aspirare e lavare il tubo con acqua tiepida;
- *
se il tubo resta ostruito ripetere la procedura con una soluzione di
pancreasi e sodio bicarbonato.
- Si
possono usare anche mezzi meccanici come mandrini o spazzole da citologia,
facendo attenzione a non
perforare il tubo e quindi ,toccare la parete dell’esofago oppure di
protrudere la punta del catetere.
-
- LA
NUTRIZIONE ENTERALE DEL PAZIENTE CRITICO (Kennedy, 1997).
- In
terapia intensiva il ruolo più importante del personale infermieristico
è valutare lo stato nutrizionale del paziente, incoraggiandolo a mangiare
dove è possibile, registrando i successi riportati o i mancati
raggiungimenti degli obiettivi.
- La
nutrizione precoce del paziente critico è diventata un intervento sempre
più comune nell’area critica, ma il suo uso non è privo di
inconvenienti.
- È
importante che tutti i pazienti che hanno un apparato gastrointestinale
funzionante siano nutriti. » dimostrato
che la mortalità è correlata con il grado di malnutrizione.
- Recenti
ricerche (Metheny et al, 1996) hanno stabilito un'associazione tra
nutrizione enterale ed il:
- *
miglioramento della funzionalità enterica e renale;
- *
miglioramento della funzione immunitaria;
- *
riduzione del tasso di infezioni;
- * sopravvivenza nel paziente critico.
-
- La
sepsi, specialmente in presenza di malnutrizione, sembra essere la
maggiore responsabile della insufficienza multiorgano di quanto non lo sia
l’inadeguata portata cardiaca e lo stato di shock: è la causa più
comune di morte tardiva in Terapia Intensiva (78% dei casi di morte Miller
et al 1992); la causa primaria o una delle cause contribuenti principali
delle morti l’infezione (Clarke, 1990).
- Una
spiegazione suggerisce che lo sviluppo di una insufficienza multiorgano in
assenza di emocolture positive sia dovuta alla traslocazione di
endotossine dall’apparato gastroenterico, dal sistema venoso portale e
dal sistema linfatico distrettuale.
- Il
tratto gastroenterico infatti è profondamente alterato nel paziente
critico, bassi flussi ematici nella sepsi portano ad una ischemia e ad uno
stato sub occlusivo; questo riguarda soprattutto la barriera mucosa
dell’apparato gastroenterico consentendo alle endotossine e ai
microrganismi di passare oltre tale barriera (Fink 1991).
- Il
pH intramucoso può essere usato come indice protettivo dell’esito nel
paziente critico e nel paziente sottoposto a chirurgia maggiore (Marston,
et al, 1989): il tentativo di mantenere il Ph intramucoso normale può
rappresentare un obiettivo rianimativo più razionale che non lo stesso mantenimento di adeguata portata cardiaca e può quindi
migliorare la prognosi Mythen (1994).
-
- Come
deve essere strutturata l’Équipe e qual è la tempistica
dell’intervento?
-
- Stabilire
precocemente una nutrizione enterale è importante nella gran parte dei
pazienti. Robshaw (1995) ha trovato che la sua esecuzione viene più volte
interrotta o ritardata. Zainal
(1994) suggerisce che l'equipe multidisciplinare che si occupa della
nutrizione enterale deve
includere dietisti e farmacisti.
- In
uno studio su 113 pazienti di Terapia Intensiva è stato dimostrato che un regime nutrizionale incrementa la quantità di cibo erogata al paziente del 12% (Chapman et al, 1992). Adam(1994) ha riferito dei dati di successo
tra 50% e 85% ma anche elencato una serie di cause iatrogene responsabili
di una mancata istituzione di una adeguata nutrizione che includevano:
- l’interruzione
della nutrizione per procedure che comportavano il posizionamento declive
del capo;
- la
non disponibilità del cibo;
- la
pratica infermieristica.
- Non
esiste uno specifico momento ottimale per iniziare la nutrizione enterale. Altri autori sono stati più
specifici: per i pazienti chirurgici; alcuni autori (Hamauvi et al, 1990) ha suggerito che la nutrizione entro 6 ore
dall’intervento chirurgico può:
- migliorare
la risposta ormonale allo stress;
- migliorare
la cicatrizzazione;
- ridurre
l’incidenza di ostruzione intestinale.
- Si
discute anche se l’assenza
di rumori intestinali debba
costituire un criterio di esclusione. La gran parte dei pazienti di
terapia intensiva può tollerare la nutrizione enterale anche in assenza dei rumori peristaltici.
-
- Mullan
e Roubenof (1992) non hanno trovato differenze nel reflusso gastroesofageo
tra sondini di piccolo e di grosso calibro.
-
- Come
deve avvenire l’infusione dei nutrienti?
- L’infusione
per bolo è associata con un aumentato potenziale di aspirazione, di
rigurgito e di effetti gastrointestinali avversi. Il metodo preferito è la pompa
nutrizionale, ad infusione continua o intermittente.
- Tutti
i componenti di un team multidisciplinare devono essere informati del
regime nutrizionale e del protocollo che viene usato per ottimizzare la quantità di nutrienti effettivamente erogati.
- La
somministrazione di cibo per 24 ore per infusione continua riduce il
rischio di diarrea (Oh, 1990).
- Si
può somministrare acqua a 30-60 ml/h prima di iniziare la nutrizione
propriamente detta. Il tubo nasoenterico deve essere aspirato ogni 2-3 ore
per verificare la tolleranza; comunque il 60% dei pazienti tollera bene
l'alimentazione (Payne James 1988).
- La
interruzione dell’alimentazione va effettuata solo in caso di grossolane
distensioni addominali o con volumi del residuo dell’aspirato maggiore
di 400 ml nelle 24 ore (Payne James, 1988).
- La
Cisapride migliora la tolleranza,
l'assorbimento della nutrizione
enterale e mantiene il pH gastrointestinale e la barriera mucosa
funzionante; aumenta anche la motilità gastrica. La Cisapride viene usata
nell'86% delle terapie intensive americane (Williams, 1996). Va segnalato
che questo farmaco è stato però reputato responsabile di numerosi casi
di aritmie che hanno in alcune sitauzioni portato alla morte, pertanto ne
viene sconsigliato l'uso (Worst pills, best pills, 1998)
-
- La
contaminazione delle miscele (Anderton,
1995)
-
- Degno
di nota è il discorso della contaminazione, della manipolazione delle
miscele e dei set di infusione. La contaminazione batterica delle
preparazioni enterali sembra cumulativa e correlata alle molte
manipolazioni dei nutrienti e dei sistemi nutrizionali, delle preparazioni
sino al momento della somministrazione.
- Sono
necessarie buone procedure igieniche per assicurarsi che la
somministrazione sia sicura e si possono evitare molti problemi con le seguenti misure:
- *
usare soluzioni preconfezionate, sterili, pronte all’uso a preferenza di
cibi che richiedono ricostruzione, diluizione, additivi.
- *
usare acqua sterile (o bollita, raffreddata, ma assicurarsi che non sia
contaminata attraverso il trasferimento da un contenitore sporco) per quei
cibi che vanno diluiti.
- Il
lavaggio delle mani è la maniera più efficace per prevenire le infezioni
crociate (Gold, 1994):
- *
il personale dovrebbe sempre lavarsi bene le mani, asciugarsi,
disinfettarsi, usare guanti prima della preparazione del cibo e prima di
qualunque successivo a manipolazione dei sistemi;
- *
il personale che prepara i
cibi o manipola i sistemi
nutrizionali dovrebbe portare una mascherina;
- *
in nessun caso alcuna parte del sistema nutrizionale a contatto con il
cibo deve venire a contatto con le
mani, la pelle o i vestiti di chi manipola il sistema;
- *
i sistemi di nutrizione devono essere assemblati in una superficie pulita
e sicura, disinfettata, lontano dal letto del paziente;
- *
assicurarsi che il sistema non venga manipolati più del necessario perché
aumenta il rischio di contaminazione;
- *
limitare solo allo stretto necessario la contemporanea somministrazione di
farmaci attraverso il tubo enterale;
- *
il connettore di somministrazione deve essere disinfettato sia prima che
dopo aver somministrato farmaci.
-
- In
presenza di flaconi o di lattine questi vanno lavati con acqua corrente,
aperti con forbici e apribottiglie precedentemente lavati con acqua calda
e sapone, disinfettati nel punto di apertura; il contenuto non deve
toccare il bordo della sacca nutrizionale.
-
- Complicanze
in corso di nutrizione enterale (Burns,
1994).
-
- La
diarrea è spesso una conseguenza inevitabile della nutrizione enterale
per sonda.
- La
patogenesi della diarrea dei pazienti che ricevono nutrizione enterale non
è ben nota, ma è stata
attribuita alla:
- *
ipoalbuminemia;
- *
contaminazione batterica delle formule;
- *
caratteristiche delle formulazioni enteriche;
- *
concomitante terapia farmacologica.
-
- La
diarrea ed altre intolleranze alla nutrizione enterale erano attribuite al contenuto di lattosio nelle formulazioni, alla bassa
temperature delle soluzioni da refrigerare, alle formule omogeneizzate ed
alle tecniche di infusione per boli.
- Nonostante
l’uso corrente di formule prive di lattosio, isotoniche, preparate
commercialmente e pronte all’uso, l’uso di pompe da infusione, la
diarrea nei pazienti che ricevono nutrizione enterale è ancora un evento clinico importante nei pazienti critici.
- In
generale la diarrea è causata dall’iperosmolarità del contenuto nel
lume intestinale, dal ridotto assorbimento di liquidi, dall’aumento di
soluzioni enteriche, dall’alterazione della motilità intestinale e da
altre condizioni che possono influenzare il bilancio idroelettrolitico
nell’intestino.
-
- Un’ipoalbuninemia
minore di 2,5 g./dl porta ad edema della mucosa intestinale che
compromette l’assorbimento. Il paziente critico è facilmente soggetto
ad ipoalbuminemia a causa della malnutrizione proteica e calorica, causata
dal catabolismo. Valori di albumina tra 1 e 1,5 g./dl possono portare
entro 3-7 giorni dalla comparsa
ad una malattia acuta con grave catabolismo
muscolare, necessario per mantenere il pool amminoacidico per la sintesi
proteica.
- La
malnutrizione proteico-calorica contribuisce direttamente allo sviluppo
della diarrea per il decrescere del numero e dell’altezza dei villi
intestinali e quindi per la conseguente riduzione della capacità
d’assorbimento intestinale.
- Diversi
ricercatori hanno esaminato l'associazione
ipoalbuminemia-diarrea.
- Brinson
e altri (1987) hanno studiato 35 pazienti di terapia intensiva in
nutrizione enterale: la diarrea si sviluppava nel 34% dei casi e l’albuminemia
di questi pazienti era significativamente più bassa (< 2,5 g/dl)
rispetto ai pazienti senza
diarrea (> 2,6 g/dl).
- I
risultati sono stati confermati da altri studi (Guenter et l. 1991;
Mickschl, 1990).
- Nonostante
la stretta correlazione fra ipoalbuminemia e diarrea, esistono altri studi
che hanno dato risultati contraddittori. Smith et al (1990) hanno studiato 73 pazienti critici in nutrizione
enterale. La diarrea si sviluppava nel 63% e non c'era differenza significativa tra l’albuminemia dei pazienti con
e senza diarrea.
- Risultati
simili sono anche stati riportati da uno studio di Patterson ed altri -
1990, su un campione di 88 pazienti critici in nutrizione enterale
standard.
- Non
è stata trovata nessuna differenza significativa di intolleranza
gastrointestinale tra i pazienti con albuminemia di 2,5 g/dl o meno e
quelli con albuminemia normale,
-
- Si
è molto discusso del ruolo delle fibre nella prevenzione della diarrea
nel paziente in nutrizione enterale: il ruolo della fibra nel trattare e
prevenire la diarrea rimane controverso, così come il suo meccanismo
d’azione.
- La
fibra vegetale è un polisaccaride non amidaceo con due componenti
principali:
- Polisaccaride
celluloso e non celluloso.
- Il
polisaccaride non celluloso viene rapidamente
degradato dal colon producendo acidi grassi a breve catena che, rapidamente assorbiti dal colon, stimolano l’assorbimento
d’acqua inibendo l'insorganza di diarrea.
-
- L'esigua
casistica, le diverse metodologie adottate e il mancato utilizzo di una definizione comune della diarrea non
hanno consentito di identificarne chiaramente le cause. Sono state ugualmente sviluppate linee guida per la valutazione e
per l’intervento infermieristico basate fondamentalmente su alcune evidenze preliminari della letteratura.
- (per
la tabella, vedi l'originale che ti allego)
- La
tabella che segue riassume l’ABC di prevenzione della diarrea nei
pazienti che ricevono nutrizione enterale.
-
- L’ABC
della diarrea e della nutrizione enterale
-
- A Albumina
- Controllare il livello sierico;
- consultare
la dietista per determinare le variazioni dietetiche necessarie se l’albuminemia
è minore di 2,5 g/dl.
-
- B Contaminazione batterica
- Cambiare
la sacca nutrizionale, irrigare il set quotidianamente;
- proteggere
l’estremità del tubo quando la nutrizione è interrotta;
- controllare
che il tempo raccomandato (4-6 ore) sia effettivamente mantenuto.
- C Clostridium Difficilis
- fare
una coltura del clostridium difficilis senza farmaci attivi su questo tipo di batterio.
- D Farmaci e
terapia concomitante)
- eseguire
un’indagine della terapia attuale che contiene farmaci che possono
causare diarrea;
- diluire
i fermaci con 60-90 ml di acqua.
- E Formula della
nutrizione enterale)
-
- F Fibra
- Consultare
il medico per aggiungere eventualmente fibre;
- titolare
la dose per aumentare la consistenza del bolo fecale.
-
- G Sorveglianza
contro le lesioni cutanee)Usare dei detergenti a pH bilanciato e creme
emollienti.
-
-
- La
valutazione infermieristica deve identificare i fattori contributivi e a
migliorare il trattamento della diarrea nelle sue conseguenze. Se la diarrea nel paziente in nutrizione enterale si verifica
entro le 6 settimane dalla terapia antibiotica, bisogna prendere in
considerazione l’infezione da clostridium difficilis (coltura fecale).
- Se
è possibile, gli antibiotici andrebbero sospesi e la diarrea dovrebbe
risolversi nel giro di qualche giorno; se persiste è opportuno instaurare
una terapia antibiotica specifica per il clostridium difficilis.
- Quando
si sospetta l’infezione da clostidium difficilis, i farmaci
antidiarroici andrebbero
sospesi per evitare l’esposizione prolungata della mucosa alle tossine
prodotte dal batterio.
- Una
raccomandazione non testata è di diluire le medicazioni liquide con 60-90
ml di acqua per minimizzare l’effetto di aumento dell'osmolarità.
- La
pelle del paziente va
protetta dagli effetti di un’eccessiva umidità e dall’erosione
chimica: deve essere pulita in maniera delicata con un detergente a pH
acido e tamponata fino a renderla asciutta e protetta umidità.
-
- L'aspirazione
(D’AVIS
et al, 1995)
- La
grande parte delle aspirazioni si verificano in maniera silente e non sono
identificate finché non si verificano ulteriori complicanze come l’ipossiemia,
la polmonite, l’infezione, l’alterazione dello stato mentale,
l’ostruzione delle vie aeree.
- Si
ritiene che più del 20% dei pazienti ospedalizzati possono aspirare
materiale gastrico e questa percentuale può aumentare quando respiro e
nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
-
- Dopo
l’aspirazione possiamo notare sintomi come:
- *
ridotto livello di coscienza;
- *
dispnea, con conseguente ipossia.
- Il
paziente può avere:
- *
tosse produttiva;
- *
espettorato denso;
- *
broncospasmo;
* rantoli.
- Si
può verificare una caduta della saturazione arteriosa che può essere
valutata se c’è un pulsossimetro in uso.
-
- La
febbre correlata all’infezione si verifica entro le 72h; se si sviluppa
una infezione batterica polmonare si avrà leucocitosi a mano a mano che si passa dalla lesione chimica
iniziale alla polmonite.
- Alterazioni
polmonari specifiche sono evidenti entro le 2 ñ 6 ore dall’evento, la
piena conoscenza del danno polmonare sarà evidente entro le 12 ñ 24 ore.
- più
tardi potranno verificarsi complicanze come:
- *
pleurite;
- *
versamento pleurico;
- *
ascesso polmonare;
- *
infiltrato alveolare diffuso.
- Si
ritiene che l’intensità del danno polmonare sia direttamente correlata
al pH dell’aspirato; un pH acido, come quello del contenuto gastrico, può
letteralmente ustionare il polmone, mentre un pH alcalino può portare
alla colonizzazione batterica ed alla polmonite.
-
- Quali
sono i pazienti a rischio di aspirazione?
- benché
l’aspirazione si verifichi anche in soggetti normali, le manifestazioni
cliniche dell’aspirazione o della polmonite ab ingestis sono più
comunemente associate ad alcune patologie ed a fattori meccanici ed
ambientali ad esempio:
-
- *
Ridotto livello di coscienza: determinato da overdose di farmaci,
(sedativi, narcotici, ipnotici, curari, anestesia generale), alcool,
convulsioni, coma, cerebrovasculopatia acuta e/o degenerativa, da trauma
cranico;
- *
disfunzioni gastroesofagee: vomito/rigurgito, distensione gastrica,
reflusso gastroesofageo, ridotta motilità esofagea (acatasia), ridotto
svuotamento gastrico, sclerodermia, ernia iatale;
- *
disfunzioni gastrointestinali: ileo dinamico, ostruzione intestinale,
emorragia gastrointestinale;
- *
malattie del s. n. c. (sistema nervoso centrale): miastenia gravis,
sindrome di Guillian Barrè, sclerosi multipla;
- *
altre cause: insulti traumatici, rianimazione cardiopolmonare, intubazioni
di emergenza, tamponamenti esofagei con sonda di B.M.
- Influiscono
anche fattori meccanici quali l'intubazione orale e nasale; la presenza di
tracheostomia, l'alimentazione per sonda; il mal posizionamento del tubo
nutrizionale.
- E
fattori ambientali quali:
- *
la posizione della testa (capo reclinato, a testa sotto, cioè
Trandelemburg posizione supina);
- *
la posizione del paziente (a secondo del lato su cui decombe).
- Per
ridurre gli eventi aspirativi lo standard della pratica è quello di
mantenere la testiera del letto sollevata di 30∞ o più ed evitare
la posizione supina.
-
- Le
ricerche più recenti sulla nutrizione enterale e sull’aspirazione
indicano che l’aspirazione può verificarsi in una varietà di
condizioni. Lui, Mc Intyre e Watters (1989) hanno trovato che
l’aspirazione era associata a
punteggi Apache II alti, con assenza di un tubo tracheale o tracheostomico
e a valori bassi di Glasgow Coma Score. Sono state identificate associate
al rischio di aspirazione le cuffie endotracheali gonfiate a 15-18 mm Hg
(che equivale a 20 ñ 25 cm di acqua), la presenza di sonde nasogastriche,
di intubazioni di durata superiore a 5 giorni (Elpen ed altri ñ 1987), ma non il livello di coscienza o
la posizione della testa del letto.
- Non
sempre esiste uniformità nel riportare gli episodi di aspirazione. In uno
studio di
- Trealor
e Stechmiller ( 1984) era stato aggiunto
blu metilene nella sacca nutrizionale così l’aspirazione veniva
documentata ed identificata se le secrezioni tracheobronchiali del
paziente erano colorate. Le aspirazioni in questo modo risultavano più
numerose che in altri centri in cui veniva usato lo stesso metodo di
alimentazione, senza però colorare il cibo nella sacca.
- L'escreato
normalmente è privo di glucosio, a meno ché non si tratti di soggetti
diabetici o con elevati livelli di glicemia. Kingston ed altri (1991) per
valutare l'aspirazione dell'alimentazione hanno valutato la presenza di
glucosio nelle secrezioni polmonari. Il test del glucosio identificava il 55% dei casi di aspirazione,
mentre quello del blu di metilene era in grado di identificare solo il 5%
(Lui et al. 1989). iò indica che l’aspirazione è un fenomeno
sottostimato dalla letteratura.
-
- Calibro
del sondino e dal tipo di posizionamento.
- Alcuni
autori ribadiscono che il sondino di piccolo calibro minimizza il rischio
di aspirazione. Non si hanno indicazioni precise invece rispetto alla sede
del sondino: Metheny ed altri (1986) hanno riportato una più alta
incidenza di polmonite da aspirazione in pazienti nutriti attraverso
sondino nasogastrico rispetto a quelli nutriti con sondino transpilorico;
Sands (1991), invece, non ha trovato differenze tra i tubi nasogastrici e transpilorici; Strong ed altri (1992) hanno dimostrato una più alta incidenza di aspirazione nei
pazienti con sondini transpilorici
che nasogastrici.
-
- Strategie
per prevenire l’aspirazione
- Per
i pazienti nutriti per via
nasogastrica o per via transpilorica, bisogna fare attenzione ai seguenti
due importanti fattori:
- *
corretto posizionamento del tubo;
- *
valutazione dell’entità del residuo gastrico.
-
- Come
si fa ad aspirare il residuo
gastrico da sondini di
piccolo calibro?
- Metheny
et al, (1993) suggeriscono di insufflare nel sondino 20 ml di aria con una
siringa da 30 ml, per spostare la
punta del tubo dalla parete intestinale ed eliminare l'aria presente,
l'acqua ed eventuali residui di farmaci presenti nello spazio morto. In
questo modo è più facile aspirare le secrezioni gastrointestinali e
valutare il pH.
- Se
non si riesce ad ottenere un aspirato, si gira il paziente sul lato, dx o sx, e si abbassa la testata del
letto. Se anche questo tentativo è infruttuoso probabilmente lo stomaco
è vuoto. Usando questo
metodo, si riesce ad aspirare una
quantità sufficiente di liquido per effettuare un test del pH nel 92,5%
dei casi anche attraverso sondini nasogastrici piccoli e nel 91,8% per tutti i tubi nasointestinali.
-
- Se
il paziente ha un tubo endotracheale o una tracheostomia le pressioni
della cuffia devono essere valutate ogni 8 ore, Eisemberg (1991) Kohn e
Keithley (1989):
- se
la pressione è inferiore a
15 mm Hg, si aggiunge aria; se superiore
a 18 mm Hg la si aspira.
-
- Concludendo
-
- Da
tutti, ormai, riconosciuta come vero e proprio atto terapeutico, la
nutrizione enterale, ha trovato e trova continuamente applicazione in
svariate situazioni cliniche e rappresenta un insostituibile e
fondamentale presidio nella cura del paziente critico.
-
- DI
TUTTI I MALI È IL NUTRIMENTO IL RIMEDIO MIGLIORE
-
-
- (Ippocrate)
-
-
-
- Bibliografia
-
- Adam
SK. Aspects of current research in enetral nutrition in the critically ill
patient. Care of the critically ill 1994; 10: 246-251.
-
- Anderton
A. Reducing bacterial contamination in enteral tube feeds. Br J Nurs 1995;
4: 368-376.
-
- Brinson
RR, Kolts BE. Hypoalbuminemia as indicator of diarrheal incidence in
critically ill patients. crit Care Med 1987; 15: 506-9.
-
- Burns
PE. Diarrhea and the patient
receving enteral feedings: a multifactorial problem. J WOCN 1994; 21:
257-63.
-
- Chapman
G, Curtas S, Meguid M.Standardised enteral orders attain caloric goals
sooner: a prospective study. J Parent Enteral Nutr 1992; 16: 149-151.
-
- Clarke
G. Multi organ failure. In Oh TE (ed) Intensive care manual. Third Edition.
Guildford, Butterworths, 1990.
-
- Davis
A, Arrington K, Fields-Ryan S, Pruitt JO. Preventing feeding-associated
aspiration. Medsurg Nurs 1995; 4: 111-119.
-
- Eisemberg
P. Pulmonary complications from enteral nutrition. Crit Care Nurs Clin
North Am 1991; 3: 641-649.
-
- Elpern
E, Jacobs E, Bone R. Incidence of aspiration in trachealliy intubated
patients. Heart Lung 1987; 16: 527-531.
-
- Fink
MP. Gastrointestinal mucosal injury in experimental models of shock,
trauma and sepsis. Crit Care Med 1991;
19: 627-641.
-
- Guenter
PA, Settle RG, Perimutter S et al. Tube feeding related diarrhea in
acutely ill patients?. J Parent Enteral Nutr 1991; 15: 277-280.
-
- Hamaoui
E, Lefkowitz R, Olender L et al. Enteral nutrition in the early
postoperative period: a new semi-elemental feed versus total parenteral
nutrition. J Parent Enteral Nut 1990; 14: 501-507.
-
- Kennedy
JF. Enteral feeding for the critically ill patient. Nurs Stand 1997; 11:
39-43.
-
- Kingston
G, Phang P, Leathley M. Increased incidence of nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients with subclinical aspiration. Am J Surg
1991; 161: 589-592.
-
- Kohn
C, Keithley J. Enteral nutrition: potential complications and patients
mnitoring. Nurs Clin North Am 1989; 24: 339-351.
-
- Levenson
R, Turner WW, Dyson A et al. Do weighted nasoenteric tubes facilitate
duodenal intubation? J Parent
Enteral Nutr 1986; 10: 195.
-
- Lord
L. Enteral access devices. Nurs Clin North Am 1997; 32: 685-704.
-
- Lord
LM, Weiser-Marmone A, Pulhams M et al. Comparison of wrighted vs
unweighted enteral feeding tubes for efficacy of transpiloric intubation.
JPEN J Parent Enteral Nutr 1993; 17: 271-273.
-
- Lui
DW, McIntyre R, Watters J. Pulmonary aspiration in critically ill patients
receiving enteral feeding. Clin Inv Med 1989; 22 (suppl) R105.
-
- Marston
A, Bukley G, Fiddian-Green R
et al. Splancnic ischaemia and multiple organ failure. London, Edward
Arnold 1989.
-
- Marcuard
SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzymes. JPEN J
Parent Enteral Nutr 1990; 14: 198-200.
-
- Methany
N, McSweeney M, Wehrle MA et al. Effectiveness of the auscultatory method
in predeictin feeding tube location. Nurs Res 1990; 39: 262-267.
-
- Methany
N, Eisenberg P, McSweeny M. Effect of feeding tube properties and three
irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988; 37: 165-169.
-
- Methany
N, Eisenberg P, Spies M.
Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung
1986; 15: 226-256.
-
- Metheny
NM. Fluid and electrolite balance: nursing considerations. Third edition.
Philadelphia PA, Lippincott, 1996.
-
- Metheny
N, Reed L, Worsek M, Clark J. How to aspirate fluid from small bore
feeding tubes. Am J Nurs 1993; 93: 86-88.
-
- Miller
S, Miller C, Trunkey D. The immunological consequences of trauma. Surg
Clin North Am 1992; 62: 167-181.
-
- Mickschl
DB, Davidson LJ, Floumoy GJ et al. Contamination of enteral feedings and
diarrhea in patients in intensicve care units. Infect Dis Crit Care 1990;
15: 362-70.
-
- Mullan
H, Roubenhoff R. Risk of pulmonary aspiration among patients receiving
enteral nutritional support. J Parent Enteral Nutr 1992; 16: 160-164.
-
- Neumann
MJ, Meyer CT. Holfd that x-ray: Aspirate pH and auscultation prove enteral
tube placement. JClin Gastroenterol 1995; 20: 293-295.
-
- Oh
TE. Intensive care manual. Third Ed. Guildford, Butterworths 1990.
-
- Payne
James JJ. Enteral nutrition: clinical applications. Intensive Theraphy
Clinical Monitoring 1988; 7: 239-246.
-
- Rees
RG, Payne-James JJ. Spontaneous Transpiloric passage And performance of
'fine bore' polyuretane feeding tubes. A controlled clinical trial. JPEN J
Parent Enteral Nutr 1988; 12: 469-472.
-
- Petterson
ML, Dominguez LJM, Lyman B et al. Enteral feeding in the hypoalbuminemic
patient. J Par Ent Nutr 1990; 14: 362-5.
-
- Robshaw V. Raisinfg awareness of patients
nutritional status. Professional Nurse 1995; 1: 41-42.
-
- Sands
J. Incidence of pulmonary aspiration in intubated patients receiving
enteral nutrition through wide-bore and narrow-bore nasogastric feeding
tubes. Heart Lung 1987; 20: 75-80.
-
- Smith
CE, Marlen L, Brogdon C et
al. Diarrhea associated with
tube feeding in mechanical ventilated critically ill patients. Nurs Res
1990; 39: 148-152.
-
- Strong
R, Condon S, Solinger M et al. Equal aspiration rates from postpylorus and
intragastric placed small bore nasoenteric feeding tubes: a randomized
prospective study. J Par Ent Nutr 1992; 16: 59-63.
-
- Treloar
D, Stechmiller J . Pulmonary aspiration in tube-fed patients with
artificial airways. Herat Lung 1984; 13:667-671.
-
- Williams
A. The effect of cisapride on gastric stasis in intensive care patients.
Br J Int Care 1996; 6: 186-193.
-
- Zainal
G. Nutrition of critically ill people. Crit Care Nurs 1994; 3: 165-170.
» Torna all'indice degli atti del programma
