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Congresso Nazionale Aniarti 1998

INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA

Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998

» Indice degli atti del programma

Paola Di Giulio

10 Ottobre - October 1998: 09:15 / 09:30

Paola Di Giulio, Rivista dell'infermiere, Milano 

Evidence based medicine (Medicina basata sulle evidenze) o meglio Evidence based care (assistenza basata sulle evidenze) sono le parole d'ordine di questi ultimi anni alle soglie del 2000. I motivi sono ovvi e ben documentati: 
* è stato dimostrato che i pazienti che ricevono interventi basati sulla ricerca riportano risultati migliori dei pazienti che ricevono un'assistenza di routine (Heather 1988; Smith e Stullengbarger 1995)  
* dal punto di vista etico è irrinunciabile erogare interventi dei quali sia stata dimostrata l'efficacia 
* è più facile che vengano accreditate una struttura (o un'equipe) che eroga interventi di dimostrata efficacia, ed assiste i pazienti secondo le indicazioni e le linee guida più aggiornate 
* dal punto di vista economico (ma non è questo il motivo prioritario) interventi più efficaci hanno, ovviamente, un rapporto costo/efficacia più favorevole rispetto a interventi non efficaci o inutili (anche se non sempre i primi sono, necessariamente, più economici)  
 
Tutto molto ovvio, si può giustamente affermare, ma non sempre le cose ovvie sono le più semplici, o le più facili da ottenere. Per numerosi motivi. 
 
a. non tutti gli interventi che facciamo sono efficaci o corretti 
E' stata dimostrata l'efficacia di meno del 50% degli interventi medici. Questo non significa che il rimanente 50% circa sia inefficace, (anche se probabilmente questa affermazione vale per una parte di quel 50%), ma non possiamo essere sicuri che lo sia e/o che non si possa fare di meglio. 
La situazione non è diversa per l'assistenza: la ricerca si è notevolmente sviluppata solo negli ultimi 10 anni (aumenta infatti il numero di sperimentazioni cliniche condotte da infermieri). Si sta cominciando a documentare quello che succede, descrivere l'effetto degli interventi assistenziali, valutare l'efficacia delle proprie pratiche, ed aumenta il numero di pubblicazioni di lavori, anche sulle riviste mediche, che interessano la pratica infermieristica. 
 
Alcuni esempi 
Si può bere prima di un intervento chirurgico? (Greenfield et al, 1997) Prima di un intervento chirurgico i pazienti vengono tenuti digiuni anche dai liquidi, dalla mezzanotte, per la paura di vomito ed inalazione del contenuto gastrico. E' una raccomandazione razionale o frutto di tradizioni difficili da modificare? Il digiuno prolungato per i liquidi è illogico ed irrazionale per 2 motivi: primo, lo stomaco di un paziente a digiuno può secernere fino a 50 ml/ora di succo gastrico; secondo, è stato dimostrato che i liquidi lasciano rapidamente lo stomaco di una persona sana: il volume ingerito si riduce a metà nell'arco di 10-20 minuti. Queste conoscenze sono state avvalorate da una serie di sperimentazioni controllate: 
a. 100 pazienti hanno bevuto 150 ml di acqua fino a 2-3 ore prima dell'anestesia; l'altro gruppo è stato tenuto a digiuno. Il volume di liquidi ed il pH gastrico sono risultati rispettivamente nei due gruppi di 20.6 e 2.05 e 29.9 e 1.72.  
b. 300 pazienti sono stati randomizzati a bere 150 ml di caffè, succo di arancia con ranitidina 3 ore prima dell'intervento: pH e volume di liquidi gastrico sono risultati simili rispetto ai pazienti tenuti a digiuno. 
c. 100 pazienti sono stati randomizzati a bere liberamente fino a due ore prima dell'anestesia, o rimanere a digiuno. Volume e pH sono risultati rispettivamente di 19ml e 2.05 e 22 ml e 1.72. 
Dovrebbero essere tenuti a digiuno da liquidi solo i pazienti con ritardo dello svuotamento gastrico; i pazienti in buone condizioni possono bere liberamente fino a due ore prima dell'intervento. 
 
Iniettare l'insulina attraverso i vestiti è sicuro e conviene (Fleming et al, 1997). Si tratta di una tecnica considerata scorretta: a tutti i pazienti infatti viene insegnato che l'area di iniezione dece essere esposta e disinfettata. Capita però di vedere pazienti che non rispettano affatto le indicazioni e non hanno problemi particolari. Peraltro, la necessità di disinfettare l'area anche per un'iniezione intramuscolo è stata messa in discussione (Liauw et al, 1995). E' stata fatta una sperimentazione clinica della durata di 20 settimane su 42 pazienti diabetici che si iniettavano insulina da almeno un anno. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi:  
gruppo a. Iniezione di insulina attraverso i vestiti 
gruppo b. Iniezione dopo aver disinfettato con l'alcool e fatto asciugare 
Dopo 10 settimane ciascun gruppo è passato all'altro metodo.Tutte le iniezioni sono state eseguite sulle gambe ed attraverso un solo strato di stoffa , ed ai pazienti era stato fornito un elenco dei tessuti idonei. 
Risultati. Non c'è stata  nessuna differenza tra i due gruppi per la conta dei leucociti e dei neutrofili (e quindi per l'eventuale presenza di infezioni) e per l'emoglobina glicosilata (indice del corretto assorbimento, ed iniezione di insulina). Nessun paziente ha riportato reazioni cutanee edè stato osservato lo stesso numero di problemi quotidiani tra i due gruppi (sanguinamento, lividi etc). I pazienti inoltre erano più contenti di iniettarsi insulina attraverso i vestiti. 
Questa sperimentazione dimostra che l'iniezione di insulina attraverso i vestiti è sicura e più conveniente rispetto alla tecnica tradizionale.  
La British Association dei Pazienti Diabetici sconsiglia ancora questa pratica in quanto la sua efficacia è stata dimostrata da una sola sperimentazione clinica su un numero limitato di pazienti.  
 
E' utile tenere i pazienti a riposo a letto dopo la puntura lombare? (Broadley et al, 1997) 
Una delle più comuni complicanze dopo puntura lombare è il mal di testa, che si presenta in circa il 30% dei pazienti: generalmente insorge fino a 24-48 ore dopo la puntura lombare e può durare 2 o più giorni. In un terzo dei pazienti è talmente forte da costringerli all'immobilità. Il mal di testa è provocato dalla riduzione della pressione liquirale a causa della fuoriuscita di liquor dal foro creato dall'ago nella dura madre. Generalmente, per prevenire il mal di testa, i pazienti vengono tenuti a riposo a letto. Ma è un intervento efficace? In due sperimentazioni cliniche è stata valutata l'efficacia di un riposo a letto di 2 e 6 ore, ma il gruppo tenuto a riposo a letto ha avuto la stessa frequenza e gravità di mal di testa del gruppo mobilizzato. Cosa si può fare allora per prevenire il mal di testa? L'uso di aghi a punta smussa, che separano le fibre della dura invece di reciderle, e di calibro 22G hanno provocato un'incidenza di mal di testa del 5% (6 volte più bassa rispetto al 30% generalmente osservato). Infatti il foro è più piccolo e le fibre della dura, non recise, si riassestano più facilmente limitando pertanto la perdita liquorale. 
Questi aghi sono, è vero, un pò più costosi, ma l'aumento della spesa verrebbe bilanciato dal risparmio sui trattamenti usati per il mal di testa.
Alla luce di queste evidenze si dovrebbe cambiare il tipo di aghi usati per la puntura lombare e limitare il riposo a letto. 
 
Non è realistica l'affermazione che tutti gli interventi erogati debbano essere basati su evidenze scientifiche: sarebbe utile però sapere (per poter scegliere, di volta in volta, cosa è preferibile fare) dove reperire le informazioni o i lavori che documentino le basi o l'efficacia di quello che si fa. 
 
b. Come fare per sapere che quello che si sta facendo è corretto? e se ne è stata dimostrata l'efficacia? 
Nonostante su alcuni temi siano stati pubblicati molti lavori, non sempre le evidenze (o prove) di efficacia sono conclusive. Molti lavori si limitano a descrivere quello che viene fatto, altri sono metodologicamente poco corretti, o basati su campioni insufficienti. E' importante cominciare a valutare criticamente i lavori prodotti per capire quanto e come possono essere applicati al proprio lavoro (si veda l'esempio di Fleming). Esistono agenzie internazionali che analizzano e valutano criticamente la letteratura, ed esprimono raccomandazioni sui trattamenti tecnici o assistenziali dei pazienti, basate sulla letteratura disponibile. Molte di queste revisioni e raccomandazioni riguardano i percorsi assistenziali dei pazienti, non i singoli interventi (medici o infermieristici). E' importante sapere che la cannula tracheostomica va pulita, ma è altrettanto utile sapere quali le modalità più efficaci, ogni quanto sostituirla etc. E queste indicazioni non dovrebbero basarsi solo sull'esperienza. 
 
c. Come fare ad avere accesso a questa letteratura? 
Molti lavori di ricerca vengono pubblicati su riviste straniere, spesso di difficile accesso (non solo per il problema della lingua). E non si può proprio dire che, come infermieri, siamo abituati a consultare la letteratura, confrontare (il più possibile criticamente) il nostro operato con quello degli altri. Infatti anche quando si fanno le ricerche sul Medline, spesso ci si scontra con la difficoltà di reperire gli articoli perchè molte delle riviste non sono disponibili in Italia. Procurarsi alcuni articoli comporta tempo, anche costi. Se a questo si deve aggiungere il tempo e la fatica del leggerli in una lingua straniera, doverli valutare criticamente... il compito può apparire al di sopra delle proprie possibilità. 
  
A partire da queste considerazioni (esposte molto sinteticamente) l'ANIARTI ha deciso di cominciare ad esplorare le basi ed il razionale alla base di alcune pratiche o interventi che vedono coinvolti gli infermieri, in modo da evidenziare quanto esiste di dimostrato e documentato, e quali sono le domande che rimangono senza risposta.  
 
Processo di lavoro 
La storia che è alla base delle relazioni che vengono presentate di seguito è sintetizzabile in poche righe, ma il percorso di lavoro è durato mesi. 
 
a. Sono stati individuati alcuni temi di interesse per gli infermieri: 
* l'assistenza al paziente in nutrizione enterale 
* l'assistenza al paziente tracheostomizzato 
* l'assistenza al paziente sottoposto a CVVH (Continuous veno-venous filtration) 
* lo svezzamento del paziente 
* la pronazione in rianimazione 
* l'assistenza al paziente con catetere venoso centrale 
* il triage 
I criteri che hanno portato alla scelta di questi temi non sono stati omogenei: in alcuni casi si trattava di una pratica frequente, in altri rara; in alcuni casi il tema è stato scelto per l'ampia disponibilità di linee guida, in altri per la scarsità di letteratura. L'aspetto più importante è stato l'interesse espresso dai singoli gruppi. 
 
b. E' stato selezionato un gruppo di colleghi che si sono offerti volontari. Oltre all'interesse, uno dei criteri importanti della scelta è stato la conoscenza del'inglese. 
 
c. Ciascun gruppo ha formulato una serie di domande a partire dal tema scelto. Anche se non sempre esplicitate, le domande sono facilmente individuabili nelle relazioni presentate ed a breve disponibili negli atti del convegno. 
 
d. In base alle domande formulate è stata fatta una ricerca della letteratura, su Medline, e sono stati selezionati gli articoli che consentissero di trovare delle risposte alle domande formulate. Nella scelta degli articoli è stata data priorità alle revisioni della letteratura, alle metanalisi e linee guida, alle sperimentazioni cliniche ed agli studi multicentrici. Ma, di caso in caso, ed in base alla disponibilità della letteratura, i criteri sono stati adattati. 
 
e. Sono stati selezionati circa 300 articoli (il numero sembra elevato, ma in effetti gli articoli disponibili sarebbero stati infinitamente più numerosi) che sono stati distribuiti, suddivisi per tema, ai diversi gruppi e sottogruppi. 
 
f. Ciascun gruppo ha letto-tradotto i propri articoli, cercando in particolare le risposte alle domande formulate, evidenziando, dove presenti, le diversità di pratiche e raccomandazioni, le contraddizioni, i principi alla base delle affermazioni fatte, la mancanza di risposte. 
 
Risultati 
Questo percorso ha prodotto numerosi risultati: 
a. si è costituito un gruppo di infermieri che ha imparato (o affinato) la capacità di lettura ed analisi critica della letteratura 
b. è stata fatta una messa a punto su temi ed interventi assistenziali che, nonostante siano presenti nel quotidiano dell'assistenza, spesso si basano più sulla tradizione che sui risultati delle ricerche 
c. si è 'scoperto' con un certo disappunto, che molte delle domande assistenziali, che riguardano quello che nel concreto viene fatto al paziente, non hanno risposte e che le pratiche assistenziali sono diverse da centro a centro. Questa non è ovviamente una scoperta, ma è interessante osservare che questa situazione viene riprodotta anche nelle raccomandazioni, che spesso raccomandano pratiche contrastanti 
d. dove non c'era letteratura disponibile (ad esempio per la CVVH) è stata fatta una indagine in cui sono stati raccolti dati sulla gestione dei pazienti sottoposti a CVVH 
e. dove mancavano invece raccomandazioni specifiche (ad esempio la pronazione dei pazienti in rianimazione), sono state analizzate le basi teoriche alla luce delle quali basare i comportamenti, la cui efficacia o non nocività deve però essere verificata  
f. esistono raccomandazioni divergenti, per lo stesso problema 
g. molti studi non sono conclusivi, nel senso che non consentono di raccomandare un determinato intervento  
h. non sempre quanto viene raccomandato nei libri di testo è affidabile e/o aggiornato (sono stati analizzati in particoalre i contenuti relativi all'assistenza al paziente tracheostomizzato, e presenti nei diversi libri di testo) 
i. si è cominciato ad analizzare e mettere insieme letteratura per trovare risposte ai problemi assistenziali. I risultati più concreti sono presentati nelle relazioni che seguono. 
 
Come andare avanti 
Questo è solo un primo passo di un percorso esplorativo che la professione infermieristica deve fare per poter assistere correttamente i pazienti, e produrre ricerche rilevanti per la pratica. 
Sarebbe auspicabile che un lavoro sistematico di revisione della letteratura, associato ad un'analisi critica del proprio operato, diventasse uno degli appuntamenti 'fissi' dell'Aniarti, non solo attraverso il congresso, che potrebbe rappresentare il punto di partenza, ma anche con la proposta di lavori di ricerca che:  
* analizzino le disomogeneità nelle pratiche, per valutare quali sono fondate su evidenze e dove invece le evidenze mancano 
* individuino i problemi dei pazienti, per valutare quali rimangono senza risposta per problemi di conoscenze 
* analizzino i bisogni formativi degli infermieri 
* e, perchè no, come obiettivo a lungo termine, valutino l'efficacia delle pratiche per cui, attualmente, in letteratura, non esistono raccomandazioni.  
 
Bibliografia 
Broadley SA, Fuller GN. Lumbar puncture needn't be a headache. BMJ 1997; 315: 1324-5 
 
Fleming DR, Jacober SJ, Vandenberg MA, Fitzgerald JT, Grunberger G. The safety of injecting insulin through clothing. Diabetes care 1997; 20: 244-7. 
 
Greenfield SM, Webster GJM, Vicary FR. Drinking before sedation. BMJ 1997; 314: 162.  
 
Heather BS, Becker AM, Olsen RK. Nursing interventions and patients outcomes: a meta-analysis of studies. Nurs Res 1988; 37:303-7 
 
Liauw J, Archer GJ. Swabaholics? Lancet 1995; 345; 1648.  
 
Smith MC, Stullenbarger E. An integrative review and meta-analysis of oncology nursing research: 1981-1990. Cancer Nurs 1995; 18: 167-179

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