Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
Paola Di Giulio
10 Ottobre - October 1998: 09:15 / 09:30
- Paola
Di Giulio, Rivista dell'infermiere, Milano
- Evidence
based medicine (Medicina basata sulle evidenze) o meglio Evidence based
care (assistenza basata sulle evidenze) sono le parole d'ordine di questi
ultimi anni alle soglie del 2000. I motivi sono ovvi e ben documentati:
- *
è stato dimostrato che i pazienti che ricevono interventi basati sulla
ricerca riportano risultati migliori dei pazienti che ricevono
un'assistenza di routine (Heather 1988; Smith e Stullengbarger 1995)
- *
dal punto di vista etico è irrinunciabile erogare interventi dei quali
sia stata dimostrata l'efficacia
- * è più facile che vengano accreditate una struttura (o un'equipe)
che eroga interventi di dimostrata efficacia, ed assiste i pazienti
secondo le indicazioni e le linee guida più aggiornate
- *
dal punto di vista economico (ma non è questo il motivo prioritario)
interventi più efficaci hanno, ovviamente, un rapporto costo/efficacia più
favorevole rispetto a interventi non efficaci o inutili (anche se non
sempre i primi sono, necessariamente, più economici)
-
- Tutto
molto ovvio, si può giustamente affermare, ma non sempre le cose ovvie
sono le più semplici, o le più facili da ottenere. Per numerosi motivi.
-
- a.
non tutti gli interventi che facciamo sono efficaci o corretti
- E'
stata dimostrata l'efficacia di meno del 50% degli interventi medici.
Questo non significa che il rimanente 50% circa sia inefficace, (anche se
probabilmente questa affermazione vale per una parte di quel 50%), ma non possiamo essere sicuri che lo sia e/o che non si possa fare
di meglio.
- La
situazione non è diversa per l'assistenza: la ricerca si è notevolmente
sviluppata solo negli ultimi 10 anni (aumenta infatti il numero di
sperimentazioni cliniche condotte da infermieri). Si sta cominciando a
documentare quello che succede, descrivere l'effetto degli interventi
assistenziali, valutare l'efficacia delle proprie pratiche, ed aumenta il
numero di pubblicazioni di lavori, anche sulle riviste mediche, che
interessano la pratica infermieristica.
-
- Alcuni
esempi
- Si
può bere prima di un intervento chirurgico? (Greenfield et al, 1997)
Prima di un intervento chirurgico i pazienti vengono tenuti digiuni anche
dai liquidi, dalla mezzanotte, per la paura di vomito ed inalazione del
contenuto gastrico. E' una raccomandazione razionale o frutto di
tradizioni difficili da modificare? Il digiuno prolungato per i liquidi è
illogico ed irrazionale per 2 motivi: primo, lo stomaco di un paziente a
digiuno può secernere fino a 50 ml/ora di succo gastrico; secondo, è
stato dimostrato che i liquidi lasciano rapidamente lo stomaco di una
persona sana: il volume ingerito si riduce a metà nell'arco di 10-20
minuti. Queste conoscenze sono state avvalorate da una serie di
sperimentazioni controllate:
- a.
100 pazienti hanno bevuto 150
ml di acqua fino a 2-3 ore prima dell'anestesia; l'altro gruppo è stato
tenuto a digiuno. Il volume di liquidi ed il pH gastrico sono risultati
rispettivamente nei due gruppi di 20.6 e 2.05 e 29.9 e 1.72.
- b.
300 pazienti sono stati randomizzati a bere 150 ml di caffè, succo di
arancia con ranitidina 3 ore prima dell'intervento: pH e volume di liquidi
gastrico sono risultati simili rispetto ai pazienti tenuti a digiuno.
- c.
100 pazienti sono stati randomizzati a bere liberamente fino a due ore
prima dell'anestesia, o rimanere a digiuno. Volume e pH sono risultati
rispettivamente di 19ml e 2.05 e 22 ml e 1.72.
- Dovrebbero
essere tenuti a digiuno da liquidi solo i pazienti con ritardo dello
svuotamento gastrico; i pazienti in buone condizioni possono bere
liberamente fino a due ore prima dell'intervento.
-
- Iniettare
l'insulina attraverso i vestiti è sicuro e conviene (Fleming et al,
1997). Si tratta di una tecnica considerata scorretta: a tutti i pazienti
infatti viene insegnato che l'area di iniezione dece essere esposta e
disinfettata. Capita però di vedere pazienti che non rispettano affatto
le indicazioni e non hanno problemi particolari. Peraltro, la necessità
di disinfettare l'area anche per un'iniezione intramuscolo è stata messa
in discussione (Liauw et al, 1995). E' stata fatta una sperimentazione
clinica della durata di 20 settimane su 42 pazienti diabetici che si iniettavano insulina da almeno un
anno. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi:
- gruppo
a. Iniezione di insulina attraverso i vestiti
- gruppo
b. Iniezione dopo aver disinfettato con l'alcool e fatto asciugare
- Dopo
10 settimane ciascun gruppo è passato all'altro metodo.Tutte le iniezioni
sono state eseguite sulle gambe ed attraverso un solo strato di stoffa ,
ed ai pazienti era stato fornito un elenco dei tessuti idonei.
- Risultati.
Non c'è stata nessuna differenza tra i due gruppi per la conta dei leucociti e dei neutrofili (e quindi per
l'eventuale presenza di infezioni) e per l'emoglobina glicosilata (indice
del corretto assorbimento, ed iniezione di insulina). Nessun paziente ha
riportato reazioni cutanee edè stato osservato lo stesso numero di
problemi quotidiani tra i due gruppi (sanguinamento, lividi etc). I
pazienti inoltre erano più contenti di iniettarsi insulina attraverso i
vestiti.
- Questa
sperimentazione dimostra che l'iniezione di insulina attraverso i vestiti
è sicura e più conveniente rispetto alla tecnica tradizionale.
- La
British Association dei Pazienti Diabetici sconsiglia ancora questa pratica in quanto la sua efficacia è
stata dimostrata da una sola sperimentazione clinica su un numero limitato
di pazienti.
-
- E'
utile tenere i pazienti a riposo a letto dopo la puntura lombare?
(Broadley et al, 1997)
- Una
delle più comuni complicanze dopo puntura lombare è il mal di testa, che
si presenta in circa il 30% dei pazienti: generalmente insorge fino a
24-48 ore dopo la puntura lombare e può durare 2 o più giorni. In un
terzo dei pazienti è talmente forte da costringerli all'immobilità. Il
mal di testa è provocato dalla riduzione della pressione liquirale a
causa della fuoriuscita di liquor dal foro creato dall'ago nella dura
madre. Generalmente, per prevenire il mal di testa, i pazienti vengono
tenuti a riposo a letto. Ma è un intervento efficace? In due sperimentazioni cliniche è stata valutata l'efficacia di un riposo a letto di 2 e 6 ore, ma il gruppo tenuto a riposo a
letto ha avuto la stessa frequenza e gravità di mal di testa del gruppo
mobilizzato. Cosa si può fare allora per prevenire il mal di testa? L'uso
di aghi a punta smussa, che separano le fibre della dura invece di
reciderle, e di calibro 22G hanno provocato un'incidenza di mal di testa
del 5% (6 volte più bassa rispetto al 30% generalmente osservato).
Infatti il foro è più piccolo e le fibre della dura, non recise, si
riassestano più facilmente limitando pertanto la perdita liquorale.
- Questi
aghi sono, è vero, un pò più costosi, ma l'aumento della spesa verrebbe
bilanciato dal risparmio sui trattamenti usati per il mal di testa.
Alla luce di queste evidenze si dovrebbe cambiare il tipo di aghi usati
per la puntura lombare e limitare il riposo a letto.
-
- Non
è realistica l'affermazione che tutti gli interventi erogati debbano
essere basati su evidenze scientifiche: sarebbe utile però sapere (per
poter scegliere, di volta in volta, cosa è preferibile fare) dove
reperire le informazioni o i lavori che documentino le basi o l'efficacia
di quello che si fa.
-
- b.
Come fare per sapere che quello che si sta facendo è corretto? e se ne è
stata dimostrata l'efficacia?
- Nonostante
su alcuni temi siano stati pubblicati molti lavori, non sempre le evidenze
(o prove) di efficacia sono conclusive. Molti lavori si limitano a
descrivere quello che viene fatto, altri sono metodologicamente poco
corretti, o basati su campioni insufficienti. E' importante cominciare a
valutare criticamente i lavori prodotti per capire quanto e come possono
essere applicati al proprio lavoro (si veda l'esempio di Fleming).
Esistono agenzie internazionali che analizzano
e valutano criticamente la letteratura, ed esprimono raccomandazioni sui
trattamenti tecnici o assistenziali dei pazienti, basate sulla letteratura
disponibile. Molte di queste revisioni e raccomandazioni riguardano i
percorsi assistenziali dei pazienti, non i singoli interventi (medici o
infermieristici). E' importante sapere che la cannula tracheostomica va
pulita, ma è altrettanto utile sapere quali le modalità più efficaci,
ogni quanto sostituirla etc. E
queste indicazioni non dovrebbero basarsi solo sull'esperienza.
-
- c.
Come fare ad avere accesso a questa letteratura?
- Molti
lavori di ricerca vengono pubblicati su riviste straniere, spesso di
difficile accesso (non solo per il problema della lingua). E non si può
proprio dire che, come infermieri, siamo abituati a consultare la
letteratura, confrontare (il più possibile criticamente) il nostro
operato con quello degli altri. Infatti anche quando si fanno le ricerche
sul Medline, spesso ci si scontra con la difficoltà di reperire gli
articoli perchè molte delle riviste non sono disponibili in Italia.
Procurarsi alcuni articoli comporta tempo, anche costi. Se a questo si
deve aggiungere il tempo e la fatica del leggerli in una lingua straniera,
doverli valutare criticamente... il compito può apparire al di sopra
delle proprie possibilità.
-
- A
partire da queste considerazioni (esposte molto sinteticamente) l'ANIARTI
ha deciso di cominciare ad esplorare le basi ed il razionale alla base di
alcune pratiche o interventi che vedono coinvolti gli infermieri, in modo
da evidenziare quanto esiste di dimostrato e documentato, e quali sono le
domande che rimangono senza risposta.
-
- Processo
di lavoro
- La
storia che è alla base delle relazioni che vengono presentate di seguito
è sintetizzabile in poche righe, ma il percorso di lavoro è durato mesi.
-
- a.
Sono stati individuati alcuni temi di interesse per gli infermieri:
- *
l'assistenza al paziente in nutrizione enterale
- *
l'assistenza al paziente tracheostomizzato
- *
l'assistenza al paziente sottoposto a CVVH (Continuous veno-venous
filtration)
- *
lo svezzamento del paziente
- *
la pronazione in rianimazione
- *
l'assistenza al paziente con catetere venoso centrale
- *
il triage
- I
criteri che hanno portato alla scelta di questi temi non sono stati
omogenei: in alcuni casi si trattava di una pratica frequente, in altri
rara; in alcuni casi il tema è stato scelto per l'ampia disponibilità di
linee guida, in altri per la scarsità di letteratura. L'aspetto più
importante è stato l'interesse espresso dai singoli gruppi.
-
- b.
E' stato selezionato un gruppo di colleghi che si sono offerti volontari.
Oltre all'interesse, uno dei criteri importanti della scelta è stato la
conoscenza del'inglese.
-
- c.
Ciascun gruppo ha formulato una serie di domande a partire dal tema
scelto. Anche se non sempre esplicitate, le domande sono facilmente
individuabili nelle relazioni presentate ed a breve disponibili negli atti
del convegno.
-
- d.
In base alle domande formulate è stata fatta una ricerca della
letteratura, su Medline, e sono stati selezionati gli articoli che
consentissero di trovare delle risposte alle domande formulate. Nella
scelta degli articoli è stata data priorità alle revisioni della
letteratura, alle metanalisi e linee guida, alle sperimentazioni cliniche
ed agli studi multicentrici. Ma, di caso in caso, ed in base alla
disponibilità della letteratura, i criteri sono stati adattati.
-
- e.
Sono stati selezionati circa 300 articoli (il numero sembra elevato, ma in
effetti gli articoli disponibili sarebbero stati infinitamente più
numerosi) che sono stati distribuiti, suddivisi per tema, ai diversi
gruppi e sottogruppi.
-
- f.
Ciascun gruppo ha letto-tradotto i propri articoli, cercando in
particolare le risposte alle domande formulate, evidenziando, dove
presenti, le diversità di pratiche e raccomandazioni, le contraddizioni,
i principi alla base delle affermazioni fatte, la mancanza di risposte.
-
- Risultati
- Questo
percorso ha prodotto numerosi risultati:
- a.
si è costituito un gruppo di infermieri che ha imparato (o affinato) la
capacità di lettura ed analisi critica della letteratura
- b.
è stata fatta una messa a punto su temi ed interventi assistenziali che,
nonostante siano presenti nel quotidiano dell'assistenza, spesso si basano
più sulla tradizione che sui risultati delle ricerche
- c.
si è 'scoperto' con un certo disappunto, che molte delle domande
assistenziali, che riguardano quello che nel concreto viene fatto al
paziente, non hanno risposte e che le pratiche assistenziali sono diverse
da centro a centro. Questa non è ovviamente una scoperta, ma è
interessante osservare che questa situazione viene riprodotta anche nelle
raccomandazioni, che spesso raccomandano pratiche contrastanti
- d.
dove non c'era letteratura disponibile (ad esempio per la CVVH) è stata
fatta una indagine in cui sono stati raccolti dati sulla gestione dei
pazienti sottoposti a CVVH
- e.
dove mancavano invece raccomandazioni specifiche (ad esempio la pronazione
dei pazienti in rianimazione), sono state analizzate le basi teoriche alla
luce delle quali basare i comportamenti, la cui efficacia o non nocività
deve però essere verificata
- f.
esistono raccomandazioni divergenti, per lo stesso problema
- g.
molti studi non sono conclusivi, nel senso che non consentono di
raccomandare un determinato intervento
- h.
non sempre quanto viene raccomandato nei libri di testo è affidabile e/o
aggiornato (sono stati analizzati in particoalre i contenuti relativi
all'assistenza al paziente tracheostomizzato, e presenti nei diversi libri
di testo)
- i.
si è cominciato ad analizzare e mettere insieme letteratura per trovare
risposte ai problemi assistenziali. I risultati più concreti sono
presentati nelle relazioni che seguono.
-
- Come
andare avanti
- Questo
è solo un primo passo di un percorso esplorativo che la professione
infermieristica deve fare per poter assistere correttamente i pazienti, e
produrre ricerche rilevanti per la pratica.
- Sarebbe
auspicabile che un lavoro sistematico di revisione della letteratura,
associato ad un'analisi critica del proprio operato, diventasse uno degli
appuntamenti 'fissi' dell'Aniarti, non solo attraverso il congresso, che
potrebbe rappresentare il punto di partenza, ma anche con la proposta di
lavori di ricerca che:
- *
analizzino le disomogeneità nelle pratiche, per valutare quali sono
fondate su evidenze e dove invece le evidenze mancano
- *
individuino i problemi dei pazienti, per valutare quali rimangono senza
risposta per problemi di conoscenze
- *
analizzino i bisogni formativi degli infermieri
- *
e, perchè no, come obiettivo a lungo termine, valutino l'efficacia delle
pratiche per cui, attualmente, in letteratura, non esistono
raccomandazioni.
-
- Bibliografia
- Broadley
SA, Fuller GN. Lumbar puncture needn't be a headache. BMJ 1997; 315:
1324-5
-
- Fleming
DR, Jacober SJ, Vandenberg MA, Fitzgerald JT, Grunberger G. The safety of
injecting insulin through clothing. Diabetes care 1997; 20: 244-7.
-
- Greenfield
SM, Webster GJM, Vicary FR. Drinking before sedation. BMJ 1997; 314: 162.
-
- Heather
BS, Becker AM, Olsen RK. Nursing interventions and patients outcomes: a
meta-analysis of studies. Nurs Res 1988; 37:303-7
-
- Liauw
J, Archer GJ. Swabaholics? Lancet 1995; 345; 1648.
-
- Smith
MC, Stullenbarger E. An integrative review and meta-analysis of oncology
nursing research: 1981-1990. Cancer Nurs 1995; 18: 167-179
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