Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
11 Ottobre - October 1998: 09:45 / 10:00
- Le tracheostomie
- I.P.
S. GORI (1) (relatore), I.P. S. SALVINI (1), I.P. D.
SINATTI (1), I.P.A.F.D. S. GOZZINI (2)
-
- (1)
T.I. Ospedale Nuovo «S. Giovanni di Dio» ASL 10 – Firenze
- (2)
Emodialisi Ospedale Nuovo «S. Giovanni di Dio» ASL 10 - Firenze
-
- Per rispondere ad
alcune delle domande che si pongono nel quotidiano dell'assistenza, sono
stati analizzati gli articoli pubblicati dopo gli anni 90. La maggioranza
degli articoli selezionati erano di tipo medico, e mancano studi
sperimentali che sostengano gli interventi infermieristici. Riportiamo di seguito le principali indicazioni emerse.
-
- ASPIRAZIONE
- L’aspirazione è
una pratica infermieristica eseguita per rimuovere le secrezioni
dall’albero respiratorio. Questo può portare a diverse complicanze quali:
- ipossia
- trauma bronchiale
- infezioni
- aritmie cardiache
ed ipotensioni
- atelectasie
- Quindi se da un
lato la broncoaspirazione è necessaria, è importante anche effettuarla in
modo corretto.
- Lyndsay Clarke
(1995) analizza un evento di desaturazione improvvisa in un paziente
tracheostomizzato in fase di svezzamento e dà indicazioni su come
effettuare la broncoaspirazione riducendone i rischi. In particolare afferma
che:
- L’ipossia può
essere evitata con l’iperossigenazione pre e post aspirazione. Se l’iperossigenazione
viene eseguita manualmente con «va e vieni» è importante effettuare 5
insufflazioni con O2 al 100%,seguite dall’aspirazione la cui durata non
dovrà superare i 12 secondi, in questo modo l’iperossigenazione
preventiva riduce marcatamente anche i fenomeni di aritmia cardiaca durante
la pratica. L’iperossigenazione ottenuta attraverso il ventilatore è
migliore in quanto durante la pratica viene mantenuta la PEEP ed è
possibile monitorare il volume corrente del paziente.
- Per evitare i
danni sulla mucosa endotracheale si raccomanda di eseguire la manovra con
cautela, il sondino dovrà arrivare al massimo a 1-3 cm dalla bigorcazione
della trachea e non dovrà essere inserito più volte durante una stessa
manovra. La pressione di aspirazione non dovrà superare i 120 mmHg.
-
- L’aspirazione
endotracheale va eseguita non routinariamente ma quando si è in presenza di:
- Dispnea
- secrezioni
visibili nel tubo
- Diminuzione della
saturazione
- Aumento della
pressione delle vie aeree
- Gorgoglii durante
il respiro
-
- Usare la soluzione
salina prima della broncoaspirazione per fluidificare le secrezioni è una
pratica comune, ma la letteratura suggerisce che l’uso routinario è
controindicato in quanto può portare a un danno dell’epitelio delle vie
respiratorie (Kconradova et al. 1989) e ad una diminuzione della SaO2 (Akerman
1993).
-
- Vantaggi
e svantaggi del sistema di aspirazione a circuito chiuso nella
broncoaspirazione (Noll, et al, 1990)
-
- Vantaggi
- - il sistema a circuito chiuso è indicato soprattutto nella
ventilazione controllata quando al paziente si applica una PEEP maggiore di
10,questo perché durante l’aspirazione permette una riduzione inferiore
della saturimetria grazie al mantenimento della PEEP.
- * favorisce la
diminuzione delle infezioni quanto rimane sempre connesso al circuito per
cui si possono eseguire anche
delle rapide aspirazioni senza problemi di contaminazioni.
- * Protegge gli
operatori dagli schizzi accidentali sulla faccia e negli occhi di secrezioni
o liquidi di condensa
- * Il costo del
sistema chiuso è abbastanza elevato ma se usato in pazienti che devono
essere aspirati più di 12 volte al giorno è molto vantaggioso, e lo è
ancora di più se si considera l’abbattimento del rischio infettivo e dei
costi ad esso correlato.
- * Si ha una
riduzione dell’ansia e della dispnea derivate dallo scollegamento del
paziente dal ventilatore.
- Svantaggi
- *
autocontaminazione del sistema che può essere evitata attraverso il
lavaggio con soluzione salina dopo ogni uso
- * perdita di
efficacia nel rimuovere le secrezioni dense e tenaci, che a volte porta
all’uso dell’aspirazione aperta
- rischio di trauma
e dislocazione dei tubi dovuto al peso del sistema.
-
- Il sistema di
aspirazione chiuso secondo noi effettivamente è utilissimo soprattutto in
quei pazienti collegati al ventilatore in volume controllato e che a causa delle loro condizioni cliniche viene
applicata al ciclo ventilatorio una PEEP elevata. In questo caso usando il
sistema chiuso si riesce
facilmente a contenere la brusca riduzione della saturazione che avviene
quando si scollega il paziente dalla ventilazione per eseguire
l’aspirazione aperta. Il personale infermierostico tuttavia trova molta
difficoltà all’usare questo dispositivo perché molte volte a causa delle
secrezioni particolarmente dense e viscose deve ricorrere all’aspirazione
tradizionale e quindi deve scollegare ugualmente il paziente, così come
quando non si ha a disposizione
un ventilatore che abbia la funzione che iperossigena il paziente prima
dell’aspirazione si è costretti sempre e comunque a deconnetterlo
compromettendo i risultati di abbattimento delle infezioni respiratorie che
si hanno con questo dispositivo.
-
- Umidificazione
- Strettamente
correlati all’aspirazione sono i sistemi di umidificazione. Con la
tracheostomia si bypassano i sistemi anatomici di riscaldamento e
umidificazione dell’aria ed è importante provvedere con metodi
artificiali a tali funzioni. Il riscaldamento e l’umidificazione
dell’aria favoriscono il normale funzionamento della mucosa respiratoria e
conservano la temperatura del corpo.
- Una non corretta
umidificazione e riscaldamento della miscela gassosa porta ad un aumento
dello shunt artero-venoso polmonare con la diminuzione della saturazione
d’ossigeno sistemica e ad un difetto nella produzione di surfactante nonché
ad un’alterazione nel trasporto di muco da parte delle cellule ciliate
della mucosa.
- Tutti i sistemi di
umidificazione sono validi ,ma i sistemi attivi con o senza riscaldamento di
acqua sono fonte di infezioni nosocomiali in quanto molto spesso si a una
colonizzazione batterica dell’acqua usata all’interno dei dispositivi;
per quanto riguarda la nebulizzazione questa somministra grandi quantità di
acqua al paziente con coseguenti atelectasie o eccessi di umidità. Il
miglior sistema di umidificazione che elimina gli inconvenienti degli altri
(Ballard 1992,Shelley 1986, Chalon 1984) sembra essere quello passivo con
filtri HME che conservano umidità ed il calore in fase espiratoria e li
ricedono in fase inspiratoria. Nella nostra esperienza tuttavia abbiamo
visto che i filtri HME non sono adatti in tutti i tipi di pazienti in
particolare in quegli che hanno secrezioni altamente viscose siamo costretti
molto spesso a ricorrere ai sistemi attivi e in special modo in quelli che
vengono ventilati per n lungo periodo di tempo.
-
- Cambio della cannula tracheostomica
- Riguardo a questa
pratica ci sono varie opinoni molto spesso in disaccordo tra loro: Oh (1990)
afferma che il primo cambio va effettuato dopo 7 giorni e poi i cambi successivi si effettueranno dopo 4.
- Walsh e Roylec
(1992) dicono che il cambio va effettuato ogni 3 giorni questo in base anche
alla quantità di secrezioni che si accumulano all’interno del tubo.
- Tuttavia la
maggior parte delle linee guida indica di eseguire il cambio ogni 4 giorni e
non superare mai i sette.
-
- Cura della tracheostomia
- Goldwin
e Heffner (1991) analizzano le problematiche della comunicazione ,
alimentazione e svezzamento nei pazienti portatori di tracheostomia.
- La forma più efficace per la comunicazione è naturalmente
l’articolazione della parola da
promuovere in pazienti stabili.
- Se la cuffia è
leggermente sgonfia e vi è un basso grado di dipendenza dal ventilatore i
pazienti possono sussurrare, prima di scuffiare però è necessario aspirare
le secrezioni sopra e sotto la cuffia della tracheostomia.
- Esistono tuttavia
anche strumenti per parlare che sono:
- * cannule speciali
che dirigono l’aria sopra le corde vocali indipendentemente dal ciclo
ventilatorio; altre cannule hanno un tubicino addizionale da collegare ad
una sorgente di gas che porta un flusso(da 1,5 a 10 lit. minuto) in laringe
cosicché il 75% dei pazienti riesce a parlare.
- Occorrono in
genere 5 giorni di training per insegnare al paziente a parlare .
- Le complicanze in
questo caso sono:
- * secchezza della
glottide anche con gas umidificato e riscaldato
- * otturazione del
tubicino
- * infiammazione
- *
amplificatori con un cateterino inserito nelle narici o in bocca
-
- Elettrolaringe:
è un vibratore tenuto con la mano dal paziente tra l’angolo mandibolare e
l’incisura della cartilagine tiroidea, dotato di un amplificatore a
batterie
- cannule
fenestrate: da usare in pazienti in fase di svezzamento che tollerano
periodi di respirazione spontanea.
-
- Valvola
unidirezionale di Passey-Muir
applicabile a tutte le cannule si apre nella inspirazione e si chiude nella
espirazione.
-
- La tracheostomia
permette ai pazienti di alimentarsi nuovamente per le vie naturali ma poiché
spesso si ha un’alterazione della funzione della deglutizione con il
conseguente rischio di inalazione si devono seguire alcuni accorgimenti:
- *
valutare la capacità di deglutizione
- *
valutare il riflesso della tosse
- *
programmare razionalmente la dieta, i primi tentativi si faranno con
ghiaccio poi con cibi semisolidi
- *
controllare che la cuffia della cannula sia gonfiata entro un range di 25-35
cm d’acqua e che la cannula non sia dislocata.
- * la testa del
letto dovrà avere un’inclinazione di 30-45∞
-
- Queste indicazioni
sono importanti da seguire in quanto Higgins ed altri (anno?) affermano che
l’inalazione si può avere anche con cannule cuffiate a causa di una
trazione, dislocazione o insufficiente tensione della cuffia della cannula.
- Per quanto
riguarda lo svezzamento gli
autori consigliano di stendere un programma graduale in modo da creare meno
trauma possibile per il paziente. Una volta raggiunta un certo grado di
autonomia, valutando sempre le capacità respiratorie e il riflesso della
tosse si può passare a scuffiare la cannula ed eventualmente a calibri
sempre più piccoli per poi decannulare definitivamente.
- Una volta tolta la
cannula si deve continuare a valutare le capacità di ventilazione del
paziente, il riflesso della tosse, in quanto siamo sempre in una fase molto
delicata in cui il paziente può ancora inalare per scarsa sensibilità
della laringe.
-
- Cura della tracheostomia
- Beker
Weilitz e Dettenmeier (1994) descrivendo la loro esperienza danno delle
indicazioni sulla cura della tracheostomia.
- Gestione delle
vie aeree:
- * annotare la
funzione respiratoria: frequenza, ritmo, qualità, saturazione d’ossigeno,
controllo cianosi
- *
aspirare quando occorre
- * provvedere ad una toilette polmonare attraverso respiri profondi e
tosse, aspirazione cambio di posizione, fisioterapia respiratoria
-
- Controllo delle
infezioni:
- *
controllare colore, odore, viscosità e qualità delle secrezioni
- * controllare la
sede della stomia per eventuali segni di infezione come arrossamento, dolore
odore desquamazione della cute
- * prelevare
campioni per esami colturali dalla stomia se si sono sviluppati segni di
infezione.
-
- Segni di
infezione:
- * medicare con
H2O2
- * corretta ed
accurata igiene del cavo orale
- * pulire la
controcannula quando è necessario controllare lo stato di
- * controllare idratazione e stato nutrizionale del paziente
-
- Controllo di
eventuale trauma:
- * Sciogliere le
secrezioni quando occorre con normale soluzione salina
- * Monitorare la
pressione della cuffia
- * Assicurarsi che
la cannula sia fermata correttamente
- * Monitorare segni
di trauma :arrossamento, secrezioni sanguinolente, ulcerazioni, dolore
-
- Educazione sanitaria
- L'educazione
sanitaria ai familiari e ai
pazienti tracheostomizzati è importante soprattutto in previsione di una
domiciliarizzazione. Wilson e Malley (1990) indicano quali siano gli
insegnamenti necessari prima della dimissione .
- Gli autori
prevedono un approccio multidisciplinare con infermieri, medici,
fisioterapisti, dietologi, specialisti del linguaggio e assistenti sociali
in modo che una volta a casa i pazienti e la famiglia possano far
riferimento a ognuna di queste figure.
- Il piano di cura
da far conoscere ai pazienti e ai familiari prevede:
- - Cura stomia e
tubo
- - Tecnica di
aspirazione
- - Alterazioni
fisiologiche collegate alla tracheostomia:
- - Segni e sintomi
da riportare al medico
- - Segni che
richiedono attenzione immediata
- - Apparecchiature
- - Modificazione
dell’immagine
- - Presidi atti a
migliorare la comunicazione
-
- Tecniche per il confezionamento della
tracheostomia:
- Negli ultimi anni
accanto alla tecnica chirurgica classica si sono sviluppate varie tecniche
percutanee per il confezionamento della tracheostomia, (Ciaglia Greegs
Fantoni) che lentamente stanno soppiantando la tecnica aperta.
- Numerosi sono gli
articoli che analizzano e confrontano le due metodologie.
- Grahm et al (1996)
hanno analizzato 60 pazienti dei quali 31 sottoposti a tracheostomia
percutanea e 29 a tracheo aperta. Nei due gruppi sono stati rispettivamente
valutati , stato settico, funzione respiratoria (Fio2, SaO2) livello di
coscienza, funzionalità metabolica, renale ed ematica. I pazienti presi in
considerazione avevano caratteristiche omogenee per età, sesso, giorni di
intubazione prima della tracheostomia, criterio di rischio per
l’esecuzione della tecnica. Nei
due gruppi non sono emerse differenze per le complicanze a breve termine (minori o maggiori) ma la tracheo percutanea che è
stata giudicata come il mezzo più sicuro, meno invasivo e più veloce per
assicurare la ventilazione meccanica nei pazienti in ICU. La tecnica
percutanea si è rivelata la meno costosa e facilmente eseguibile al letto
del paziente evitando i rischi a cui sono sottoposti i pazienti instabili
durante il trasporto.
-
- Nelson (1992)
prende in esame la minitracheo come tecnica usata soprattutto nelle unità
di chirurgia toracica per
pulire dalle secrezioni l’albero respiratorio.
- La comune
complicanza che segue l’intervento di chirurgia toracica è la ritenzione
delle secrezioni che si verifica ogni
volta che un paziente non è capace di espettorare correttamente.
- Non appena
compaiono alcuni dei segni
tipici (tachipnea, tosse inefficace, ridotto livello di coscienza, EGA con
segni di ipossia ed ipercapnia) è importante iniziare subito con un
trattamento fisioterapico abbinato ad una buona analgesia. Se questo non
basta tradizionalmente si ricorre a: aspirazione tracheale da bocca o naso;
broncoscopia; tracheostomia; intubazione.
- Tutti questi
metodi eccetto l’aspirazione sono molto invasivi e sono poco confortevoli
per il paziente, in special modo la tracheostomia e l’intubazione
impediscono la parola e questo può portare a depressione e frustrazione. La
mini-tracheo che può essere effettuata al letto del paziente sotto
anestesia locale. I vantaggi sono :
- *
veloce accesso non traumatico alle vie respiratorie
- * preserva le
funzioni della glottide: il paziente può mangiare parlare, tossire,
umidificare e riscaldare l’aria attraverso le vie naturali.
-
- Il tubo viene
facilmente rimosso e la ferita guarisce con una cicatrice minima.
- Lo svantaggio più
rilevante di questa tecnica è il rischio di un’emorragia intorno al foro di inserzione in seguito al danno dell’arteria cricotiroidea.
- Nella nostra
esperienza la minitracheo è usata in emergenza o come sostitutivo della cannula tracheostomica quando il paziente
viene decannulato e non riesce a rimuovere le secrezioni da solo. Sarebbe
interessante usarla nei pazienti post-operati al posto della tracheostomia
classica ma questo non avviene , forse il motivo è da ricercare nel fatto
che con le nuove tecniche per la tracheostomia è direttamente
l’anestesista a eseguire l’intervento chirurgico. Si preferisce quindi
confezionare una tracheostomia piuttosto
che un’alternativa sulla quale si potrebbe dover intervenire nuovamente per
deterioramento delle condizioni del paziente.
-
- Dall’analisi
della letteratura analizzata non
abbiamo trovato grandi risposte circa i quesiti che ci eravamo posti
all’inizio del lavoro. Mancano indicazioni sulla modalità di fissaggio, su come e con quali disinfettanti
medicare la tracheostomia o
sulla la metodologia corretta per la pulizia della controcannula.
- Per quanto
riguarda l’aspirazione ci sono ancora dei dubbi soluzione salina si o no?
Aspirare il paziente quando compaiono alcuni segni come abbiamo visto oppure
in alcuni casi l’aspirazione programmata può essere più indicata per
impedire la stasi delle secrezioni?
- L’umidificazione
con i filtri HME è la più corretta?
- Alcuni articoli ci
danno indicazioni per il confort del paziente che a nostro avviso deve
essere preso più in considerazione nella nostra realtà, soprattutto
l’aspetto legato alla comunicazione ma non dicono grandi cose nuove per
quanto riguarda l’alimentazione e lo svezzamento del paziente
tracheostomizzato.
- Anche sui cambi
dei tubi ci sono molte divergenze e ognuno agisce secondo le proprie
opinioni. Iniziamo anche noi quindi a svolgere attività di ricerca affinché
alcuni dubbi vengano fugati.
-
- Bibliografia
- Ackerman
MH,
The effect of saline lavage prior to suctioning. Am J Crit Care 1993;
2:326-30.
- Ballard
K, Cheeseman W, Ripiner T, Wells S, Humidification
for ventilated patients. Intensive Crit Care Nurs
1992; 8: 2-9.
- Chalon
J, Markham JP, Ali MM et
al.
The Pall Ultiporr Breathing Circuit
Filter-as efficient heat and moisture circuit filter. Anesth Analg 1984;
56: 566-70.
- Clarke
LA, Critical
event in tracheostomy care, Br J Nurs, 1995;
4:676-681.
- Goldwin
JE, Heffner JE, Special
critical care considerations in tracheostomy management Clinics in Chest
Medicine, 1991;
12:573-583.
- Graham
JS, Mulloy RH, Sutherland FR et al,
Percutaneous versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study.
J Trauma, Injury Infection and Critical Care 1996;
42:245-250.
- Higgins
DH, Maclean J, Disphagia
in the patient with a tracheostomy: six cases of inappropriate cuff
deflation or removal. Heart Lung ;
26.
- Konradova
V, Kanta J, Sulova J, Ultrastructure
of rabbit tracheal epitelium after saline lavage of the airways. Folia
Morphol 1989;
37:308-13.
- Noll
ML, Hix CD, Scott G, Closed
Tracheal Suction Systems: Effectiveness and Nursing Implications. AACN
Clinical Issues 1990;
1:318-328.
- Oh
TE, Intensive
care manual. 3rd
ed. Sydney 1990. In Clarke L, A
critical event in tracheostomy care, Br J Nurs 1995; 4:676-681.
- Shelley
MP, Lloyd GM, Park GR, A
review of the mechanism and methods of humidification o inspired gases.
Intensive Care Med 1988;
14: 1-9.
- Walsh
M, Royle JA, Watson’s
Medical Surgical Nursing and related physiology, Balliere
Tindall, London 1992.
- Weiliz
Becker P, Dettneimer PA, Back to
basic - test your knowledge of tracheostomy tubes, AJN, 1994,
94:46-50.
- Wilson
EB, Malley N, Discharge
planning for the patient with a new tracheostomy, Crit Care Nurse, 1990;
10:73-79.
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