Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
11 Ottobre - October 1998: 09:45 / 10:00
- Donatella
Fontanot, I.P., Rianimazione , IRCCS Burlo Garofolo di Trieste.
- Prima
di inoltrarci nell'analisi dei contenuti è forse opportuno fare una serie
di considerazioni generali. In primo luogo è interessante riflettere sul
fatto stesso che abbia trovato spazio in questo lavoro, una parte
esplicitamente dedicata all'età evolutiva. Si tratta di una questione
affatto banale ed attribuibile ad una maggiore sensibilità da parte della
professione nei confronti della specificità dell'assistenza
infermieristica in area pediatrica, ma anche ai cambiamenti che si sono
verificati sulle indicazioni
alla tracheostomia nei bambini. Nell'ultimo ventennio, infatti, abbiamo
assistito ad un uso sempre più frequente di questa metodica quale
trattamento a lungo termine in contrasto con l'uso tradizionale nelle
situazioni di emergenza. Si
tratta di una trasformazione che ha portato ad un progressivo aumento dei
casi trattati nelle Terapie Intensive pediatriche, le quali si sono
attivate non solo per garantire un'efficace assistenza intra-ospedaliera
ma anche, ed è questo l'elemento di novità, per orientare il proprio
lavoro in vista di una rapida dimissione del bambino. La necessaria
continuità tra l'attività
intra-ospedaliera e il piano di assistenza orientato alla dimissione è
garantita da un'integrazione, tutt'altro che scontata, tra gli elementi
tecnici (conoscenza della metodica, dell'anatomia e della fisiologia delle
vie respiratorie etc.) e quelli relazionali che entrano in gioco
nell'assistenza al bambino tracheostomizzato e alla sua famiglia.
-
- La
gestione della tracheostomia nel bambino
- La
tecnica di gestione della tracheostomia nel bambino si rifà agli stessi
principi validi anche per l'adulto, anche se si devono tenere in
considerazione le caratteristiche del bambino, prima fra tutte le
dimensioni (peso e altezza).La lunghezza della cannula ad esempio deve
essere adeguata alle trasformazioni morfologiche della trachea per
scongiurare incidenti che vanno dalla decannulazione (evenienza piuttosto
frequente e di facile risoluzione, all'enfisema sottocutaneo, che
rappresenta una grave complicanza iatrogena.
- Altri due elementi specifici in area pediatrica sono
rappresentati dall'assenza della cuffia e della controcannula (Benumof
1966).
- Le
cannule tracheostomiche standard sono prive di ancoraggio pneumatico al
fine di ridurre il rischio di lesioni da decubito e/o ipertrofia a carico
della mucosa tracheale. Questa caratteristica è particolarmente sentita
per le tracheostomie a lungo termine, ma non sono emersi dalla letteratura
parametri precisi in base ai quali prevedere o meno l'uso di cannule
cuffiate. L'unico elemento che viene citato esplicitamente come
indicazione alla cuffia è la necessità di una ventilazione ad alta
pressione, per evitare che vi sia una perdita di pressione verso l'esterno
(Benumof 1996).
- Un
discorso a parte merita il tema della controcannula: numerosi testi di
nursing anche recenti (Morgan Speer, 1996) dedicano spazio alla sua
gestione, sebbene le cannule tracheostomiche in commercio oggi ne siano
prive. Per evitare che le cannule si deformino durante l'inserimento
vengono utilizzati mandrini, che vengono immediatamente rimosso.
- In
tutti i testi di nursing si dedica molto spazio all'alimentazione ed al
linguaggio, per l'importanza specifica che hanno in particolare nell'età
evolutiva. Purtroppo alle
affermazioni di principio non seguono altrettante indicazioni su cosa fare
concretamente, per esempio, nel campo dell'acquisizione del linguaggio così
come in quello relativo alle modalità di training allo sviluppo del gusto
nel bambino tracheostomizzato.
-
- Gli
aspetti relazionali
- Il
50% dei testi consultati affrontano il problema dell'educazione sanitaria
alla famiglia e un apporto ancor maggiore è fornito dagli articoli
pubblicati sulle varie riviste, sia nazionali che internazionali.
- E'
interessante riflettere su un dato quantitativo: 5 articoli su 9,
affrontano il tema dell'educazione e della comunicazione, la gran parte di
questi (4 articoli) dedica molta attenzione alle informazioni da dare ai
genitori, i destinatari privilegiati dell'informazione. Nell'articolo di
Dorsey e Diehl (1992) viene descritto un programma di addestramento
realizzato dal personale infermieristico di un ospedale di Baltimora,
rivolto ai colleghi che operano nelle scuole. I corsi avevano una durata
semestrale e la fase didattica del progetto è stata realizzata prevedendo
delle esercitazioni pratiche. Gli studenti potevano eseguire le varie
tecniche direttamente nell'unità operativa dell'Ospedale, supportati da
un'infermiera esperta nella clinica. L'esperienza sul campo consentiva di
rinforzare gli insegnamenti d'aula ed è perciò risultata particolarmente
utile nel momento in cui si verificarono un paio di incidenti (un caso di
broncospasmo ed uno di bradicardia e cianosi) che vennero affrontati dagli
stessi studenti con la guida della loro responsabile. Il corso consente di applicare il principio della continuità delle
cure e di istituire un rapporto concreto tra le strutture scolastiche e
l'ospedale. Il progetto descritto è stato realizzato per rispondere alle
indicazioni di una legge per l'integrazione di bambini disabili, anche se
portatori di apparecchiature elettromedicali complesse quali per esempio i
ventilatori. Si tratta di una legge decisamente all'avanguardia,
soprattutto se si riflette sul ruolo che la scuola svolge per la
socializzazione.
- Gli
studi di Duncan (1992) dell'Università di California e di Messineo
(1995), dell'Università di Padova confrontano i tassi di complicanze nei
bambini seguiti in ospedale e successivamente al proprio domicilio. La ricerca, statunitense, realizzata presso un ospedale di San
Francisco su 44 bambini con un'età media di 1 anno e 1/2, ha evidenziato
un rapporto di 26 incidenti in Ospedale in 100 mesi contro un unico
episodio a casa, nella medesima unità di tempo. I genitori dei bambini
avevano seguito un corso di addestramento di 10 giorni prima della
dimissione del figlio.
- Lo
studio italiano effettuato dal reparto di Chirurgia pediatrica e
dall'Istituto di Anestesia dell'Università di Padova documenta su 34 bambini, di cui 21 con meno di un anno d'età, 8
complicanze in 100 mesi in ospedale contro 1 a casa. Anche in questo caso
i bambini sono stati seguiti prima in ospedale e poi a domicilio, ma non
ci sono indicazioni sul tipo di addestramento dei genitori. Entrambe le équipe concordano nell'attribuire gran parte del
successo della gestione domiciliare alla competenza dei genitori
(competenza acquisita durante il periodo di degenza).
-
- Warnock
(1994) consiglia l'uso di
sondini graduati per le broncoaspirazioni al fine di rispettare la
"distanza di sicurezza", identificata in 0,65-1,25 cm dopo la
fine della cannula. Il mancato rispetto di questa distanza provoca
traumatismi a carico della parete tracheale con rischi di natura infettiva
e lesioni cicatriziali.
- La
maggior parte delle informazioni tecniche per la gestione della
tracheostomia si trova ancora sui libri di testo. Sarebbe utile fare
ricerche per valutare quante e quali delle pratiche eseguite sui bambini
sono efficaci e quante invece da rivedere, ripensare o eliminare.
-
- BIBLIOGRAFIA
-
- Benumof
JL. Airwauy management. Principles and practice. Mosby, St Louis, 1996.
- Duncan
BW, Howell LJ, deLorimer AA et al. Tracheostomy in children with emphasis
on home care. J Ped Surg 1992; 27: 432-435.
- Dorsey
L, Diehl B. An educational program for school nurses caring for pediatric
client with a tracheostomy. Ostomy/wound management 1992; 38: 16-19.
- Messineo
A, Giusti F, Narne S. The safety of home tracheostomy care for children. J
pediatr Surg 1995; 30: 1246-8.
- Morgan
SPeer K. Piani di assistenza in pediatria. McGraw Hill, Milano 1996.
- Warnock
C, Porpora K. A pediatric trach card: transforming research into practice.
Pediatric Nursing 1994; 20: 186-188.
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