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Congresso Nazionale Aniarti 1998

INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA

Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998

11 Ottobre - October 1998: 09:45 / 10:00

I.P. D.D.S.I. S. SEBASTIANI ⁽¹⁾ (relatore), I.P.A.F.D. D.D.S.I. L. ROSSI ⁽¹⁾, I.P.A.S.V. D.D.S.I. S. SCALORBI ⁽²⁾, I.P. N. DE DOMENICO ⁽¹⁾. 

    

Per valutare le indicazioni che vengono date agli infermieri per la gestione della tracheostomia, sono stati analizzati i contenuti proposti in alcuni libri di testo di assistenza editi dal 1937 al 1996.  

Gli aspetti che sono stati analizzati riguardano particolare alcune tecniche o manovre legate all'assistenza del paziente tracheostomizzato, ed in modo specifico: 

1. Le modalità di aspirazione  

2. La gestione della cuffia 

3. La medicazione della ferita e pulizia cambio cannula/controcannula. 

Prima di analizzare in dettaglio i tre punti sovraesposti è opportuno esplicitare in premessa alcuni commenti: 

a. i testi tendono principalmente ad inquadrare il problema “tracheostomia” dal punto di vista medico. Compaiono infatti in quasi tutti i volumi analizzati indicazioni di come deve essere fatta la tracheostomia.  

b. Le indicazioni presentate nei testi non sono omogenee (e questo vale anche per testi editi nello stesso periodo).  

c. la maggioranza delle indicazioni date raramente sono sostenute da letteratura recente e mirata.  

1 Aspirazione 

Autore	Anno di ed.	Intervallo	durata	Broncolavaggio	Sterile / Monouso	Pressione d’aspirazione
Bifulco	1937	Non indicato	Non indicato	Si con anestetico locale	Non indicato	Non indicato
Perce	1980		15 20 secondi	5 10 cc di fisiologica o bicarbonato	Sia metodiche sterili che materiale monouso
Amstrong	1983	Al bisogno o ogni 6 o 8 ore
Smith Duel	1994		5 10 secondi	2 10 cc di fisiologica
Brunnere Suddarth	1995					20 mm.Hg.
De With Keane’s	1996					80 – 100 mm.Hg.

Un autore indica la necessità di iperossigenare il soggetto prima della bronco‑aspirazione e di umidificare l'aria che viene reinspirata dal soggetto, sia esso ventilato artificialmente o in aria ambiente. 

Nel testo di Pearce (1980) compaiono per la prima volta, indicazioni sulla metodica della tracheoaspirazione: il sondino deve essere introdotto senza aspirare e quindi estratto in aspirazione con movimento rotatorio; inoltre l'aspirazione non deve durare più di 15-20 secondi. Si sottolinea l'importanza dell'asepsi della metodica e si abbina la cura del cavo orale con quella della tracheostomia. 

Campbell (1991) indica nel suo testo la possibilità di ruotare la testa (tecnica di efficacia non documentata), a destra e a sinistra, per riuscire ad aspirare da entrambi i bronchi, e fornisce indicazioni sul diametro del sondino che deve essere la metà del tubo tracheale. 

Finzi (1993) dà alcune indicazioni su come devono essere conformati i sondini al fine di essere atraumatici e, suggerisce di sostituire contenitori ed i tubi di aspirazione ogni 24 ore, comunque sempre tra un paziente e l'altro. 

De Wit Keane's (1996) suggerisce che le broncoaspirazioni debbono essere “intermittenti”. 

Riguardo alla durata della broncoaspirazione, i tempi sono sempre brevi, dai 5 ai 20 secondi e il momento viene spesso indicato con “al bisogno”, quindi non con tempi prefissati. 

  

2 Precauzioni sull'uso della cannula cuffiata. 

Autore	Anno di ed.	Tempo sgonfiaggio	Intervallo	Pressione/Volume di gonfiaggio	Indicatore di corretto gonfiaggio
Bifulco	1937
Carnevali	1980
Perce	1980	5 minuti	Ogni ora
Sorensen Luckman	1981	Non necessaria di routin, fare solo per necessità di toelette		6 cc di aria	All’auscultazione con fonendo Presenza di sibilo (perdita minima)
AA VV ed Piccin	1994				All’auscultazione con fonendo Presenza di sibilo
Amstrong	1983		Dopo broncoaspirazione
Finzi	1993			20 cc di H2O
Smith Duel	1994	1 5 minuti		2 5 cc di aria 15 20 mm.Hg	All’auscultazione con fonendo Assenza di sibilo

  

Alcuni testi consigliano di sgonfiare la cuffia al fine di prevenire danni da compressione, altri sottolineano la differenza tra cannule cuffiate di vecchio tipo e cannule a bassa pressione che non necessitano di sgonfiaggio. 

Vi sono indicazioni diverse sulle pressioni di gonfiaggio (non sono indicate però le tipologie di cannule); due testi sottolineano la necessita di auscultare il soggetto dando però indicazioni divergenti in merito al segno di corretto gonfiaggio. 

Normalmente si cerca di non avere il minimo sibilo, occorre però osservare che il passaggio di aria segnalato dal sibilo a lato della cuffia, associato a ventilazioni a pressione positiva e/o alti volumi, consente una forma rudimentale di fonazione. 

3 Medicazione della ferita tracheotomica e igiene della cannula. 

Autore	Anno di ed.	Materiale e metodo	Fissaggio	Detersione cute	Detersione controanula	Asciugare	canula
Bifulco	1937	Garze a strati non sterile	Legacci a lato del collo	Non compare	Ogni 3 ore lavare e reintrodurre	Non compare	Non compare
Carnevali	1980	Non compare	Non compare	Non compare	Periodicamente	Non compare	Sostituire ogni 3 o 4 giorni
Perce	1980	Non compare	Con nastro a lato del collo	Non compare	Periodicamente	Si	Non compare
Sorensen Luckman	1981	Tecniche sterili e materiale	Nastro fissato NON su carotide o arteria	H2O2 poi risciacquo con soluzione fisiologica sterile	Con H2O2 al 3% risciacquo con soluzione fisiologica sterile	Non compare	6 8 settimene
Amstrong	1983	Tecniche sterili	Non compare	Non compare	Con H2O2 al 3%	Non compare	Non compare
Jucli Vvougel	1985	Non compare	Lento (due diti tra collo e legaccio)	Non compare	Se d’argento 2 o 3 volte die	Non compare	Non compare
Finzi	1993	Ogni 8 12 ore fino a cicatrizzazione poi  Tecniche sterili no touch	Non compare	Non compare	Con glutaraldeide al 2% poi risciacquo	Non compare	Solo dopo cicatrizzazione poi ogni 2 o 4 giorni
Smith Duel	1994	Non compare	Con nastro a lato del collo	Non compare	Non compare	Non compare	Non compare
AA VV ed Piccin	1994	Canule monouso	Con adesivo sulla medicazione	Non compare	Con H2O2 al 3% risciacquo con fisiologica sterile	Non fare	Non compare
De With Keane’s	1996	Non compare	Non compare	Acido acetico	Non compare	Non compare	Non compare

  

Un argomento molto trattato è la medicazione e l'igiene della cannula. 

Occorre osservare che esistono diversi tipi di cannule: passiamo da quelle metalliche, a quelle d’argento a quelle plastiche monouso, e ogni tipologia richiede diverse tecniche. L'utilizzo di cannule in materiale plastico usa e getta è sicuramente un progresso notevole. 

Nel nostro centro comunque, per la disinfezione della contro cannula, viene usata l'amuchina che però non abbiamo trovata citata in alcun testo.  

  

BIBLIOGRAFIA  

AA. VV. L'assistenza intensiva. Collana Photoboock. Padova, Piccin, 1990 

  

Armstrong ME. e coll. Nursing clinico. Vol 2 Milano, Ambrosiana, 1983 

  

Bifulco C. (ed). Il libro dell'infermiera. Firenze, Stabilimento grafico Editoriale C, Ruffilli, 1937 

  

Bifulco C. L'infermiera professionale. Firenze, S.T. E. F, 1959 

  

Campbell D, Spence AA. Manuale di anestesia rianimazione terapia intensiva per infermieri professionali. (2 ed) Padova, Piccin, 1991 

  

Carnevali O. (ed). Manuale per la formazione e l'aggiornamento degli infermieri professionali. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1980 

  

Carnevali O. (ed). Assistenza infermieristica illustrata. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1984 

  

De Wit. Keane's L'essenziale del nursing. Padova, Piccin, 1996 

  

Finzi G. (ed.). Le infezioni ospedaliere. Milano, Sorbona, 1993 

  

Juchli L. Vogel A. L'assistenza infermieristica di base. (2 ed) Firenze, Rosini, 1985 

  

Pearce E. Manuale di nursing. Torino, UTET, 1980 

  

Smeltzer S.C. Bare B.G.. Brunner Suddarth nursing medico chirurgico. Milano, Ambrosiana, 1995 

  

Smith S. Duell D. L'assistenza infermieristica principi e tecniche. (3 ed) Milano, Sorbona, 1994 

  

Sorensen KC, Luckman J. Nursing di base: principi psicofisiologici. Milano, Ambrosiana, 1981.

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