Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
Zanoli
Laila Abis Patrizia Palla Cristina
11 Ottobre - October 1998: 10:15 / 10:30
- Lo
Svezzamento dal Ventilatore Meccanico
-
- (Zanoli
Laila (1) Abis Patrizia (2) Palla Cristina (3))
-
- I.P.
« U.T.I.C. - Ospedale SS. Trinità - Azienda U.S.L. N 8 « CAGLIARI
-
- I.P.
«Servizio di Rianimazione» Ospedale SS. Trinità - Azienda U.S.L. N 8
CAGLIARI
-
- I.P.
«Servizio di Rianimazione» - Ospedale SS. Trinità - Azienda U.S.L.
N∞ 8 CAGLIARI
-
- INTRODUZIONE
-
- I
pazienti sottoposti a ventilazione meccanica devono, una volta risolto il
problema di base, riabituarsi a respirare autonomamente. Il processo di
svezzamento consiste proprio in questo. Nonostante i grandi progressi
compiuti nel campo della respirazione meccanica, si discute ancora su quale
sia la metodologia migliore per svezzare i pazienti. È stato osservato, che
più del 20% dei pazienti ventilati meccanicamente mostra un'intolleranza
alla sospensione della ventilazione meccanica o hanno necessità, nei casi
limite, di essere reintubati (Young 1991).
- Abbiamo
provato ad analizzare la letteratura per valutare le raccomandazioni
sostenute da studi clinici, e le pratiche per le quali esiste un’evidenza
scientifica, considerando gli aspetti tecnici e pratici nell’assistenza al
paziente adulto sotto ventilazione meccanica, portatore di tubo
endotracheale e non di tracheostomia, per cercare di dare una risposta ai
seguenti temi:
- Definizione
di svezzamento;
- Metodi
e tecniche di svezzamento;
- Parametri
che consentono di prevedere lo svezzamento;
- Problemi
psicologici del paziente durante lo svezzamento.
- Il
NANDA (Carpenito 1995; Anderson 1992) , l’Associazione nordamericana per
le diagnosi infermieristiche, ha individuato due diagnosi relative al
paziente in svezzamento:
-
- a.
Risposta non funzionale allo svezzamento dal ventilatore meccanico.
- Si
tratta di un tipo di risposta respiratoria, conseguente a una riduzione
delle riserve energetiche, che non consente al paziente di respirare in
maniera sufficiente a garantire la sopravvivenza.
-
- b.
Incapacità a sostenere la respirazione spontanea.
- S’identifica
in una condizione di incapacità da parte del paziente di adeguarsi a
livelli ridotti di ventilazione, erogata tramite il supporto ventilatorio
meccanico.
-
- L'obiettivo
di un corretto processo di svezzamento è quello di:
-
- Ridurre
la durata della ventilazione meccanica;
- Ridurre
la durata dello svezzamento;
- Ridurre
la durata della degenza ospedaliera;
- Ridurre
le complicazioni dovute alla ventilazione meccanica;
- Ridurre
il tasso di mortalità;
- Ridurre
i costi ospedalieri della degenza in unità di cura intensiva (ICU);
- Aumentare
il tasso di successo nello svezzamento;
- Aumentare
il tasso di sopravvivenza.
-
- La
letteratura enfatizza l’importanza di «staccare» precocemente il
paziente dal ventilatore meccanico, a causa dell’alto rischio per
l’evoluzione di polmoniti nosocomiali e per il rischio di atrofia dei
muscoli respiratori che si verifica entro le 72-96 ore (Mc Intre, 1988).
-
-
- DEFINIZIONE
DI SVEZZAMENTO
-
- Non
è possibile dare una definizione univoca di svezzamento, in quanto in
letteratura esistono molteplici interpretazioni a seconda della scuola di
pensiero a cui gli autori aderiscono.
- Lo
svezzamento come un processo dinamico, complesso e alquanto delicato segnato
da uno 'step by step', che si riflette in un progressivo e graduale
passaggio da una ventilazione meccanica al ripristino completo della
ventilazione spontanea. Le fasi sono 3 (Knebel, 1991a): Pre-Svezzamento (Pre-Weaning),
Svezzamento (Weaning) ed Estubazione (Extubation)
-
- Patricia
Carrol (1996), in un editoriale, definisce il processo di svezzamento come
un’arte e una scienza, dando particolare importanza al controllo del
paziente, alla terapia di biofeedback, (che trova il suo fondamento
nell’insegnare al paziente il controllo delle funzioni involontarie del
corpo), per aiutare il paziente a ridurre la componente emotiva e quindi
l’ansia, la paura, la dispnea e altri fattori che interferiscono in questo
processo.
-
- Ketzler
(...) invece, dà una dimensione più psicologica allo svezzamento,
considerandolo come il distacco da un qualcosa da cui la persona è divenuta
dipendente. Alcuni autori, ad esempio Bouley et al. (1992) hanno ipotizzato
l’esistenza di una relazione tra i parametri psicologici nello svezzamento
e la percezione del grado di dispnea nel paziente.
-
- Solo
nel 1993 l’American College of Chest Physician Consensus Conference of
Mechanical Ventilation ha definito lo svezzamento come la graduale riduzione
della ventilazione meccanica e la sua sostituzione con la ventilazione
spontanea.
-
- La
ventilazione meccanica può essere di breve durata (compresa in un periodo
di tempo di 72 ore o inferiore) o più prolungata, a seconda della criticità
del paziente.
- I
pazienti affetti da BPCO spesso sono i più complessi da svezzare a causa
dell'aumento di pressione di fine espirazione (auto-PEEP) che determina l’intrappolamento
dell’aria negli alveoli con conseguente aumento della pressione al loro
interno (Clement, 1996).
-
- La
riduzione del periodo di ventilazione meccanica migliora la qualità della
vita del paziente, a causa dello stress fisico ed emotivo che questo tipo di
trattamento comporta. È stato calcolato che nel periodo globale in cui il
paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, più del 40% del tempo
viene speso per lo svezzamento: questo dato è illuminante per capire che
dal momento in cui attiva la ventilazione meccanica lo scopo principale è
quello di svezzare il paziente (Esteban, 1995).
-
- Efficacia
dei protocolli per lo svezzamento
-
- Esistono
numerosi articoli a sostegno dell'efficacia di un percorso guidato nello
svezzamento dei pazienti.
- Uno
studio retrospettivo condotto da Saura et al.(1996), ha valutato le
conseguenze cliniche ed economiche dell'applicazione di un protocollo per lo
svezzamento su 51 pazienti, di età superiore ai 15 anni e ventilati
meccanicamente per più di 48 ore rispetto a 50 pazienti svezzati
precedentemente. Sono stati esclusi i pazienti con una prognosi di
ventilazione domiciliare o con tracheostomia. Il paziente cominiciava ad
essere svezzato quando era clinicamente stabile ed erano presenti almeno 3
dei seguenti criteri:
- *
PaO2 >60 mm/Hg con FiO2 <0.4;
- *
PIMax < -20 cm/H2O;
- *
F.R. <35 atti respiratori/min;
- *
Volume Corrente >5 ml/Hg.
-
- Lo
svezzamento consisteva in un periodo di respirazione spontanea di 2 ore con
CPAP di 5 cm/H2O, la cui tolleranza veniva valutata secondo criteri
predefiniti:
- *
F.R. <35 /min, o un incremento <50% rispetto alla F.R. basale;
- *
F.C. <140 /min o un incremento <20% rispetto alla F.C. basale;
- *
pH arterioso >7.30;
- *
Assenza di alterazione dello stato di coscienza;
- *
P.A. >80 o <160 mm/Hg.
-
- I
pazienti che non venivano stubati dopo lo svezzamento, venivano randomizzati
a una tecnica di svezzamento con T-Piece, PSV (con pressione ventilatoria
< 20 cm/H2O) o SIMV (con frequenza ventilatoria di metà o meno della
frequenza usata durante la ventilazione A-C) fino all'estubazione.
- La
durata della ventilazione meccanica prima dello svezzamento è risultata
simile nei due gruppi (8.4 giorni nel gruppo sperimentale, e 7.5 nel gruppo
controllo). L'80% dei pazienti stubati secondo protocollo sono stati stubati
direttamente; la durata dello svezzamento è stata sovrapponibile in
entrambi i gruppi (3.5 giorni contro 3.6 giorni nel gruppo controllo).
- La
durata complessiva della ventilazione meccanica è risultata essere più
breve nel gruppo protocollo (10.4 giorni) rispetto al gruppo controllo (14.4
giorni).
- Con
l’implementazione del protocollo è stato dimostrato che la degenza in
terapia intensiva è stata ridotta (16.7 giorni contro 20.3 giorni nel
gruppo controllo).
- Non
si sono riscontrate grandi differenze nell’incidenza di reintubazioni: 17%
contro il 14% nel gruppo controllo.
- Un
protocollo di svezzamento, riduce la durata della ventilazione meccanica,
aumentando il numero delle estubazioni dirette; inoltre diminuisce la
degenza in terapia intensiva e probabilmente i costi , senza aumentare il
numero delle reintubazioni e la necessità di tracheostomie.
-
- Quali
sono i criteri e le modalità ottimali di svezzamento?
-
- Non
esiste omogeneità di criteri tra le diverse équipe né per iniziare né
per condurre lo svezzamento. Ad esempio non esistono criteri univoci per
definire quando e quanto il paziente deve rimanere in respiro spontaneo.
Questa decisione spetta al clinico in base al tempo in cui il paziente ha
ricevuto la ventilazione meccanica e in base alla capacità di tollerare la
ventilazione spontanea e di proteggere le vie aeree.
- I
parametri utilizzati per misurare lo sforzo ventilatorio e l'affaticamento
dei muscoli ventitatori del paziente sono riportati nella tabella 1.
-
-
Tabella 1. Parametri utilizzati per
misurare lo sforzo ventilatorio del paziente
- Emogasanalisi;
- Parametri
vitali;
- Ritmo
cardiaco;
- Pulsossimetria,
che rappresenta un’accurata alternativa, economica, non dolorosa per il
monitoraggio continuo della SaO2 (saturazione della emoglobina con
l’ossigeno) e della frequenza cardiaca, rispetto alla emogasanalisi;
- Stato
nutrizionale, fattore importante per la produzione di energia necessaria per
uno svezzamento di successo.
-
- La
criticità della patologia è un fattore che influenza notevolmente il
processo di svezzamento: i pazienti affetti da una sindrome sistemica
infiammatoria, e con sindrome da disfunzione multiorganica, possono
presentare danni polmonari primari e secondari, ed avere bisogno, come i
pazienti affetti da BPCO, fibrosi cistica, polmonite, e fibrosi polmonare,
di un periodo di svezzamento molto lento.
- Non
esiste una definizione convenzionale di svezzamento di successo. Svariati
studi hanno associato lo svezzamento riuscito ad una respirazione spontanea
per più di 24 ore, senza necessariamente procedere con l’estubazione,
oppure al mantenimento del respiro spontaneo per 48 ore dopo l’estubazione.
-
-
- CRITERI
E INDICI DI SVEZZAMENTO
-
- Nella
fase di pre-svezzamento l’assistenza al paziente ventilato meccanicamente
si deve considerare sia l’aspetto fisiologico che quello psicologico, al
fine di valutare se il paziente è in grado di tollerare la respirazione
spontanea (Knebel 1991).
-
- Valutazione
dei parametri fisiologici
- Per valutare l’insufficienza respiratoria acuta (ARF) e
garantire la stabilità clinica del paziente vanno considerati:
-
- Lo
stato nutrizionale: I pazienti affetti da BPCO, sono spesso malnutriti a
causa di un incremento delle richieste metaboliche, per la scarsa assunzione
del cibo o per incapacità di alimentarsi a causa della dispnea.
- La
scarsa nutrizione combinata ad un incremento del lavoro respiratorio genera
una insufficienza respiratoria e un affaticamento muscolare. Inoltre la
malnutrizione deprime il sistema immunitario e rende il paziente più
suscettibile a processi infettivi e a polmoniti nosocomiali.
- L’apporto
calorico ideale varia da 1500-2500 Kcal/die. I pazienti affetti da BPCO
devono essere stabilizzati con una dieta ad alto apporto lipidico (dieta
ipercalorica) e con un basso apporto di carboidrati al fine di ridurre la
produzione di CO2 e l’affaticamento del diaframma. (Freichels Thomas,
1993)
-
- L’equilibrio
idro-elettrolitico;
-
- Lo
stato emodinamico e cardiovascolare,
da cui dipende un adeguato trasporto dei gas da e verso i tessuti.
-
- La
funzionalità renale, monitorata attraverso la determinazione degli
elettroliti, la cui deplezione può provocare affaticamento muscolare;
-
- La
stabilità polmonare, affidata a parametri di ossigenazione, di
ventilazione e della meccanica respiratoria i quali rilevano:
- *
Un eventuale incremento del carico di lavoro respiratorio (WOB);
- *
L’intensità e la profondità della respirazione;
- *
I movimenti sincroni o asincroni del torace e dell’addome;
- *
Suoni, rumori polmonari, o ronchi che possono indicare un edema polmonare,
- *
Broncospamo o una eccessiva secrezione;
- *
L’utilizzo dei muscoli accessori;
- *
La capacità di eliminazione delle secrezioni;
-
- L’aspetto
psicologico
-
- Lo
stato emotivo;
-
- Lo
stato neurologico e mentale, valutato
in base al livello di coscienza: la pratica clinica suggerisce che il
paziente non debba mai essere completamente vigile e orientato per lo
svezzamento, ma neppure eccessivamente sedato .
- Ciascun
autore sottolinea l'importanza di parametri diversi. Becker (1993)
identifica i criteri per capire quando il paziente è 'pronto':
- La
resistenza dei muscoli inspiratori;
- Il
lavoro respiratorio (WOB);
- L’ossigenazione
e la ventilazione;
- La
funzione ventricolare sx.
-
- La
frequenza respiratoria spontanea (RR Respiratory Rate). Una frequenza
superiore a 25 atti respiratori/min indica un aumento del carico di lavoro
respiratorio e quindi un insuccesso nello svezzamento;
-
- Il
volume corrente spontaneo (TV Tidal Volume). Prima di iniziare lo
svezzamento, deve essere pari a 4 - 5 ml/Kg: è stato infatti dimostrato che
i pazienti affetti da BPCO e con un volume corrente < 300 ml sono
maggiormente predisposti ad un insuccesso.
-
- La
ventilazione/minuto a riposo . È il prodotto della frequenza
respiratoria e del volume corrente: il range normale è compreso tra 5 e 10
L/min. Valori più elevati indicano un incremento del lavoro respiratorio e
l’affaticamento dei muscoli respiratori;
-
- La
ventilazione massima volontaria (MVV Maximum Voluntary Ventilation). È
un parametro utile per prevedere la riserva respiratoria e per affermare che
il paziente può mantenere una respirazione efficace; il valore normale è
compreso tra 50 e 250 L/min, è inversamente proporzionale età, ed è più
bassa nelle donne e nei pazienti con ostruzione delle vie aeree;
-
- La
capacità vitale (VC - Vital Capacity). Indica la capacità da parte del
paziente a eseguire un respiro profondo; di conseguenza una buona escursione
toracica predice uno svezzamento di successo, previene gli eventi
atelettasici e il paziente è in grado di eliminare le secrezioni
bronchiali;
-
- La
pressione negativa inspiratoria (NIF/NIP Negative Inspiratory Force).Dovrebbe
essere superiore a -20 cm H2O, e viene rilevata mediante un apposito
manometro; inizialmente considerato da molti il criterio standard più
affidabile e sicuro, successivamente questo assunto è stato smentito da
Yang e Tobin (1991) e anche da Burns (1994), che affermano che questo
parametro ha uno scarso significato predittivo soprattutto nei pazienti
ventilati per un lungo periodo, in quanto rappresenta una parametro di
pressione indipendente che testa la forza muscolare respiratoria.
- Yang
e Tobin (1991) hanno studiato una svariata gamma di indici utilizzati
comunemente per lo svezzamento, e hanno dimostrato che il f/TV (rapporto tra
frequenza respiratoria e volume corrente) è il maggiore indice predittivo
per uno svezzamento di successo. Questo indice può risultare anche un
valido criterio per applicare un sistema di svezzamento a circuito chiuso,
ma necessita di ulteriori studi.
-
- La
concentrazione dei gas arteriosi,
rilevati con l’emogasanalisi
-
- Lo
shunt intrapolmonare. Indica il ritorno di sangue non ossigenato dai
polmoni alle arterie e fornisce un indice dell’efficienza dello scambio
gassoso: è normalmente inferiore al 30% della gittata cardiaca, con un
valore standard non superiore al 5%. Può essere determinato calcolando il
rapporto tra arterie e alveoli: a/A. Il rapporto normale deve avere un
valore superiore a 0.75 in quanto un valore inferiore indica un incremento
dello shunt intrapolmonare, e questo può interferire con il tentativo di
svezzamento.
-
- Tabella
2 Fattori da correggere prima di iniziare lo svezzamento
- 1. Anormalità acido-base
- 2. Stato di coscienza alterato
- 3.
Anemia
- 4. Aritmia
- 5. Riduzione dell’output cardiaco
- 6. Anormalità elettrolitica
- 7. Febbre
- 8. Squilibrio idrico
- 9. Iperglicemia
- 10.
Infezione
- 11.
Angoscia e paura
- 12.
Ipoprotidinemia
- 13.
Insufficienza renale
- 14.
Shock
- 15.
Insonnia
-
- Tabella
3 Parametri
di riferimento per lo svezzamento
- Parametri Valori
- PEEP £5 cm H2O
- PaO2 > 60 mm Hg con FiO2
< 0.50
- PaCO2 Accettabile, con pH di 7.35-7.45
- f < 25/min
- TV 4.5 ml/Kg
- VC > 10-15 ml/Kg
- Ve 5-10 L/min
- MVV 10-20 L/min
- NIF-NIP > - 20 cm H20
-
-
- Quali
gli indicatori affidabili di svezzamento?
-
- Sono
stati messi a confronto 5 indici clinici di svezzamento (Burns et al, 1994)
con l'obiettivo di stabilire il momento opportuno per iniziare lo
svezzamento e valutare quelli predittivi di successo. Il campione era
composto da 37 pazienti adulti (21 uomini, 16 donne) sottoposti a
ventilazione meccanica per almeno 7 giorni, clinicamente stabili e 'pronti'
per lo svezzamento .
- Gli indici presi in esame sono stati :
-
- *
Il BWAP (Burns Weaning Assesment Program), uno strumento per la valutazione
complessiva del paziente nel pre-svezzamento. Si tratta di una check-list,
composta da 26 domande riservate al personale di assistenza, che fornisce un
punteggio (65 o > indica successo nello svezzamento). Comprende anche 12
variabili che valutano l’aspetto psicologico e i progressi del paziente,
Tabella 5.
-
- *
Il Weaning Index (WI);
-
- *
F/VT, rapporto tra frequenza respiratoria e volume corrente;
-
- *
Compliance, Resistenza e Indici di ossigenazione e di respirazione (CROP);
-
- *
NIP o NIF, pressione o forza negativa inspiratoria.
-
- Nessuno di questi indici utilizzati singolarmente, ad
eccezione del BWAP, ha mostrato essere predittivo per uno svezzamento
efficace.
- Lo
studio ha anche dimostrato una stretta correlazione tra fattori respiratori
e fattori generali e l'esito del processo di svezzamento, di conseguenza
viene rimarcata l'importanza della valutazione dei fattori non polmonari nel
processo di svezzamento.
-
-
I fattori considerati nel BWAP
- · Fattori generali
- 1.
Il paziente è emodinamicamente stabile (polso, FC, gittata)?
- 2.
Presenza di condizioni che aumentano o diminuiscono il metabolismo
(convulsioni, febbre, sepsi, batteriemia, , ipo o ipertiroidismo)
- 3.
Ematocrito >25%
- 4.
Buona idratazione (bilancio idrico in equilibrio o peso normale)
- 5.
Alimentazione (albumina >2.5, ottimizzazione della nutrizione enterale/parenterale).
Se l'albumina è bassa ed è presente anasarca o edema del terzo spazio non
va idratato.
- 6.
Elettroliti nella norma (compresi calcio, magnesio e fosforo)
- 7.
Dolore controllato (valutazione soggettiva)
- 8.
Sonno/riposo adeguati (valutazione soggettiva)
-
9. Livello appropriato di ansia e nervosismo (valutazione soggettiva)
- 10.
Assenza di problemi gastrointestinali (diarrea, stipsi, ileoparalitico)
- 11.
Miglioramento della forza e della resistenza (es. dal letto alla sedia)
- 12.
La radiografia del torace migliora?
-
- · Fattori respiratori
- 13.
Respiro eupnoico per pattern e frequenza (respiro spontaneo <25/min,
senza dispnea; non usa i muscoli accessori. Da valutare con il paziente in
respiro spontaneo mentre si valuta forza e resistenza respiratoria.
- 14.
Assenza di suoni avventizi (sibili, ronchi)
- 15.
Secrezioni normali o fluide
- 16.
Assenza di malattie o deformità neuromuscolari
- 17.
Assenza di distensione addominale, obesità o ascite
- 18.
Tubo oro o endotracheale o di tracheostomia >#7.5
-
- · Clearance delle vie aeree
- 19.
Riflessi della tosse e della deglutizione adeguati
-
- · Forza respiratoria
- 20.
Pressione negativa di inspirazione <20
- 21.
Pressione positiva >30
-
- · Resistenza
- 22.
Volume corrente spontaneo >5ml/kg
- 23.
Capacità vitale >15 ml/kg
-
- · Emogasanalisi
- 24.
pH 7.3-7.45
- 25.
PaCO2 di circa 40 mmHg (o basale) con una ventilazione minuto <10L/min,
valutata con il paziente ventilato
- 26.
PaO2>60 o FIO2<40%
-
- Il
punteggio si ottiene dividendo le risposte positive dei 26 fattori rilevati
per una percentuale. Un valore elevato > 65, è maggiormente favorevole
per la condizione del paziente.
-
- Il
paziente viene svezzato quando stabile, e ad avvenuta risoluzione del motivo
per cui è stato sottoposto a ventilazione meccanica (Burns et al, 1994).
- Lo
svezzamento non viene iniziato quando:
- *
il punteggio del BWAP scende a valori molto bassi;
- *
si deve posizionare il paziente in decubito supino o in trendelenburg, per
l’esecuzione di determinate procedure;
- *
il paziente esce dalla terapia intensiva;
- *
Se l’aspirazione delle secrezioni è frequente (ogni mezz’ora);
- *
è febbrile, oppure è in atto un processo infettivo;
- *
intervengono eventi acuti come il broncospasmo o l’ipotensione.
-
- Altri
criteri di insuccesso per lo svezzamento sono (Tahvanaien 1995): l'oliguria;
il basso livello della capacità respiratoria; un'emocoltura positiva.
-
- Come
misurare i parametri
-
- La
compliance, può essere misurata al letto del paziente, mediante
l’inserimento di un palloncino esofageo che controlla il volume
dell’aria presente nel polmone e misura la pressione.
- La
resistenza respiratoria è la pressione che è richiesta per un volume
specifico di aria che viene inalata in un determinato periodo di tempo e
rappresenta la differenza della pressione tra la bocca e gli alveoli diviso
per la frequenza del flusso.
- La
pressione a livello della bocca può essere misurata utilizzando un
manometro, mentre la pressione degli alveoli può essere indirettamente
determinata usando un pletismografo corporeo. Si tratta di rilevazioni
complesse e difficilmente praticabili.
-
- Il
lavoro respiratorio (WOB) e il drive respiratorio. Il WOB, è una misura
dell’energia richiesta per respirare spontaneamente ed è in funzione del
VE, VT, compliance polmonare, e della resistenza delle vie aeree.
- Un
valore pari a 1-1.6 Kg/m per predice un potenziale successo dello
svezzamento.
- L'O2
necessario per la respirazione è la differenza tra il consumo di O2 durante
la ventilazione spontanea e quello necessario durante la ventilazione
meccanica.
- Gli
studi sul lavoro respiratorio sono stati condotti posizionando un pallone a
livello esofageo e diaframmatico, o valutando la differenza del consumo di
02 tra respiro spontaneo e ventilazione meccanica. Si tratta di una
valutazione che, per quanto utile, non è di facile realizzazione.
-
- La
pressione di occlusione delle vie aeree, misurata in 0.1 secondi dopo
l’inizio di un’inspirazione (P0.1): è un parametro potenziale per
misurare l’impulso del drive ventilatorio e quindi il risultato del
processo di svezzamento.
- Yang
e Tobin (1991) hanno riportato che la frequenza respiratoria ed il volume
corrente predicono i risultati dello svezzamento nei pazienti sottoposti a
ventilazione meccanica prolungata; lo studio di Burns e coll.(1994)
contraddice però questi risultati.
-
- Non esiste accordo sui criteri di svezzamento: gli per
prevedere uno svezzamento di successo, sono la pressione negativa
inspiratoria e probabilmente la VE, dal momento che si tratta di pressioni
indipendenti dall’attività respiratoria.
- Morganroth
e coll () hanno però dimostrato (con uno studio prospettico su 11
pazienti), che questi parametri standard non variano sia in caso di successo
che di insuccesso dello svezzamento.
-
-
- METODI
E TECNICHE DI SVEZZAMENTO
-
- Esistono
diverse tecniche utilizzate per svezzare il paziente. Vengono elencate e
descritte le principali.
-
- T-PIECE.
Fino al 1970 il T-PIECE è stata la sola tecnica di svezzamento utilizzata,
ma ancora oggi viene comunemente usata, quando il ventilatore meccanico
viene rimosso rapidamente dopo un breve periodo di impiego, ed in
particolare modo nel post-operatorio e per i pazienti con overdose senza
complicanze, vigili e senza alterazioni emodinamiche.
- Si
svezza il paziente staccandolo dal ventilatore, e collegandolo ad un
nebulizzatore di ossigeno mediante un adattatore di plastica a forma di T
attraverso un tubo raccordato alla via artificiale. La frequenza del flusso
gassoso con il sistema del T-PIECE dovrebbe essere pari almeno al doppio
della VE spontanea, in modo da evitare miscele con l’aria atmosferica,
provocando un aumento della frazione erogata di ossigeno inspirato.(Ketzler)
- Si
alternano periodi di ventilazione spontanea (la cui durata viene
gradualmente aumentata in base alla tolleranza del paziente), alternati a
periodi di ventilazione meccanica, di solito mediante ventilazione
controllata-assistita. E' preferibile iniziare al mattino, quando il
paziente è «carico» di energia e riposato, previa aspirazione delle
secrezioni presenti nelle vie aeree. (Knebel, 1991)
- È
stato dimostrato che la combinazione del T-PIECE e della CPAP, nei pazienti
con BPCO, riduce il lavoro respiratorio, diminuisce l’eventuale
predisposizione alla dispnea e riduce gli insuccessi (Ketzler).
-
- CPAP
(Continuous Positive Airways Pressure). La CPAP viene generalmente
utilizzata in associazione con il T-PIECE, e può essere applicata
sfruttando indifferentemente un flusso a domanda o un sistema a flusso
continuo.
- La
modalità di ventilazione viene regolata anche in base alla dimensione del
tubo endotracheale, il quale influenza la resistenza e di conseguenza può
far aumentare il carico di lavoro e determinare l’affaticamento dei
muscoli respiratori.
- Generalmente
è consigliato l’utilizzo di un tubo endotracheale con diametro compreso
tra 7 e 8 mm per le donne, e con diametro compreso tra 8 e 8.5 mm per gli
uomini. (Becker, 1993).
-
- IMV
(Intermittent Mandatory Ventilation). Si tratta di una tecnica che
consente al paziente la libertà di respirare spontaneamente, con sporadici
respiri meccanici ingiuntivi ad una frequenza e volume presettati,
indipendentemente dalla respirazione spontanea del paziente.
-
- SIMV
(Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation). Introdotta nel 1970
come prima alternativa allo svezzamento con T-PIECE, e costituisce la
principale modalità di ventilazione meccanica e nel contempo la principale
tecnica di svezzamento.
- La
SIMV è sincronizzata con la respirazione spontanea del paziente, e riduce
l’attrito tra la macchina e i singoli atti respiratori spontanei.
- Rispetto
al metodo di svezzamento con il T-PIECE, il processo di svezzamento avviene
più gradualmente e la frequenza respiratoria meccanica viene erogata con
una distribuzione a bassa frequenza, in sincronia con la respirazione
spontanea del paziente, fino a quando i valori dei gas arteriosi risultano
accettabili.
-
- PSV
(Pressure Support Ventilation). Viene erogato un livello di pressione di
flusso presettato: aumentando il volume corrente il paziente controlla la
durata, l’intensità o la profondità e il tempo del ciclo respiratorio.
Può essere utilizzata singolarmente o in combinazione con la IMV per
sostenere i respiri spontanei. Quando utilizzata singolarmente la pressione
del flusso può essere settata in modo tale da raggiungere il volume
corrente desiderato. Come la SIMV anche la PSV assiste la respirazione
iniziata dal paziente.
- È
una tecnica comoda, il comfort del paziente è maggiore in quanto non
avverte l’asincronia tra la macchina e la respirazione spontanea; riduce
la frequenza respiratoria; aumenta l’attività muscolare; riduce il
consumo di ossigeno e la durata di svezzamento, oltre ad aumentarne il tasso
di successo (Ketzler)
-
- La
variabilità nella pratica
- Esteban
et al.(1994), hanno eseguito un'indagine in 47 unità di cura intensiva
multidisciplinari spagnole su pazienti sottoposti a ventilazione meccanica
per almeno 24 ore, sui metodi di ventilazione meccanica e di svezzamento, .
- I
dati si riferiscono ad una popolazione di 290 pazienti, pari al 46% del
totale dei pazienti ricoverati al momento in cui è stato avviato lo studio.
- I
metodi utilizzati per la ventilazione meccanica erano:
- *
Ventilazione controllata-assistita - AC (55%);
- *
Ventilazione intermittente ingiuntiva sincronizzata - SIMV (26%);
- *
Ventilazione con supporto meccanico - PSV (8%);
- *
SIMV + PSV (8%);
- *
Ventilazione a pressione controllata - PCV (1%);
- *
CPAP (2%).
-
- Per
lo svezzamento sono state adottate diverse tecniche:
- *
T- Tube (24 %);
- *
SIMV (18%);
- *
PSV (15%);
- *
SIMV + PSV (9%);
- *
Alcune combinazioni di due o più metodi in successione nel 33% dei
pazienti.
-
- Il
tempo richiesto per lo svezzamento, utilizzando la combinazione: SIMV+PSV,
è stato più lungo (17.8 giorni) rispetto ad altre tecniche (+ 5
giorni).
- Il
tempo tra l’inizio dello svezzamento e la rimozione della ventilazione
meccanica rappresenta il 40% del tempo globale della ventilazione meccanica,
ed è stato particolarmente alto (59%) nei pazienti con BPCO. La mortalità
è stata del 34%, ed è risultata più elevata nei pazienti che erano stati
ventilati da 1 a 10 giorni rispetto a quelli ventilati per lungo tempo.
Nonostante la validità dei nuovi metodi di ventilazione meccanica, l’AC e
la SIMV sono stati i metodi più comunemente usati.
- Il
rapporto tra il tempo impiegato nello svezzamento e il tempo di ventilazione
meccanica totale, fornisce un parametro importante del grado di difficoltà
nello svezzare il paziente. Interessanti differenze sono state osservate tra
le diverse patologie, infatti questo rapporto è stato più elevato (57%)
nei pazienti con BPCO.
- La
tracheostomia è stata necessaria per il 26.3% (64/279) dei pazienti, in
particolare per i pazienti affetti da patologie neuromuscolari (47%).
- I
criteri adottati per l’inizio dello svezzamento sono stati:
- *
Decorso clinico favorevole;
- *
Temperatura corporea <38.5∞C, Hb >8.5 g/dl;
- *
PaO2 >60mm/Hg con FiO2 (0.40 e PEEP (5 cm/H2O;
- *
F.R. <35 respiri/min;
- *
VT spontaneo >5 mL/min;
- *
PIMax <-20cm/H2O.
-
- L'efficacia
dei diversi metodi di svezzamento
- Esteban
e coll (1995) hanno valutato l'efficacia di 4 diverse tecniche di
svezzamento su 130 pazienti con difficoltà di svezzamento:
- *
IMV, con una F.R. media di 10 atti/min ridotta, quando possibile, almeno due
volte al giorno, da 2 a 4 atti respiratori/min (29 pazienti).
- *
PSV, con pressione del ventilatore era inizialmente settata a 18.0 cm/H2O e
poi ridotta, quando possibile, da 2 a 4 cm/H2O almeno due volte al giorno
(37 pazienti);
- *
Respirazione spontanea una volta al giorno (31 pazienti);
- *
Respirazione spontanea intermittente multipla, quando possibile due o più
volte al giorno (33 pazienti).
- I
pazienti venivano stubati quando tolleravano una frequenza ventilatoria di 5
respiri/min per 2 ore senza avere segni di insufficienza respiratoria. Si
poteva utilizzare anche una CPAP < 5 cm/H2O.
- E' stato svezzato il 92% dei pazienti, e due sono stati
reintubati. Questo studio ha consentito di documentare che lo svezzamento
con la respirazione spontanea una volta al giorno ha portato all’estubazione
3 volte più rapidamente rispetto alla IMV e 2 volte rispetto alla PSV.
- Non
ci sono state differenze significative nella frequenza del successo tra le
due modalità di respirazione spontanea o tra IMV e PSV.
- Brochard
et al. (1994), hanno condotto una sperimentazione clinica su 109 pazienti
per comparare tre metodi di svezzamento graduale dal ventilatore meccanico
(T-PIECE, SIMV e PSV), e sono giunti ad affermare che la PSV è la tecnica
che consente di accelerare i tempi di svezzamento, con una percentuale di
fallimenti notevolmente contenuta rispetto agli altri due metodi.
- Strickland (1993) confronta su 15 pazienti ventilati per un
lungo periodo, un sistema computerizzato rispetto al metodo tradizionale di
svezzamento (cioè sotto il diretto controllo del medico). 7 dei 9 pazienti
assegnati al gruppo-computer sono stati svezzati entro le 48 ore dello
studio, con una durata media di svezzamento di 18.7 ore, mentre solo 2 dei 6
pazienti del gruppo di controllo. I due pazienti sono stati successivamente
ricollegati al ventilatore. Il numero di EGA durante lo studio è stato di
1.4 per il gruppo-computer e 7.2 per il gruppo-controllo. Anche Saura () nel
suo studio, conferma questi risultati.
- Knebel
(1996) enfatizza la necessità dell’utilizzo di protocolli di svezzamento
per migliorare la qualità dello svezzamento e ridurne i costi.
- Kollef
et al (1997) dimostrano con una sperimentazione clinica su 357 pazienti che
lo svezzamento eseguito da infermieri e fisioterapisti secondo un protocollo
è più sicuro e porta più velocemente all'estubazione rispetto a quello
eseguito dai medici.
-
- PROBLEMI
PSICOLOGICI DEL PAZIENTE DURANTE LO SVEZZAMENTO
- Quelli
più evidenti sono la dipendenza dal ventilatore, l’ansia e la paura.
- Gli
infermieri possono avere un ruolo importante sia nella valutazione di questi
problemi che nel trattamento ed è importante stabilire canali e mezzi di
comunicazione con i pazienti intubati, che spesso sono coscienti ed hanno
difficoltà di rapportarsi.
- L’infermiere
dovrebbe mettere al corrente il paziente, per quanto possibile, di tutte le
procedure eseguite, promuovere una relazione di fiducia per consentirgli di
esprimere le proprie paure e angosce per lo svezzamento.
- L’infermiere
dovrebbe riuscire ad identificare le componenti psicologiche che possono
influenzare negativamente il processo di svezzamento come la motivazione, la
perseveranza e soprattutto spiegare e discutere col paziente l’importanza
del suo ruolo. Le ricerche condotte sulle tecniche di comunicazione sono
limitate.
- Uno
studio condotto per valutare l’efficacia dell’utilizzo della tavola
alfabetica (una tabella sulla quale vengono evidenziate, a lettere cubitali,
le lettere dell'alfabeto, FIGURA 1, VD ORIGINALE) su pazienti sottoposti a
intervento di cardiochirurgia, ha dimostrato come i pazienti istruiti
all’utilizzo della tavola alfabetica, nel periodo precedente l'intervento,
manifestavano maggiore soddisfazione nel comunicare rispetto agli altri
pazienti.
- Gli
infermieri possono rilevare la risposta allo stress con l'osservazione dei
normali parametri vitali, quali la frequenza cardiaca, la frequenza
respiratoria, la pressione arteriosa e il ritmo cardiaco. Sono stati
valutati gli effetti del contatto diretto con il personale infermieristico
sulle risposte allo stress da parte dei pazienti che iniziavano lo
svezzamento dal ventilatore meccanico attraverso il T-PIECE (Hennemann,
1989).
- I
pazienti sono stati casualmente arruolati a due diversi gruppi: i pazienti
del gruppo sperimentale durante lo svezzamento avevano interazioni verbali e
contatti fisici con il personale infermieristico; per i pazienti del gruppo
di controllo era prevista solo la presenza dell'infermiere. Non sono però
emerse differenze per la F.C. la P.A. e la F.R. Fig. 1
-
-
- Questo
risultato però può essere stato condizionato dal limitato campione (26
pazienti), dalla mancanza di indicatori di risposte globali allo stress, dal
fatto che i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto un’accurata
preparazione psicologica per affrontare al meglio lo svezzamento, e che ogni
paziente riceveva assistenza da un infermiere. Inoltre l’ambiente era
strettamente controllato, erano proibite le interruzioni con l’obiettivo
di creare un’atmosfera calma e rilassata, condizioni forse non
riproducibili nella realtà quotidiana.
- Alcuni autori segnalano l’importanza di insegnare al
paziente le tecniche di rilassamento e di visualizzazione per prevenire e/o
rimuovere l’insorgenza di manifestazioni psico-fisiche che possono
interferire con lo svezzamento (TRiernan 1994).
-
- È
stato dimostrato infine che il lavoro respiratorio è strettamente correlato
allo stress psicologico, definito in termini di ansietà, emozioni e
angoscia (Grossbach-Landis, 1980), Figura 2.
-
-
-
- Fig.
2: Relazione
tra stress psicologico e dispnea (Grossbach-Landis, 1980).
-
- Efficacia
dell'assistenza infermieristica
- Per
ottenere un’assistenza qualificata ed efficace è necessario un team
multidisciplinare, composto da infermieri specializzati in area critica e in
emergenza con una preparazione teorica e pratica sulla fisiopatologia
polmonare, sulle modalità di ventilazione meccanica e sui parametri di
svezzamento; da terapisti respiratori con esperienza diretta sui pazienti
con ventilazione meccanica prolungata; un dietologo; un logopedista; un
fisioterapista e un medico specializzato in pneumologia e area critica (Ashurst,
1997).
- Il
paziente è suscettibile per svariati motivi e spesso è completamente
dipendente, per tutti gli aspetti della cura dallo staff infermieristico:
l’infermiere deve quindi possedere ampie conoscenze di base e in materia
specialistica.
- Knebel
(1996), nella sua revisione della letteratura, sottolinea come gli
infermieri abbiano l’opportunità di contribuire alla riduzione dei costi
di degenza ospedaliera del paziente sottoposto a ventilazione meccanica
attraverso l’osservazione del paziente, il sostegno psicologico e
l’approccio multidisciplinare.
- La
qualità dell’assistenza infermieristica incide sullo svezzamento dal
ventilatore meccanico. Questo aspetto è stato dimostrato su un gruppo di
pazienti con BPCO (Thorens, 1995), confrontando i dati dei precedenti 5
anni, in base a quanto emergeva dalle cartelle cliniche. Si è osservato che
con l’aumento del numero e della qualifica del personale si verifica una
riduzione statisticamente significativa dei giorni di ventilazione meccanica
che passano da 30,2 + 25 a 9,9 + 13.
-
- Clochesy
et al (1997) hanno condotto un’indagine nel 40% dei servizi di emergenza,
su un campione di 1000 infermieri.
- L’obiettivo dell’indagine era di verificare se per lo
svezzamento venivano utilizzati protocolli, piani e parametri predefiniti. A
coloro che usavano i protocolli (50%) è stato veniva richiesto di definire,
per ciascuno protocollo:
- *
i criteri per predire il pronto-svezzamento;
- *
l'approccio allo svezzamento;
- *
i tempi di svezzamento individuale;
- *
i dati per determinare la risposta dei pazienti
- *
chi era il responsabile dello svezzamento.
-
- L’indagine
ha posto in evidenza situazioni ed approcci diversi:
- Quando
non veniva utilizzato un protocollo, gli infermieri hanno descritto un
processo scoordinato e vincolato al medico. In questa situazione il successo
nello svezzamento era perseguibile solo se l’incaricato era una persona
competente.
- Il
protocollo descritto come il più efficace prevedeva un approccio olistico,
focalizzato non solo sulla regolazione del ventilatore ma sull’ambiente,
sul coinvolgimento del paziente e sulla fiducia, e la rilevazione di
parametri respiratori e non respiratori, quali:
-
- *
Esami strumentali diagnostici;
- *
L’attività e la mobilità;
- *
la sicurezza del quadro emodinamico;
- *
il bilancio idroelettrolitico;
- *
Il rapporto paziente-famiglia;
- *
terapia e visite specialistiche;
- *
il rapporto riposo/sonno;
- *
un piano per la dimissione per il lavoro respiratorio e la terapia.
-
-
- L’indagine
ha posto in evidenza che per realizzare ed applicare un protocollo di questo
tipo é indispensabile la presenza di alcuni elementi quali : la coesione di
squadra; il coinvolgimento e la partecipazione di tutti i membri con
l’identificazione di un leader; la cooperazione alla definizione del piano
di svezzamento secondo i bisogni del paziente.
- Con
un protocollo di questo tipo è stato possibile ridurre del 10% del tasso di
mortalità, di due giorni la durata della degenza ed anche abbattere i costi
(Daly 1995).
-
- CONCLUSIONI
-
- L’analisi
della letteratura ci suggerisce che non si possono ancora dare delle
indicazioni precise per lo svezzamento da ventilazione meccanica: è
importante che équipe segua un protocollo e che il paziente venga osservato
nella sua globalità, e non solo per quanto riguarda i parametri
respiratori.
- Dei
40 articoli da noi analizzati il 90% riguarda studi effettuati negli USA.
- Sarebbe
auspicabile che venissero effettuati anche in Italia degli studi
multicentrici per conoscere la nostra realtà e per poter fare un confronto.
-
-
- BIBLIOGRAFIA
-
- Laila, perchè hai messo i puntini dopo le iniziali dei nomi?
io non li avevo messi. I nomi delle riviste vanno lasciati come li ho
scritti io, per piacere.
-
- Anderson
B. Inability to sustain spontaneous ventilation. Nursing Diagnosis.
- RN1992;
3: 164 (vanno riportate sia la prima che la seconda pagina).
-
- Ashurst
S. Nursing care of the mechanically ventilated patient in ITU.
- Br
J Nurs 1997; 6: 475-485.
-
- Becker
Weilitz P. Weaning a patient from mechanical ventilation.
- Crit
Care Nurse 1993; agosto: 36-43.
-
- Bouley
GH, Froman R, Shah H. The experience of dyspnea during weaning.
- Heart
Lung 1992; 21: 471-476.
-
- Brochard
L, Rauss A, Benito S, Mancebo J, Rekin N, Gasparetto A. Comparison of three
methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from
mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150: 896-903.
-
- Burns SM, Burns JE, Truwit JD. Comparision of five clinical
weaning indices. Am J Crit Care 1994; 3: 342-352.
-
- Burns
SM, Clochesy JM, Goodnought Hannemann SK et al. Weaning from long-term
mechanical ventilation. Am J Crit Care 1995; 4: 4-22.
-
- Carrol
P, Milikowski K. Getting your patient off a ventilator. RN 1996; 42-49.
-
- Carpenito
LJ. Diagnosi infermieristiche: applicazione alla pratica clinica. Eduzioni
Sorbona, Milano 1996.
-
- Clement
JM, Buck EA. Weaning from mechanical ventilatory support. Dim Crit Care Nurs
1996; 15: 114-129.
-
- Clochesy
JM, Burns SM, Shekleton ME et al. A volunteers in participatory sampling
survey of weaning practices. Crit Care Nurs 1997; 17: 72-78.
-
- Daly
B.J., Rudy E.B., Thompson K.S., Happ M.B., Development of a special care
unit for chronically critically ill patients. Heart Lung 1991; 20: 45-51.
-
- Esteban
A, Alia I, Ibanez J et al. Modes of mechanical ventilation and weaning.
Chest 1994; 106: 1188-93.
-
- Esteban
A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparision of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation. Am J Med 1995; 332: 345-350.
-
- Freichels
T. Orchestrating the care of mechanically ventilated patients. Am J Nurs
1993; 93; 26-30.
-
- Grossbach-Landis
I. Successful weaning of ventilator-dependent patients.
- Top
Clin Nurs 1980; 2 (3) : 45-65.
-
- Henneman
Elisabeth A. Effect of nursing contact on the stress response of patients
being weaned from mechanical ventilation. Heart Lung 1989; 18: 483-489.
-
- Henning
R.J., Shubin H., Weil M.H. The measurement of work of breathing for the
clinical assessment of ventilator dependence. Crit Care Med. 1977;
(riportare il volume, non il fascicolo)5: 264-268.
-
- Ketzler
JT, Habibi S, Coursin DB. Weaning from mechanical ventilation.
-
- Knebel
AR. Weaning from mechanical ventilation: Current controversies. Heart Lung
1991; 20: 321-331
-
- Knebel
AR. Ventilator weaning protocol: getting the job done. AACN Clinical Issues
1996; 7: 550-559.
-
- Kollef
MH, Shaphiro SD, Silver P, St John RE, Prentice D, Sauer S et al. A
randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed
weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1997; 25: 567-574.
-
- MacIntyre
N.R. Weaning from Mechanical Ventilatory support: volume-assisting
intermittent breaths versus pressure-assisting every breath. Resp Care 1988;
33 : 121-125.
-
- Morganroth
M.L., Morganroth J.L., Nett L.M., Petty T.L. Criteria for weaning from
prolonged mechanical ventilation. Arch Intern Med. 1984; 144: 1012-1016.
-
- Saura
P, Blanch L, Mestre J, Vallés J, Artigas A, Fernàndez R. Clinical
consequences of the implementation of a weaning protocol. Intensive Care Med
1996; 22: 1052-1056.
-
- Strickland
JH, Hasson JH. A computer-controlled ventilator weaning system. Chest 1993;
103: 1220-1226.
-
- Tahavanainen
J., Salmenpera M., Nikki P. Extubation criteria after weaning from
intermittent mandatory ventilation and continuous positive airway pressure.
Crit Care Med 1983; 11: 702-707.
-
- Thorens
JB, Kaelin RM, Jolliet P, Chevrolet JC. Influenece of the quality of nursing
on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1995; 23: 1807-1815.
-
- Tiernan
PJ. Relaxation and Guided Imagery in Critical Care. Crit Care Nurs 1994; 14:
47-51.
-
- Yang
KL, Tobin MJ. Aprospective study of indexes predicting the outcome of trials
of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450.
» Torna all'indice degli atti del programma
