Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
ILMEANA
ADAMINI, EMMA VECLA
11 Ottobre - October 1998: 10:30 / 10:45
- LA PRONAZIONE
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- ILMEANA
ADAMINI, Rianimazione EMMA VECLA, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
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- La
mobilizzazione del paziente ricoverato in Terapia Intensiva, rappresenta
un importante aspetto sia della gestione clinica che di quella
infermieristica.
- Considerando
la vastità dell’argomento, sarà affrontata solo la posizione prona,
non ancora comunemente utilizzata nei reparti di rianimazione ma che
sembra essere assai promettente, non solo come «Presidio fisioterapico»,
ma anche nel migliorare il decorso clinico dei pazienti affetti da
insufficienza respiratoria acuta.
- I
dizionari medici definiscono la postura prona come un’esposizione
dell’intera superficie dorsale del corpo e la pronazione un movimento
rotatorio secondo l’asse longitudinale dello stesso.
- Esistono
in letteratura poche «Linee guida» per gli operatori circa la pronazione
e la cura del paziente prono.
- Si
cercherà quindi di illustrare quali procedure si adottano per effettuare
la pronazione di un paziente ricoverato in rianimazione.
-
- Quali
sono gli effetti della postura prona?
- Effetti della postura prona sull’apparato
respiratorio
- L’utilizzo
della postura prona in pazienti con insufficienza respiratoria acuta viene
proposto per migliorare l’ossigenazione e favorire il drenaggio delle
secrezioni.
- Un
numero crescente di studi suggerisce che, durante postura prona, nei
pazienti con grave insufficienza respiratori acuta, si assiste ad un
miglioramento dei parametri emogasanalitici ed inoltre, al ritorno in
posizione supina, è stato segnalato un miglioramento della compliance
toraco/polmonare e dell’ossigenazione rispetto al periodo precedente la
pronazione (Flaatten et al, 1998; Servillo et al, 1997; Pelosi et al,
1998; Blanch et al, 1997; Gattinoni et al, 1997)
- I
meccanismi fisiopatologici che causano cambiamenti dell’ossigenazione in
posizione prona non sono tutt’ora del tutto chiari, ma sembra che
l’aumento dell’ossigenazione possa essere spiegato da una variazione
regionale della ventilazione/perfusione che si è riscontrata essere più
uniformemente distribuita tra le regioni polmonari dorsali e ventrali in
posizione prona.
- L’insieme
di queste osservazioni suggerisce che la postura prona può modificare
l’evoluzione dell’insufficienza respiratoria incidendo sulla mortalità,
sulla frequenza e la durata di altre disfunzioni d’organo e quindi sulla
durata della degenza in Terapia intensiva.
- Tuttavia
gli studi fin d’ora effettuati sono piccole casistiche e studi non
controllati.
- Da
ciò è sorta la necessità di avviare una sperimentazione clinica
randomizzata e multicentrica: lo studio prono/supino, per studiare gli
effetti della posizione prona sulla mortalità (e sui parametri
respiratori) dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta
grave) (Gattinoni et al, 1997).
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- Effetti
della postura prona sulla cute.
- Tutti
noi siamo quotidianamente impegnati nella cura del paziente ricoverato in
Terapia intensiva e molto spesso «ci inventiamo» uno o più sistemi
particolari per proteggerlo dalle lesioni da compressione.
- Le
lesioni da decubito insorgono quando si esercita una compressione
prolungata superiore a 36 mmhg che è la pressione di scorrimento del
sangue nei capillari. Più dura è la superficie di appoggio e più
sottile lo strato di pannicolo adiposo(che tampona la compressione)
maggiore è il rischio di lesioni.
- Naturalmente
il rischio aumenta in relazione alla gravità del paziente; i pazienti
ricoverati in Terapia intensiva sono quasi tutti affetti da insufficienza
respiratoria di media o grave entità ed i problemi di ossigenazione
aggravano l’ipossia provocata dalla compressione sul piano d’appoggio.
- La
postura prona annulla la pressione esercitata dal piano di giacenza su
tutta la superficie dorsale del corpo, contribuendo alla prevenzione ed
alla cura delle lesioni da decubito a carico delle zone solitamente più a
rischio (calcagni, sacro, gomiti, scapole, occipite). D’altro canto però,
la posizione prona espone alcune zone della superficie ventrale del corpo
normalmente non a rischio di lesioni (creste iliache, seno/sterno,
ginocchia e gli zigomi in base alla posizione del volto), alla possibilità
di insorgenza di piaghe da decubito.
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- Lo
studio prono/supino, registrando il tipo di materasso in uso presso ogni
centro di rianimazione partecipante ed i tipi di presidi usati per
posturare i pazienti, fornirà una serie di dati la cui sottoanalisi potrà
dare informazioni circa le superfici ed i presidi più efficaci per
ridurre l’incidenza da lesioni di compressione.
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- Effetti
della postura prona sull’apparato locomotore.
- Il
cambiamento frequente di postura per i pazienti si è rivelato molto
efficace anche per la prevenzione di retrazioni tendinee, muscolari e
danni alle strutture articolari.
- Un
paziente lasciato a lungo nella medesima posizione può sviluppare
contratture e/o anchilosi alle articolazioni che potrebbero condizionare
la ripresa dell’attività motoria una volta superata la fase acuta.
- Durante
la mobilizzazione è necessario porre molta attenzione ad evitare
movimenti impropri degli ari e posizioni scorrette che potrebbero causare
danni a carico del sistema vascolare e/o microtraumatismi articolari.
- Maggiore
attenzione va dedicata alla mobilizzazione dei pazienti sedati e
curarizzati poiché non hanno reazioni di nessun tipo e non possono
segnalare lo stress. I movimenti vanno eseguiti con delicatezza e
rispettando la conformazione anatomica.
- Una
volta che il paziente è stato messo nella posizione scelta è bene tener
presente l’allineamento corretto di tutti i suoi segmenti corporei per
evitare che alcune zone del corpo siano soggette a maggior pressione
causando lesione ai nervi periferici. Questo vale anche per il paziente
sedato e curarizzato.
- La
posizione prona si è rivelata molto efficace nella prevenzione delle
contratture: l’équipe userà la sua abilità per coricare ogni giorno
il paziente nella posizione prona. La posizione si manterrà inizialmente
per brevi periodi e gradualmente si aumenta il tempo mano a mano che la
mobilità del paziente aumenta. Ad esempio, se le ginocchia sono
contratte, lentamente si rilassano, si estendono e la spasticità si
riduce.
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- Effetti
della postura prona sul sistema sensoriale
- La
mobilizzazione sembra influire anche sulla propriocettività del paziente.
- Le
afferenze provenienti dai recettori localizzati nei muscoli, nei tendini e
nelle capsule articolari, cioè nell’ambito dell’apparato locomotore,
costituiscono la sensibilità propriocettiva. Le afferenze propriocettive,
inviando al sistema nervoso centrale informazioni circa la posizione degli
arti ed il tono muscolare, consentono l’apprezzamento della sede e della
velocità di spostamento di alcune parti del corpo rispetto ad altre.
- Se
il paziente semicosciente è male allineato e mal posizionato nel letto,
risponderà con il proprio corpo aumentando il tono muscolare (per
reazione allo stress) e se lasciato a lungo nella medesima posizione
potrebbe reagire con iperattività ed angoscia.
- Il
paziente che si muove eccessivamente nel letto girandosi e agitandosi di
continuo è un grosso problema per l’équipe poiché potrebbe
volontariamente o involontariamente strappare uno o più presidi ai quali
è collegato. Tali movimenti possono venire interpretati come una
disperata ricerca di informazioni dell’ambiente circostante.
- Cuscini
bene imbottiti riducono lo spazio aperto del letto: i cuscini non possono
fissare meccanicamente il paziente in ogni posizione, ma possono calmarlo,
fornendogli informazioni sulla sua posizione rispetto allo spazio
circostante, cosa che il materasso e l’aria aperta del letto non fanno.
- Un
aspetto purtroppo spesso trascurato nella fase acuta è che il paziente
diventa irrequieto e si muove costantemente se viene tenuto a letto senza
alcuna forma di esercizio o di distrazione. Chiunque diventerebbe
irrequieto se fosse tenuto a letto giorno e notte senza avere
assolutamente niente da fare!
- E’
molto più gratificante osservare come un paziente che si è esercitato
svolgendo una mobilizzazione appropriata, si addormenti non appena si
abbassano le luci.
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- La
preparazione del paziente alla pronazione
- Le
manovre di pronazione devono essere sempre effettuate in condizioni di
sicurezza, con adeguato personale e monitoraggio.
- Una
volta decisi i movimenti da eseguire, si valuterà il numero di persone
necessario ad effettuare l’intervento.
- Non
esiste letteratura che consenta di esprimere raccomandazioni sulla
mobilizzazione del paziente, pertanto sarà presentata l'esperienza del
nostro centro e le domande aperte su alcune pratiche.
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- Nella
nostra esperienza tutti i pazienti, con la dovuta cura, possono
essere tecnicamente pronati; le uniche controindicazioni sono di natura
medica (instabilità della colonna, ipertensione endocranica, ferite o
fratture non stabilizzate).
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- Preparazione
del paziente e del materiale
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Esecuzione delle attività medico/infermieristico non eseguibili in
posizione prona
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Informazione del paziente contattabile e valutazione
medico/infermieristico sulla necessità di sedare il paziente o
supplementare la sedazione
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Verifica della tenuta dei cerotti(cambio se necessario)in modo da ottenere
un ottimo ancoraggio alla cute e la stabilità durante la rotazione
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Verifica che ciascuno dei deflussori, tubi, drenaggi, siano
sufficientemente lunghi da consentire la rotazione del paziente; in caso
contrario organizzare il prolungamento di quelli indispensabili o
deconnettere temporaneamente quelli non indispensabili.
- E’ consigliabile non deconnettere il paziente dal
ventilatore durante la manovra.
- Si consiglia di mantenere almeno un sistema di monitoraggio.
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Pulizia e chiusura degli occhi per non incorrere in danni della cornea e/o
della congiuntiva.
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Lo stomaco (se il paziente ha in corso una nutrizione enterale) va
svuotato per evitare episodi di vomito? In relazione ai dati dello studio
pilota Prono-Supino, il vomito non sembra essere un problema importante
(4.3% su 228 pronazioni, eseguite in 50 pazienti). Attualmente presso il
nostro centro la nutrizione enterale non viene sospesa durante la manovra
né viene svuotato lo stomaco.
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Le secrezioni bronchiali vanno aspirate prima della pronazione? L'ingombro
tracheo-bronchiale si verifica nel 20% dei pazienti: questo sta ad
indicare la necessità di aspirare le secrezioni prima di iniziare la
manovra di pronazione. Attualmente nel nostro centro questa non è una
pratica abituale.
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Preparazione dei presidi/supporti utili al posizionamento del paziente al
termine della rotazione.
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- Rotazione
del paziente
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Scelta del numero di persone necessarie per eseguire la manovra di
rotazione. Inizialmente si pensava che il numero ottimale di persone fosse
5. in realtà molto dipende dal paziente (peso, drenaggi, CVC etc) e dal
tipo di superficie (alcuni tipi di letto permettono la pronazione con soli
3 operatori).
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La rotazione avviene in quattro tempi:
- 1)
allineare il paziente sul letto con le braccia lungo i fianchi
- 2)
spostare il paziente sul bordo del letto controlateralmente al senso di
rotazione
- 3)
iniziare la rotazione sollevando leggermente il tronco ed il bacino per
consentire il passaggio del braccio che si trova tra il corpo del paziente
ed il piano di giacenza.
- 4)
recuperare il braccio e completare la rotazione coricando il paziente in
posizione prona.
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- Posizionamento
del paziente
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Per garantire una corretta posizione noi utilizziamo tre presidi da
sistemare uno sotto la testa, uno a livello del manubrio dello sterno ed
uno a livello delle creste iliache. I presidi devono essere morbidi e di
circa 15/20 cm di altezza.
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Ripristinare il monitoraggio preesistente e ricollegare tutte le vie e i
drenaggi precedentemente deconnessi.
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- ATTENZIONE
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La cannula tracheale non deve appoggiare sul materasso.
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L’orecchio appoggiato non deve essere piegato.
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I genitali devono essere ben posizionati.
- Riguardo
al posizionamento del volto, delle braccia e dei piedi, tutte le posizioni
possono essere considerate corrette se però utilizzate in maniera
adeguata; sarà cioè necessario non lasciare il volto, le braccia ed i
piedi per lungo tempo nella medesima posizione ma provvedere ad alternare
le posture almeno ogni due ore.
- Le
figure riportate mostrano quali sono le possibili posizioni del volto,
delle braccia e dei piedi; per ogni figura sono indicati gli svantaggi
legati alla postura.
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- (faccia
in giù collo dritto) dolenzia alla muscolatura cervicale e al trapezio,
possibilità di aumentare, per forza di gravità, la lordosi del collo.
Eccessiva pressione a livello frontale. Questa è una postura da usare con
cautela.
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- (faccia
e collo girato) possibile stiramento dello sternocleidomastoideo ed i
rotatori del capo. Discreta compressione dello zigomo e della zona
temporale con conseguente schiacciamento dell’occhio. Questa è
decisamente una posizione più comoda rispetto alla precedente; l’unica
difficoltà è il suo utilizzo nei pazienti con un collo particolarmente
rigido.
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- (piede
dritto) accorciamento del tendine d’achille e retrazione dei muscoli del
polpaccio (gastrocnemio e soleo), possibilità di sviluppare una flessione
plantare. Eccessivo allungamento dei muscoli della parte anteriore della
gamba. Questa posizione è da usare con estrema cautela
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- (piede
giù dal letto) non c’è schiacciamento del tendine d’achille per
forza di gravità ma un discreto schiacciamento del dorso a livello tibio/metatarsico
che potrebbe favorire la comparsa di danni da compressione Questa è una
buona postura.
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- (piede
con sotto il rotolo) non c’è accorciamento del tendine d’achille,
c’è però un accorciamento dei muscoli della volta plantare, poiché
l’alluce appoggia sul piano di giacenza ed inoltre c’è una discreta
compressione del ginocchio
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- Come
mostrano le figure, le braccia possono essere posizionate in vari modi.
Come concetto generale, va ricordato che la posizione delle braccia grava
principalmente sulle articolazioni scapolo/omerali. Questo può causare
danni da compressione poiché in questa posizione è favorito il ristagno
del liquido sinoviale, favorendo altresì il depositarsi dei sali di
calcio con conseguente formazione di anchilosi. Da ciò l’importanza di
cambiare, almeno ogni due ore, la posizione delle braccia.
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- Bibliografia
- Blanch
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respiratory distress syndrome. Int Care Med 1997; 23: 1033-1039.
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- Davies
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- Gattinoni
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- Pelosi,
tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S, Valenza F, Gattinoni L.
Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange
during acute lung injury. Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: 387-393.
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- Servillo
G, Roupie E, de Robertis E, Rossano F, Lemaire F, Tufano R. Effects of
ventilationin ventral decubitus position on respiratory mechanics in adult
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1997; 23: 1219-1224.
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