Congresso Nazionale Aniarti 1998
INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA
Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998
» Indice degli atti del programma
I.P.A.F.D. D.D.S.I. S. GIROLDI ,
I.P. F. MOGGIA , I.P.A.F.D. D.D.S.I. C. SURICO
11 Ottobre - October 1998: 11:15 / 11:30
- LA
C.V.V.H. NELL’ADULTO
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- I.P.A.F.D. D.D.S.I. S. GIROLDI (1),
I.P. F. MOGGIA (relatore) (2), I.P.A.F.D. D.D.S.I. C. SURICO (3)
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- (1) I
Divisione Cardiologia UCIC Osp. S. Martino – Genova
- (2) Divisione di Cardiochirurgia
Osp. S. Martino – Genova
- (3) Divisione di Nefrologia e
Dialisi – Osp. S. Martino - Genova
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- Il
paziente critico normalmente è affetto da vari stati patologici
concomitanti che possono interessare diversi organi: infatti, si parla per
lo più d’insufficienza renale acuta in soggetti con un'insufficienza
multiorganica.
- In
questi pazienti il trattamento dialitico standard non può essere applicato,
perché determinerebbe variazioni del volume ematico circolante, tali da
causare gravi ipotensioni, in un soggetto già affetto da un’instabilità
emodinamica da trattare mediante supporto farmacologico inotropo e/o
vasoattivo, eventualmente associato ad un’insufficienza respiratoria tale
da richiedere ventilazione meccanica, e ad un quadro di sepsi.
- Per
questi motivi al paziente critico si dovrà fornire in rianimazione un
trattamento sostitutivo alla funzione renale che abbia le seguenti
caratteristiche:
- Buona
tollerabilità
- Buona
correzione degli squilibri acido-base
- Biocompatibilità
- Scarsi
effetti collaterali
- A
queste caratteristiche, vanno aggiunte la facilità d’istituzione e
d’esecuzione, che sono proprie di quelle procedure definite in campo
internazionale “terapie renali sostitutive continuate”.
- L’evoluzione
delle tecniche ha portato allo sviluppo d’apparecchiature dedicate per le
terapie continue, con conseguente allargamento delle indicazioni a questa
procedura che non è più limitata all’insufficienza renale acuta ma
estesa all’insufficienza cardiaca congestizia, a diverse forme d’iperidratazione,
alla sindrome da insufficienza multiorganica e alla sepsi.
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- ORIGINE
E MECCANISMO DELLA C.CV.V.H.
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- Nel
1977, in Germania, e più precisamente a Goettingen, il Dott. Peter Krammer
utilizzò per primo un sistema chiamato emofiltrazione continua
artero-venosa, determinato inizialmente da un’accidentale incanulazione
percutanea dell’arteria al posto della vena.
- Da
ciò si ebbe la geniale intuizione che il gradiente pressorio artero-venoso
avrebbe potuto permettere una circolazione extracorporea del sangue, senza
bisogno di una pompa.
- Il
sistema utilizzato era in pratica un filtro ad alta permeabilità interposto
tra un’arteria ed una vena mediante un circuito modificato per emodialisi.
L’ultrafiltrato prodotto era reintegrato con una soluzione salina a valle
del filtro. Il meccanismo era puramente convettivo e la trombogenesi era
prevenuta dall’infusione d’eparina prefiltro.
- Il
meccanismo di trasporto dei soluti e dell’acqua attraverso le membrane
semipermeabili è basato su tre distinti fenomeni fisici:
- La
diffusione
- La
convezione
- L’ultrafiltrazione
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- LA DIFFUSIONE
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- È
quel fenomeno fisico per cui, quando due soluzioni a diversa concentrazione
sono messe a contatto per mezzo di una membrana semipermeabile, il soluto
passerà dalla soluzione a concentrazione minore, mentre il solvente avrà
una direzione di passaggio in senso opposto.
- Le
particelle del solvente e del soluto attraverseranno però la membrana solo
se esse avranno dimensioni inferiori ai pari di essa.
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- LA
CONVEZIONE
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- Meccanismo
di trasporto di solvente e soluti, attraverso una membrana semipermeabile.
- La
direzione del flusso avviene secondo gradienti di pressione (detta pressione
di transmembrana): la soluzione ottenuta si chiama ultrafiltrato e contiene
soluti in quantità equivalenti a quelli della soluzione “madre”
eccettuati i soluti di dimensioni maggiori rispetto al “CUT Off.” di
membrana, che non passano.
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- L’ULTRAFILTRAZIONE
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- E’
il fenomeno fisico per cui, quando due soluzioni sono separate da una
membrana semipermeabile e sono sottoposte a diversa pressione idrostatica,
la soluzione o quella parte di essa (solvente e parte dei soluti) in grado
di attraversare la membrana semipermeabile, passa dal compartimento a
pressione maggiore verso quello a pressione minore.
- I
filtri che sono presenti sul mercato sono vari e si distinguono tra loro per
materiale utilizzato e superficie d’utilizzo.
- Quelli
generalmente utilizzati hanno una superficie compresa fra 0.4 e 1.0 m², con
membrane sintetiche ad alto flusso del tipo Polisulfone, Poliammide,
Poliacrilonitrile.
- Esistono
numerosi cateteri che permettono di eseguire un trattamento con pompa
peristaltica; in particolare i cateteri a doppio lume permettono trattamenti
venovenosi, con un’unica puntura transcutanea di un vaso.
- Molte
apparecchiature sono dotate di pompa per eparina, ma dove non presenti si può
impiegare un’unità esterna.
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- LA C.V.V.H. IN ALCUNI CENTRI ITALIANI
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- Vista
la limitata bibliografia, ma considerato il grosso impegno, sia di risorse
umane sia strutturali, impiegate durante questa terapia sempre più
frequente nella realtà operativa, abbiamo deciso di elaborare un
questionario per valutare indicazioni e ricorso alla C.V.V.H. ed assistenza
ai pazienti nei diversi centri.
- Il
questionario è stato inviato via fax a tutti i centri di terapia intensiva
cardiochirurgica italiani.
- E’
composto da due parti: la prima per valutare il contesto organizzativo e
conoscere i centri e la tipologia organizzativa.
- La
seconda, più tecnica per raccogliere i dati sull’organizzazione
assistenziale (18 domande, di cui una aperta, sui principali problemi incontrati).
- I
questionari inviati sono stati 30, preceduti da una nostra presa di contatto
telefonica con il responsabile infermieristico dell’unità operativa.
- Hanno
risposto circa la metà.
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- I RISULTATI DELL’INDAGINE
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- I
dati organizzativi pervenuti sul rapporto posti letto/ unità infermieristiche è omogeneo per tutti i centri intervistati: in
media un infermiere ogni 1.7 posti letto, con un massimo di
venticinque unità per sette posti fino ad arrivare a venticinque infermieri
per dodici pazienti.
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- La
C.V.V.H. viene utilizzata in tredici centri da più di tre anni, mentre solo due centri hanno un’esperienza
inferiore ai sei mesi.
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- In
media i pazienti trattati negli ultimi tre mesi sono tre, con un range che
va da zero casi per cinque centri a sette casi per un centro.
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- Tutti
i centri hanno elencato chiaramente quali sono le indicazioni più comuni
per iniziare un trattamento d’emofiltrazione continua, segnalando
l’insufficienza renale acuta (undici centri), l’oligoanuria (sette
centri), riequilibrio idroelettrolitico, l’iperazotemia e Ipercaliemia
(cinque centri).
- Solo
un centro ha specificato che le indicazioni sono date dal Nefrologo.
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- Dieci
centri si avvalgono di consulenti esterni, di questi, sei sono I.P. di
dialisi mentre due centri lavorano in équipe con perfusionista, rianimatore
e cardiochirurgo.
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- LA FORMAZIONE DEL PERSONALE
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- Solo
cinque centri hanno organizzato corsi di formazione, quattro centri avevano un’esperienza maggiore di tre anni sulla
metodica, e un solo centro inferiore
ai sei mesi.
- Tutti
i corsi erano incentrati su
tematiche tecniche ma non sull’assistenza alla persona.
- I
docenti dei corsi teorici erano infermieri professionali (46%), medici (36%)
e personale delle ditte fornitrici delle apparecchiature (18%).
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- L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
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- In
otto centri tutti gli infermieri si occupano dei pazienti in C.V.V.H., in
quattro l’80%, e in tre centri solo un’unità si occupa del trattamento.
- Nelle
terapie intensive che si avvalgono di un solo infermiere per gestire il
trattamento di C.V.V.H. questo è di dialisi.
- La
formazione svolta in questi centri è data sempre da un corso teorico
all’unità che si occupa del trattamento, mentre nei centri dove
l’intera équipe o quasi si occupa del paziente, la formazione è basata
essenzialmente su tirocinio pratico svolto nella propria struttura.
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- Durante
un trattamento di C.V.V.H., il turno non è mai potenziato, anche nei sei
centri dove esiste un rapporto infermieri/pazienti molto basso.
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- PREPARAZIONE DEI CIRCUITI
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- In
sei centri il circuito è preparato dall’infermiere di dialisi, ed in
altrettanti centri, dove è indicato il medico quale figura atta a preparare
il circuito, è sempre indicato anche l’infermiere con esperienza nella
C.V.V.H., solo in un caso, concorre anche il tecnico perfusionista.
- In
alcuni centri più figure sono responsabili della tecnica.
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- SEDE DEL CATETERE
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- Quattordici
terapie intensive su quindici, indicano come sede preferenziale la femorale,
anche se in alcuni centri sono utilizzati in alternativa la via giugulare e
la succlavia.
- Dovremo
riflettere sul posizionamento del catetere in femorale, su quale rischio
implica per il paziente. La mobilità del soggetto sarà compromessa?
- Esiste
un rischio infettivo e/o tromboembolico?
- Tutti
i centri intervistati, non utilizzano cerotti sterili tipo Steristrip, ma
punti di sutura, che assicurano una migliore tenuta d’ancoraggio del
catetere impiegato per il trattamento.
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- PROTOCOLLI
SCRITTI PER ILPAZIENTE CON C.V.V.H.
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- A
questa domanda abbiamo avuto varie risposte: cinque centri affermano che non
esistono protocolli, otto terapie intensive utilizzano protocolli per la
rilevazione dei parametri o dei prelievi ematici, due confermano
l’esistenza di protocolli d’assistenza, un centro afferma che “è
tutto procedurato” ed uno afferma che sono utilizzate schede tecniche.
- Vorremo
sottolineare, che solo due centri hanno elaborato dei protocolli
assistenziali al paziente sottoposto al trattamento.
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- RILEVAZIONE DEI PARAMETRI
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- La
pressione arteriosa, la pressione venosa centrale e la frequenza cardiaca
sono rilevate ogni ora o al massimo due ore, il bilancio idrico e/o ematico
ogni ora o alla fine del turno infermieristico.
- Per
quanto riguarda il tempo di coagulazione attivato, dai dati pervenuti,
risulta che il controllo, è effettuato in media ogni due ore.
- Nella
bibliografia internazionale è riportato solo un Case Study dove in un
centro di terapia intensiva della chirurgia dei trapianti, le linee guida
raccomandate agli infermieri di Cure Intense, stabiliva un controllo ogni
quattro ore per tutti i pazienti ma aumentato ad ogni ora, in tutti quei
pazienti con un compromissione multiorganica, soprattutto se coinvolto il
fegato.
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- Otto
centri utilizzano pompe peristaltiche con bilancio computerizzato, sette
solo pompe peristaltiche ed altri ancora entrambi i sistemi; in alcuni casi
si utilizzano mezzi più artigianali, composti da due pompe a siringa con
una pompa volumetrica.
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- I
controlli sul funzionamento deglia apparecchi, in assenza di sistemi
compiuterizzati; sono effettuati ogni ora e/o anche meno: solo un centro
dichiara che sono messe in atto per discrezione.
- Pertanto
si deduce che otto centri su quindici non dispongono d’apparecchiature
computerizzate e quindi evidenziano il grande impegno da parte
dell’infermiere, gestore della parte tecnica del trattamento.
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- INTERVALLI DI SOSTITUZIONE DEI CIRCUITI
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- Tre
centri sostituiscono i circuiti ogni ventiquattro ore, cinque ogni 48 ore,
sette rispondono che utilizzano altri criteri per decidere, anche tramite la
collaborazione degli I.P. di dialisi. La sostituzione spesso è imposta da
problemi di scarsa efficienza del trattamento.
- Dalla
bibliografia internazionale, si evidenzia un lavoro pubblicato nel 1996,
dalla divisione di Nefrologia dell’Ospedale di Hannover (Germania), dove
afferma che il cambio giornaliero del filtro in poliammide, non è
necessario; e si procede nella sua sostituzione ogni settantadue ore o in
caso di diminuzione della velocità di filtrazione.
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- IL LAVAGGIO DELLE MEMBRANE
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- Effettuato
nel 71% dei casi, con intervalli variabili fra i centri, il che dimostra una
mancanza d’indicazioni omogenee in materia. Tutti invece concordano
nell’utilizzo come soluzione di lavaggio il Sodio Cloruro al 0.9% in
quantità anch’essa variabile, da 200 a 500 millilitri.
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- 8
terapie intensive mobilizzano sui fianchi il paziente ogni 4/6 ore, mentre
per i rimanenti centri solo quando si procede all’igiene corporea del
soggetto.
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- Dieci
centri affermano di non sedare il paziente, mentre tre impiegano una
sedazione di profondità variabile con Propofol; ed un solo istituto
utilizza alternativamente la Midazolina.
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- Tutti
i centri interpellati, tranne uno in cui il paziente è mantenuto a digiuno
assoluto, affermano che il paziente può bere durante il trattamento, e
somministrano acqua o te in quantità variabile fra 200 e 2000 millilitri.
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- PROBLEMI TECNICI PIU’ FREQUENTI
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- Compare
in primis la coagulazione del circuito, per quasi la totalità dei centri,
seguono il mal funzionamento della macchina e la difficoltà dell’accesso
venoso, probabilmente dovuto alla scarsità di flusso.
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- COMPLICANZE
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- La
più frequente è l’ipotensione per undici centri su quindici, seguita
dall’emorragia, quattro casi di sepsi, aritmie ed altro sono segnalati
come eventi rari.
- Questa
complicanza è riportata molto spesso anche nella bibliografia straniera,
dove in ogni modo è attribuita, ad una serie di fattori che indicano
l’alta percentuale di soggetti affetti da scompenso multi-organo in
concomitanza con l’insufficienza renale acuta.
- Laddove
vi sia una complicanza emorragica, alcune ricerche rilevano la peculiarità
del controllo costante della terapia anticoagulante, mediante indagini in
vitro.
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- La
tecnica più usata è l’infusione continua d’eparina, seguita da quella
continua con bolo iniziale, mentre l’intermittente è utilizzata in pochi
centri.
- La
bibliografia riporta un’indagine randomizzata su 46 pazienti affetti i da
insufficienza renale acuta che mette in evidenza come l’infusione continua
d’eparina associata a prostaglandine, dà migliori profili emodinamici ed
annulla le complicanze da sanguinamento.
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- Quest’ultima
domanda è stata lasciata volutamente aperta in modo che i colleghi
potessero esprimere liberamente quali sono stati i principali problemi che
avete incontrato nel loro centro. Quasi tutti hanno risposto che il
trattamento richiede impegno fisico ed intellettuale, non tuttavia
riconosciuto in quanto tale, e si evidenzia inoltre la difficoltà di
formazione, di manualità e di gestione del trattamento.
- L’infermiere
d’area critica, aggiornato sui concetti d’eparinizzazione, della cura e
del mantenimento delle linee venose, necessari per la C.V.V.H., può spesso
le complicanze emorragiche e lo squilibrio idro-elettrolitico.
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- Da
queste osservazioni abbiamo raccolto numerosi dati che già ad un primo
esame, ci hanno consentito di puntualizzare quanto segue: gli infermieri
professionali riconoscono che la metodica richiede un aumento della
formazione, organizzazione e interdisciplinarietà, e presenta inoltre
indubbie difficoltà tecniche ed assistenziali.
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- La
bibliografia riporta solamente dati puramente tecnici, e nulla che ci possa
aiutare, nell’assistenza al paziente, secondo una visione più olistica
della persona, come la nostra professione è abituata a svolgere.
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- Desideriamo
concludere citando le parole di Osho, un saggio indiano:
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- BIBLIOGRAFIA
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- Costa-P;
De-Barbieri-C; Giorgi-L; Laganà-G; Magnasco-P; Mistretta -A; Moggia-F;
Montecchi-F; Ronzoni-L; Varone-G Emofiltrazione continua in cardiochirurgia:
il paziente oligo-anurico nella sindrome rabdomiolitica Scenario. 1997
Jul-Sep; (3): 49-53
-
- Ronco-C.;
Bredolan-A.; Dan-M.; Piccinni-S. - Tecniche dialittiche nelle unità
operative di emergenza -
-
- Ghezzi-P;
Ronco-C - Membrane e filtri per emodialisi - Wichting Editori, Milano 1995
-
- Forchini-R.R
- Piano di assistenza tipo al paziente dializzato critico - Atti VIII
Congresso Nazionale ANIARTI. Bologna 1989: 257-263
-
- Lo
Biondo-Wood-G; Haber J - Metologia della ricerca infermieristica -
McGraw-Hill 1997
-
- Lantieri-P.B;
Risso-D; Rovida-S; Ravera-G - Statistica medica ed elementi di informatica -
McGraw-Hill 1994
-
- Zamunen
- Il questionario e l'intervista nel campo sanitario - Molino 1998
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