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Congresso Nazionale Aniarti 1998

INTENSIVITA’ ASSISTENZIALE RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICA

Napoli (NA), 10 Ottobre - October 1998 / 12 Ottobre - October 1998

 

11 Ottobre - October 1998: 11:30 / 12:00

Linee guida per la prevenzione delle infezioni, la gestione dei dispositivi e delle linee di infusione.  

Revisione della letteratura dalle linee guida del C.D.C. di Atlanta ad oggi. 

  

Al fine di elaborare questa relazione, sono stati presi in considerazione numerosi articoli, tutti relativi a pubblicazioni recenti, edite dal 1995 ad oggi. 

Il nostro fine è stato quello di confrontare le LINEE GUIDA elaborate e proposte dalle maggiori Commissioni Internazionali preposte a funzione di controllo e prevenzione delle infezioni. Fra esse, quelle prese in esame sono state:  

- I CDC - Centers for Disease Control and Prevention - ATLANTA - U.S.A. (1995) 

- Il BCSH (Comitato Britannico Sorveglianza Ematologica), organo ufficiale del Royal College of Nursing, Londra - Inghilterra (1997). Queste linee guida si riferiscono esclusivamente alla gestione dei CVC tunnellizzati.  

- L’NRC: Nursing Research Committee di Calgary, Alberta - CANADA (Larsen, 1997) 

  

Le informazioni presentate sono state messe a confronto, tenendo presente che in alcuni casi si riferivano a tipologie specifiche di pazienti (es. paziente oncologico e paziente in età pediatrica), pertanto non sempre le indicazioni raccolte potevano essere comparate.  

  

I CDC - Centers for Disease Control and Prevention - ATLANTA - U.S.A. 1995 hanno elaborato una specifica classificazione, dividendo le raccomandazioni da seguire in tre categorie sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, del fondamento teorico, dell’applicabilità e dell’impatto economico in: 

  

- CATEGORIA 1A:  

misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e sostenute da studi sperimentali ed epidemiologici ben disegnati . 

- CATEGORIA 1B:  

misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e considerate efficaci da esperti nel campo e all’Hospital Infection Control Practices Advisiory Committee (HICPAC), che si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che ne suggeriscono l'uso, anche se possono non essere stati condotti studi scientifici definitivi. 

- CATEGORIA 2: 

misure suggerite per l'adozione in molti ospedali. Tali raccomandazioni sono sostenute da studi clinici o epidemiologici, da un forte razionale teorico o da studi definitivi applicabili ad alcuni, ma non tutti gli ospedali. 

  

La modalità di classificazione delle tre fonti è illustrata nella tabella 1. 

  

Tabella 1. Classificazione delle informazioni riportate nelle tre linee guida 

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Essenziale	Essenziale
Cat 2	Raccomandato	Raccomandato
Cat. 1A	Non menzionato	Non menzionato
Tema irrisolto

  

  

Glossario di riferimento 

- Infezione del sito di uscita: eritema, gonfiore, presenza di pus entro 2 cm di cute attorno al sito di uscita del catetere.  

- Infezione della tasca: eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del dispositivo totalmente impiantabile o essudato purulento nella tasca sottocutanea contenente il serbatoio 

- Infezione del tunnel: eritema, rigonfiamento ed indurimento dei tessuti al di sopra del catetere e a più di 2 cm dal sito di uscita. 

- Batteriemia associata a catetere (CR-BSI) : isolamento di uno stesso microrganismo (stessa specie ed antibiogramma) da una coltura semiquantitativa o quantitativa di un tratto di catetere e dal sangue (prelevato preferibilmente da una vena periferica), in un paziente con sintomi classici associati a batteriemia e nessuna altra fonte apparente di infezione. 

  

  

 Il confronto delle raccomandazioni  

  

1. Istruzione e formazione del personale sanitario: 

- Avviare un sistema di sorveglianza delle infezioni associate a dispositivi intravascolari , per monitorare l’andamento dei tassi ed aiutare ad identificare errori di procedure di controllo delle infezioni nella propria istituzione, il monitoraggio non prevede l'esecuzione di routine di emocolture o colture dei dispositivi.  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non menzionato	Non menzionato

  

- Registrare data ed ora di posizionamento del CVC in una sede sempre ben visibile  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non menzionato	Non menzionato

  

  

  

2. Modalità di applicazione del CVC: 

- In ambiente protetto (sala operatoria o sala per cateterismo cardiaco) e da personale appositamente formato, guanti, camici, teli ampi, maschere 

Le linee guida del CDC e NCR non forniscono nessuna indicazione su questi aspetti.  

  

CDC	BCSH	NCR
	Essenziale

  

  

3. Lavaggio asettico delle mani nella fase di applicazione del CVC: 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Raccomandato	Raccomandato

  

  

4. Lavaggio delle mani prima di ogni manovra di manipolazione e medicazione dei CVC e dei raccordi: 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Essenziale	Raccomandato

  

  

5. Tipo di guanti durante la sostituzione della medicazione:  

  

CDC	BCSH	NCR
Tema irrisolto	Guanti sterili	Non specificato

  

  

6. Palpazione giornaliera del sito di inserimento del catetere, attraverso la medicazione integra, per evidenziare eventuale gonfiore. 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

  

7. Ispezionare visivamente il sito, se il paziente presenta gonfiore in loco, febbre senza cause evidenti, sintomi di infezione locale o di batteriemia  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

  

8. Le medicazioni che non consentono la palpazione la visione dirette, devono essere sostituite tutti i giorni.  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 2	Non specificato	Non specificato

  

Forse con questa indicazione perde in utilità e in sicurezza la medicazione occlusiva con garza, visto che richiede una sostituzione più frequente delle pellicole trasparenti e ciò può aumentare il rischio di contaminazione.  

  

  

9. Sistemi di medicazione dei CVC: 

Le medicazioni trasparenti più recenti, che permettono la fuoriuscita dell’umidità attraverso la medicazione, possono essere associate a bassi tassi di colonizzazione cutanea e di infezioni associate a catetere: (5,7% con medicazioni trasparenti e 4,6% con medicazioni in garza) (Maki e Ringer, 1987). Il tempo di permanenza in sede di una medicazione trasparente non è comunque noto.  

  

CDC	BCSH	NCR
Tema irrisolto	Non specificato	Non specificato

  

Le medicazioni trasparenti sono sconsigliate da CDC e NRC nel caso di:  

- cute secernente siero 

- cute con un tasso elevato di umidità, in questo caso è consigliata la medicazione in garza che deve essere sostituita ogni qual volta si dimostri necessario (dato che il ristagno di materiale organico può essere un ottimo terreno di cultura).  

  

Sono stati reperiti lavori che trattavano la possibilità di utilizzo di particolari pellicole "traspiranti", ma si sono rivelati "di parte"; nel senso che la loro elaborazione ere sponsorizzata dalle stesse ditte produttrici e non elaborati da soggetti indipendenti.  

 Presso il II° Servizio di Anestesia e Rianimazione degli Spedali Civili di Brescia, è in sperimentazione una nuova tecnica di medicazione definita "a sandwich". Il catetere viene fissato tra die medicazioni adesive e questo evita contatti con la cute del paziente 

  

  

10. Sede di inserimento del CVC 

Evitare gli arti inferiori come sede di applicazione del catetere: 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non specificato	Non specificato

  

L'inserimento del catetere in vena giugulare interna è associato ad un aumento del rischio di infezione per la prossimità delle secrezioni orofaringee (o di eventuali secrezioni provenienti da una tracheotomia), mentre l'incannulazione della vena succlavia può determinare l'insorgenza di un PNX iatrogeno (da punture della pleura apicale da parte dell'ago introduttore del CVC). 

  

  

11. Scelta del materiale di cui è composto il catetere: 

I cateteri in cloruro di polivinile o in polietilene offrono più possibilità di aderenza dei microrganismi, a causa della superficie interna irregolare, a differenza di quelli in Teflon, silicone o poliuretano che sono più lisci. I cateteri in poliuretano sono associati ad un rischio di flebiti di circa il 30% più basso, se confrontati con quelli in Teflon. 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non specificato	Non specificato

  

  

12. Antisepsi cutanea: 

Non applicare solventi organici, come acetone od etere prima dell’inserimento dei cateteri per la nutrizione parenterale 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non specificato	Non specificato

  

  

13. Scelta del disinfettante: 

Il tipo di disinfettante indicato per la toilette della cute prima dell'applicazione del CVC e ad ogni medicazione è la Clorexidina, ma mancano indicazioni univoche sulla sua concentrazione ed il solvente.  

  

CDC	BCSH	NCR
Clorexidina 2% in   soluzione acquosa	Clorexidina (%   non specificata)	Clorexidina al 5% in alcool al 70%
Cat 1A	Incoraggia utilizzo	Raccomandato

  

Il tasso di BSI associate a catetere, con l’utilizzo della clorexidina per la preparazione della cute nel sito di inserimento è dell’84% più basso rispetto ad altri tipi di antisettici (Maki et al, 1991); è in sperimentazione un cerotto medicato con clorexidina gluconato a lento rilascio per la medicazione del sito di inserzione 4shaphiro et al, 1990).  

  

LA Clorexidina al 2% in soluzione acquosa non è in distribuzione negli USA pertanto, pur essendo indicata di Cat 1A, non rientra nei disinfettanti raccomandati dal CDC che classifica (in un successivo paragrafo delle stesse Linee Guida) di Cat. 1A povidone - iodio al 10%, alcool al 70% e tintura di iodio al 2% . I disinfettanti usati in Italia sono riportati nel riquadro 1. 

Il BCSH prima di procedere all’introduzione del catetere propone inoltre: 

- tricotomia 

- detersione della cute con Hibiscrub 

- lavaggio dei capelli con clorexidina (concentrazione e/o prodotto non specificato) ai fini di ridurre la presenza di stafilococco sul cuoio capelluto. 

Non vi sono indicazioni in merito da parte di CDC ed NCR. 

  

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Riquadro 1. I disinfettanti in distribuzione in Italia: 

  

 FAVICETT FORTE® prin. attivo: clorexidina gluconato g.1,5; cetrimide g.15; eccipienti; acqua depurata q.b. a 100g. 

  

Dal produttore è consigliato alla seguenti diluizioni: 

- disinfezione e pulizia di ferite ed ustioni: 2% = 20 ml (una busta) in 1 litro di acqua. 

- pulizia e antisepsi esterna ginecologica, ostetrica ed urologica: 1% = 20 ml in 2 litri di acqua  

- disinfezione della cute integra: 3,3% = 20ml in 606 ml di acqua 

  

 NEOXINAL ALCOLICO® prin. attivo: clorexidina gluconato g.0,5; alcool etilico 95° g 66,29; eccipienti; acqua depurata q.b. a 100 g. 

Utilizzo puro per le seguenti indicazioni terapeutiche: 

- per la preparazione del campo operatorio;  

- per l’antisepsi delle mani; 

- pulizia e disinfezione della cute anche lesa.  

Disinfettante che associa le proprietà della clorexidina a quelle dell’alcool  

  

 POVIDERM® prin. attivo: iodopovidone g 10; eccipienti; acqua depurata q.b. a 100 g 

Utilizzo puro per le seguenti indicazioni terapeutiche: 

- disinfezione di cute lesa 

- disinfezione e delimitazione del campo operatorio 

- disinfezione della cute integra 

(come da indicazioni del CDC)  

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

  

  

14. Utilizzo di pomate antibiotiche sul sito del catetere nel momento dell’inserimento e durante il cambio della medicazione di routine 

Le pomate poliantibiotiche non fungicide possono aumentare significativamente il tasso di colonizzazione da candida. E’ in sperimentazione l’utilizzo sui siti della mupirocina topica, antistafilococcico non sistemico ( non ancora approvato).  

  

CDC	BCSH	NCR
Tema irrisolto	Sconsigliato	Omissione di  uso abituale

L'uso di pomate per i cateteri venosi per emodialisi viene invece consigliato dal CDC (cat 1B) 

  

  

15. Trattamento del sito di inserzione  

- Le medicazione con colloidi non sono raccomandate da nessuna delle 3 linee guida. per il CDC il tema è irrisolto. 

 Uno studio retrospettivo su 34 pazienti sull’uso di essi sui CVC evidenziò una bassa incidenza di infezioni associate a catetere, malgrado i cateteri rimanessero in sede in media 16,5 giorni (Babycos et Al, 1990).  

  

- Utilizzo di cuffie al collageno chelate d’argento: 

dal 1987 è disponibile una cuffia al collageno con ioni d’argento chelati, attaccabile ai CVC inseriti per via cutanea; essa ha l’obiettivo di formare una barriera meccanica alla migrazione dei microrganismi nel tratti di catetere cutaneo; l’argento fornisce una barriera antimicrobica aggiuntiva. In un primo studio (Maki et al, 1988), i CVC con cuffia, furono associati ad un rischio tre volte inferiore di colonizzazione del catetere. In un secondo studio (Flowers et al, 1989)furono osservate una riduzione del 70% nella colonizzazione ed una riduzione del 100% di BSI associate CVC (McArtur et al, 1975).  

  

16. Sostituzione dei set di infusione ad intervalli appropriati: 

  

- Set di somministrazione endovenosa e rubinetti: ogni 72 ore  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non specificato	Non specificato

  

- Se infusi sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituzione più frequente fine infusione o entro le 24 ore  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

N.B.: attenzione nelle manovre eseguite senza rispetto dell’asepsi, che possono causare la contaminazione dei rubinetti (presente nel 45, 50% dei casi) (McArtur et al, 1975; Walrath et al, 1979). 

  

  

17. Gestione dei cateteri arteriosi e dispositivi di monitoraggio invasivo: 

  

- Utilizzare trasduttori monouso  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non specificato	Non specificato

  

- Non adottare intervalli di sostituzione inferiori a 4 giorni  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

- Frequenza di sostituzione dei cat. arteriosi periferici in pediatria  

  

CDC	BCSH	NCR
Tema irrisolto	Non specificato	Non specificato

  

- Sostituzione delle componenti monouso del sistema di misurazione al massimo ogni 96 h  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

  

18. Procedure per i prelievi da CVC finalizzate alla prevenzione della contaminazione dei raccordi:  

- meglio utilizzare il metodo CLOSED-NEEDLE (ad ago protetto), che riduce significativamente la contaminazione della porta d’accesso per prelievi (Inoue et al, 1992; Crow et al, 1989). 

- il metodo PIGGY-BACK (infissione di aghi sui raccordi di lattice delle linee vascolari) si dimostra ad alto rischio di contaminazione della linea di infusione. 

  

CDC	BCSH	NCR
Suggerito	Non specificato	Non specificato

  

  

19. Sostituzione dei liquidi ad intervalli regolari: 

- Liquidi endovenosi, incluse le preparazioni per la NPT non contenenti lipidi: 

  

CDC	BCSH	NCR
Tema irrisolto	Non specificato	Non specificato

  

- Le sacche da nutrizione parenterale (NPT), se confezionate da personale addestrato ed in ambiente protetto, raramente sono contaminate; sostituire la sacca contenente lipidi entro 24 ore dall'inizio della somministrazione. 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non specificato	Non specificato

  

  

N.B.: spesso si verifica la contaminazione dei raccordi a causa di manovre di manipolazione non asettiche (1,5% con infusioni, 3,6% con NPT) (Maki et al, 1987). 

  

20. Profilassi antibiotica  

  

CDC	BCSH	NCR
Vietata  Cat.1B	Sconsigliata nei  pazienti non  neutropenici	Non menzionata

  

  

21. Filtri "In Line" 

L’utilizzo di tali filtri può creare un arresto e/o un rallentamento delle infusioni e conseguentemente (Butler et al, 1980): 

- > della manipolazione della linee  

- > del rischio di contaminazione 

- < del flusso dei farmaci somministrati  

- < della disponibilità dei principi attivi in circolo. 

  

CDC	BCSH	NCR
Vietata  Cat.1A	Non menzionato	Non menzionata

  

  

22. Utilizzo di soluzioni di lavaggio, anticoagulanti ed altri additivi endovenosi: 

L'utilizzo dell’EDTA inibisce la crescita di CoNS (Stafilococchi coagulasi negativi) sui cateteri e più  

che l’eparina può diminuire l’incidenza di BSI - CR da CoNS (CDC) (Root et al, 1988) .  

L'uso di eparina per mantenere il catetere pervio, anche a basse dosi, come 250, 500 U.I. al giorno, è associata a trombocitemia, a tromboembolia e a complicanze emorragiche (Passanante et al, 1988; Silver et al, 1983). 

Controverso l’uso di idrocortisone per ridurre l’incidenza di flebiti  

  

23. Indicazioni per i cateteri Hickman e Broviac  

Lavare di routine i CVC a permanenza (Hickman e Broviac), con un getto di anticoagulante  

  

CDC	BCSH	NCR
Non menzionato	eparina 50u/ml	Non menzionato

  

I cateteri Groshong possono non richiedere il lavaggio di routine 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Condiviso	Non menzionato

  

Sistemi Port - a - cath: eparina 100u/ml prima e dopo ogni accesso o almeno mensilmente; mantenere una pressione positiva fino alla rimozione dell’ago.  

  

CDC	BCSH	NCR
Non menzionato	Suggerito	Non menzionato

  

  

24. CVC per emodialisi: 

- Usare CVC cuffiati se il periodo stimato di utilizzo è superiore ai 30 giorni,  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non menzionato	Non menzionato

  

- Usare il CVC solamente per la dialisi 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 2	Non menzionato	Non menzionato

  

- Limitare la manipolazione del CVC, a personale esperto di dialisi,  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non menzionato	Non menzionato

  

- Applicare pomate a base di povidone-iodio sul sito di inserimento ad ogni cambio di medicazione 

  

  

25. CVC ombelicali pediatrici: 

- Assenza di raccomandazioni per la frequenza di sostituzione dei cateteri; per la rimozione o il cambio dei cateteri venosi ombelicali quando il paziente sviluppa febbre, senza una fonte ovvia; per l'uso di pomate antibiotiche.  

  

- Non usare tintura di iodio a causa dei potenziali effetti sulla tiroide del neonato  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

  

26. Cura dei sistemi di monitoraggio invasivo al fine di evitarne la contaminazione: 

  

- Mantenere sterili tutti i componenti del circuito di monitoraggio della pressione, compresi i dispositivi per la calibratura del sistema e le soluzioni per il lavaggio con getto  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

- Usare un sistema di lavaggio con getto a circuito chiuso  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

- Quando si accede al sistema di monitoraggio attraverso un diaframma in gomma, disinfettare il diaframma con un disinfettante appropriato prima di accedere al sistema, 

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

- Non somministrare soluzioni contenenti destrosio o soluzioni per la nutrizione parenterale attraverso il circuito per il monitoraggio invasivo,  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

- Non usare di routine i dispositivi per il monitoraggio invasivo per ottenere campioni di sangue arterioso  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1B	Non menzionato	Non menzionato

  

- Sterilizzare e disinfettare i trasduttori riutilizzabili in accordo con le istruzioni del produttore  

  

CDC	BCSH	NCR
Cat 1A	Non menzionato	Non menzionato

  

  

27. Cause di occlusione/malfunzionamento del CVC non correlabili a CR-BSI: 

  

- Occlusione da maplosizionamento del tratto esterno del CVC: soprattutto in caso di incannulazione di giugulare interna; 

- Rotture del tratto esterno del catetere che determina l’inattivazione di una linea di infusione: in seguito a manipolazioni frequenti e indelicate o a tentativi di riparazione 

- Effetto valvola a palla (BVE): che consiste nell’incapacità di aspirare liquidi nonostante ci sia libero deflusso dell’infusione. Il meccanismo si spiega con lo sviluppo fisiologico di un deposito di fibrina lungo il tratto terminale del catetere, fino a chiudersi all’estremità del CVC come un manicotto; le soluzioni continuano a defluire creandosi un varco fra la parete esterna del CVC e la guaina di fibrina, fino al termine della guaina stessa, per poi disperdersi nel torrente circolatorio. 

  

Le indicazioni che seguono sono fornite dal The Cancer Center di Boston (TCC) (Moore et al, 1996): 

  

In uno studio effettuato su 356 cateteri a doppio lume tipo Groshong in 324 pazienti adulti affetti da cancro (Melville et al, 1997), si è notato che:  

- l’effetto BVE si è verificato nel 33,4% dei pazienti come complicanza primaria, (85 casi su 119),  

- la CR-VT (trombosi venosa correlata e CVC), era più comune come complicanza secondaria (46 su 66 casi), il 26% di tutte le complicanze successive. Si può dedurre che il meccanismo di BVE può essere considerato come segno premonitore di occlusione. 

  

Casi particolari: il paziente oncologico e il Port - a - Cath (VAP):  

- Utilizzare di routine la crema a triplo antibiotico nella sede di introduzione dell’ago prima dell’applicazione della medicazione; 

- Evitare l’utilizzo del VAP in presenza di edema o ematoma in sede di inserimento recente; 

- Non accedere al VAP in presenza di infezione sospetta o confermata, per il rischio batteriemia 

- Limitare il numero delle persone che si prendono cura del catetere; assicurare una consistente preparazione nelle tecniche e nelle abilità. 

- Rinforzare le istruzioni del paziente e dei parenti (per la cura a domicilio) in merito alla buona igiene, il mantenimento e la cura della medicazione in sede di somministrazione. 

- In caso di occlusione utilizzare 5000 u. di urokinasi in un volume pari al sistema (in paziente ospedalizzato). 

  

Casi particolari: il paziente con CVC - VAP a domicilio: 

In uno studio effettuato dal Department of Paediatric Gastroenterology di Londra (Tolar et al, 1996) 

- si è potuta dimostrare la significativa differenza nella > sopravvivenza dei VAP nei pazienti domiciliari rispetto a quelli ospedalizzati; 

- pur non esistendo grande differenza nel tipo di agenti patogeni responsabili, l’incidenza delle CR-BSI è stata < del 50% a domicilio.  

  

AUTORI: C.S.Marchetti Piero; I.P. Ardesi Sonia, Gandioli Antonella, Rubaza Michela, Zecchina Stefania Anest-Rian. II^ Ospedale di Brescia; I.P. Bettini Katia , Fontana Antonella, Fontana Luciana Anest-Rian. APSS Trento; Zini Alessandra All. DUSI Trento 

  

  

Bibliografia  

  

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