Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
Il perché del
congresso.
L’errore in area
critica è certamente un problema grave per tutti: per il malato, per
l’istituzione, per l’équipe assistenziale.
Il supporto di
tecnologie molto sofisticate come in area critica, spesso aiuta ad
evitare errori;
a volte la supposta
sicurezza delle tecnologie può invece indurre l’errore e la sua
moltiplicazione.
I dati che ci
verranno presentati in questi giorni e tutte le considerazioni che faremo, ci
daranno la dimensione del problema e ci proporranno le diverse ottiche
con cui leggere il fenomeno.
Quando abbiamo
deciso di progettare questo evento formativo sull’errore, eravamo ben consapevoli
della difficoltà nel realizzare un momento di confronto che fosse costruttivo
e che potesse incidere nella nostra quotidianità.
Abbiamo perciò voluto
focalizzare la nostra attenzione non tanto sugli errori in quanto tali, quanto
sulle modalità di progettare ed attuare l’assistenza che proteggano
dall’errore.
Abbiamo pensato di parlare
con un’ottica positiva e costruttiva al problema dell’errore, che sappiamo
ineliminabile.
Ci siamo chiesti e
ci chiederemo insieme:
Quando l’errore si
verifica, che cosa succede? Quali reazioni intervengono? Quali meccanismi si
innescano? Quali azioni mettere in atto per riparare l’errore? Come proteggere
il malato? E come proteggere l’operatore e consentirgli di continuare e di
imparare ancora? Come proteggere l’organizzazione/istituzione dall’errore?
Ai molti interrogativi
che sorgono di fronte all’errore, articolate,
complesse e gravide di implicazioni e di responsabilità etiche e deontologiche,
morali, organizzative… sono le risposte da cercare e trovare all’errore
nell’assistenza al malato in situazione critica.
Dobbiamo
considerare quali sono alcuni fattori che condizionano la sicurezza
dall’errore ai vari livelli:
- Il servizio per la salute, per le variabili che considera,
presenta livelli di difficoltà raramente riscontrabili in altri processi
operativi;
- Le aspettative di qualità di vita delle persone,
anche nella situazione di criticità vitale, sono elevate e giustamente: segno
di positiva evoluzione di una cultura e un feedback da non sottovalutare. E’ urgente
però in tutto questo, considerare e soprattutto sollevare ! anche tutto il drammatico
ed ineludibile problema del limite, della finitezza della vita, il problema della
sua definizione, da inserire oggi con realismo e saggezza nel problema
complessivo della sanità;
- I
professionisti della salute vivono in una costante incertezza per: * la
necessità di adeguare le competenze alle innovazioni, * coniugare le conoscenze
con l’impellenza dell’attività, * i molteplici fattori distraenti, derivanti
dall’ integrazione di operatori diversi, * ed altri motivi …
- I processi per
ottenere garanzie di sicurezza o almeno di riduzione dell’errore, sono
sempre più impegnativi e costosi in relazione all’elevarsi della
complessità dei percorsi interessati;
- Il rischio di
errore e delle sue conseguenze, sta diventando per gli operatori della
sanità una preoccupazione pervasiva ed un peso al limite della
sostenibilità. Emblematico l’esempio di
molti processi diagnostici che sono fortemente influenzati dal rischio di errore,
per cui il malato viene spesso sottoposto ad indagini multiple (non sempre
innocue) al solo scopo di confermare una diagnosi proteggere l’operatore dalla
possibile accusa di non aver fatto….
La medicina e
l’assistenza certo, hanno imparato molto dagli errori.
Il prezzo della non
conoscenza e degli errori in contesto sanitario è molto alto e può significare
la perdita della vita di persone.
Interrogarsi
sull’errore nell’assistenza diventa quindi una necessità innanzitutto per la posta
in gioco.
In secondo luogo,
prevenire l’errore significa evitare la compromissione dei risultati e
la dispersione delle energie impiegate in tutto il percorso assistenziale pregresso.
Infine, riflettere
sull’errore deve condurre ad intraprendere una strada di ricerca e di adozione
sistematica di processi assistenziali sicuri, condivisi dall’intera équipe
che si occupa della persona malata e che di fatto è e si sente responsabile
anche dell’istituzione entro cui opera.
Ma un’ultima
motivazione ci ha indotto a pensare un convegno come questo:
dobbiamo affrontare
con coraggio il problema dell’errore, anche per il fatto che viene ancora
troppo sottaciuto nelle nostre realtà, nelle nostre esperienze.
Ancora lo viviamo
quasi esclusivamente come una sconfitta ed una possibile lesione
della stima personale nostra, di professionisti.
Ma abbiamo appena
detto che, con tutta la buona volontà, l’errore in assoluto, è ineliminabile.
Dobbiamo leggere
quindi, sicuramente il pericolo dell’errore, MA anche imparare e
cominciare ad utilizzare le possibilità di apprendimento dall’errore.
Quella proprietà quindi,
non semplicemente didattica, ma
proprio pedagogica, meglio ancora forse,
la proprietà andragogica dell’errore; un concetto che implica l’idea dell’insegnamento
alla persona adulta, alla persona che possiede la maturità dell’esperienza
e ha dentro di sé la capacità propria di legare la competenza con la
saggezza che gli deriva dall’aver fatto un percorso nella vita concreta.
Affrontare l’errore
dunque, scoprirlo e decidere di imparare ancora molto.
Il nostro imparare
significherà innalzare il margine di miglioramento per la sopravvivenza e per
la vita dei malati di cui ci prendiamo cura.
I congressi Aniarti
si caratterizzano anche per l’apporto di novità ed ulteriore arricchimento che
viene stimolato e chiesto anche ai partecipanti, oltre che ai relatori. Tutti possiamo e dobbiamo portare il nostro
contributo di esperienze, di proposte e di riflessione.
Questo intendiamo
fare assieme, con franchezza e rigore.
Per un convegno con
queste finalità … Ben arrivati a Genova e buon lavoro!
Elio Drigo