Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
L’accreditamento
professionale:
ipotesi
di sviluppo per i professionisti infermieri in Italia
Angela Brandi
Infermiera
dirigente
Responsabile
Area Funzionale Servizi Infermieristici Azienda Ospedaliera Careggi –
Firenze –
Premessa
Parlare
di accreditamento dei professionisti significa anzitutto contestualizzare,
nell’attuale quadro normativo e regolamentare, il tema delle professioni
sanitarie e della loro aderenza al mandato sociale ed istituzionale
attribuitogli.
Gli
interventi precedenti hanno in maniera puntuale descritto e delineato le leve
del cambiamento e gli aspetti salienti della riforma del sistema sanitario
nazionale nell’ottica del miglioramento della qualità dei servizi e della
attuazione del patto cittadino-SSN che si traduce in pratica nella adozione
del sistema di accreditamento delle strutture e dei professionisti quale
garanzia al cittadino del mantenimento dei requisiti necessari ad erogare
prestazioni sanitarie per conto del servizio pubblico.
Vale
però la pena di sottolineare, ancora una volta, gli elementi strategici che
sottendono alla riforma laddove essa ribadisce in maniera ancora più
determinata che nel passato, la necessità che i soggetti erogatori di
prestazioni sanitarie – intendendosi con ciò sia le strutture sanitarie che
i professionisti che operano nel sistema sanitario – rispondano alle
esigenze di ottimizzazione dell’efficacia, dell’efficienza,
dell’adeguatezza e della affidabilità.
L’accreditamento istituzionale
Per
la prima volta nel nostro Paese si determina il vincolo e l’obbligatorietà
per il sistema delle strutture e dei servizi sanitari di possedere e mantenere
requisiti di tipo strutturale, tecnologico ed organizzativo ritenuti
essenziali (minimi) per poter operare nel sistema sanitario pubblico. Ciò è
quanto il decreto legislativo 502/92 ha definito come criterio di accesso dei
soggetti fornitori ovvero delle strutture sanitarie al sistema organizzativo e
di finanziamento pubblico. Il processo di accreditamento che ne deriva vincola
le strutture ad aderire ad un processo di valutazione e verifica periodica dei
requisiti posseduti innescandosi in tal modo un processo di miglioramento
sistematico del sistema di produzione ed una attenzione continua alla aderenza
e al mantenimento dei requisiti di accreditabilità.
Il decreto legislativo 502/92 dà
quindi avvio nel nostro Paese al processo di accreditamento istituzionale,
proponendo alla società un sistema sanitario verificabile nelle sue
componenti organizzative, strutturali, tecnologiche e relazionali, attraverso
procedure di verifica e attestazione formale dell’aderenza a ben specificati
requisiti. La specificità e singolarità del sistema di accreditamento
istituzionale italiano sta nella sua obbligatorietà a fronte del carattere di
volontarietà che l’accreditamento ha sempre avuto e continua ad avere nel
resto del mondo.
L’accreditamento dei professionisti
Il
tema di maggiore novità che oggi riscontriamo nelle norme che ridefiniscono
le regole e i criteri organizzativo-gestionali del sistema sanitario è quello
della acquisizione del principio di “congruità” delle prestazioni
rispetto ai soggetti erogatori delle stesse valutati relativamente alla loro
competenza. In pratica, si acquisisce quale elemento strategico del
cambiamento e del miglioramento qualitativo del sistema, la valutazione delle componenti essenziali del processo di erogazione
delle prestazioni e quindi delle componenti professionali quali soggetti
erogatori delle prestazioni.
Il
decreto legislativo 229/99 traduce questo criterio in scelta politica e
sociale laddove definisce e sancisce per le strutture del sistema sanitario
l’obbligatorietà dell’accreditamento dei professionisti, caratterizzando
ancora una volta il nostro Paese per la scelta e adozione di un sistema
obbligatorio di valutazione e successivo accreditamento anche per le
componenti professionali del sistema dei servizi e delle prestazioni.
E’
fondamentale quindi contestualizzare rispetto al sistema delle professioni la
logica e il processo di accreditamento.
E’ cosa a tutti nota che il sistema di certificazione dell’abilitazione all’esercizio delle professioni sanitarie vigente nel nostro Paese non prevede il principio della ri-certificazione del titolo ai fini della certificazione periodica delle competenze e quindi della capacità professionale. L’acquisizione dell’abilitazione all’esercizio professionale (esame di stato) e la registrazione del titolo che rende oggettivabile tale abilitazione (conseguimento del diploma abilitante) sono da sempre gli unici criteri di regolamentazione del sistema professionale riguardo alla esclusività dell’appartenenza e al regime dei controlli delegati dallo Stato agli Ordini e Collegi professionali. Non è presente nel nostro ordinamento giuridico e professionale alcun concetto di sistematicità e periodicità nella valutazione del professionista il quale, quindi, una volta in possesso dei requisiti formali richiesti per l’esercizio della relativa professione (diploma abilitante e iscrizione all’albo professionale) mantiene per tutta la vita professionale la condizione di “esperto” dell’area di competenza e di esclusività professionale a cui risulta essere stato in un dato momento attribuito.
Nel
resto del mondo, invece, l’acquisizione dello status di esercente una
professione sanitaria coincide con l’acquisizione del titolo abilitante e la
registrazione nell’albo/elenco professionale ma questo rappresenta solo
l’avvio del processo di esercizio professionale e non il requisito per
mantenere l’iscrizione all’albo/elenco e quindi la titolarità
nell’esercitare competenza specifica senza che la capacità del singolo –
in termini di conoscenza e abilità professionale – sia stata verificata,
valutata e certificata. Nel resto del mondo, infatti, i professionisti sono
periodicamente sottoposti a verifica e certificazione dello stato di
mantenimento della propria competenza e abilità nell’erogare prestazioni ai
cittadini, realizzando in tal modo lo scopo di garantire che la qualità
tecnico-professionale sia mantenuta nel tempo e sia coerente con il
modificarsi nel tempo delle conoscenze e delle abilità professionali
richieste.
Ecco
in sintesi il fine dell’accreditamento professionale, fine questo fin troppo
ovvio se si tiene conto che l’obiettivo da conseguire è il mantenimento -
oltre che la garanzia - di prestazioni qualitativamente verificate e valutate
in quanto ad efficacia, adeguatezza, congruità con i bisogni di salute e di
assistenza dei cittadini.
Tale
è infatti il fine a cui mira la riforma ter, nel dichiarare quale presupposto
necessario per la garanzia di qualità l’accreditamento delle strutture e
dei professionisti da parte di chi è investito della responsabilità di
gestire risorse pubbliche a tutela di un bene pubblico qual è nel caso
specifico la salute dei singoli e della collettività.
Acquisito il principio della irrinunciabilità del mandato attribuito alle istituzioni sanitarie per quanto attiene il processo di accreditamento unitamente al principio dell’obbligatorietà di essere sottoposti al processo di accreditamento, è opportuno soffermarsi a considerare nel merito l’impatto del processo sui professionisti o meglio, provare ad identificare quali dovrebbero essere
- gli ambiti di valutazione
(cosa accreditare),
- i tempi/le fasi della valutazione (quando),
- le modalità della valutazione
(come) e, non ultimo,
- i soggetti che attuano la
valutazione e quelli che certificano i risultati
della valutazione ai fini dell’accreditamento del professionista (chi).
L’esperienza
dei Paesi dove l’accreditamento professionale è una realtà ormai da tempo
ci potrà essere di aiuto per meglio approfondire gli elementi suddetti.
Che cosa accreditare
L’ambito
specifico deve necessariamente essere delineato e puntualmente descritto.
Il
profilo professionale delinea in maniera puntuale l’ambito di competenza e
responsabilità specifica attribuito all’infermiere.
Per
essere valutabile la competenza deve però essere declinata e strutturata in
elementi oggettivabili, verificabili, pesabili, onde evitare che le
valutazioni formulate risultino soggettive ovvero esprimano giudizi e non
valori che, ordinati in scala, consentano di attribuire un valore espresso in
pesi/punti alla variabile considerata nel processo di valutazione.
Per
essere valutabile la competenza dovrà infatti essere esplicitata e declinata
rispetto alle sue componenti basilari e contestualmente esclusive: conoscenze,
abilità, risultati, metodi e strumenti.
Ne
deriva che l’ambito specifico di
valutazione del professionista riguarderà la sua formazione,
la pratica clinica, i risultati
conseguiti attraverso l’attuazione delle pratiche assistenziali, il contesto organizzativo intendendosi con ciò sia la struttura nella
quale il professionista presta la propria opera sia la modalità organizzativa
da lui adottata nell’erogare le prestazioni di competenza (strumenti
operativi, modello assistenziale, sistema documentale). L’ambito specifico
di valutazione andrà peraltro declinato rispetto alle componenti essenziali
della funzione esercitata dal professionista (funzione clinica, funzione
organizzativo-manageriale, funzione educativo-didattica, funzione di ricerca)
in quanto ciascuna di esse richiede competenze specifiche e diverse e rimanda
ad elementi altrettanto specifici di valutazione.
Ciascun
elemento andrà poi contestualizzato rispetto ai tempi della valutazione. E’
alquanto semplice, a tal proposito, acquisire come dato di fatto che
l’infermiere neo diplomato rimandi ad un ambito di valutazione diverso - per
complessità e gradualità -
rispetto ad un infermiere abilitato da alcuni anni e che abbia maturato e
documentato una esperienza professionale in specifiche aree cliniche.
Quando accreditare
Trattandosi
di un processo che coinvolge il soggetto tenutario della competenza specifica
a lui riconosciuta e attribuita in forza dell’acquisizione di una
altrettanto specifica abilitazione all’esercizio professionale, ne consegue
che l’accreditamento professionale si avvii partendo da un tempo zero (che
corrisponde di norma al momento in cui il professionista accede al gruppo
professionale iniziando la propria attività) e si sviluppi poi per l’intera
vita professionale (in progress), verificando a cadenze temporali definite (di
norma triennali) l’aderenza del professionista agli standard di conoscenza e
abilità richiesti per il mantenimento della posizione “di merito”
attribuitagli a fronte della prima valutazione.
Come valutare per accreditare
Tutti
i sistemi di valutazione necessitano di un sistema di criteri/indicatori la
cui specificità sia tale da garantire la valutabilità degli elementi che
differenziano il valutato rispetto a tutti i soggetti valutabili. Tutti i
sistemi di valutazione richiedono un sistema di misurazione che,
oggettivizzando il risultato, garantisca la pertinenza, la congruità, la
specificità e l’adeguatezza del giudizio.
Diventa
quindi indispensabile definire gli elementi essenziali di ciò che si vuole
valutare (formazione, pratica clinica, processo e strumenti) e definire per
ciascuno di la soglia di riferimento (soglia di accettabilità) per dichiarare
accettabile il risultato della valutazione e quindi per determinare che il
professionista è accreditabile rispetto a quello specifico elemento di
valutazione.
Ciascun ambito di valutazione andrà
pertanto descritto rispetto alle sue componenti essenziali ed esclusive
(contenuto, tempi, modalità operative, risultati) e messo in relazione a
sistemi di documentazione/registrazione che ne attestino e ne certifichino
l’aderenza ai criteri/ soglie di accettabilità.
Chi accredita
Tutti i sistemi di accreditamento vigenti nel mondo si caratterizzano per l’esistenza di authority indipendenti a cui è demandata la funzione di accertamento e verifica del possesso dei requisiti richiesti. Ciò per garantire autonomia e indipendenza di giudizio e, quindi, per garantire che il processo e il risultato della valutazione non sia in alcun modo condizionato e influenzato da fattori interni che ne inficerebbero la validità.
Il ruolo di valutatore è di norma affidato a gruppi di professionisti appartenenti all’area di riferimento ma in posizione di estraneità (non appartenenza) sia rispetto al contesto nel quale vengono definiti i criteri di valutazione sia rispetto al contesto nel quale viene gestito il risultato della valutazione (nel nostro caso la struttura sanitaria o professionale di appartenenza).
Il ruolo di “esperto” viene di
norma attribuito alle società scientifiche, per quanto riguarda la
definizione dei criteri e del sistema di pesi/soglie e alle organizzazioni
professionali di tipo istituzionale (Ordini e Collegi) per quanto riguarda
l’attestazione/certificazione dei risultati della valutazione e la tenuta
degli elenchi dei soggetti
accreditati di quelli accreditabili.
Le norme presenti in Italia non forniscono al tema in questione soluzioni di tal genere, rimandando esse il tema dell’accreditamento professionale ad una commissione nazionale nella quale le componenti professionali sono rappresentate da soggetti nominati dagli Ordini/Collegi e della quale fanno parte rappresentanze del mondo sindacale, regionale, ministeriale, escludendo quindi qualunque coinvolgimento formale delle società scientifiche e delle associazioni professionali.
Andrebbe senza dubbio alcuno chiarito
meglio il ruolo di ciascuno dei soggetti coinvolti nel processo di
accreditamento, partendo dal presupposto che non sarà possibile comunque
garantirne l’attuazione senza che i professionisti partecipino alla sua
costruzione e senza che a ciascuno sia garantito il rispetto dei ruoli e delle
specificità.
Conclusioni
Strategica, ai fini del risultato, risulterà essere la scelta che le professioni e le loro strutture professionali faranno riguardo al condividere e sostenere insieme, piuttosto che ciascuno per il gruppo che rappresenta, logiche e modelli coerenti con lo scopo e le finalità a cui l’accreditamento professionale tende. Strategica sarà la capacità di coesione che il mondo professionale saprà dimostrare nel portare avanti un progetto così importante per il sistema dei servizi sanitari e per lo sviluppo professionale, consapevole che le istanze da cui il progetto nasce sono tali da renderlo incontrovertibile e ineludibile.