E. Drigo D. Rodriguez M. Zanello M. D'Innocenzo
Marinella D’Innocenzo
Consigliere
del Sottosegretario alla Sanità
Dirigente
Servizio Infermieristico Azienda USL Roma B
Prima
dell’approvazione della legge 42/99, l’elencazione non esaustiva delle
attività infermieristiche prevista dal Mansionario aveva indotto il
legislatore a produrre alcuni atti normativi extra-mansionariali :
- L.
4/5/1990, n.107, art. 3,
- L.
5/6/1990, n.135 (sull’assistenza a domicilio ai pazienti affetti da AIDS),
art. 1,
- DM
19/12/1990, n. 445 (sull’assunzione, negli stati di tossicodipendenza, di
farmaci sostitutivi alla
presenza del personale non-medico su delega formale del medico, rilasciata di
volta in volta),
- DPR
27/3/1992, artt. 4-10,
- DMS
22/8/1994, n.582 (sull’accertamento di morte attraverso EEG sotto
supervisione medica),
- art.4,
Linee Guida n.1/1996 in applicazione del DPR 27/3/1992 sul Sistema di
Emergenza Sanitaria ( GU 17/5/1996, n.114)
tesi ad ampliare le competenze infermieristiche in alcuni ambiti specifici di
attività sanitaria (in emergenza, in ambito trasfusionale, dell’AIDS, della
Dialisi,ecc.).
Tra
questi assumono particolare rilevanza per l'analisi delle prospettive
dell'operatività infermieristica post-mansionario:
1. DPR 27/3/1992, artt. 4-10 “Atti
di indirizzo alle Regioni in materia di emergenza ed urgenza sanitaria”
e le successive Linee Guida n.1/1996”
In
particolare:
- ART.
4, c. 2
“ […] La responsabilità operativa
è affidata al personale
infermieristico della centrale operativa nell’ambito dei protocolli
decisi dal medico responsabile della centrale operativa”.
- ART.
10 “Il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del
servizio di emergenza, può essere
autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste
dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”.
- Alla luce della legge 42/99, sono due gli ELEMENTI NODALI da
evidenziare in questa legge:
- IMPORTANZA DELL’USO DI STRUMENTI OPERATIVO-ORGANIZZATIVI
per uniformare i comportamenti e
standardizzare le procedure allo scopo di ridurre la discrezionalità degli
operatori in situazioni complesse e ad
elevato grado di criticità: PROTOCOLLI, ma anche Linee Guida,
Raccomandazioni, ecc.
L’autonomia decisionale ed
operativa dell’infermiere per quanto riguarda la valutazione,
l’individuazione dei bisogni e/o la gestione dell’assistenza della persona
in emergenza/urgenza è, dunque, subordinata all’utilizzo di protocolli
specifici e/o integrati prestabiliti (sistema
dispatch per il personale della centrale operativa; standard order
protocol system per i mezzi di soccorso). Questi devono essere formulati
senza dare adito ad “ambiguità intepretative” (L.G. n.1/1996) attraverso:
- "l’uso di codifiche e terminologie standard".
La sentenza del Consiglio di Stato 17/7/1996, n.868 sancisce “l’obbligatorietà
a
seguire
tali protocolli e a ricondursi all’esperienza del medico della
centrale
operativa”.
- Il superamento del concetto dell'atto medico delegato attraverso la
legittimazione, ai fini della definizione delle competenze e
dell'individuazione delle responsabilità, attraverso l'uso di strumenti
organizzativo-operativi condivisi ed accettati dall'equipe di assistenza e dal
gruppo professionale di appartenenza (Ordine dei medici, FNCIPASVI), nonché
aventi valore giuridico in caso di inosservanza(art.43, c. 3 C.P.). rispetto a
ciò il Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 12.02.92, a parziale
modifica ed integrazione del DPR 225/74, così si era espresso:" …. È
consentito agli infermieri applicare flebo e praticare iniezioni endovenose
nei veicoli di soccorso e presso il domicilio degli assistiti nel quadro di
programmi stabiliti da norme nazionali e regionali e coordinati dal personale
medico, a svolgere le attività previste presso le centrali operative di
soccorso". In questa affermazione vi era già un chiaro riferimento alla
necessità di ricorrere all'elaborazione di linee guida nazionali e protocolli
capaci di indirizzare e guidare gli infermieri che operano in ambiti
particolari del nursing in cui la zona interprofessionale è molto sottile e
non ben definita. Oggi, questa
situazione può concretizzarsi attraverso un sistema di linee guida in grado
di guidare ed orientare assicurare ai pazienti critici il massimo
dell'assistenza sanitaria.
Rimane,
inoltre, un punto fermo l'addestramento continuo del personale infermieristico
di area critica dal quale dipende l'acquisizione di comportamenti
professionali sicuri e la qualità dell'assistenza infermieristica prestata.
Sempre
nelle linee guida n.1/96 “….è previsto che il personale del servizio di
emergenza venga addestrato all’utilizzo in equipe di questi protocolli che
delineano appunto l’ambito nel quale i
vari professionisti devono muoversi nell’esecuzione dei compiti loro
demandati.
2. L. 4/5/1990, n.107, art. 3 “Disciplina
per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti
e per la produzione di plasmaderivati“ :
"….il
prelievo di sangue intero è eseguito da un medico o, sotto la sua
responsabilità e in sua presenza, da un infermiere professionale"
questo
articolo che si riferisce esclusivamente al salasso per donazione ed afferma
che l'infermiere può in effetti eseguire il prelievo ma soltanto nei servizi
di immuno-ematologia, centri trasfusionali e le unità di raccolta. Per quanto
attiene al prelievo di sangue per la determinazione del gruppo sanguigno e
della prova crociata, l'art. 27 del DMS 27/12/1990, specifica che il
"campione di sangue…..deve essere firmato dal medico che ha la
responsabilità del prelievo".
Il
protocollo della Commissione Nazionale delle Trasfusioni di sangue
(istituzione art.12 , l.107/90) elaborato nel 1997 con l’intento di farlo
recepire dal Ministero della Sanità individua le responsabilità
dell’infermiere che opera in reparto e nei centri trasfusionali ritenendo
essenziali per il buon funzionamento e la sicurezza del ciclo trasfusionale
definire le competenze specifice di ciascun operatore sanitario coinvolto.
La
legge 42/99 è perfettamente in linea con lo spirito legislativo di questa
produzione normativa per quanto riguarda gli aspetti oggi essenziali per la
professionalità infermieristica, quali:
- L'attribuzione di una maggiore autonomia e responsabilità;
- L'acquisizione di una sempre maggiore competenza professionale
specifica attraverso comportamenti sicuri e deontologicamente corretti, basati
sulla conoscenza, sulla formazione continua e permanente e sull’esperienza;
- L'importanza di individuare i processi e definire i profili di cura
sulla base di protocolli integrati e linee guida predefinite (cioè di
raccomandazioni fondate sull'evidenza scientifica, applicabili e con descrizioni dettagliate della pratica professionale
desiderata, che formano la base per prendere delle decisioni nel lavoro
quotidiano e per aiutare i processi di revisione della qualità, di educazione
permanente e di tirocinio professionale) in grado di rendere quanto più
corretti, appropriati e sicuri gli interventi in situazioni di assistenza
sanitaria complesse e ad elevata criticità.
In
risposta ai quesiti posti si possono fare le seguenti considerazioni:
a)
art.
1, comma 1
“ ….la denominazione di
professione……..sanitaria”
- L’infermiere diviene professionista della salute con ambito autonomo
e non derivato di attività. Opera nell’ambito dell’equipe
multidisciplinare e si assume la responsabilità diretta dell’assistenza
infermieristica. E’, pertanto, titolare di responsabilità professionali
assunte in prima persona in merito all’assistenza infermieristica. Ciò lo
espone all’ipotesi di contenzioso di “malpractise” infermieristica.
- È potenziale parte contrattuale autonoma del contratto sanitario con
il cittadino (committente).
b)
art.2,
comma 2
“…..il campo proprio di
attività…….. è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei
rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché
degli specifici contenuti dei Cod Dentologico”
- viene abrogato il Mansionario
- Profili Prof., Cod. Deontologico, Ordinamenti Didattici, definiscono la
natura specifica dell’attività infermieristica e qual è l’ambito
specifico dell’operatività dell’infermiere. Ma al tempo stesso riducono
il limite interprofessionale medico-infermieristico rendendo necessario in una
fase successiva la definizione di linee guida per quelle situazioni operative
border-line.
- Forza del Codice deontologico infermieristico:
o Natura giuridica e valore formale delle norme deontologiche. Il
“Regolamento delle professioni sanitarie”, art.41, DPR 221/1950, sancisce
che la violazione del Codice Deontol. Può dare applicazione ad una legge
dello Stato;