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Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri

 

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Congresso Nazionale Aniarti 1999

ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE IN AREA CRITICA.

Bologna (BO), 10 Novembre - November 1999 / 12 Novembre - November 1999

» Indice degli atti del programma

Sessione speciale: Tavola rotonda   

E. Drigo D. Rodriguez M.  Zanello M. D'Innocenzo


12 Novembre - November 1999: 14:30 / 16:30

Marinella D’Innocenzo   

Consigliere del Sottosegretario alla Sanità 

Dirigente Servizio Infermieristico Azienda USL Roma B   

Prima dell’approvazione della legge 42/99, l’elencazione non esaustiva delle attività infermieristiche prevista dal Mansionario aveva indotto il legislatore a produrre alcuni atti normativi extra-mansionariali :   

- L. 4/5/1990, n.107, art. 3, 

- L. 5/6/1990, n.135 (sull’assistenza a domicilio ai pazienti affetti da AIDS), art. 1, 

- DM 19/12/1990, n. 445 (sull’assunzione, negli stati di tossicodipendenza, di farmaci sostitutivi alla presenza del personale non-medico su delega formale del medico, rilasciata di volta in volta), 

- DPR 27/3/1992, artt. 4-10,  

- DMS 22/8/1994, n.582 (sull’accertamento di morte attraverso EEG sotto supervisione medica),  

- art.4, Linee Guida n.1/1996 in applicazione del DPR 27/3/1992 sul Sistema di Emergenza Sanitaria ( GU 17/5/1996, n.114) tesi ad ampliare le competenze infermieristiche in alcuni ambiti specifici di attività sanitaria (in emergenza, in ambito trasfusionale, dell’AIDS, della Dialisi,ecc.).   

Tra questi assumono particolare rilevanza per l'analisi delle prospettive dell'operatività infermieristica post-mansionario:   

1. DPR 27/3/1992, artt. 4-10 “Atti di indirizzo alle Regioni in materia di emergenza ed urgenza sanitaria” e le successive Linee Guida n.1/1996”    

In particolare:   

- ART. 4, c. 2 “ […] La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico della centrale operativa nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa”. 

- ART. 10 Il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”.   

- Alla luce della legge 42/99, sono due gli ELEMENTI NODALI da evidenziare in questa legge:   

- IMPORTANZA DELL’USO DI STRUMENTI OPERATIVO-ORGANIZZATIVI     

per uniformare i comportamenti e standardizzare le procedure allo scopo di ridurre la discrezionalità degli operatori in situazioni complesse e ad elevato grado di criticità: PROTOCOLLI, ma anche Linee Guida, Raccomandazioni, ecc.  

L’autonomia decisionale ed operativa dell’infermiere per quanto riguarda la valutazione, l’individuazione dei bisogni e/o la gestione dell’assistenza della persona in emergenza/urgenza è, dunque, subordinata all’utilizzo di protocolli specifici e/o integrati prestabiliti (sistema dispatch per il personale della centrale operativa; standard order protocol system per i mezzi di soccorso). Questi devono essere formulati senza dare adito ad “ambiguità intepretative” (L.G. n.1/1996) attraverso: 

 - "l’uso di codifiche e terminologie standard". 

 La sentenza del Consiglio di Stato 17/7/1996, n.868 sancisce “l’obbligatorietà a 

 seguire tali protocolli e a ricondursi all’esperienza del medico della 

 centrale operativa”. 

- Il superamento del concetto dell'atto medico delegato attraverso la legittimazione, ai fini della definizione delle competenze e dell'individuazione delle responsabilità, attraverso l'uso di strumenti organizzativo-operativi condivisi ed accettati dall'equipe di assistenza e dal gruppo professionale di appartenenza (Ordine dei medici, FNCIPASVI), nonché aventi valore giuridico in caso di inosservanza(art.43, c. 3 C.P.). rispetto a ciò il Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 12.02.92, a parziale modifica ed integrazione del DPR 225/74, così si era espresso:" …. È consentito agli infermieri applicare flebo e praticare iniezioni endovenose nei veicoli di soccorso e presso il domicilio degli assistiti nel quadro di programmi stabiliti da norme nazionali e regionali e coordinati dal personale medico, a svolgere le attività previste presso le centrali operative di soccorso". In questa affermazione vi era già un chiaro riferimento alla necessità di ricorrere all'elaborazione di linee guida nazionali e protocolli capaci di indirizzare e guidare gli infermieri che operano in ambiti particolari del nursing in cui la zona interprofessionale è molto sottile e non ben definita. Oggi, questa situazione può concretizzarsi attraverso un sistema di linee guida in grado di guidare ed orientare assicurare ai pazienti critici il massimo dell'assistenza sanitaria.   

Rimane, inoltre, un punto fermo l'addestramento continuo del personale infermieristico di area critica dal quale dipende l'acquisizione di comportamenti professionali sicuri e la qualità dell'assistenza infermieristica prestata. 

Sempre nelle linee guida n.1/96 “….è previsto che il personale del servizio di emergenza venga addestrato all’utilizzo in equipe di questi protocolli che delineano appunto l’ambito nel quale i vari professionisti devono muoversi nell’esecuzione dei compiti loro demandati.   

2. L. 4/5/1990, n.107, art. 3 “Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati“ : 

"….il prelievo di sangue intero è eseguito da un medico o, sotto la sua responsabilità e in sua presenza, da un infermiere professionale"   

questo articolo che si riferisce esclusivamente al salasso per donazione ed afferma che l'infermiere può in effetti eseguire il prelievo ma soltanto nei servizi di immuno-ematologia, centri trasfusionali e le unità di raccolta. Per quanto attiene al prelievo di sangue per la determinazione del gruppo sanguigno e della prova crociata, l'art. 27 del DMS 27/12/1990, specifica che il "campione di sangue…..deve essere firmato dal medico che ha la responsabilità del prelievo".   

Il protocollo della Commissione Nazionale delle Trasfusioni di sangue (istituzione art.12 , l.107/90) elaborato nel 1997 con l’intento di farlo recepire dal Ministero della Sanità individua le responsabilità dell’infermiere che opera in reparto e nei centri trasfusionali ritenendo essenziali per il buon funzionamento e la sicurezza del ciclo trasfusionale definire le competenze specifice di ciascun operatore sanitario coinvolto.   

La legge 42/99 è perfettamente in linea con lo spirito legislativo di questa produzione normativa per quanto riguarda gli aspetti oggi essenziali per la professionalità infermieristica, quali:   

- L'attribuzione di una maggiore autonomia e responsabilità; 

- L'acquisizione di una sempre maggiore competenza professionale specifica attraverso comportamenti sicuri e deontologicamente corretti, basati sulla conoscenza, sulla formazione continua e permanente e sull’esperienza; 

- L'importanza di individuare i processi e definire i profili di cura sulla base di protocolli integrati e linee guida predefinite (cioè di raccomandazioni fondate sull'evidenza scientifica, applicabili e con descrizioni dettagliate della pratica professionale desiderata, che formano la base per prendere delle decisioni nel lavoro quotidiano e per aiutare i processi di revisione della qualità, di educazione permanente e di tirocinio professionale) in grado di rendere quanto più corretti, appropriati e sicuri gli interventi in situazioni di assistenza sanitaria complesse e ad elevata criticità.   

In risposta ai quesiti posti si possono fare le seguenti considerazioni:   

a) art. 1, comma 1 

 “ ….la denominazione di professione……..sanitaria” 

- L’infermiere diviene professionista della salute con ambito autonomo e non derivato di attività. Opera nell’ambito dell’equipe multidisciplinare e si assume la responsabilità diretta dell’assistenza infermieristica. E’, pertanto, titolare di responsabilità professionali assunte in prima persona in merito all’assistenza infermieristica. Ciò lo espone all’ipotesi di contenzioso di “malpractise” infermieristica. 

- È potenziale parte contrattuale autonoma del contratto sanitario con il cittadino (committente).   

b) art.2, comma 2 

 “…..il campo proprio di attività…….. è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici contenuti dei Cod Dentologico”   

- viene abrogato il Mansionario 

- Profili Prof., Cod. Deontologico, Ordinamenti Didattici, definiscono la natura specifica dell’attività infermieristica e qual è l’ambito specifico dell’operatività dell’infermiere. Ma al tempo stesso riducono il limite interprofessionale medico-infermieristico rendendo necessario in una fase successiva la definizione di linee guida per quelle situazioni operative border-line. 

- Forza del Codice deontologico infermieristico: 

o Natura giuridica e valore formale delle norme deontologiche. Il “Regolamento delle professioni sanitarie”, art.41, DPR 221/1950, sancisce che la violazione del Codice Deontol. Può dare applicazione ad una legge dello Stato; 

Efficacia e ambito di applicazione di tale normativa. L’art.43, comma 3 del C.P. prevede che per attribuire la responsabilità in caso di danno o disservizi, sia sufficiente documentare la cosiddetta “colpa specifica”, cioè l’inosservanza di una norma di comportamento professionale prefissata dallo stesso codice deontologico o da altre codificazioni professionali condivise ed accettate dalla professione infermieristica, come linee guida, raccomandazioni, protocolli, ecc.. Questo svincola l’infermiere dal problema degli atti medici delegati e dallo stato di illegalità presente in passato per la necessità di effettuare manovre o atti consentiti dalle normative citate per ambiti assistenziali complessi, ma in contrasto con le attribuzioni mansionariali. In questa nuova prospettiva, elementi nodali dello sviluppo e della crescita professionale infermieristici divengono la competenza, l’integrazione professionale.

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