Congresso Nazionale Aniarti 1999
ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE IN AREA CRITICA.
Bologna (BO), 10 Novembre - November 1999 / 12 Novembre - November 1999
» Indice degli atti del programma
Roberto Grilli
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Roma
10 Novembre - November 1999: 09:30 / 09:45
- Il Piano Sanitario 1998-2000 ed la riforma ter segnano
l’avvio di una fase in cui le decisioni che caratterizzano e qualificano
l’assistenza ai pazienti ed i loro risultati vengono poste al centro
dell’attenzione del SSN e dei suoi diversi livelli di governo (centrale,
regionale, aziendale). L’efficacia clinica degli interventi sanitari e
l’appropriatezza del loro uso in specifiche categorie di pazienti sono
esplicitamente assunti come criteri operativi attraverso i quali il SSN
rende esplicite le garanzie offerte e misurabile la qualità delle proprie
prestazioni.
- Questa rinnovata attenzione per l’efficacia e l’appropriatezza
di ciò che viene fatto nella assistenza ai pazienti appare giustificata
da diversi elementi che caratterizzano non solo il nostro SSN, ma in
generale i sistemi sanitari di tutti i paesi.
- La variabilità delle prestazioni
diagnostico-terapeutiche offerte a pazienti con simili bisogni
assistenziali, il limitato utilizzo nella
pratica di interventi di efficacia clinica documentata e, simmetricamente,
l’ancora troppo esteso impiego di interventi di documentata inefficacia,
sottolineano l’esigenza di strumenti che consentano una maggiore capacità
sia di monitoraggio (conoscenza) delle modalità di assistenza erogate,
sia di un loro indirizzo verso l’uso di interventi effettivamente in
grado di ottenere i benefici desiderati per la salute dei pazienti.
- Sia il Piano
sanitario Nazionale 1998-2000 che il decreto legislativo di riforma ter
del SSN, hanno definito una politica sanitaria ed identificato gli
strumenti operativi per intervenire ai diversi livelli decisionali del SSN,
attraverso la definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA),
l’accreditamento istituzionale dei servizi e dei professionisti, il
programma nazionale per le linee-guida cliniche ed organizzative (PNLG).
- LEA, PNLG ed
accreditamento rappresentano, tre articolazioni distinte, ma tra loro
organicamente connesse, di un programma del SSN per l’efficacia e l’appropriatezza
degli interventi sanitari.
- Livelli
essenziali di assistenza, linee-guida ed accreditamento
.
- La definizione
dei livelli essenziali di assistenza (LEA) è l’espressione operativa
delle garanzie che il SSN si impegna a mantenere nel quadro di un
progressivo trasferimento alle Regioni delle responsabilità relative alla
allocazione delle risorse per l’assistenza sanitaria. Sono i servizi e
le prestazioni che i servizi regionali dovranno essere in grado di
garantire, essenziali in quanto coerenti con i principi e criteri di
funzionamento che ispirano il SSN e che sono:
- a) il rispetto della dignità della persona;
- b) il bisogno di salute;
- c) l’equità nell’accesso ai servizi;
- d) l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni e
- e) l’economicità nell’uso delle risorse.
- La
definizione operativa dei LEA implica innanzitutto la necessità di
identificare interventi e prestazioni di documentata inefficacia ed
inappropriatezza. In quanto inadeguati, sulla base delle informazioni
scientifiche disponibili, a rispondere a specifiche necessità
assistenziali, tali interventi non possono essere qualificati come parte
dei livelli essenziali garantiti da risorse pubbliche.
- I
LEA operano quindi al livello “macro”, attraverso
- 1) la demarcazione dell’ambito di intervento del SSN;
- 2) entro questo ambito selezionando “in negativo”, cioè
l’identificando l’area del “non efficace”
e
del “non efficiente”, in questo modo delimitando il quadro delle
modalità di assistenza
possibili per la prevenzione, diagnosi, trattamento di determinate
condizioni. Il
principio della appropriatezza (cioè dell’efficacia della risposta
assistenziale e del suo uso in pazienti che ne possano effettivamente
beneficiare) e quello della economicità (vale a dire della scelta
dell’opzione più economicamente efficiente tra diverse possibili
strategie assistenziali) rappresentano un esplicito legame tra LEA e
linee-guida.
- Queste
ultime sono infatti, secondo la definizione più comunemente accettata ,
da intendersi come raccomandazioni di comportamento finalizzate ad
indirizzare all’uso appropriato di interventi e procedure sanitarie in
definite circostanze cliniche. In questo senso, se i LEA rappresentano la
dimensione macro, le linee-guida costituiscono il mezzo attraverso il
quale il SSN promuove l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi
sanitari a livello “micro”, cioè al livello delle decisioni cliniche.
- E’
importante mantenere distinti, operativamente e concettualmente, LEA e
linee-guida, come strumenti che sono tra loro coerenti, ma che rispondono
a compiti diversi. Infatti, i LEA escludono quelle attività (procedure,
interventi, servizi) non riconosciute come rispondenti ai valori ed ai
principi di riferimento sopra enunciati, in questo modo identificando la
tipologia dei bisogni a cui il SSN riconosce come essenziale garantire la
risposta assistenziale appropriata (in termini di tipo di intervento e di
suo ambito di erogazione) e quindi delimitando “i confini”
dell’attività del SSN,
- Le
linee-guida indicano invece come le risorse debbano essere utilizzate
entro i “confini” definiti dai LEA, e quindi rappresentano una
ulteriore specificazione della risposta assistenziale appropriata e delle
sue modalità pratiche di erogazione.
- L’accreditamento
istituzionale rappresenta un altro strumento fondamentale nella politica
di razionalizzazione del SSN, operante a livello “meso”, vale dire al
livello rappresentato dalla articolazione dei rapporti tra le diverse
istituzioni del SSN e tra queste ultime ed i professionisti che vi
operano.
- Il
nesso tra accreditamento ed efficacia ed appropriatezza è reso evidente
dal fatto che la legge di riforma esplicitamente rimanda da una parte alla
necessità di definire percorsi di formazione professionale basati sulla
documentata esposizione degli operatori alle conoscenze acquisite dalla
ricerca medica (formazione continua), dall’altra ad una altrettanto
documentata applicazione pratica di tali conoscenze, identificando tra i
criteri dell’accreditamento istituzionale non solo la partecipazione
degli operatori ad attività di valutazione della qualità
dell’assistenza, ma anche l’efficacia e l’appropriatezza dei
processi assistenziali adottati. Infatti, secondo quanto definito dalla
riforma ter, l’accreditamento avviene per “funzioni” e si basa,
oltre che su requisiti ex ante, anche su caratteristiche “ex post” dei
servizi, legati al volume di attività realizzata ed ai risultati finali
ottenuti.
- Da
questo punto di vista, se le linee-guida sono lo strumento che promuove
l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni a livello di singoli
professionisti o di singoli team di operatori, l’accreditamento è lo
strumento che garantisce che la promozione della efficacia e della
appropriatezza sia recepita anche al livello dell’insieme del servizio
entro il quale essi operano.
-
- In altri termini, attraverso le linee-guida ed i criteri
dell’accreditamento, il SSN si dota di strumenti funzionali alla
promozione dell’uso di interventi efficaci ed appropriati avendo come
riferimento rispettivamente l’agente individuale del paziente (il
medico) e l’agente collettivo (l’azienda usl).
-
- In
conclusione, LEA, linee-guida clinico-organizzative e criteri di
accreditamento, sono idealmente rappresentabili come dimensioni diverse di
un medesimo processo di razionalizzazione e miglioramento qualitativo
dell’assistenza. Nella dimensione dei LEA vengono delimitati i confini
delle attività del SSN; nella seconda vengono specificate le modalità di
impiego delle risorse per le attività riconosciute come essenziali
(linee-guida); nella terza vengono definiti, sulla base di quanto emerso
dalle precedenti, i criteri di esito e processo che caratterizzano la
qualità dei servizi.
-
- Che
fare?
-
- Se
quello sopra indicato rappresenta il quadro concettuale di riferimento del
programma del SSN per l’efficacia e l’appropriatezza, ciò che resta
da definire sono i percorsi operativi attraverso i quali realizzarlo.
- Certamente
non pochi sono gli aspetti problematici da affrontare.
- Per
quanto riguarda le definizione dei LEA, se la promozione della efficacia e
della appropriatezza degli interventi rappresenta oggi un obiettivo
primario del SSN, certamente questi due elementi sono solo alcuni dei
criteri operativi e dei principi ispiratori di un servizio sanitario
nazionale quale il nostro ed utilizzabili quindi nella identificazione di
cosa debba essere considerato “essenziale”.
- Il
principio del rispetto della dignità della persona umana, il concetto di
equità che rimanda alla necessità di rimediare alle eventuali
diseguaglianze presenti nella popolazione, il carattere esplicitamente
solidaristico del nostro SSN, determinano l’impossibilità
di disegnare la struttura del processo di selezione dei LEA attraverso i
soli principi di efficacia ed appropriatezza, nel momento in cui questi
ultimi vengono a confliggere con i valori etico-sociali di riferimento.
- In questo
senso, una volta esplicitamente rifiutato un approccio utilitaristico, che
implica l’ottimizzazione del processo
di allocazione delle risorse perseguendo il massimo beneficio possibile a
livello di popolazione, trascurando gli effetti delle scelte allocative
sul singolo individuo, occorre definire un percorso in cui efficacia ed
appropriatezza siano adeguatamente integrati con gli altri valori di
riferimento del SSN.
- Per
quanto riguarda accreditamento e linee-guida, il contesto della politica
del SSN per la promozione della efficacia e dell’appropriatezza
prefigura un sistema entro il quale la conduzione sistematica di attività
di monitoraggio della pratica clinica possa essere organicamente parte
dell’attività dei servizi, rendendo in questo modo disponibili
informazioni sulla effettiva qualità – in termini di processi
assistenziali ed esiti – delle prestazioni erogate.
- Un
simile modello necessita, tra l’altro, l’identificazione di
responsabilità, la creazione di competenze, la messa a disposizione di
tecniche e strumenti funzionali al perseguimento di quel governo clinico
che rappresenta appunto la capacità dei singoli servizi di acquisire
informazioni sulla pratica clinica e di indirizzarla coerentemente.
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