Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
La Formazione in Rianimazione Cardio Polmonare
Revisione di letteratura
F. Moggia, Infermiere,
Sala Operatoria Cardiochirurgia – A.O. Ospedale S. Martino di Genova
T.
Pagliana, Capo Sala, Pronto
Soccorso Ospedale San Carlo - USL
3 Genovese
M. Parodi, Capo Sala, Pronto Soccorso Ospedale Gallino - USL 3 Genovese
I. Roba, Infermiera, Servizio Infermieristico - USL 3 Genovese
INTRODUZIONE
Attualmente nel settore della Formazione in RCP sono stati pubblicati numerosi lavori, soprattutto su riviste scientifiche americane ed inglesi. Data l’importanza delle manovre “salvavita” insite nella RCP, a livello internazionale si è potenziata la formazione sia dei professionisti, sia di altre categorie impegnate istituzionalmente in lavori sociali (Vigili del fuoco, Polizia, Carabinieri, Vigili Urbani, ecc.), sia della popolazione in generale, che casualmente potrebbe trovarsi impegnata in un soccorso di tipo sanitario e praticare manovre di emergenza. Siccome le manovre della RCP sono fondamentalmente “invasive” (cioè dannose se effettuate quando non è necessario o comunque se praticate in maniera non corretta) è fondamentale formare adeguatamente il personale sanitario e quello “laico”. Abbiamo effettuato una revisione della letteratura degli studi pubblicati negli ultimi 5 anni selezionando i principali articoli legati alla formazione. Lo scopo è stato quello di tentare di rispondere ad alcuni quesiti :
1. Come viene insegnata la RCP ?
2. Quali sono le metodologie didattiche più efficaci ?
3. Quale è l’effetto sull’apprendimento degli studenti ?
4. Quale è l’effetto sulla capacità di trattenere e ricordare le manovre ?
METODI DI INSEGNAMENTO
I principali metodi di insegnamento descritti negli articoli sono i seguenti :
Ø Videoregistrazione di sequenze di RCP eseguite in modo corretto ed utilizzate soprattutto nei retraining in sostituzione della consultazione dei testi 1,2
Ø Simulazioni su computer utilizzate per l’apprendimento dell’ACLS
attraverso la simulazione di casi clinici in interazione con il computer 3
Ø Simulazione
sul manichino, metodologia classica, utilizzata sia nei corsi base che nel
retraining 4– 11
Per praticare la RCP sono richieste al discente sia conoscenze teoriche che capacità manuali, per questa ragione l’insegnamento delle manovre rianimatorie richede l’utilizzo di diverse metodiche di insegnamento tra loro combinate.
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
Un metodo abbastanza innovativo nella formazione, introdotto da alcuni anni nel mondo anglosassone, è quello di usufruire delle videoregistrazioni di sequenze RCP corrette, che vengono mostrate agli allievi (infermieri e specializzandi in medicina) al fine favorire l’apprendimento. Per un intero anno scolastico metà degli studenti sono stati formati secondo il metodo tradizionale AHA, l’altra metà utilizzando il video,6. Subito dopo la proiezione di un filmato (durata 34’ ) gli studenti sono stati invitati ad eseguire su manichino le sequenze viste e a compilare un questionario inerente la parte teorica. Comparando i risultati ottenuti dai soggetti formati con il video con quelli degli studenti formati con metodo tradizionale, emerge che i primi effettuavano un numero maggiore di compressioni, ventilazioni e sequenze corrette. Il livello di performance corretta ottenuto dai soggetti addestrati con il video raggiungeva l’80%, mentre gli studenti addestrati con metodo tradizionale si avvicinavano al 45%. Un ulteriore vantaggio dell’utilizzo del video è la fruibilità dello stesso anche da parte di chi non può partecipare a lezioni in classe, i costi contenuti ed i tempi di training ridotti (50 ‘ contro le 4 ore richieste dalle lezioni tradizionali in aula). Le sequenze videoregistrate hanno dimostrato essere un valido strumento anche nel retraining 11, infatti i risultati della performance raggiunti dopo 2/6 mesi dall’apprendimento risultano percentualmente superiori rispetto al corso tradizionale:
Video : allievi 42, non idonei 8 (19%).
I punteggi andavano da 1= non competente a 5 = ottimo.
Training tradizionale : allievi 47, non idonei 20 (43%).
In un altro studio 2 45 specializzandi in anestesia sono stati testati dopo 10/11 mesi dal corso ACLS Base utilizzando un simulatore computerizzato. 29 studenti hanno potuto rivedere i testi mentre 35 hanno utilizzato il sistema computerizzato. I partecipanti, assegnati a caso, dovevano preparare un mega-code in cui venivano testati sugli algoritmi TPSV, FV, BAV, Ii° grado; l’istruttore che conduceva il mega-code non conosceva gli studenti, le sessioni venivano registrate e valutate da due istruttori che non conoscevano i partecipanti. Valutando il livello di applicazione degli algoritmi, su un punteggio massimo di 3, il primo gruppo ha ottenuto un punteggio medio di 1,6 mentre il secondo gruppo un punteggio medio di 2,5. Effettuare il retraining utilizzando la simulazione computerizzata, migliora la ritenzione delle abilità rispetto alla lettura e studio di testi. Alcuni AA. hanno valutato il grado di preparazione in RCP degli Operatori Sanitari intra ed extra ospedalieri a distanza di tempo dai corsi base 12. Nel 1987 nel regno Unito l’Ordine dei Medici inglesi emise le linee guida sulla formazione in RCP. Dieci anni dopo fu inviato a 100 medici ospedalieri (88 risposte) e a 200 medici generici (92 risposte) un questionario che indagava i contenuti della formazione base e quelli del retraining, laddove fatto, per valutare sia la corrispondenza dei contenuti dell’insegnamento con quanto emanato dalle linee guida, sia la compliance con la formazione post base sulla RCP. Il sistema di formazione in RCP nel paese è frammentato; i retraining non vengono attuati sistematicamente, specie per i medici di base; il training fornito dagli ospedali spesso non è pienamente conforme alle linee guida. Kaye e Mancini 9 affrontarono l’insegnamento della RCP negli adulti con lo scopo di tradurre le conoscenze acquisite nella pratica. Si basarono sui programmi americani iniziati nel 1961 con la pratica in RCP per gli operatori sanitari e, successivamente, per i cittadini e, dal 1966, con l’introduzione dei Corsi BLS ACLS (1975) secondo le linee guida AHA. Evidenziarono scarsa ritenzione di conoscenze e capacità con una performance inefficace e sfavorevole ricaduta sulla sopravvivenza dei pazienti. A fronte di queste considerazioni gli AA. rifletterono sulla validità e sull’efficacia dei programmi e proposero una serie di indicazioni per l’attuazione dei corsi:
1. Semplificare il numero dei concetti ed i criteri di performance
2. Ridurre la teoria ed aumentare la pratica
3. Ripetere le manovre più volte migliorandone la qualità
4. Testare il training sulla popolazione anziana a rischio. (Secondo gli autori, le manovre dovrebbero essere insegnate a queste fasce sociali, proprio perché a maggior rischio, es. coppia di anziani, uno dei due va in arresto, l’altro attiva i soccorsi ed inizia RCP)
5. Correggere prontamente gli errori lasciando tempo sufficiente per acquisire le abilità
6. Standardizzare le griglie di valutazione degli esiti
7. Tarare e valutare la validità dei programmi secondo i principi della
formazione (apprendimento, coerenza con gli obiettivi, adeguamento dei
discenti)
La formazione in RCP con sistemi tradizionali 3, ha l’obiettivo di far acquisire conoscenze teoriche ed abilità pratiche: che però si deteriorano facilmente se non si tengono retraining regolari dopo il corso base dopo 3 - 6 mesi ed infine ad un anno. Assar et al.5 propongono un sistema formativo per insegnare il BLS, basato su uno stage di insegnamento della RCP articolato su tre livelli di istruzione, identificati come segue:
1 - Bronzo (apertura vie aeree e compressioni toraciche senza ventilazioni)
2 - Argento (introduzione della ventilazione, che nel bambino prevede un rapporto tra compressioni
e ventilazioni di 50:5)
3
- Oro (insegnamento RCP convenzionale)
Questo studio sostiene che le compressioni toraciche, soprattutto in ambiente extraospedaliero, sono prioritarie e che gli stage in RCP aumentano la ritenzione di abilità. L’esperienza effettuata nel 1997 in Minnesota (USA) da Bilger et al.13 si riferisce all’insegnamento tradizionale di RCP negli operatori sanitari. Come unica variante era previsto, per un gruppo di discenti, l’utilizzo del telefono, posto accanto al manichino, per la richiesta di aiuto; gli altri studenti, invece, formulavano verbalmente la richiesta di soccorsi. Il lavoro di Bilger e colleghi dimostra che l’uso del modello telefonico è maggiormente indicato sopra i 30aa, in quanto migliora significativamente l’attivazione del sistema di emergenza. Con il telefono presente il 70% dei discenti attiva correttamente i soccorsi, contro il 52% di successi in assenza di apparecchio telefonico. Il fatto di poter simulare con un telefono la richiesta di soccorsi favoriva il ricordo di tale passaggio, peraltro fondamentale. Le percentuali di corretta attivazione del soccorso aumentano con l’uso del telefono. Altri AA 1, hanno indagato la formazione finalizzata all’uso di DAE (Defibrillatori Automatici Esterni) da parte di personale di soccorso sanitario qualificato. Sono stati pubblicati solo due studi relativi all’efficacia dell’uso dell’AED da parte del personale di aree non critiche al momento dell’arresto: il primo riguarda l’esperienza del Miriam Hospital in Providence (Rhode Island) che dimostra come utilizzando i DAE in servizi non critici si raddoppia la soipravvivenza alla dimissione (60%) contro la sopravivenza ottenuta con l’intervento di defibrillazione convenzionale da parte delle squadre di ACLS (32%); il secondo lavoro, porta i risultati di un’esperienza condotta in un Ospedale di Rimini. L’uso dell’AED da parte di chi, per primo, presta soccorso sembra dare buoni risultati, infatti l’AED è stato usato ventiquattro volte in un periodo di nove mesi, nove pazienti con VF furono defibrillati e tre sopravvissero alla dimissione. Un altro lavoro descrive l’introduzione di un programma di formazione all’uso di Dae in tre ospedali di Dallas dimostrando che in tre ore il personale delle aree non intensive può essere formato. Successivamente gli autori proposero di integrare il corso BLS base con il DAE. Tale corso è richiesto per tutte le equipe deputate a rispondere ad un arresto cardiaco. I risultati dimostrarono che gli operatori (140 infermieri di aree non critiche), erano in grado di ritenere le abilità acquisite nel corso BLS/DAE nel 99% dei casi dopo due ore dalla formazione, nel 95% dei casi dopo 9 mesi. Alcuni ricercatori hanno rivisto i metodi formativi tradizionali in RCP proponendo un insegnamento modificato per i cittadini. Dopo una valutazione dei programmi di formazione, Handley e Handley8 evidenziò l’importanza di semplificare l’insegnamento BLS. Rispetto ai programmi standard (AHA-ERC-ILCOR) articolati in otto fasi successive, gli AA propongono un programma limitato a quattro sequenze (richiesta telefonica di aiuto, apertura vie aeree, ventilazioni, compressioni). I risultati ottenuti dimostrano una performance migliore dopo il corso e così pure dopo 1 e dopo sei settimane. Uno studio inglese di Lewis et al 4, fa riferimento a due esperienze formative di insegnamento della RCP in età scolare, condotte in Norvegia nel 1961 ed in Cecoslovacchia nel 1967, e nelle scuole dell’Hampshire. Gli AA. hanno verificato che le abilità BLS sono meglio ritenute nella fascia di età 10-14aa. E, come avviene per gli adulti, tendono a diminuire dopo cinque mesi senza retraining.
CONCLUSIONI
Ø Maggiori esercitazioni su
manichino che revisione dei testi
Ø Utile la semplificazione
dell’insegnamento nel personale laico
Ø Impiego dei video e/o computer nell’autoformazione (dopo corso base)
Ø Importanza di frequenti
retraining mediamente ogni 6 mesi ¸
1 anno
Ø Importanza della formazione
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