Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
Valutazione
della Performance nella Rianimazione Cardio Polmonare
Lucia
Raffin
Centrale Operativa 118
Azienda Ospedaliera S.M. Angeli - Pordenone –
Ottenere
performance significa far
acquisire abilità a diversi livelli attraverso uno o più percorsi formativi
costruiti su basi scientifiche e criteri che rispecchiano l'obiettivo voluto.
Performance è la traduzione dall'inglese di esecuzione, rappresentazione ed
è la valutazione della rappresentazione che andremo ad analizzare. Valutare
l'esecuzione di alcune manovre sottende la necessità che le stesse siano
standardizzate, riconosciute in un percorso visibile e riproducibile. E' la
valutazione delle abilità.
Al fine di valutare l'abilità ad
eseguire una sequenza di manovre è necessario definire:
| quando in che tempi |
| quali
manovre con quali procedure |
| in
quale modo quale percorso |
| per
quante volte con che ratio |
| in
che tempi |
| con
che risultati |
Obiettivo : valutazione delle abilità di esecuzione BLS
Nello studio di ASSAR si definisce
che un importante impatto sulla riduzione della mortalità da morte cardiaca
improvvisa può essere raggiunto in due condizioni:
° Avere personale laico preparato in BLS che lo pratica ed è in grado di garantire un rapido approccio all'evento;
° Un metodo formativo che consenta
di preparare un bystander - spettatore- in grado di mantenere un
circolo sufficiente fino a che il trattamento definitivo sia disponibile.
L'obiettivo di performance che si
vuole raggiungere è la capacità di eseguire correttamente le manovre di BLS - BASIC LIFE SUPPORT -
Rhiannon Lewis definisce le
performance di BLS come un complesso compito che comporta una sequenza di
circa 50 capacità psicomotorie. A
questo proposito è necessario tenere conto delle variabili che influenzano il
processo formativo e necessariamente la performance raggiunta.
I
destinatari
Lo
studio di Mather dice che essendo i destinatari dei corsi di BLS diversi per
età , interesse e motivazione, diventa importante
valutare anche strumenti metodi e percorsi di formazione. Se l'utenza di
questi corsi è un pubblico di età scolastica - dai 7 ai 12 anni- l'obiettivo
va posto come un gioco e va trasformato in un insegnamento proporzionalmente
al crescere dell'età. Lo
scopo è far acquisire le conoscenze per sensibilizzare i ragazzi nei
confronti del problema. Al pubblico laico adulto - possibile spettatore
o bystander - si guarda invece in modo sempre più interessato . Si
possono proporre diversi livelli di performance rispetto al risultato che si
vuole ottenere. Assar
et al., scelgono ad esempio il raggiungimento di 3 diversi livelli di
performance attraverso 3 fasi. I
livelli sono da loro definiti in
ordine crescente rispetto alle performance volute :
Bronze, Silver o Gold performance.
· Livello BRONZE STANDARD
Conoscenze:
riconoscimento del malore improvviso - sincope- accompagnato o
meno dal dolore toracico; riconoscimento dell'attacco cardiaco; Si insegna al bystander come
richiedere l'intervento dei soccorritori professionali e come dare i
riferimenti per identificare il luogo dell'evento; Performance: valutazione sulla correttezza delle manovre eseguite; apertura delle
vie aeree; posizionamento
dell'infortunato - posizione laterale di sicurezza -. non
viene richiesta a questo livello di formazione la ricerca del polso.
· Livello SILVER STANDARD
Conoscenze: riconoscimento dell'arresto respiratorio con polso presente ;Performance: valutazione della ventilazione. Si insegnano, in caso di assenza di polso, le compressioni toraciche estern e-.
· Livello
GOLD STANDARD
Conoscenze: viene insegnata RCP convenzionale compresa la rianimazione nel bambino; la manovra di Heimlich e le manovre di soccorso nelle gravi emorragie esterne. Performance: valutazione della RCP
I
criteri di valutazione delle performance
I
criteri vanno definiti in concomitanza all'obiettivo
e diventano in questo modo lo strumento di valutazione della performance.
Devono essere raggiunti nei modi e tempi definiti. Alcuni criteri sono
definiti essenziali e se non vengono rispettati compromettono la performance.
Ad
esempio: non è accettabile che un massaggio cardiaco possa iniziare se non si
è definita prioritariamente l'assenza del polso carotideo. Peraltro questa
abilità è ritenuta momento di crisi da laici (Bahr - Eberle), da studenti
medici e personale di ambulanza (Flesche), da anziani anestesisti (Mather),
che hanno mostrato di incontrare difficoltà o di fare frequenti errori nel
rispettare i tempi della rianimazione, nell'acquisizione del metodo e nella
memorizzazione delle sequenze.
BLS
sequenze (American Heart Association ):
· Valutazione del paziente
· Attivazione del sistema EMS
· ABC della Rianimazione cardio polmonare -RCP-
Affinchè
un soccorritore conosca alla perfezione le manovre è opportuno che le stesse
siano memorizzate e facilmente riproducibili. Lo studio di Handley et al. ci suggerisce che semplificando le tecniche
di BLS si ottiene una migliore acquisizione delle conoscenze ed una migliore
performance, mantenuta anche nel tempo. La dimostrazione attraverso lo stesso
studio condotto su 48 allievi
volontari, laici, dei quali 24 vengono sottoposti a 8 step-sequenze * e 24
vengono sottoposti a 4 step-sequenze°, dove non si è notata alcuna
differenza sulle performance valutate alla fine del corso ma si è potuto
verificare come la riduzione del numero delle sequenze ha prodotto un aumento
delle capacità di ricordo nel tempo. Solo
2 dei 24 allievi del primo gruppo e ben 23 dei 24 partecipanti del secondo
gruppo a distanza di tempo, hanno mantenuto una buona performance.
L'abilità è ottenuta attraverso la simulazione su manichini e la performance
viene ripetuta a 1 settimana e a 6 settimane
successive al corso di formazione. In generale, in letteratura, si
evince l'importanza di definire criteri e modalità di valutazione e renderli
espliciti. Prendendo
ad esempio lo stesso studio, i criteri di valutazione delle abilità sono
stati diversificati rispetto al percorso formativo:
Sequenza 8 step Sequenza 4 step
| Verifica stato coscienza Chiama aiuto |
| Chiama aiuto Apri le vie aeree |
| Apri le vie aeree Ventila |
| Verifica assenza respiro Esegui compressioni toraciche |
| Verifica polso carotideo |
| Chiama il soccorso |
| Ventila |
| Esegui compressioni toraciche |
Per entrambi i gruppi :
2 ore di corso
Stesso istruttore
Medesima introduzione e dimostrazione
Simile tempo di pratica/abilità
La sequenza è stata calcolata per ogni singolo volontario e le abilità misurate ed eseguite nella sequenza corretta.
Punteggi assegnati 0, 5 o 10
Azione
eseguita sequenza corretta = 10 punti
Azione
eseguita sequenza NON corretta = 5 punti
Azione
NON ESEGUITA = 0 punti
Massimo score raggiungibile 8 punti
Kaye
- Mancini et al. danno un ulteriore contributo suggerendo che anche
l'osservazione dell'allievo favorisce la migliore valutazione di "Skill
score o abilità" La
misurazione dell'abilità, dicono, si attua osservando l'allievo, in
particolare devono essere valutati il corretto posizionamento delle mani e la
corretta identificazione dei punti di repere sullo sterno.
Tempi
Al
fine di valutare la performance nella RCP Kaye propone la verifica dei tempi
in cui
1. Viene effettuata la chiamata il soccorso
2. Viene erogata la prima ventilazione
3. Viene esercitata la prima compressione toracica
Ogni volontario riceve quindi la valutazione dello score sulla sequenza e sulle abilità in quattro occasioni:
· prima dopo il training
· 1 ora dopo il completamento del training;
· 1 settimana dopo il training
· 6 settimane dopo.
I
tempi di valutazione vengono rivalutati nelle quattro situazioni.
Componenti
essenziali della valutazione della performance nel corso RCP (Kaye):
ü Riconoscere lo stato di coscienza, respiro e polso
ü Chiamare i soccorsi
ü Erogare adeguate ventilazioni e compressioni
ü apertura vie aeree
ü 2 insufflazioni e verifica espansione torace
ü seguite da 10-12 ventilazioni lente ecc...
Queste abilità vengono testate ripetute in pratica sul manichino.
Componenti essenziali della
valutazione della performance nel corso ACLS -Advanced Cardiac Life Support- (Kaye)
Centro
del modulo: consapevolezza e abilità di gestire i primi 10 minuti di arresto
cardiaco
Vengono
testate le seguenti abilità:
· RCP
· Defibrillazione precoce e cardioversione
· Gestione vie aeree e ventilazione
· Pacing transcutaneo
· Terapia endovenosa
Le capacità vengono saggiate ripetutamente in gruppo e singolarmente (team leader); i casi proposti vanno risolti con algoritmi ACLS. Quanto tempo dedicare? Wik et al . dimostrano che sono sufficienti 2 ore di supervisione per un corso di RCP per adulti. Il corso inizia con 20 minuti di videotape seguito da sessioni pratiche di 1 - 2 ore durante le quali vengono effettuate prove sui manichini: 1 manichino ogni due allievi e 1 istruttore supervisore. Il supervisore si ritiene formato in RCP quando ha frequentato 4 ore di corso per istruttori. Le abilità vengono rivalutate in media dopo 3 settimane dal primo training. In genere in tutti i lavori viene considerato il retraining e/o la riverifica rispetto al primo corso effettuato.
Gli
strumenti
Nello studio di Donnelly vengono
utilizzati soprattutto i manichini - Recording 'Resusci Anne" - in
associazione a videocassette se non ad attori istruiti alle simulazioni.
I
video CPR self- instruction (VSI) vengono usati in particolare nella
formazione degli adulti, singolarmente o in gruppi da 2 a 4 ogni studente può
guardare il training proposto dal video ed esercitare la pratica sul manichino
per 35-40 minuti senza la presenza dell'istruttore (Braslow) Attraverso il video vengono insegnate la ventilazione e le
compressioni, la valutazione delle abilità e alla fine il principiante è in
grado di praticare correttamente le sequenze della RCP.
Il training è immediatamente seguito dalla valutazione individuale di ogni
studente usando la checklist delle abilità sottodescritta e il manichino
Laerdal Skillmeter. Questo
manichino dà risultati sulla performance della rianimazione effettuata:
· quante ventilazioni corrette effettuate
· quante compressioni corrette effettuate
· i cicli e il rapporto tra ventilazioni/compressioni.
La performance ottenuta con l'utilizzo combinato di queste strategie è risultata migliore se paragonata a quanto ottenuto con l'utilizzo della metodologia tradizionale - solo manichino e istruzioni all'uso -. Sempre nello studio di Braslow viene giudicata importante la presenza di istruttori esperti di checklist standardizzate che hanno permesso di "bocciare" o identificare e correggere gli errori significativi durante le performance attraverso il feedback.
Il
metodo, ovvero con quali modi verificare la performance
Quando il criterio è specificato è necessario esplicitare dei valori di riferimento che risultano necessari a fornire un punteggio finale o score. Donnelly propone questo tipo di valutazione:
|
Componente Raccomandato Efficace Poco efficace Inefficace Dannoso |
|
Ventilazione |
|
Litri 0,5 - 1,2 >0, <2 > 0 0 > 2 |
|
|
|
Compressioni |
|
profondità mm. 38-51 30 -51 30-51 < 30 > 51 |
|
|
|
Compressioni |
|
freq. minuto 80-100 > 59 > 59 < 60 < 60 |
|
|
|
ratio 2:15 ** 1:>5 1: >5 1: <5 |
|
|
|
Posizione mani visivamente corretta incorretta corretta e/o incorretta |
** valori accettabili 2: 14 fino a 2: 16
Ulteriore
valutazione viene effettuata su:
ü quali manovre sono state eseguite
ü in quale modo
ü i tempi sono stati rispettati?
ü con che risultati
Conclusioni
E'
importante valutare quanto le performance che vogliamo ottenere siano in grado
di "cambiare" l'approccio alle situazioni di criticità che
dall'analisi della situazione ci avevano condotto a definire i processi di
formazione.
ü Variabili che influenzano i risultati
ü Età dei discenti
ü Rapporti istruttori/allievi
ü Conoscenze dei tutor
La
verifica dell’efficacia del corso va invece proposta come:
· valutazione di gradimento, soggettivamente espressa attraverso questionario adeguatamente predisposto;
· valutazione dell’apprendimento di nozioni
metodi
tecniche
BIBLIOGRAFIA
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