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Congresso Nazionale Aniarti 1999

ACCREDITAMENTO E CERTIFICAZIONE IN AREA CRITICA.

Bologna (BO), 10 Novembre - November 1999 / 12 Novembre - November 1999

» Indice degli atti del programma

 

11 Novembre - November 1999: 14:30 / 16:30

Tecniche di Rianimazione Cardiopolmonare

Zanoli Laila

I.P. – U.T.I.C. - Ospedale SS.Trinità - Azienda U.S.L. N° 8 – CAGLIARI

Ennas Corrado

I.P. – U.T.I.C. - Ospedale SS.Trinità - Azienda U.S.L. N° 8 – CAGLIARI

Introduzione

Il nostro intento, alla luce della letteraturaesaminata, è stato quello di riuscire ad affermare quali siano i passiindispensabili nel soccorso pre-ospedaliero, l’attendibilità e l’affidabilitàdelle precise raccomandazioni fornite dalle linee-guida dell’AHA e dell’ERC.Nessuna emergenza medica è più drammatica dellamorte improvvisa da arresto cardiaco fuori ospedale.Ifattori più importanti associati ad una sopravvivenza senza esiti neurologicidopo arresto cardiaco (AC) fuori ospedale sono:

· La presenza di untestimone all’evento;

· La fibrillazioneventricolare (FV) come ritmo di presentazione;

· Il pronto avviodella RCP da parte di un soccorritore presente ( “bystander”)

· Il tempo diintervento con mezzi di soccorso avanzato (Ruskin 1988).

Sopravvivenza e rianimazionecardiopolmonare

Weaver et al.(1986) hanno calcolato che lasopravvivenza si riduce del 3% per ogni minuto di ritardo nell’avvio dellarianimazione cardiopolmonare e del 4% per ogni minuto trascorso prima del primoshock erogato dal defibrillatore.È stataverificata da Cummins ed Eisenberg (1985) la correlazione tra sopravvivenza eprecoce avvio della RCP da parte di comuni cittadini addestrati in 9 comunitàcon differenti sistemi di intervento: in questi studi controllati il tasso disopravvivenza è sempre più che raddoppiato dal pronto avvio della RCP ed inoltrela RCP sembra mantenere un maggior numero di vittime in fibrillazioneventricolare fino all’arrivo delle unità di intervento, evitando la tendenzadella FV a convertirsi in asistolia o inun’attività elettrica senza polso (PEA) che ha una prognosi decisamente peggiore(Fig. 1). La RCP dibase eseguita in attesa di un defibrillatore è in grado di prolungare la duratadellaFV econtribuisce a preservare le funzioni cerebrali rallentandone il deterioramento,poiché l’applicazione precoce delletecniche di BLS rallenta l’evoluzione della morte clinica a quella biologica.Anche Ritter et al. (1985) analizzando 2142 casi di intervento per arrestocardiaco in tre aree dell’Ohio e del Michigan, hanno trovato che, quando la RCPè iniziata da soccorritori presenti sul luogo, il 22,9% delle vittime vengonoammesse vive in ospedale e l’11,9% vengono dimesse vive; nei casi senza avvio diRCP le percentuali sono rispettivamente pari al 14,6% e al 4,7%. Nelle lineeguida dell’AHA del 1986 si precisa che in mancanza di una RCP prontamenteeseguita, la sopravvivenza delle vittime con arresto cardiaco extra-ospedalieroè improbabile, anche con unità di intervento dotate di personale addestrato econ un tempo di risposta rapido. Dati raccolti in diverse parti del mondo hannoconfermato il ruolo del pronto avvio della rianimazione cardiopolmonarenell’aumentare la sopravvivenza delle vittime con arresto cardiaco fuoriospedale, in genere raddoppiando almeno la percentuale dei dimessi vivi e senzaesiti neurologici (Eisenberg et al. 1979, Cummins et al. 1986, Van Hoeyweghen etal. 1993).

Si è calcolato che l’applicazione di RCP da partedi soccorritori presenti sulla scena dell’evento equivale ad un guadagno di 4min. nel tempo di soccorso (Eisenberg et al.1979). Nonostante ciò negli ultimi 10 anni nell’area suburbana di Pittsburgh èstata registrata una riduzione di circa il 50% degli interventi di RCP da partedei comuni cittadini presenti all’evento (Mossesso 1997, Valenzuela 1992). Lasopravvivenza è determinata dal complesso rapporto tra quelli che vengonodefiniti i “fattori legati al caso” (età, sesso, eventuale cardiopatia opatologia sottostante, presenza di testimoni) e i “fattori influenzabili daprogrammi” (tempo di risposta del sistema di emergenza, immediato avvio dellemanovre di rianimazione cardiopolmonare, rapida disponibilità di defibrillazioneelettrica). Sono state fatte diverse supposizioni nel tentativo di spiegare ilmotivo della scarsa sopravvivenza fuori ospedale. Klingler (1994) ritieneverosimile che la bassa sopravvivenza dipenda dalla tecnica della CTE che ha illimite di non fornire una adeguata perfusione coronarica e cerebrale(Paradis1989; Chandra 1990), ma può essere condizionata dal tipo di rispostafornito dal sistema d’emergenza territoriale (Weaver et al. 1986, AHA 1992, ERC1992), e un altro aspetto non trascurabile è determinato dall’influenza che puòavere l’addestramento e le motivazioni personali dell’équipe che opera sui mezzidi soccorso territoriale.Nonostante sia fuori discussione che uno schemaper la RCP deve essere integrato in un sistema di pronto intervento efficace econ risposta rapida, dotato di personale addestrato ed autorizzato ad impiegarele relative procedure, in particolari realtà può essere utile cominciare da unoschema di RCP orientato alla comunità, in modo da favorire la realizzazionedell’anello della “catena della sopravvivenza” più significativamente importantein termini di vite salvate nell'arresto cardiaco extra-ospedaliero (Eisenberg1979). La “catena della sopravvivenza” (Fig. 2) è una metafora con cui sievidenziano gli eventi necessari, tra loro concatenati, affinché le manovrerianimatorie possano avere esito favorevole. In questo contesto va sottolineatocome la responsabilità dell’efficacia dei primi due anelli della “catena dellasopravvivenza”: accertamento di una situazione di emergenza, attivazione precocedel sistema sanitario di emergenza territoriale e il supporto di base dellefunzioni vitali come primo soccorso, sia di importanza fondamentale pergarantire il successo degli altri due anelli è affidata a chiunque, alcittadino, al “non addetto ai lavori”, al “primo soccorritore”.

Le tecniche di RCP per lapopolazione

Ciascuncittadino deve essere messo nelle condizioni di prestare correttamente un primosoccorso a chiunque ne abbia bisogno. Il programma di riferimento è quellopromosso dall’AHA, aggiornato periodicamente in apposite conferenze tenute daesperti ed utilizzato universalmente per la parte relativa al primo soccorsovitale (“Basic Life Support”); garantendo così il supporto di base dellefunzioni vitali, i cui obiettiviprincipali sono quelli di prevenire l’evoluzione in arresto cardio-respiratorioe, in caso di arresto cardio-circolatorio, garantire la respirazione e lacircolazione artificiali. Le manovre di rianimazione del BLS sono necessarie, mapossono provocare danni e vanno utilizzate solo quando realmente necessarie,dopo aver valutato con attenzione le funzioni vitali.Allo scopo di sensibilizzare i cittadini a prestare il primo soccorso,alcuni Autori hanno considerato la possibilità di semplificare l’acquisizionedel BLS, con particolare riferimento alla tecnica per la ricerca del punto dicompressione e posizione delle mani (Kavalieratos et al.1998) e per lavalutazione del polso carotideo, importante strumento diagnostico di AC (FlescheChW et al. 1994, Eberle et al. 1996, Bahr et al. 1997, Javier Ochoa et al.1998).Il polso carotideo è quellopiù indicato per avere immediate informazioni sulla presenza od assenza diattività cardiaca.La tecnica prevede di mantenerel’iperestensione del capo (con la mano sulla fronte della vittima), con l’indicee medio dell’altra mano si ricerca il pomo d’Adamo (cartilagine tiroidea dellaringe), quindi si scivola lateralmente sul collo per circa 3 cm. fino adincontrare un piccolo infossamento immediatamente a lato della trachea, edesercitare una lieve pressione per 5”-10” evitando di schiacciare l’arteria(Fig. 3).Nonostante le linee-guida suggeriscano la ricercadel polso entro 10 sec. (ERC entro 5 sec., AHA entro 10 sec.), alcuni studidocumentano la difficoltà anche da parte degli operatori sanitari ad eseguiretale manovra nei tempi raccomandati (Flesche et al. 1994, Bahr et al.1997).

La formazione dei cittadini

Uno studio compiuto da Morgan et al.(1996) testimonia che, dopo aver ultimato un corso di formazione solo unaminoranza delle persone (33%) potrebbeeseguire la rianimazione di base in modo appropriato e la situazione peggioraulteriormente a distanza di 6 mesi con solo l’11%.Ciò si verifica perché la RCP di base, conl’insieme di valutazioni ed azioni conseguenti, rappresenta per le personeanziane un grande ostacolo nell’apprendimento e nell’esecuzione.Benché esista ampio consenso in letteratura nelriconoscere l’affidabilità delle linee-guida correnti per il BLS, una possibilesoluzione al suddetto problema potrebbe essere quella di sintetizzare esemplificare il BLS a quattro fasi rispetto allo standard che ne prevede otto(Handley&Handley 1998), e a tale proposito sono stati allestiti diversistudi allo scopo di verificare l’efficacia della sola compressione toracicaesterna (CTE) senza ventilazione durante le manovre della RCP.

Problemi da parte dei soccorritorinell’eseguire la RCP

La riluttanza ad eseguire la RCP sulla stradadipende essenzialmente da due fattori quali: il timore di un’eventuale contagiodi malattie infettive attraverso il contatto bocca-bocca durante le manovre diBLS (Locke et al.1995), anche se ciò appare infondato poiché durante i corsi diaddestramento pratico-comportamentale viene dato ampio spazio alle misure diprotezione da adottare mediante adeguati dispositivi (Emergency Cardiac CareCommittee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines forcardiopulmonary resuscitation and mergency care, II: adult basic lifesupport,1992); circa poi la trasmissibilità di malattie contagiose al momentonon esiste alcuna documentazione in letteratura (Standards and guidelines forcardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), 1986); eun altro problema è rappresentato dalla difficoltà di apprendimento per i comunicittadini, soprattutto per gli anziani, della metodica ormai standardizzatasecondo canoni precisi del BLS e validata da organismi internazionali (ERC e AHA1992).

Necessità della ventilazione bocca-bocca

NegliUSA, come afferma Idris in una revisione della letteratura del 1996, ildibattito verte nel capire se la ventilazione è necessaria per il trattamentodell’arresto cardiaco, se è meglio eseguire o meno la ventilazione bocca-bocca(Fig. 4) e di conseguenza se esistono altre tecniche di ventilazione che hannopiù o meno lo stesso effetto della ventilazione bocca-bocca durante il BLS nellaRCP (Cobb et al.1996). Studi sperimentali suanimali con arresto cardiaco hanno dimostrato che persiste un’adeguataossigenazione ematica per i primi 4-6min. di fibrillazione ventricolare anche senza ventilazione attiva, e che laprobabilità di successo non varia se viene effettuata una ventilazionebocca-bocca simulata nei primi 12-13 min. di arresto cardiaco con ventilazione apressione positiva mediante una miscelagassosa di O2al 17% e CO2al 4% per imitare laventilazione bocca-bocca (Chandra et al. 1994, Wenzel et al. 1994, Noc et al.1995, Berg et al. 1997); ma è verosimile che la durata della fibrillazioneventricolare possa essere considerato un fattore importante nella decisione dieffettuare o meno la ventilazione.Nel caso di AC primario con un ritmo defibrillabile se viene eseguita unadefibrillazione precoce, la RCP non è necessaria; ma non è chiaro quando si deveavviare la ventilazione e quali siano i requisiti necessari per raggiungererisultati positivi durante la RCP. (Idris 1996).

In condizione di AC prolungato non trattatola ventilazione con O2al 100% favorisce il ripristino del circolospontaneo (ROSC) e migliora la sopravvivenza (Idris,1996), infatti lasaturazione venosa dell’O2è correlata alla prognosi di sopravvivenzanell’AC primario e nello shock emorragico, osservando un miglioramento del pH,della PO2e della PCO2venosa durante la RCP nei soggetticon ripristino spontaneo del circolo (Kazarian et al. 1980; Rivers et al. 1992).Uno studio compiuto sulla composizione gassosa ottenuta dalla ventilazionebocca-bocca durante la RCP simulata a 1 e a 2 soccorritori ha evidenziato chel’aria emessa presenta una concentrazione media di CO2del 3,5% -4,1% e una concentrazione media di O2del 16,6%-17,8% più bassarispetto al tasso considerato deleterio per gli animali da laboratorio poichél’aria contiene una concentrazione di O2pari al 21% e di CO2dello 0.03% (Wenzel et al. 1994). È dimostrato che l’ipossia el’ipercapnia che può verificarsi con l’utilizzo di un otturatore esofageoposizionato nelle vie aeree ha effetti avversi sulla sopravvivenza (Ornato etal. 1985).

Rapporto ventilazione perfusione

È opinione comune da parte degli Autori che sisono occupati di RCP ACLS (Advanced Cardiac Life Support) che un singolo soccorritore è incapace difornire un’adeguata ventilazione utilizzando il sistemamaschera-valvola-pallone, ma secondo Jesudin et al.(1985) e Wheatly et al.(1997) occorrono almeno due soccorritori: un soccorritore che mantiene lamaschera collabita al viso con entrambe le mani, un secondo che comprime ilpallone mentre un terzo soccorritore esegue le CTE.A questo proposito Thomas etal. (1993) hanno suggerito un diverso approccio senza l’utilizzo di un terzosoccorritore in modo che il soccorritore che pratica le CTE potrebbe ancheeseguire le insufflazioni.Da ciò risulta un metodo modificato secondo cui, se daun lato con un rapporto ventilazione/compressione di 1:5 è stato dimostrato unaumento del volume corrente e della ventilazione minuto, dall’altro esiste unosvantaggio significativo della riduzione della frequenza della CTE. Dunkley et al.(1998) in un recente studiocomparativo tra RCP STD e metodo modificato con un rapportoventilazione/compressione di 2:15 ha confermato i risultati ottenuti da Thomaset al. (1993).Sono stati inclusi 30 soggetti di sesso femminilecon un’età tra i 20 e i 45 anni: 14arruolati al gruppo RCP STD, e 16 al gruppo RCP modificato. Tutti i soggetti instudio sono stati anestetizzati secondo un protocollo standard e collegati ad unrespiratore Wrights raccordato al pallone-maschera. Le manovre rianimatorie sonostate eseguite sui soggetti per 4 min., garantendo una coordinazione traventilazione e compressione, e sottoposti in seguito a controlli clinici estrumentali. L’insieme dei dati raccolti indica che il volume corrente e lacurva della pressione nella maschera facciale sono significativamente piùelevate durante la RCP modificata rispetto alla RCP STD. Durante la RCPmodificata è stata osservata una riduzione della frequenza respiratoria (6 min. vs. 10 min.) ed un valore identicodel volume minuto associato ad un aumento della CTE (82 min. vs. 65 min.),considerato parametro predittivo di successo nonostante le linee-guida correntiin Inghilterra (1997) suggeriscano una riduzione della CTE per il metodomodificato.

Ruolo della sola compressione toracicaesterna

La sola CTE è in grado di determinare una miglioreventilazione polmonare e scambio gassoso poiché la ventilazione potrebbealterare l’ipercapnia intracellulare (Tenney 1974, Johnson 1991); inoltre neiprimi momenti di un AC il gasping spontaneo o respiro agonico aumenterebbel’incidenza di successo della RCP (Clark et al.1992) e la sola CTE in presenzadel gasping fornirebbe un apporto di O2sufficiente ad ottenererisultati favorevoli della prognosi (Yang et al. 1994, Tang et al. 1994, Idriset al. 1994),

Nonostante il gasping, la ventilazione manuale ela ventilazione erogata dalla sola CTE possono, durante l’arresto cardiaco,determinare uno scambio gassoso, occorre ricordare l’importanza della pervietàdelle vie aeree superiori (Safar 1958, Safar 1959), sebbene alcuni Autori pur constatando un aumentodelgasping e un migliorato scambio gassoso, non hanno riscontrato sostanzialidifferenze sulla sopravvivenza a 24 ore (Fukui et al. 1995).

Ifavorevoli risultati sulla sopravvivenza, ottenuti dagli studi sperimentali suanimali con FV trattata con la sola CTE senza ventilazione nei primi 12-13 min.di AC, hanno portato il sottocomitato dell’AHA per il BLS e il PLS a discuteresu uno statuto per i professionisti sanitari intitolata: “una rivalutazionedella ventilazione bocca-bocca durante la prima fase di intervento da partedegli astanti durante la RCP”, concludendo che è prematuro modificare le attualilinee-guida di BLS dell’AHA, cioè sintetizzare a 4 fasi il protocollo di BLS:valutazione dello stato di coscienza, e quindi accesso precoce all’unità disoccorso, garantire la pervietà delle vie aeree, rilevazione del polso carotideoe la CTE escludendo la ventilazione; ma la CTE senza ventilazione bocca-bocca,in attesa dei soccorsi sanitari, diviene il trattamento di elezione rispetto alnon eseguire alcuna manovra rianimatoria (Becker et al.1997).

Purtroppo, i favorevoli risultati ottenuti alivello sperimentale non sono stati confermati dagli studiclinici.Alcuni ricercatori del SafarCenter dell’Università di Pittsburgh(1998) hanno sconfessato i risultati precedenti dichiarando che la sola CTE nondetermina ventilazione, come rilevato da uno studio eseguito su 30 pazientianestetizzati con polso e 12 pazienti con AC successivamente intubati, e che èpraticamente impossibile una comparazione tra animali ed esseri umani per lasostanziale differenza anatomica dell’apparato respiratorio.Risulta difficile confrontare lo scambio gassosodegli animali con quello dell’uomo, e così pure si disconosce se nell’uomo ilgasping è così frequente e profondo come avviene per gli animali (Idris etal.1996).Recentemente, sulla base di questeconsiderazioni, Kern et al. (1998) hanno pubblicato irisultati di uno studio sperimentale su 20 suini (10 animali per ciascungruppo) confrontando il BLS standard (STD) con ventilazione bocca-bocca simulatae una via aerea pervia (il migliore scenario) ed il BLS praticato con la solaCTE in presenza di un’occlusione delle vie aeree (peggiore scenario).

Da questo studio non si sono verificate differenze sostanziali deiparametri di base: nel 2° gruppo trattato con la sola CTE è stato notato unsignificativo rialzo della frequenza cardiaca e dei valori pressori.

Dopo l’avvenuta riperfusione l’incidenza disopravvivenza è risultata essere sovrapponibile in entrambi i gruppi, e lostudio dimostra ancora una volta, a sostegno di altri lavori sperimentalieseguiti precedentemente da Noc et al.(1995) e da Berg et al. (1997), che per iprimi 6,5 min. di FV e quindi di AC è di fondamentale importanza, in attesa diun defibrillatore, praticare il BLS con le sole CTE provvedendo a portare unflusso ematico al miocardio e al sistema nervoso centrale. Le osservazioni diKern et al. (1998) suggeriscono, così come aveva dimostrato precedentemente Bergin due studi (1993, 1997), che nei primi 12 min. di AC, la RCP con la sola CTE èdecisamente migliore rispetto al non praticare la RCP secondo protocollo, e chela classica sequenza dell’ABC (pervietà delle vie aeree, ventilazione ecircolazione) o CAB proposta precedentemente da Meursing (1983) dovrebbe esseresostituita dall’ AC-B nei soggetti con AC primario. Poiché i pazienti senza unarresto respiratorio primario hanno nei loro polmoni aria ossigenata, le dueinsufflazioni iniziali non risulterebbero necessarie, ma lunghi periodi di CTEprima di fermarsi per la ventilazione sarebbero più efficaci poiché durante laRCP con la sola CTE si assiste ad un aumento della pressione di perfusionecoronarica.

Tecnichealternative alla compressione toracica esterna:lacompressione-decompressione attiva (ACD)

Ècontroverso in letteratura se la compressione-decompressione attiva (ACD) possaessere efficace nella RCP in termini dirialzo della PAS, della pressione di perfusione coronarica e cerebrale e diconseguenza della sopravvivenza nell’AC fuori ospedale.

Alcuni dati permettono di affermarel’efficacia della RCP con ACD (Fig. 7) fuori ospedale rispetto alla RCP STD(Plaisance et al. 1997) ed alcune ricerche su animali e umani hanno dimostratoche l’ACD fornisce un migliore scambio gassoso rispetto alla CTE STD (Tucker etal. 1993, Carli et al. 1994, Idris et al.1994, Shultz etal.1994).

È stato osservato che nei cani e nei suini l’aumento della pressione di per fusione coronarica è del 23-129% (Cohen et al.1992, Rivers et al. 1993, Tucker et al.1994, Wik 1994), e si riscontra un aumento della percentuale di CO2di fine flusso nei suini, nei cani enell’uomo pari a 50-100% (Cohen et al. 1992, Lindner et al. 1993, Guly 1995,Orliaguet 1995, Wik et al. 1996).

Molte evidenze sperimentali convergono nel riferire che nei cani e neisuini la RCP con ACD migliora il flusso cerebrale e coronarico del 32-100%rispetto la RCP STD (Chang et al. 1994, Wik et al. 1994), e studi clinici suumani hanno dimostrato attraverso un Doppler esofageo che la RCP con ACDmigliora la frazione di eiezione, la velocità sanguigna intra-mitralica e lagittata cardiaca del 82-140% (Cohen et al. 1992, Tucker et al. 1993, Pell et al.1994, Mair et al.1994).

Le attuali linee-guida dell’ERC edell’AHA sulla CTE non si discostano molto dalla prima descrizione fatta daKouwenhoven et al. del 1960 (AHA 1992), e nonostante alcuni Autori abbianoproposto dei metodi alternativi per migliorare la circolazione cardiopolmonaredurante la rianimazione (Chandra et al. 1980, Halperin 1993), la tecnica finoraaccettata è quella che prevede la compressione addominale intermittente mediantela contropulsazione aortica durante la RCP intra-ospedaliera (Sack et al.1992).All’inizio degli anni ’90 Lurie et al. (1990)azzardano l’ipotesi che, l’impiego di un dispositivo ad aspirazione che è ingrado di compiere una decompressione attiva, al contrario di quanto avvienenella CTE manuale in cui la decompressione è passiva, può migliorare la riuscitadella RCP.

Successivamente Cohen (1992) ha affinato questa tecnica con l’ausilio diun dispositivo di aspirazione contenuto denominato Cardiopump, dimostrando chequesto strumento non solo è in grado di eseguire la CTE ma contrariamente aquanto avviene nella RCP STD la decompressione è attiva migliorando nei suini lapressione di perfusione coronarica, la PAS, il flusso sanguigno carotideo convalori medi del 22-90% (Wik et al. 1994, 1996) e degli altri parametrirespiratori (Lurie et al. 1990,Cohen et al. 1992, Orliaguet et al. 1995).

Alla luce di queste considerazioni alcuni Autorihanno ottenuto risposte incoraggianti con studi comparativi relativi all’AC inambiente ospedaliero tra RCP con ACD eRCP STD in cui le CTE vengono eseguite con la compressione manuale dello sterno(Cohen et al. 1993, Tucker et al. 1994), mentre altri hanno osservato risultatidiscordanti sull’AC fuori ospedale (Lurie et al.1994, Schwab et al. 1995, Panzeret al. 1996).Il lavoro condotto da Panzer et al. (1996)esamina una casistica di 152 pazienti adulti rianimati dopo AC documentato nonsecondario a trauma o a ipotermia, 70 (46%) dei quali sottoposti a RCP STD e 82(54%) trattati mediante RCP con ACD nel periodo tra Maggio 1994 e Agosto 1995 aGØttingen dall’unità di elisoccorso e dalleunità mobili di cura intensiva previo addestramento su manichino, ed è volto avalutare l’efficacia dell’ACD (Ambu CardioPump®), ritenuto da molti un metodo alternativo alla CTE. Si tratta di un dispositivo di aspirazionecontenuto costituito da una coppa di gomma del diametro di 13 cm. con un manicodi plastica provvisto di manometro e uno stelo di raccordo.L’utilizzodel CardioPump®richiede un addestramento specifico piuttosto complesso e un aspetto nontrascurabile è rappresentato dall’incremento del dispendio energetico impiegatoche è superiore del 25% rispetto al protocollo standard (Shultz et al.1995).Le linee-guida dell’AHA (1992)e dell’ERC (1992) raccomandano di posizionarlo a metà sterno con una pressionedi 10-15 Kg pari a 3,8-5,1 cm. con una profondità di compressione pari a 1,5-2cm., a una frequenza di 80-100/min. con una durata pari al 50% del ciclo secondoprotocollo, mentre la decompressione attiva avviene sollevando il manico conun’aspirazione pari a 1,8-2,1 cm./0-0,5 cm. ( Ambu 1993).Gli obiettivi dello studio di Panzer (1996) sonostati il ROSC in ogni fase della RCP (Cummins et al.1991), l’ammissione inospedale, la sopravvivenza dopo 24 ore e la dimissione ospedaliera secondo leraccomandazioni dell’Utstein Style (1991) e di altri studi (Lurie et al. 1994,Schwab et al. 1995, Solomon 1993).Lo studio retrospettivo diPanzer et al. (1996) non ha documentato significative differenze tra la RCP conACD e la RCP STD, confermando i risultati di lavori precedenti eseguiti daEllinger et al.(1994), da Schwab et al.(1995) e da uno studio prospetticorandomizzato condotto da Mauer et al.(1996) in un sistema di interventod’emergenza articolato in due fasi (prima fase con BLS e defibrillazione daparte di paramedici e seconda fase in cui i medici praticano ACLS) con mezzi disoccorso avanzato che ha coinvolto 220 pazienti, e rispettivamente 114 arruolatial gruppo RCP STD e 106 al gruppo RCP ACD (Plaisance et al.1995).Analizzando il sottogruppo dei pazienti condocumentato ripristino spontaneo del circolo (36 pazienti con RCP STD e 49pazienti con RCP ACD) appare evidente un risultato favorevole per la RCP conACD, ma se si esaminano i dati sulla sopravvivenza dopo la 24^ ora ed alladimissione, vi sarebbe un’inversione di tendenza. Solo il gruppo di pazienti conasistolia come ritmo iniziale, senza il soccorso degli astanti, ha permesso diconstatare un aumento dell’incidenza della sopravvivenza, nonostante in passatol’asistolia sia stata considerata un indice predittivo di insuccesso (Eisenberget al. 1982, Myerburg et al. 1982).Plaisance et al.(1997) hanno pubblicatorisultati importanti di uno studio randomizzato con un sistema giornidispari/pari (ACLS con ACD nei giorni dispari e ACLS STD nei giorni pari) che havisto l’arruolamento di 512 pazienti adulti con AC fuoriospedale.Con questo lavoro sono emerse rilevantidifferenze tra i 2 gruppi: il tempo impiegato per l’ACLS con ACD è stato piùbreve che per l’ACLS STD (26 min. vs. 29,9), i pazienti assegnati all’ACLS conACD hanno avuto una più alta incidenza del ROSC (44,9% vs. 29,8%), lasopravvivenza a 1 ora è stata del 36,6% contro il 29,8% e dopo 24 ore del 26%contro il 13,6%, nonostante sia stato osservato un ritardo della rispostaall’evento ed un’alta incidenza (81%) di asistolia rispetto ad altri studi(Cohen et al. 1993, Lurie et al. 1994, Schwab et al. 1995).

Effetticollaterali sui pazienti trattati con ACD e sui soccorritori

L’iniziale quadro favorevole si associa anche auna maggiore incidenza del ricovero ospedaliero pari al 33,5% nel gruppo ACLSACD rispetto al 23,6% nel gruppo ACLS STD, la probabilità di sopravvivenza a 1mese è stata dello 6,3% rispetto al 3,1% ed al 30° giorno il numero dei pazientidimessi “event free” è stato del 5,5% contro l’1,9%. La comparsa di lussazionisternali e di fratture costali nella sede di compressione toracica sono statipiù frequenti nel gruppo ACLS ACD rispetto a quanto osservato da Mauer et al.con uno studio randomizzato (1996) su un campione limitato di 220 pazienti; main entrambi gli studi viene confermato l’elevato numero diematomi.Recentemente Baubin etal.(1997) in un’indagineprospettica su 12 soccorritori professionisti non ha osservato differenzecliniche rilevanti in termini di performance tra la RCP con ACD eseguita inortostatismo sopra il paziente (ACD-S) e la RCP con ACD convenzionale in cui ilsoccorritore si trova inginocchiato di fianco al paziente (ACD-B).Daquesto studio randomizzato crociato è stato documentato che un fattoreimportante per la sospensione della RCP con ACD a fianco del paziente èrappresentato dal dolore agli arti superiori per il 75% dei 12 soccorritori,mentre solo il 25% ha interrotto la RCP con ACD sopra il paziente; ma il dolorea livello della colonna vertebrale è stato maggiore durante la RCP con ACD soprail paziente rispetto al metodo di RCP con ACD di fianco al paziente (50% vs.33%).Dai controlli clinici sui soccorritori altermine della RCP è emerso che il consumo di O2è stato maggiore conla tecnica dell’ACD in ortostatismo sopra il paziente rispetto alla tecnicaconvenzionale, mentre per la frequenza cardiaca ed il livello dell’acido latticocapillare non è stata riscontrata alcuna differenza tra le due tecniche. Alla lucedi quanto esposto molto resta da definire in termini pratici su alcuni parametricome la pressione di decompressione, la frequenza di compressione, la profonditàe la durata della CTE (Skogvoll e Lars 1996).

Conclusioni

Un intervento corretto e precoce associato ad unservizio dell’emergenza territoriale efficiente sono in gradi di ridurre lemorti ed i danni secondari ad un arresto cardiaco in maniera altamentesignificativa.L’approccio con la sola CTE nei primi6,5 min. di AC porta a risultati identici se la RCP viene eseguita con il BLSSTD compreso di ventilazione bocca-bocca.Alla luce della letteratura esaminata e dei dati riportati riteniamo dipoter affermare che il fattore più importante nel determinare una rianimazionedi successo entro i primi 7 min. di collasso cardiaco è la perfusione e non laventilazione.Un grande vantaggio delBLS con la sola CTE è rappresentato da una maggiore accettabilità e semplicità,di facile apprendimento per tutti.Sono però necessari ulteriori studi clinici per provare questi beneficianticipati.Gli interrogativipertinenti da rileggere sulla base della letteratura che si sa essere incontinua evoluzione riguardano l’effettivo ruolo che gioca la ventilazionedurante la RCP:

1. È necessarioventilare la vittima mediante ventilazione bocca-bocca o ventilazione manuale,oppure può essere evitata favorendo così una maggiore partecipazione nel primosoccorso da parte degli astanti?

2. Esistono metodialternativi che possano sostituire la ventilazione bocca-bocca?

Attualmente sulla base delle evidenzefinora disponibili, non è possibile difendere la RCP con la sola CTE se ilsoccorritore è in grado di fornire una ventilazione assistita.Un’altra questione si alza sul problemadell’accanimento terapeutico, cioè se dal punto di vista etico è giustificatal’applicazione della tecnica con ACD che è sì in grado di aumentare il tasso disopravvivenza ma a volte solo di alcune ore o pochi giorni. Dovrebbero essere eseguiti ulteriori studi conun campione più ampio e soprattutto trials clinici randomizzati con una limitatadispersione delle informazioni, allo scopo di fare chiarezza su quale sial’esatta quantità di ventilazione da erogare, quale sia rapporto ottimale traventilazione/compressione e sulle eventuali alternative alla ventilazionebocca-bocca.

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