Tecniche di Rianimazione Cardiopolmonare
Zanoli
Laila
I.P. – U.T.I.C. - Ospedale
SS.Trinità - Azienda U.S.L. N° 8 – CAGLIARI
Introduzione
Il
nostro intento, alla luce della letteraturaesaminata, è stato quello di
riuscire ad affermare quali siano i passiindispensabili nel soccorso
pre-ospedaliero, l’attendibilità e l’affidabilitàdelle precise raccomandazioni
fornite dalle linee-guida dell’AHA e dell’ERC.Nessuna emergenza medica è più drammatica
dellamorte improvvisa da arresto cardiaco fuori ospedale.Ifattori più
importanti associati ad una sopravvivenza senza esiti neurologicidopo arresto
cardiaco (AC) fuori ospedale sono:
· La
presenza di untestimone all’evento;
· La
fibrillazioneventricolare (FV) come ritmo di presentazione;
· Il
pronto avviodella RCP da parte di un soccorritore presente ( “bystander”)
· Il
tempo diintervento con mezzi di soccorso avanzato (Ruskin 1988).
Sopravvivenza e rianimazionecardiopolmonare
Weaver
et al.(1986) hanno calcolato che lasopravvivenza si riduce del 3% per ogni
minuto di ritardo nell’avvio dellarianimazione cardiopolmonare e del 4% per
ogni minuto trascorso prima del primoshock erogato dal defibrillatore.È
stataverificata da Cummins ed Eisenberg (1985) la correlazione tra
sopravvivenza eprecoce avvio della RCP da parte di comuni cittadini addestrati
in 9 comunitàcon differenti sistemi di intervento: in questi studi controllati
il tasso disopravvivenza è sempre più che raddoppiato dal pronto avvio della
RCP ed inoltrela RCP sembra mantenere un maggior numero di vittime in
fibrillazioneventricolare fino all’arrivo delle unità di intervento, evitando
la tendenzadella FV a convertirsi in asistolia o inun’attività elettrica senza
polso (PEA) che ha una prognosi decisamente peggiore(Fig. 1). La RCP dibase
eseguita in attesa di un defibrillatore è in grado di prolungare la
duratadellaFV econtribuisce a preservare le funzioni cerebrali rallentandone il
deterioramento,poiché l’applicazione precoce delletecniche di BLS rallenta
l’evoluzione della morte clinica a quella biologica.Anche Ritter et al. (1985)
analizzando 2142 casi di intervento per arrestocardiaco in tre aree dell’Ohio e
del Michigan, hanno trovato che, quando la RCPè iniziata da soccorritori
presenti sul luogo, il 22,9% delle vittime vengonoammesse vive in ospedale e
l’11,9% vengono dimesse vive; nei casi senza avvio diRCP le percentuali sono
rispettivamente pari al 14,6% e al 4,7%. Nelle lineeguida dell’AHA del 1986 si
precisa che in mancanza di una RCP prontamenteeseguita, la sopravvivenza delle
vittime con arresto cardiaco extra-ospedalieroè improbabile, anche con unità di
intervento dotate di personale addestrato econ un tempo di risposta rapido.
Dati raccolti in diverse parti del mondo hannoconfermato il ruolo del pronto
avvio della rianimazione cardiopolmonarenell’aumentare la sopravvivenza delle
vittime con arresto cardiaco fuoriospedale, in genere raddoppiando almeno la
percentuale dei dimessi vivi e senzaesiti neurologici (Eisenberg et al. 1979,
Cummins et al. 1986, Van Hoeyweghen etal. 1993).
Le tecniche di RCP per
lapopolazione
Ciascuncittadino deve
essere messo nelle condizioni di prestare correttamente un primosoccorso a
chiunque ne abbia bisogno. Il programma di riferimento è quellopromosso
dall’AHA, aggiornato periodicamente in apposite conferenze tenute daesperti ed
utilizzato universalmente per la parte relativa al primo soccorsovitale (“Basic
Life Support”); garantendo così il supporto di base dellefunzioni vitali, i cui
obiettiviprincipali sono quelli di prevenire l’evoluzione in arresto
cardio-respiratorioe, in caso di arresto cardio-circolatorio, garantire la
respirazione e lacircolazione artificiali. Le manovre di rianimazione del BLS
sono necessarie, mapossono provocare danni e vanno utilizzate solo quando
realmente necessarie,dopo aver valutato con attenzione le funzioni vitali.Allo
scopo di sensibilizzare i cittadini a prestare il primo soccorso,alcuni Autori
hanno considerato la possibilità di semplificare l’acquisizionedel BLS, con
particolare riferimento alla tecnica per la ricerca del punto dicompressione e
posizione delle mani (Kavalieratos et al.1998) e per lavalutazione del polso
carotideo, importante strumento diagnostico di AC (FlescheChW et al. 1994,
Eberle et al. 1996, Bahr et al. 1997, Javier Ochoa et al.1998).Il polso
carotideo è quellopiù indicato per avere immediate informazioni sulla presenza
od assenza diattività cardiaca.La tecnica prevede di mantenerel’iperestensione
del capo (con la mano sulla fronte della vittima), con l’indicee medio
dell’altra mano si ricerca il pomo d’Adamo (cartilagine tiroidea dellaringe),
quindi si scivola lateralmente sul collo per circa 3 cm. fino adincontrare un
piccolo infossamento immediatamente a lato della trachea, edesercitare una
lieve pressione per 5”-10” evitando di schiacciare l’arteria(Fig. 3).Nonostante
le linee-guida suggeriscano la ricercadel polso entro 10 sec. (ERC entro 5
sec., AHA entro 10 sec.), alcuni studidocumentano la difficoltà anche da parte
degli operatori sanitari ad eseguiretale manovra nei tempi raccomandati
(Flesche et al. 1994, Bahr et al.1997).
La formazione dei cittadini
Uno studio compiuto da Morgan et
al.(1996) testimonia che, dopo aver ultimato un corso di formazione solo
unaminoranza delle persone (33%) potrebbeeseguire la rianimazione di base in
modo appropriato e la situazione peggioraulteriormente a distanza di 6 mesi con
solo l’11%.Ciò si verifica perché la RCP di base, conl’insieme di valutazioni
ed azioni conseguenti, rappresenta per le personeanziane un grande ostacolo
nell’apprendimento e nell’esecuzione.Benché esista ampio consenso in
letteratura nelriconoscere l’affidabilità delle linee-guida correnti per il
BLS, una possibilesoluzione al suddetto problema potrebbe essere quella di
sintetizzare esemplificare il BLS a quattro fasi rispetto allo standard che ne
prevede otto(Handley&Handley 1998), e a tale proposito sono stati allestiti
diversistudi allo scopo di verificare l’efficacia della sola compressione
toracicaesterna (CTE) senza ventilazione durante le manovre della RCP.
Problemi da parte dei
soccorritorinell’eseguire la RCP
La
riluttanza ad eseguire la RCP sulla stradadipende essenzialmente da due fattori
quali: il timore di un’eventuale contagiodi malattie infettive attraverso il
contatto bocca-bocca durante le manovre diBLS (Locke et al.1995), anche se ciò
appare infondato poiché durante i corsi diaddestramento pratico-comportamentale
viene dato ampio spazio alle misure diprotezione da adottare mediante adeguati
dispositivi (Emergency Cardiac CareCommittee and Subcommittees, American Heart
Association. Guidelines forcardiopulmonary resuscitation and mergency care, II:
adult basic lifesupport,1992); circa poi la trasmissibilità di malattie
contagiose al momentonon esiste alcuna documentazione in letteratura (Standards
and guidelines forcardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac
care (ECC), 1986); eun altro problema è rappresentato dalla difficoltà di
apprendimento per i comunicittadini, soprattutto per gli anziani, della
metodica ormai standardizzatasecondo canoni precisi del BLS e validata da
organismi internazionali (ERC e AHA1992).
Necessità
della ventilazione bocca-bocca
NegliUSA,
come afferma Idris in una revisione della letteratura del 1996, ildibattito
verte nel capire se la ventilazione è necessaria per il trattamentodell’arresto
cardiaco, se è meglio eseguire o meno la ventilazione bocca-bocca(Fig. 4) e di
conseguenza se esistono altre tecniche di ventilazione che hannopiù o meno lo
stesso effetto della ventilazione bocca-bocca durante il BLS nellaRCP (Cobb et
al.1996). Studi sperimentali suanimali con arresto cardiaco hanno dimostrato
che persiste un’adeguataossigenazione ematica per i primi 4-6min. di
fibrillazione ventricolare anche senza ventilazione attiva, e che laprobabilità
di successo non varia se viene effettuata una ventilazionebocca-bocca simulata
nei primi 12-13 min. di arresto cardiaco con ventilazione apressione positiva
mediante una miscelagassosa di O2al 17% e CO2al 4% per
imitare laventilazione bocca-bocca (Chandra et al. 1994, Wenzel et al. 1994,
Noc et al.1995, Berg et al. 1997); ma è verosimile che la durata della
fibrillazioneventricolare possa essere considerato un fattore importante nella
decisione dieffettuare o meno la ventilazione.Nel caso di AC primario con un
ritmo defibrillabile se viene eseguita unadefibrillazione precoce, la RCP non è
necessaria; ma non è chiaro quando si deveavviare la ventilazione e quali siano
i requisiti necessari per raggiungererisultati positivi durante la RCP. (Idris
1996).
In
condizione di AC prolungato non trattatola ventilazione con O2al
100% favorisce il ripristino del circolospontaneo (ROSC) e migliora la
sopravvivenza (Idris,1996), infatti lasaturazione venosa dell’O2è
correlata alla prognosi di sopravvivenzanell’AC primario e nello shock
emorragico, osservando un miglioramento del pH,della PO2e della PCO2venosa
durante la RCP nei soggetticon ripristino spontaneo del circolo (Kazarian et
al. 1980; Rivers et al. 1992).Uno studio compiuto sulla composizione gassosa
ottenuta dalla ventilazionebocca-bocca durante la RCP simulata a 1 e a 2
soccorritori ha evidenziato chel’aria emessa presenta una concentrazione media
di CO2del 3,5% -4,1% e una concentrazione media di O2del
16,6%-17,8% più bassarispetto al tasso considerato deleterio per gli animali da
laboratorio poichél’aria contiene una concentrazione di O2pari al
21% e di CO2dello 0.03% (Wenzel et al. 1994). È dimostrato che
l’ipossia el’ipercapnia che può verificarsi con l’utilizzo di un otturatore
esofageoposizionato nelle vie aeree ha effetti avversi sulla sopravvivenza
(Ornato etal. 1985).
Rapporto ventilazione perfusione
È
opinione comune da parte degli Autori che sisono occupati di RCP ACLS (Advanced
Cardiac Life Support) che un singolo soccorritore è incapace difornire
un’adeguata ventilazione utilizzando il sistemamaschera-valvola-pallone, ma
secondo Jesudin et al.(1985) e Wheatly et al.(1997) occorrono almeno due
soccorritori: un soccorritore che mantiene lamaschera collabita al viso con
entrambe le mani, un secondo che comprime ilpallone mentre un terzo
soccorritore esegue le CTE.A questo proposito Thomas etal. (1993) hanno
suggerito un diverso approccio senza l’utilizzo di un terzosoccorritore in modo
che il soccorritore che pratica le CTE potrebbe ancheeseguire le
insufflazioni.Da ciò risulta un metodo modificato secondo cui, se daun lato con
un rapporto ventilazione/compressione di 1:5 è stato dimostrato unaumento del
volume corrente e della ventilazione minuto, dall’altro esiste unosvantaggio
significativo della riduzione della frequenza della CTE. Dunkley et al.(1998)
in un recente studiocomparativo tra RCP STD e metodo modificato con un
rapportoventilazione/compressione di 2:15 ha confermato i risultati ottenuti da
Thomaset al. (1993).Sono stati inclusi 30 soggetti di sesso femminilecon un’età
tra i 20 e i 45 anni: 14arruolati al gruppo RCP STD, e 16 al gruppo RCP
modificato. Tutti i soggetti instudio sono stati anestetizzati secondo un
protocollo standard e collegati ad unrespiratore Wrights raccordato al
pallone-maschera. Le manovre rianimatorie sonostate eseguite sui soggetti per 4
min., garantendo una coordinazione traventilazione e compressione, e sottoposti
in seguito a controlli clinici estrumentali. L’insieme dei dati raccolti indica
che il volume corrente e lacurva della pressione nella maschera facciale sono
significativamente piùelevate durante la RCP modificata rispetto alla RCP STD.
Durante la RCPmodificata è stata osservata una riduzione della frequenza
respiratoria (6 min. vs. 10 min.) ed un valore identicodel volume minuto
associato ad un aumento della CTE (82 min. vs. 65 min.),considerato parametro
predittivo di successo nonostante le linee-guida correntiin Inghilterra (1997)
suggeriscano una riduzione della CTE per il metodomodificato.
Ruolo
della sola compressione toracicaesterna
La
sola CTE è in grado di determinare una miglioreventilazione polmonare e scambio
gassoso poiché la ventilazione potrebbealterare l’ipercapnia intracellulare
(Tenney 1974, Johnson 1991); inoltre neiprimi momenti di un AC il gasping
spontaneo o respiro agonico aumenterebbel’incidenza di successo della RCP
(Clark et al.1992) e la sola CTE in presenzadel gasping fornirebbe un apporto
di O2sufficiente ad ottenererisultati favorevoli della prognosi
(Yang et al. 1994, Tang et al. 1994, Idriset al. 1994),
Nonostante
il gasping, la ventilazione manuale ela ventilazione erogata dalla sola CTE
possono, durante l’arresto cardiaco,determinare uno scambio gassoso, occorre
ricordare l’importanza della pervietàdelle vie aeree superiori (Safar 1958,
Safar 1959), sebbene alcuni Autori pur constatando un aumentodelgasping e un
migliorato scambio gassoso, non hanno riscontrato sostanzialidifferenze sulla
sopravvivenza a 24 ore (Fukui et al. 1995).
Ifavorevoli
risultati sulla sopravvivenza, ottenuti dagli studi sperimentali suanimali con
FV trattata con la sola CTE senza ventilazione nei primi 12-13 min.di AC, hanno
portato il sottocomitato dell’AHA per il BLS e il PLS a discuteresu uno statuto
per i professionisti sanitari intitolata: “una rivalutazionedella ventilazione
bocca-bocca durante la prima fase di intervento da partedegli astanti durante
la RCP”, concludendo che è prematuro modificare le attualilinee-guida di BLS
dell’AHA, cioè sintetizzare a 4 fasi il protocollo di BLS:valutazione dello
stato di coscienza, e quindi accesso precoce all’unità disoccorso, garantire la
pervietà delle vie aeree, rilevazione del polso carotideoe la CTE escludendo la
ventilazione; ma la CTE senza ventilazione bocca-bocca,in attesa dei soccorsi
sanitari, diviene il trattamento di elezione rispetto alnon eseguire alcuna
manovra rianimatoria (Becker et al.1997).
Purtroppo,
i favorevoli risultati ottenuti alivello sperimentale non sono stati confermati
dagli studiclinici.Alcuni ricercatori del SafarCenter dell’Università di
Pittsburgh(1998) hanno sconfessato i risultati precedenti dichiarando che la
sola CTE nondetermina ventilazione, come rilevato da uno studio eseguito su 30
pazientianestetizzati con polso e 12 pazienti con AC successivamente intubati,
e che èpraticamente impossibile una comparazione tra animali ed esseri umani
per lasostanziale differenza anatomica dell’apparato respiratorio.Risulta
difficile confrontare lo scambio gassosodegli animali con quello dell’uomo, e
così pure si disconosce se nell’uomo ilgasping è così frequente e profondo come
avviene per gli animali (Idris etal.1996).Recentemente, sulla base di
questeconsiderazioni, Kern et al. (1998) hanno pubblicato irisultati di uno
studio sperimentale su 20 suini (10 animali per ciascungruppo) confrontando il
BLS standard (STD) con ventilazione bocca-bocca simulatae una via aerea pervia
(il migliore scenario) ed il BLS praticato con la solaCTE in presenza di
un’occlusione delle vie aeree (peggiore scenario).
Da
questo studio non si sono verificate differenze sostanziali deiparametri di
base: nel 2° gruppo trattato con la sola CTE è stato notato unsignificativo
rialzo della frequenza cardiaca e dei valori pressori.
Dopo
l’avvenuta riperfusione l’incidenza disopravvivenza è risultata essere
sovrapponibile in entrambi i gruppi, e lostudio dimostra ancora una volta, a
sostegno di altri lavori sperimentalieseguiti precedentemente da Noc et
al.(1995) e da Berg et al. (1997), che per iprimi 6,5 min. di FV e quindi di AC
è di fondamentale importanza, in attesa diun defibrillatore, praticare il BLS
con le sole CTE provvedendo a portare unflusso ematico al miocardio e al
sistema nervoso centrale. Le osservazioni diKern et al. (1998) suggeriscono,
così come aveva dimostrato precedentemente Bergin due studi (1993, 1997), che
nei primi 12 min. di AC, la RCP con la sola CTE èdecisamente migliore rispetto
al non praticare la RCP secondo protocollo, e chela classica sequenza dell’ABC
(pervietà delle vie aeree, ventilazione ecircolazione) o CAB proposta
precedentemente da Meursing (1983) dovrebbe esseresostituita dall’ AC-B nei
soggetti con AC primario. Poiché i pazienti senza unarresto respiratorio
primario hanno nei loro polmoni aria ossigenata, le dueinsufflazioni iniziali
non risulterebbero necessarie, ma lunghi periodi di CTEprima di fermarsi per la
ventilazione sarebbero più efficaci poiché durante laRCP con la sola CTE si
assiste ad un aumento della pressione di perfusionecoronarica.
Tecnichealternative
alla compressione toracica esterna:
Ècontroverso
in letteratura se la compressione-decompressione attiva (ACD) possaessere
efficace nella RCP in termini dirialzo della PAS, della pressione di perfusione
coronarica e cerebrale e diconseguenza della sopravvivenza nell’AC fuori
ospedale.
Alcuni dati permettono di
affermarel’efficacia della RCP con ACD (Fig. 7) fuori ospedale rispetto alla
RCP STD(Plaisance et al. 1997) ed alcune ricerche su animali e umani hanno
dimostratoche l’ACD fornisce un migliore scambio gassoso rispetto alla CTE STD
(Tucker etal. 1993, Carli et al. 1994, Idris et al.1994, Shultz etal.1994).
È
stato osservato che nei cani e nei suini l’aumento della pressione di per
fusione coronarica è del 23-129% (Cohen et al.1992, Rivers et al. 1993, Tucker
et al.1994, Wik 1994), e si riscontra un aumento della percentuale di CO2di
fine flusso nei suini, nei cani enell’uomo pari a 50-100% (Cohen et al. 1992,
Lindner et al. 1993, Guly 1995,Orliaguet 1995, Wik et al. 1996).
Molte
evidenze sperimentali convergono nel riferire che nei cani e neisuini la RCP
con ACD migliora il flusso cerebrale e coronarico del 32-100%rispetto la RCP
STD (Chang et al. 1994, Wik et al. 1994), e studi clinici suumani hanno
dimostrato attraverso un Doppler esofageo che la RCP con ACDmigliora la
frazione di eiezione, la velocità sanguigna intra-mitralica e lagittata
cardiaca del 82-140% (Cohen et al. 1992, Tucker et al. 1993, Pell et al.1994,
Mair et al.1994).
Le attuali linee-guida dell’ERC
edell’AHA sulla CTE non si discostano molto dalla prima descrizione fatta
daKouwenhoven et al. del 1960 (AHA 1992), e nonostante alcuni Autori abbianoproposto
dei metodi alternativi per migliorare la circolazione cardiopolmonaredurante la
rianimazione (Chandra et al. 1980, Halperin 1993), la tecnica finoraaccettata è
quella che prevede la compressione addominale intermittente mediantela
contropulsazione aortica durante la RCP intra-ospedaliera (Sack et
al.1992).All’inizio degli anni ’90 Lurie et al. (1990)azzardano l’ipotesi che,
l’impiego di un dispositivo ad aspirazione che è ingrado di compiere una
decompressione attiva, al contrario di quanto avvienenella CTE manuale in cui
la decompressione è passiva, può migliorare la riuscitadella RCP.
Successivamente
Cohen (1992) ha affinato questa tecnica con l’ausilio diun dispositivo di
aspirazione contenuto denominato Cardiopump, dimostrando chequesto strumento
non solo è in grado di eseguire la CTE ma contrariamente aquanto avviene nella
RCP STD la decompressione è attiva migliorando nei suini lapressione di
perfusione coronarica, la PAS, il flusso sanguigno carotideo convalori medi del
22-90% (Wik et al. 1994, 1996) e degli altri parametrirespiratori (Lurie et al.
1990,Cohen et al. 1992, Orliaguet et al. 1995).
Alla
luce di queste considerazioni alcuni Autorihanno ottenuto risposte
incoraggianti con studi comparativi relativi all’AC inambiente ospedaliero tra
RCP con ACD eRCP STD in cui le CTE
vengono eseguite con la compressione manuale dello sterno(Cohen et al. 1993,
Tucker et al. 1994), mentre altri hanno osservato risultatidiscordanti sull’AC
fuori ospedale (Lurie et al.1994, Schwab et al. 1995, Panzeret al. 1996).Il
lavoro condotto da Panzer et al. (1996)esamina una casistica di 152 pazienti
adulti rianimati dopo AC documentato nonsecondario a trauma o a ipotermia, 70
(46%) dei quali sottoposti a RCP STD e 82(54%) trattati mediante RCP con ACD
nel periodo tra Maggio 1994 e Agosto 1995 aGØttingen dall’unità di elisoccorso e
dalleunità mobili di cura intensiva previo addestramento su manichino, ed è
volto avalutare l’efficacia dell’ACD (Ambu CardioPump®), ritenuto da molti un metodo
alternativo alla CTE. Si tratta di un
dispositivo di aspirazionecontenuto costituito da una coppa di gomma del
diametro di 13 cm. con un manicodi plastica provvisto di manometro e uno stelo
di raccordo.L’utilizzodel CardioPump®richiede
un addestramento specifico piuttosto complesso e un aspetto nontrascurabile è
rappresentato dall’incremento del dispendio energetico impiegatoche è superiore
del 25% rispetto al protocollo standard (Shultz et al.1995).Le linee-guida
dell’AHA (1992)e dell’ERC (1992) raccomandano di posizionarlo a metà sterno con
una pressionedi 10-15 Kg pari a 3,8-5,1 cm. con una profondità di compressione
pari a 1,5-2cm., a una frequenza di 80-100/min. con una durata pari al 50% del
ciclo secondoprotocollo, mentre la decompressione attiva avviene sollevando il
manico conun’aspirazione pari a 1,8-2,1 cm./0-0,5 cm. ( Ambu 1993).Gli
obiettivi dello studio di Panzer (1996) sonostati il ROSC in ogni fase della
RCP (Cummins et al.1991), l’ammissione inospedale, la sopravvivenza dopo 24 ore
e la dimissione ospedaliera secondo leraccomandazioni dell’Utstein Style (1991)
e di altri studi (Lurie et al. 1994,Schwab et al. 1995, Solomon 1993).Lo studio
retrospettivo diPanzer et al. (1996) non ha documentato significative
differenze tra la RCP conACD e la RCP STD, confermando i risultati di lavori
precedenti eseguiti daEllinger et al.(1994), da Schwab et al.(1995) e da uno
studio prospetticorandomizzato condotto da Mauer et al.(1996) in un sistema di
interventod’emergenza articolato in due fasi (prima fase con BLS e defibrillazione
daparte di paramedici e seconda fase in cui i medici praticano ACLS) con mezzi
disoccorso avanzato che ha coinvolto 220 pazienti, e rispettivamente 114
arruolatial gruppo RCP STD e 106 al gruppo RCP ACD (Plaisance et
al.1995).Analizzando il sottogruppo dei pazienti condocumentato ripristino
spontaneo del circolo (36 pazienti con RCP STD e 49pazienti con RCP ACD) appare
evidente un risultato favorevole per la RCP conACD, ma se si esaminano i dati
sulla sopravvivenza dopo la 24^ ora ed alladimissione, vi sarebbe un’inversione
di tendenza. Solo il gruppo di pazienti conasistolia come ritmo iniziale, senza
il soccorso degli astanti, ha permesso diconstatare un aumento dell’incidenza
della sopravvivenza, nonostante in passatol’asistolia sia stata considerata un
indice predittivo di insuccesso (Eisenberget al. 1982, Myerburg et al. 1982).Plaisance
et al.(1997) hanno pubblicatorisultati importanti di uno studio randomizzato
con un sistema giornidispari/pari (ACLS con ACD nei giorni dispari e ACLS STD
nei giorni pari) che havisto l’arruolamento di 512 pazienti adulti con AC
fuoriospedale.Con questo lavoro sono emerse rilevantidifferenze tra i 2 gruppi:
il tempo impiegato per l’ACLS con ACD è stato piùbreve che per l’ACLS STD (26
min. vs. 29,9), i pazienti assegnati all’ACLS conACD hanno avuto una più alta
incidenza del ROSC (44,9% vs. 29,8%), lasopravvivenza a 1 ora è stata del 36,6%
contro il 29,8% e dopo 24 ore del 26%contro il 13,6%, nonostante sia stato
osservato un ritardo della rispostaall’evento ed un’alta incidenza (81%) di
asistolia rispetto ad altri studi(Cohen et al. 1993, Lurie et al. 1994, Schwab
et al. 1995).
Effetticollaterali
sui pazienti trattati con ACD e sui soccorritori
L’iniziale
quadro favorevole si associa anche auna maggiore incidenza del ricovero
ospedaliero pari al 33,5% nel gruppo ACLSACD rispetto al 23,6% nel gruppo ACLS
STD, la probabilità di sopravvivenza a 1mese è stata dello 6,3% rispetto al
3,1% ed al 30° giorno il numero dei pazientidimessi “event free” è stato del 5,5%
contro l’1,9%. La comparsa di lussazionisternali e di fratture costali nella
sede di compressione toracica sono statipiù frequenti nel gruppo ACLS ACD
rispetto a quanto osservato da Mauer et al.con uno studio randomizzato (1996)
su un campione limitato di 220 pazienti; main entrambi gli studi viene
confermato l’elevato numero diematomi.Recentemente Baubin etal.(1997) in
un’indagineprospettica su 12 soccorritori professionisti non ha osservato
differenzecliniche rilevanti in termini di performance tra la RCP con ACD
eseguita inortostatismo sopra il paziente (ACD-S) e la RCP con ACD
convenzionale in cui ilsoccorritore si trova inginocchiato di fianco al
paziente (ACD-B).Daquesto studio randomizzato crociato è stato documentato che
un fattoreimportante per la sospensione della RCP con ACD a fianco del paziente
èrappresentato dal dolore agli arti superiori per il 75% dei 12
soccorritori,mentre solo il 25% ha interrotto la RCP con ACD sopra il paziente;
ma il dolorea livello della colonna vertebrale è stato maggiore durante la RCP
con ACD soprail paziente rispetto al metodo di RCP con ACD di fianco al
paziente (50% vs.33%).Dai controlli clinici sui soccorritori altermine della
RCP è emerso che il consumo di O2è stato maggiore conla tecnica
dell’ACD in ortostatismo sopra il paziente rispetto alla tecnicaconvenzionale,
mentre per la frequenza cardiaca ed il livello dell’acido latticocapillare non
è stata riscontrata alcuna differenza tra le due tecniche. Alla lucedi quanto
esposto molto resta da definire in termini pratici su alcuni parametricome la
pressione di decompressione, la frequenza di compressione, la profonditàe la
durata della CTE (Skogvoll e Lars 1996).
Conclusioni
Un
intervento corretto e precoce associato ad unservizio dell’emergenza
territoriale efficiente sono in gradi di ridurre lemorti ed i danni secondari
ad un arresto cardiaco in maniera altamentesignificativa.L’approccio con la
sola CTE nei primi6,5 min. di AC porta a risultati identici se la RCP viene
eseguita con il BLSSTD compreso di ventilazione bocca-bocca.Alla luce della
letteratura esaminata e dei dati riportati riteniamo dipoter affermare che il
fattore più importante nel determinare una rianimazionedi successo entro i
primi 7 min. di collasso cardiaco è la perfusione e non laventilazione.Un
grande vantaggio delBLS con la sola CTE è rappresentato da una maggiore
accettabilità e semplicità,di facile apprendimento per tutti.Sono però
necessari ulteriori studi clinici per provare questi beneficianticipati.Gli
interrogativipertinenti da rileggere sulla base della letteratura che si sa
essere incontinua evoluzione riguardano l’effettivo ruolo che gioca la
ventilazionedurante la RCP:
1. È
necessarioventilare la vittima mediante ventilazione bocca-bocca o ventilazione
manuale,oppure può essere evitata favorendo così una maggiore partecipazione
nel primosoccorso da parte degli astanti?
2. Esistono
metodialternativi che possano sostituire la ventilazione bocca-bocca?
Attualmente sulla base delle
evidenzefinora disponibili, non è possibile difendere la RCP con la sola CTE se
ilsoccorritore è in grado di fornire una ventilazione assistita.Un’altra
questione si alza sul problemadell’accanimento terapeutico, cioè se dal punto
di vista etico è giustificatal’applicazione della tecnica con ACD che è sì in
grado di aumentare il tasso disopravvivenza ma a volte solo di alcune ore o
pochi giorni. Dovrebbero essere eseguiti ulteriori studi conun campione più
ampio e soprattutto trials clinici randomizzati con una limitatadispersione
delle informazioni, allo scopo di fare chiarezza su quale sial’esatta quantità
di ventilazione da erogare, quale sia rapporto ottimale
traventilazione/compressione e sulle eventuali alternative alla
ventilazionebocca-bocca.
Bibliografia
American Heart Association. Adult advanced cardiaclife
support. J Amer Med Assoc 1992;268:16.
American Heart Association. Guidelines
forcardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. J Am Med
Assoc1992;268:2171-2295.
Bahr J, Klingler H,Panzer W, Rode H, Kettler.Skills of
laypeople in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997;35:23-26.
Basic Life Support Working Party of the EuropeanResuscitation Council.
Giudelines for basic life suppport. Resuscitation1992;24:103-110.
Baubin M, Schirmer M, Nogler M, Semenitz B, FalkM,
Kroesen G. Active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation
instandin position over the patient: pros and cons of a new method:
Resuscitation1997;34:7-10.
Berg RA, Kern KB,Sanders AB, Otto CW, Hilwing RW, Ewy
GA.Bystanderscardiopulmonary resuscitation: is ventilation necessary?Circulation1993;88:1907-1915.
Berg RA, Kern KB,Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto
CW.Assistedventilation does not improve outcome in a porcine model of single
rescuerbystander CPR. Circulation 1997;95:1635-1641.
Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Ewy GA.
Assistedventilation during “bystander” CPR in a swine acute myocardial
infarction modeldoes not improve outcome. Circulation 1997;96:4364-4371.
BeckerLB, Berg RA, Pepe PE, Idris AH, Aufderheide TP,
Barnes TA. A reappraisal ofmouth-to-mouth ventilation during
bystander-initiated cardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation1997;35:189-201.
Carli PA, De LaCoussaye JE, Riou B, et al.Ventilatory
effectsof active compression-decompression in dogs. Ann Emerg Med
1994;24:890-894.
Clark JJ, Larsen MP, Culley LL et al. Incidence
ofagonal respirations in sudden cardiac arrest: Ann Emerg Med1992:21:1464-1467.
Cobb LA, Eliastam M, Kerber RE, et al.Report of
theAmerican Heart Association task force on the future of
cardiopulmonaryresuscitation. Circulation 1992;85:2346-2355.
Chandra N, Rudikoff M, Weisfeldt ML. Simultaneouschest
compression and ventilation at high airway pressure during
cardiopulmonaryresuscitation. Lancet 1980,1:175-178.
Chandra N, Tsitlik JE, Halperin HR, Guerci HR,Weisfeldt
MC. Observations of hemodynamics during cardiopulmonary resusciattion.Crit Care
Med 1990; 18:929-934.
ChandraNC, Gruben KG, Tsitlik JE, Brower R, Guerci AD,
Halperin HH. Observations ofventilation during resuscitation in a canine model.Circulation1994;90:3070-3075.
Chang MW, Coffeen P,Lurie KG et al.Augmentation oflate
diastolic coronary flow velocity: the mechanism of improved myocardialperfusion
during active compression-decompression cardiopulmonary
resuscitation.Circulation 1993;88:1027 (abstract).
Chang MW, Coffeen P, Lurie KG, Shultz J, Bache
RJ,White CW. Active compression-decompression CPR improves vital organ
perfusion ina dog model of ventricular fibrillation. Chest 1994;106:1250-1259.
Cohen TJ, Tucker KJ, Lurie KG, Redberg RF, DuttonJP,
Dwyer KA. Active compression-decompression resuscitation: a novel method
ofcardiopulmonary resuscitation. Am Heart J 1992;124:1145-1150.
Cohen TJ, Tucker KJ,Lurie KG et al.Activecompression-decompression
resuscitation: a new method of cardiopulmonaryresuscitation: J Am Assoc
1992;267:2916-2923.
Cohen TJ, Golner BG, Maccaro PC, Ardito AP,Trazzera S,
Cohen MB. A comparision of active compression-decompressioncardiopulmonary
resuscitation with standard cardiopulmonary resuscitation forcardiac arrests
occuring in the hospital. N Engl J Med 1993;329:1918-1921.
Cummins RO, EisenbergMS, Hallstrom AP, Litwin PE.Survival
ofout-of-hospital cardiac arrest with early initiation of
cardiopulmonaryresuscitation.AM J Emerg Med 1985;3:114-118.
Cummins RO,Eisenberg MS.Prehospital
cardiopulmonary resuscitation: itis effective? JAMA 1985;253:2408.
CumminsRO, Eisenberg MS, Prehospital cardiopulmonary
resuscitation. It is effective?JAMA1985;253:2408-2412.
Cummins RO,Chamberlain DA, Abramson NS et al.Recommendedguidelines
for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest:the Utstein
style. Circulation 1991;84:960-975.
DunkleyCJA, Thomas AN, Taylor RJ, Perkins RJ. A
comparision of standard and modifiedmethod of two resuscitator adult
cardiopulmonary resuscitation: Description of anew system for research into
advanced life support skills.Resuscitation1998;38:7-12.
Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, DoetschS,
Tzanova I. Resuscitation 1996;33:107-116.
Eisenberg MS, BegnerL, Hallstrom AP.CardiacResuscitation
in the community. Importance of rapid provision and implicationfor program
planning. JAMA 1979;241:1905.
Eisenberg MS, Hallstrom A, Bergner L.
Long-termsurvival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J
Med1982;22:1340-1343.
EllingerK, Luiz T, Denz C, van Ackern K. Randomisierte
Anwendung der aktivenKompressions-Dekompressions-Technik (ACD) im Rahmen der
präklinischenReanimation (Randomized use of an active compression-decompression
techniquewithin the scope of preclinical resuscitation).AnaesthesiolIntensivmed
Notfallmed Schmerzther 1994;29:492-500.
Emergency Cardiac Care Committee andSubcommittees,
American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonaryresusciattion and
emergency cardiac care. JAMA 1992;268:2171-2198.
Emergency Cardiac Care Committee andSubcommittees,
American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonaryresusciation and
emergency care II: adult basic life support. J Am Med Assoc 1992;268:2184-2197.
Emergency Cardiac Care Committee andSubcommittees,
American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonaryresuscitation and
emergency cardiac care. JAMA 1992;268:2184-2234.
European Resuscitation Council. Guidelines forbasic
and advanced life support. Resuscitation 1992;24:103-122.
European Resuscitation Council. Guidelines forbasic
life support. Resuscitation 1992;24:111-121.
Flesche ChW, Neruda B, Breuer S, Tarnow J.
Basiccardiopulmonary resuscitation skills: a comparision of ambulance staff
andmedical students in Germany. Resuscitation (O107, abstract) 1994;28:S25.
FlescheChW, Breuer S, Mandel LP, Breivik H, Tarnow J.
The ability of healthprofessionals to check the carotid pulse.Circulation1994;90:I-288.
Fukui M, Weil MH, TangW, et al.Airway protectionduring
experimental CPR. Chest 1995;108:1663-1667.
Guly UM, Robertson CE. Active compression improvesthe
haemodynamic state during cardiopulmonary resuscitation. Br Heart
J1995;73:372-376.
HalperinHR, Brower R, Weisfeldt ML, Tsitlik JE,
Chandra NC, Cristiano LM. Air trappingin the lungs during cardiopulmonary
resuscitation in dogs: a mechanism forgenerating changes in intrathoracic
pressure.Circ Res1989;65:946-954.
Halperin HR, TsitlikJE, Gelfand M, Weisfeldt ML,
Gruben KG, Levin HR.A preliminary studyof cardiopulmonary resuscitation by
circumferential compression of chest withuse of a pneumatic vest. N Engl J Med
1993;329:762-768.
Handley JA, HandleyAJ.Four.stepCPR-improving skill
retention. Resuscitation 1998;36:3-8.
Hannon JP, Bossone CA, Wade CE. Normalphysiologiacl
values for conscious pigs used in biomedical research. Lab AnimSci
1990;40:293-298.
Idris AH, WenzelV, Tucker KJ, ET al. Chestcompression
ventilation: A comparision of standard CPR andactive-compression/decompression
CPR (abstract). Acad Emerg Med 1994;1A.
Idris AH, Banner MJ, Wenzel V, et al. Ventilationcaused
by external chest compressions unable to sustain effective gas exchangeduring
CPR: A comparision with machanical ventilation. Resuscitation1994;28:143-150.
Idris AH. Reassessing the need for ventilationduring
CPR. Ann Emerg Med 1996;27:569-575:
Javier Ochoa F, Ramalle-Gómara E, Carpintero JM,García
A, Raralegui I. Competence of health professionals to check the carotidpulse.
Resuscitation 1998;37:173-175.
Jesudin MCS, Harrison RR, Keenan RL, Maull
KI.Bag-valve-mask ventilation: two rescuers are better than one
(preliminaryreport). Crit Care Med 1985;13:122-123.
Johnson BA, Weil MH. Redefining ischemia due
tocirculatory failure as dual defects of oxigen deficits and of carbon
dioxideexcesses. Crit Care Med 1991;19:1432-1438.
Kavalieratos CS,Dimou T, Kalakonas S, Papathanasiou J.
Identification of rib cage’s lower marginin cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation
1998;39:85-86.
Kazarian KK, Del Guercio LRM.The useof mixed venous
blood gas determinations in traumatic shock.Ann Emerg Med1980;9:179-180.
Kern KB, Hilwig RW,Berg RA, Ewy GA.Efficacy of
chestcompression-only BLS CPR in the presence of an occluded airway.Resuscitation1998;39:179-188.
Klingler KHJ. Art undHufigkeit zerebraler Störungen nach
ausserklinischen Reanimationen unterbesonderer Berücksichtigung der
Ersthelfer-Beteiligung.Dissertation,University of Göttingen, Germany, 1994.
Kouwenhoven WB, JudeJR, Knickerbocker GG.Closed-chestcardiac
massage.JAMA1960;173:1064-1067.
Lindner KH, PfennigerEG, Lurie KG, Schürmann W, Lindlner
IM, Ahnefeld FW.Effects of activecompression-decompression resuscitation on
myocardial and cerebral blood flow inpigs.Circulation1993;88:1254-1263.
Locke CJ, Berg RA,Sanders AB, Davis MF, Milander MM, Kern
KB.Bystandercardiopulmonary resuscitation: concerns about mouth-to-mouth
contact.Arch Intern Med1995;155:938-943.
Lurie KG, Lindo C, Chin J. CPR: The P stands
forplumbers helper. JAMA 1990;264:1661.
Lurie KG, Shultz JJ, Callaham ML, Schwab TM, GischT,
Rector T. Evaluation of active compression-decompression CPR in victims
ofout-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1994;271:1405-1411.
Lurie KG, Coffeen P, Shultz J, McKnite S, DetolffB,
Mulligan K. Improving active compression-decompression
cardiopulmonaryresuscitation with an inspiratory impedance valve.
Circulation1995;91:1629-1632.
Lurie KG, Shultz J, Callaham ML, Schwab TM, GischT,
Rector T. Evaluation of active compression-decompression CPR in victims
ofout-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1994;271:1405-1411.
Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M.Mechanical
ventilation may not be essential for initial cardiopulmonaryresuscitation.
Chest 1995;108:821-827.
Mair P, Furtwaengler W, Baubin M, Krosen
G.Echocardiographic observations during active
compression-decompressioncardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1994;28(2):
S6 (095,abstract).
Mauer D, Schneider T, Dick W, Withelm A, Elich D,Mauer
M. Active compression-decompression resuscitation: a prospective,randomized
study in a two-tiered EMS system with physicians in the field.Resuscitation
1996;33:125-134.
Meursing BTZ, Zimmerman ANE, van Heyst ANP.Experiment
evidence in favor of a reserved sequence in cardiopulmonaryresuscitation. J Am
Coll Cardiol 1983;1:610 (abstract).
Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, Conde CA,Castellanos
A. Survivors of prehospital cardiac arrest. JAMA1982;247:1485-1490.
Morgan CL, Donnelly PD, Lester CA, Assar
D.Effectiveness of the BBC’s 999 training roadshows on
cardiopulmonaryresuscitation: video performance of cohort of unforewarned
participants at homesix months afterwards: Br Med J 1996;313:912-916.
Mossesso V. Automatic external defibrillation bypolice
in surburban Pittsburgh. Public Access Defibrillation II ConferenceProceedings
(abstract), April 1997.
Noc M, Weil MH, Tang W, Turner T, Fukui M.Mechanical
ventilation may not be essential for initial cardiopulmonaryresuscitation.
Chest 1995;108:821-827.
Olson CM, Rennie D. Plungers and polemics.
Activecompression-decompression and federal policy. JAMA 1995;273:1299-1300.
Orlianguet GA, Carli PA, Rozenberg A, Janniere
D,Sauval P, Delpech P. End-tidal carbon dioxide during out-of-hospital
cardiacarrest resuscitation. Comparison of active compression-decompression
andstandard CPR. Ann Emerg Med 1995;25:48-51.
OrnatoJP, Gonzales ER, Coyne MR, et al. Arterial pH in
out-of-hospital cardiac arrest.Response time as a determinant of acidosis.Am J
Emerg Med1985;3:498-501.
Panzer W, BretthauerM, Klingler H, Bahr J, Rathgeber
J, Kettler D. ACD versus standard CPR in aprehospital setting.Resuscitation1996;33:117-124.
Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, Rosenberg
JM,Rivers EP, Appleton TJ. Simultaneous aortic, jugular bulb, and right
atrialpressures during cardiopulmonary resuscitation in humans.
Circulation1989;80:361-368.
PellACH, Pringle SD, Guly UM, Steedman DJ, Robertson
CE. Assessment of activecompression-decompression device (ACD) in
cardiopulmonary resuscitation usingtrasoesophageal echocardiography.Resuscitation1994;27:137-140.
Plaisance P, Adnet F,Vicaut E, Payen D. Ètude
multicentrique évaluant l’effet de la décompressionactive dans le pronostic
immédiat de l’arrÃt cardiaqueextra-hospitalier.Rean Urg
1995;4(6):736.
Plaisance P, Adnet F, Vicaut E, Hennequin B, MagneP,
Prudhomme C. Benefit of active compression-decompression
cardiopulmonaryresuscitation as a prehospital advanced cardiac life support. American
HeartAssociation 1997;955-961.
Ritter G, Wolfe RA, Goldstein S, Landis JR, VasuM,
Acheson A. The effect of bystanders CPR on survival of out-of-hospitalcardiac
arrest victims. Am Heart J 1985;110:932-937
Rivers EP, Martin GB, Smithline H, et al. Theclinical
implications of continuous central venous oxygen saturation duringhuman CPR.
Ann Emerg Med 1992;21:1094-1101.
Rivers EP, Boczar ME, Smithline HA, Lurie KG,Nowak RM.
A comparision of mechanical, standard and activecompression-decompression CPR
in out-of-hospital cardiac arrest patients(abstract). Circulation 1993;88
(Suppl):1028.
Ruskin JN. Automatic external defibrillators andsudden cardiac death. N
Engl J Med 1988;319:713.
Standards and guidelines for cardiopulmonaryresuscitation
(CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1986;225:2813.
Sack J, Kesselbrenner M, Bergman D. Survival
fromin-hospital arrest with interposed abdominal counterpulsation
duringcardiopulmonary resuscitation. JAMA 1992;267:379-385.
Safar P: Ventilatory efficacy of
mouth-to-mouthartificial respiration: Airway obstruction during manual and
mouth-to-mouthartificial respiration. JAMA 1958;167:335-341.
Safar P: Failure of manual respiration. J ApplPhysiol
1959;14:84-88.
Safar P, Bircher N, Pretto E, Berkebile P,Tisherman
SA, Marion D. Letter to the Editor. (A reapprasail of mouth-to-mouthventilation
during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation: astatement for
helthcare professionals from the ventilation working group of thebasic life
support and pediatric life support subcommittees, American HeartAssociation):
Resuscitation 1998;36:75-76.
Shultz JJ, Coffeen P, Sweeney M, Detloff B, KehlerC,
Pineda E. Wvaluation of STD and active compression-decompression CPR in anacute
human model of ventricular fibrillation. Circulation 1994;89:684-693.
ShultzJJ, Mianulli MJ, Gisch TM, Coffeen PR, Haidet
GC, Lurie KG. Comparision ofexertion required to perform standard and active
compression-decompressioncardiopulmonary resuscitation.Resuscitation1995;29:23-31.
Schwab TM, CallahamML, Madsen CD, Utecht TA.A
randomizedclinical trial of active compression-decompression CPR in
out-of-hospitalcardiac arrest in two cities. JAMA 1995;273:1261-1268.
SkogvollE, Lars W. Active compression-decompression
carddiopulmonary resuscitation(ACD-CPR) compared with standard CPR in a manikin
model – decompression force,compression rate, depth and duration (abstract).Resuscitation
1996;34:11-16.
Solomon NA.What arerepresentative survival rates for
out-of-hospital cardiac arrest? Arch Int Med1993;153:1218-1221.
Tang W, Weil MH, Sun S, et al.
Cardiopulmonaryresuscitation by precordial compression without mechanical
ventilation. Am JRespir Crit Care Med 1994;150:1709-1713.
Tenney SM. A theoretical analysis of therelationship
between venous blood and mean tissue oxygen pressures. RespirPhysiol
1974;20:238-296.
The 1997 Resuscitation guidelines for use in theUnited
Kingdom. London: Resuscitation Council (UK), April 1997.
Thomas AN, Weber EC. A new method oftwo-resuscitator
CPR. Resuscitation 1993;26:173-176.
Tucker KJ, Cohen TJ, Redberg RF, Schiller NB,Callaham
MM. Active compression-decompression resuscitation: analysis oftransmitral flow
and left ventricular volume by transesophageal echocardiographiin humans. J Am Coll
Cardiol 1993;22:1485-1493.
Tucker KJ, Galli F, Savitt MA, Kahasai D,Bresnahan L,
Redberg RF. Active compression-decompression resucitation: effecton
resuscitation success after in-hospital cardiac arrest. J Am Coll
Cardiol1994;24:201-209.
Tucker KJ, Khan J, Idris A, Savitt MA. Thebiphasic
mechanism of blood flow during CPR: a physiologic comparision of
activecompression-decompression and high impulse external cardiac massage. Ann
EmergMed 1994;24:895-906.
Valenzuela TD, Spaite DW, Meislin HW, Clark LL,Wright
AL, Ewy GA. Case and survival definitions in out-of-hospital cardiacarrest. J
Am Med Assoc 1992;267:272-274.
VanHoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P,
Martens P, Buylaert WA. BelgianCerebral Resuscitation Study Group. Quality and
efficiency of bystander CPR.Resuscitation1993;26:47-52.
Wenzel V,Idris AH, Banner MJ, Fuerst
RS, Tucker KJ.The composition of gas given by mouth-to-mouthventilation during
CPR. Chest 1994;106:1806-1810.
Weaver WD, Cobb LA, Hallstrom AP. Considerationsfor
improving surviaval from out-of-hospital cardiac arrest. Ann. Emerg.
Med.1986;15:1181-1186.
Wheatly S, Thomas AN, Taylor RJ, Brown T. Acomparision
of three methods of bag-valve-mask ventilation. Resuscitation1997;33:207-210.
Wik L, Naess PA, Ilebekk A, Steen PA.
Simultaneousactive compression-decompression and abdominal binding increase
carotid bloodflow additively during cardiopulmonary resuscitation (CPR) in
pigs.Resuscitation 1994;28:55-64.
Wik L,Naess PA, Ilebekk A, Nicolaysen, Steen PA. Effects
of various degrees ofcompression and active decompression on haemodynamics,
end-tidal CO2 andventilation during cardiopulmonary resuscitation of pigs.Resuscitation
1996;31:45-57.
Yang L, Weil MH, Noc M, et al.Spontaneous gaspingincreases the ability
to resuscitate during experimental cardiopulmonary