Rianimazione
Cardio Polmonare in età neonatale
V.I.
Romano Carmela T.I.N.
AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)
V.I.
Galletto Anna T.I.N. AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)
V.I.
Raia Raffaella T.I.N. AORN e di Alta Specializzazione Monaldi (Napoli)
Dott.ssa
Sannino Anna docente in
Lingue c/o S.M.S. Ippolito Nievo (Capri)
INTRODUZIONE
Lo
scopo di questo lavoro Ë quello di far conoscere al personale infermieristico
le attuali linee guida della Rianimazione cardiopolmonare neonatale. Gli standard assistenziali della rianimazione neonatale sono
stati estrapolati da alcuni articoli pubblicati su diverse riviste
scientifiche che mettevano in discussione le tecniche di rianimazione usate.
Lavori di associazioni, quali quello dell'Ilcor Pediatric Resuscitation, al
quale hanno partecipato l'American Heart Association, l'European Resuscitation
Council, l'Heart and Stroke Foundation del Canada, l'Australian Resuscitation
Council ed il Resuscitation Council of Southern Africa e quello della
Pediatric Clinics of North America hanno tracciato delle linee guida riprese
dal Textbook of Neonatal Resuscitation 1995 dell’ American Heart Association
dal quale sono stati tratti i contenuti di questo contributo. Interventi
rianimativi nei primi momenti di vita si rendono necessari in circa il 6-10%
di tutti i nati ed in circa l'80% dei neonati con peso alla nascita < 1.500
gr. In tali condizioni una pronta diagnosi e la immediata realizzazione di
interventi correttivi possono significare la differenza tra morte,
sopravvivenza con paralisi cerebrale e sopravvivenza senza handicap. Non esiste alcuna altra area della medicina in cui il
risultato delle misure terapeutiche adottate sia più immediato e più
remunerativo. Il successo della rianimazione primaria è essenzialmente legato
al soddisfacimento di precisi requisiti quali:
· Valutazione del rischio ostetrico
· Previsione delle alterazioni delle funzioni vitali
· Attivazione dell’équipe di rianimazione
· Preparazione e controllo del materiale necessario
In
questo campo l'atteggiamento ottimistico e l'improvvisazione sono i
presupposti dell'insuccesso. La ricerca sistematica dei fattori di rischio, il
ricorso ai sempre più sofisticati metodi di diagnostica prenatale ed il
monitoraggio intrapartum permettono di quantificare la probabilità di una
rianimazione primaria nell'80% dei casi. Il restante 20% si presenta come
evento inatteso, legato alle non prevedibili anomalie del travaglio e del
periodo espulsivo.In questo contesto diventa fondamentale la comunicazione e
la discussione con l'ostetrico prima del parto, la conoscenza delle patologie
in itinere e la preparazione ed il controllo del materiale necessario, mentre
le situazioni non prevedibili impongono la scelta organizzativa, secondo la
quale ad ogni parto siano presenti uno o più esperti in rianimazione
primaria. La
rianimazione primaria consiste, dal punto di vista pratico, nelle seguenti
misure:
· Misure di conservazione della temperatura corporea
· Misure di riduzione e/o stabilizzazione della funzione repiratoria:
-
Aspirazione vie aeree
-
Ossigenoterapia per maschera
-
Ventilazione per maschera
-
Intubazione
· Misure di protezione della circolazione
-
Massaggio cardiaco esterno
-
Rianimazione farmacologica
Immediatamente dopo il parto il neonato va posto
su di un lettino aperto con riscaldamento radiante preventivamente acceso e va
asciugato accuratamente per prevenire la perdita di calore; i panni bagnati
vanno poi allontanati e il neonato va coperto con lenzuolini preriscaldati. Il
neonato va poi posizionato correttamente per assicurare l'apertura delle vie
aeree: sul dorso o di lato con il collo leggermente esteso. Non appena posizionato deve essere aspirato: prima la bocca,
poi il naso con una siringa a bulbo o con un aspiratore meccanico: la
pressione di aspirazione, a tubo occluso, non deve superare i 100 mmHg. A
questo punto si possono valutare i segni vitali:
· ATTIVITA' RESPIRATORIA
· F.C.
· COLORITO
Osservare
e valutare la respirazione:
Se è normale si può passare alla valutazione del segno
successivo. In caso contrario si inizia la PPV (Ventilazione a Pressione
Positiva) Osservare
e valutare il colorito:
Se è presente cianosi centrale, somministrare O2 a
flusso libero. Se
il neonato non respira immediatamente si può fare, per un breve periodo, la
stimolazione tattile nel tentativo di avviare la respirazione, con schiaffetti
o colpetti sulla pianta del piede o frizione del dorso. Se non vi è risposta si deve dare inizio alla PPV. Se il
neonato è gravemente depresso, si inizia immediatamente la PPV, con pallone e
maschera o con pallone e tubo endotracheale. Nella rianimazione neonatale
viene usato un pallone autoinsufflante (Ambu), che si gonfia automaticamente
nel momento in cui si allenta la presa. All'Ambu dovranno sempre essere
collegati tubo per ossigeno e reservoir il quale fornisce una camera di O2
ad alta concentrazione (90-100%). Gli Ambu neonatali hanno una capacità di
240 ml e devono essere corredati di maschera dalla taglia adeguata che copra
mento - naso e bocca. La frequenza respiratoria (F.C.) ideale è di 10-15
respiri in 15 secondi con un ritmo di 40-60 respiri al minuto.
La
tecnica per la ventilazione con pallone autoinsufflante è :
PREMI
- ALLENTA - ALLENTA - PREMI
Se
dopo la rianimazione con Ambu la F.C. è superiore a 100 ed è presente
respiro spontaneo si può interrompere la ventilazione continuando ad erogare
O2 a flusso libero; per un breve periodo si può applicare anche
una stimolazione tattile. Se
la F.C. invece è tra 60 e 100 si procede come segue:
· F.C. in aumento = continuare la ventilazione
· F.C. non in aumento = continuare la ventilazione
· F.C. inferiore ad 80 =
iniziare le compressioni toraciche
· F.C. inferiore a 60 = continuare la ventilazione e iniziare le
compressioni
Quando
viene presa la decisione di praticare le compressioni toraciche, il neonato si
trova già nella posizione richiesta per la PPV e viene ventilato con O2
al 100%. La persona che deve praticare le compressioni toraciche deve avere
accesso al torace e posizionare correttamente le mani. Esistono due tecniche
per praticare le compressioni toraciche:
· Tecnica dei pollici: I due pollici vengono usati per comprimere lo
sterno con le mani che circondano il torace e le dita che sostengono il dorso
· Tecnica delle due dita: La punta del dito medio e dell'indice o
dell'anulare di una mano vengono usate per comprimere lo sterno; l'altra mano
sostiene il dorso del neonato, a meno che questo non sia posto su un piano
molto stabile
Si
preferisce la prima alla seconda anche se la tecnica delle due dita è
accettabile Queste
due tecniche hanno in comune:
· Posizione del neonato
· Sostegno rigido del dorso
· Collo leggermente esteso
· Compressioni
· Stessa sede, profondità e frequenza
Le
compressioni toraciche su di un neonato vengono applicate sul terzo inferiore
dello sterno, comprimendo per 1-1,5 cm, facendo attenzione a non comprimere il
processo xifoideo. Per identificare l'area da comprimere immaginare una
linea retta tra i capezzoli: il terzo inferiore dello sterno è proprio al di
sotto di questa linea. Una
compressione corrisponde a una sistole e a una diastole. Un atto respiratorio
deve seguire ogni 3 compressioni. Per ottenere un numero appropriato di 90
compressioni e 30 atti respiratori in un minuto con un rapporto di 3 : 1 occorre comprimere il torace tre volte in 1
secondo, riservando un secondo circa per la ventilazione. Dal punto di vista
di chi comprime, la sequenza di un ciclo di 2 secondi è:
COMPRIMI
- COMPRIMI - COMPRIMI - PAUSA
RILASCIA
- RILASCIA - RILASCIA
Durante
la rianimazione i pollici o le dita devono rimanere sempre a contatto con l'area di compressione dello sterno per tutto il tempo, sia durante la
compressione che il rilascio. Durante le compressioni è importante contare a
voce alta in modo che chi ventila sappia quando ventilare. Se la F.C. è
inferiore a 80 battiti al minuto dopo 30 secondi di ventilazione e
compressioni, il neonato deve essere intubato e deve ricevere una rianimazione
farmacologica.
FARMACI,
DOSI E CONTROVERSIE
I farmaci più usati durante la rianimazione sono l'adrenalina, i plasma expanders, il bicarbonato di sodio ed il nalaxone cloridrato.
Adrenalina: è indicata come il farmaco di prima scelta nella rianimazione cardiorespiratoria del neonato. La dose consigliata nel neonato è di 0,01-0,03 mg/Kg in una diluizione 1 : 10.000 per via e.v. o endotracheale in somministrazione rapida. Dosi elevate sono sconsigliate nel neonato per il rischio di emorragia cerebrale quale conseguenza della risposta ipertensiva acuta
Bicarbonato
di sodio:
sebbene
il bicarbonato di sodio possa essere utile nella correzione di un'acidosi
metabolica, i suoi effetti dipendono dalla presenza di ventilazione e
perfusione adeguate. Il suo uso non è consigliato durante una R.C:P. di breve
durata, ma potrebbe essere utile durante arresti prolungati che non rispondono
ad altra terapia.La concentrazione raccomandata è di 0,5 mEq/ml (soluzione al
4,2%). Il dosaggio è di 2 mEq/Kg somministrati lentamente. (1 mEq/Kg/minuto)
per via e.v.
Plasma
expanders:(sangue
intero, albumina, sol. Fisiologica, ringer lattato): sono indicati durante la
rianimazione quando sussiste evidenza o sospetto di emorragia acuta con segni
di ipovolemia. La via di somministrazione è quella e.v.; la dose è di 10
ml/Kg; la velocità di somministrazione è di 5-10 minuti.
Nalaxone cloridrato: E’ indicato nella grave depressione respiratoria e nell'anamnesi positiva per somministrazione di narcotici alla madre entro 4 ore precedenti il parto essendo un narcotico antagonista. La via di somministrazione preferibile è quella endotracheale o endovenosa. E' accettabile anche la via i.m. o s.c.La somministrazione deve essere rapida alla dose di =1 mg/Kg. Il nalaxone cloridrato non va somministrato ai figli di donne tossicodipendenti perchè può provocare convulsioni gravi.
In
assenza di linee guida precise, la decisione di interrompere la rianimazione
cardiopolmonare in un neonato che non presenta una F.C. spontanea, dipende
dalla valutazione del probabile stato cerebrale e della prognosi.
CONCLUSIONI
Per
il neonato il cardine della rianimazione in sala parto rimane, più che mai,
la corretta ventilazione ed ossigenazione. La mancata risposta a queste misure
esprime probabilmente uno stato avanzato di deterioramento non sempre
correggibile dal massaggio cardiaco e dai farmaci. Ogni centro nascita deve
assicurare la presenza costante di un esperto in rianimazione primaria e
BIBLIOGRAFIA
American
Heart Association. Textbook of neonatal resuscitation 1995, Editrice Centro
Studi Humana.