Nuova survey su
Intraossea in emergenza: valutazione del consenso da parte degli infermieri
Scenario e' indicizzato su CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST.
Un nuovo traguardo per la diffusione della cultura infermieristica.
Riforma sanitaria e accreditamento professionale
Marinella
D’Innocenzo
Consigliere
del Sottosegretrio alla Sanità
Dirigente
Servizio Infermieristico Azienda USL Roma B
La
Riforma Sanitaria ha il merito di aver posto particolare attenzione al
miglioramento del SSN, cercando di riportare certe regole dentro SSN e di riproporre i criteri di equità/solidarietà ed efficienza/appropriatezza.
Il
Parlamento ha affidato al Governo la delega per la Riforma
dell’organizzazione, intesa come produzione ed erogazione, dell’assistenza
sanitaria con l’intento di rivederne alcuni punti considerati critici dai
cittadini e di intervenire su alcune storture determinate dalla 502/92 e
517/93, tra cui la forte contraddizione fra le risorse disponibili e i bisogni
dei cittadini.
In
realtà, la definizione che si è dovuta affrontare riguarda la definizione
molto generica dei livelli uniformi di assistenza per la quale si era
innescato, con la competizione pubblico-privato e quella tra erogatori e
produttori delle prestazioni, un mercato di fatto sregolato. In alcuni casi vi
è stato un incremento delle prestazioni non necessarie ai cittadini e non
appropriate, sollecitate da un’induzione della domanda sanitaria.
Questo
meccanismo ha di fatto disarticolato il sistema e prodotto un incremento
enorme della spesa sanitaria a fronte di un bisogno complessivo su tutto il
territorio nazionale non soddisfatto pienamente.
Con
la 229/99 viene affermato il principio della contestualità tra
identificazione dei livelli uniformi e determinazione del fabbisogni
finanziario.
La
legge 133 (art.10) ha dato mandato al Governo di rivedere la forma di
finanziamento (che oggi avviene su una parte cospicua, con l’IRAP, circa il
90% del gettito locale, più la parte riferita al FSN), tenendo conto del Dpf.
Da
questo punto di vista il Federalismo Fiscale darà indicazione sul fabbisogno
complessivo finanziario per quanto riguarda la copertura del SSN.
Ciò
non è di poco conto.
Prima
esisteva la contraddizione tra la definizione delle risorse disponibili e la
soddisfazione successiva dei bisogni. Oggi, la contestualità garantisce la
possibilità di identificare quali sono le prestazioni necessarie, dal punto
di vista dell’evidenza scientifica, appropriate, e di definire anche quelle
che non lo sono.
Entrando
brevemente nel merito della Riforma Sanitaria:
· sono previsti 26 decreti normativi, oltre la metà dei quali si
riferiscono a queste tre aree (aree socio-sanitarie, della disciplina delle
relative figure, l’istituzione dei Fondi integrativi);
· si prevede la definizione del processo di selezione dei soggetti
erogatori che sono quelli che per conto e a carico del SSN attraverso il
meccanismo delle autorizzazioni e dell’accreditamento e degli accordi
contrattuali possono erogare le prestazioni per norme e per conto del SSN;
· si ripropongono le funzioni del SSN, dal rapporto Stato-Regioni per
quanto riguarda il SSN come sistema delle funzioni e dei servizi propri dei
servizi sanitari regionali; quindi un rafforzamento del ruolo di indirizzo e
di coordinamento, cioè di programmazione centrale delegata alla
programmazione regionale;
· si ripropone il Piano Sanitario come strumento di armonizzazione e
raccordo di tutto questo nelle politiche regionali per la salute e
l’assistenza sanitaria.
· si propone l’evidenza scientifica e l’appropriatezza quali elementi
per rendere i cittadini più consapevoli del diritto, previsto dall’articolo
32 della Costituzione, di ricevere prestazioni sanitarie di qualità ed
appropriate;
· si ripropone il ruolo dei Comuni di verifica e di contribuzione alla
programmazione politica locale;
· si rafforza, per quanto riguarda l’autonomia e la responsabilità
delle Aziende Sanitarie, il carattere pubblico delle stesse (riconosciute come
ente pubblico) e al tempo stesso si rafforzano alcuni aspetti di flessibilità
legati ad un maggiore snellimento burocratico e all’autonomia
imprenditoriale tipici del sistema privatistico; tutto ciò si richiama al
principio della responsabilità della dirigenza prevista dal Decreto
Legislativo 29/93, che viene ricondotto dentro le strutture sanitarie in
quanto demanda molto ai responsabili di unità operativa e delle strutture
sanitari, determinando una sorta di sinergia fra Decreto Legislativo 29/93 e
Riforma-ter;
· si definiscono i requisiti degli ospedali da costituire in Aziende
Ospedaliere rompendo il fronte fra soggetto erogatore-produttore delle
prestazioni, restringendo molto i criteri e le tipologie delle Aziende
Ospedaliere;
· viene istituito il Collegio sindacale;
· viene prevista la remunerazione delle prestazioni “a doppio binario”, consentendo da un lato il finanziamento su
prestazioni per ricovero ospedaliero (DRG) e dall’altro il finanziamento per
funzione assistenziale, cioè a costi predefiniti per programmi assistenziali
stabiliti dalla Regione (su prevenzione, malattie rare, trapianti, emergenza,
integrazione fra assistenza sanitaria ospedaliera e territoriale), fuorviando
qualsiasi speculazione sui DRG più remunerativi in modo che anche la
prestazione, come ad esempio quella psichiatrica, possa essere valutata come
funzione assistenziale di questo SSN che offre prestazioni di qualità, ma
anche di peso uguale in tutti i servizi sanitari e strutture;
· viene affrontato il problema della dirigenza sanitaria creando un ruolo
unico per i profili e la definizione di un rapporto esclusivo obbligatorio dal
2000 per tutti i medici e per i medici che nel 1998 svolgevano funzioni di
dirigenza di unità operative complesse; per dirigere unità operative,
Dipartimenti e/o servizi/strutture sanitarie devono fare l’opzione. Viene
garantita alla Dirigenza la partecipazione alle attività dell’Azienda
attraverso il Dipartimento e il Collegio di Direzione;
· viene data importanza al Dipartimento di Prevenzione e al distretto
sanitario di base, che diventa un’articolazione importante della ASL dotato
di autonomia organizzativa.
Uno
degli aspetti innovativi della 229/99
è sicuramente quello dell’accreditamento, superando l’art.8 del decreto
legislativo 502/92 sull’accreditamento e il DPR 14 gennaio 1997
sull’accreditamento delle strutture sanitarie.
L’art.
8 del decreto legislativo 502/92 stabiliva, infatti, due criteri e standards
per l’accreditamento:
a) requisiti minimi per
l’autorizzazione ad erogare le prestazioni sanitarie;
b) forma dell’accreditamento
per poter accedere di finanziamenti previsti dal SSN.
Ciò
significava e significa che per erogare prestazioni sanitarie per nome e per
conto del SSN bisogna essere autorizzati e sottostare ad un procedimento di
accreditamento istituzionale.
Nel
DPR 14 gennaio 1997 venivano stabiliti i requisiti minimi strutturali e
tecnologici (art. 2, comma 5 e 7) e si cominciava ad entrare nel merito di
quelle che erano le condizioni, i requisiti di conformità che dovevano avere
le strutture per potersi “accostare” ai bisogni dei cittadini.
La
229/99, attraverso le quattro “A” del SSN, prevede la distinzione fra la funzione di programmazione e produzione
delle prestazioni attraverso il processo di selezione degli erogatori.
Ciò
significa che vi è la condizione di pari opportunità per i soggetti
pubblici, privati, no-profit che nell’ambito del SSN devono erogare
prestazioni ai cittadini.
La
legge di riforma , identifica da un lato le prestazioni ritenute essenziali,
quindi, appropriate e dotate di criteri di evidenza scientifica e necessarie
per soddisfare i bisogni di salute dei cittadini, dall’altro, con un elenco, individua quelle prestazioni non ritenute necessarie e appropriate per i cittadini, specificando anche tutte le prestazioni che possono essere
oggetto di fondo integrativo, cioè di contribuzione integrativa da parte
dell’utente per quanto riguarda la possibilità di accedervi.
Tra
queste prestazioni, rientrano quelle estetiche, odontoiatriche, cure termali,
ecc., in cui soggetti pubblici e privati, ma anche diversi soggetti, in forme
associative, possono entrare nel merito della garanzia per quanto riguarda la
possibilità di rendere integrate le prestazioni ritenute essenziali.
Quindi,
affianco all’identificazione dei LEA, esiste
un sistema che nelle quattro “A” afferma:
n autorizzazione alla
realizzazione delle strutture sanitarie - nel senso che oggi per costruire una
struttura sanitaria non è sufficiente avere i requisiti (strutturali e
tecnici), ma è necessario che questa sia dentro una programmazione anche dal
punto di vista urbanistico ed edilizio previsto dal Comune e dalla Regione;
n accessibilità - in termini di
fruibilità complessiva del servizio;
n autorizzazione al
funzionamento ( peraltro già presente) della struttura sanitaria
n accordo contrattuale fra
Aziende Sanitarie e Regione per la predisposizione delle condizioni sui volumi
di attività, la quantità erogabile di prestazioni sulla base del Piano
Sanitario Nazionale e del Piano
Sanitario Regionale.
Quando
all’art. 8-quinquies si dice che
“…l’accreditamento istituzionale
è rilasciato (art.8, 229/99) dalla Regione previa verifica dei requisiti
“ulteriori” di qualificazione e della funzionalità della struttura e dei
professionisti…”, è chiaro intento del legislatore di individuare nel
termine di requisiti “ulteriori”, tutti
quei requisiti che si riferiscono alla qualità e ai percorsi di miglioramento
e alle possibili condizioni perché la qualità delle prestazioni in termini
non solo di struttura, ma soprattutto di esito e di processo, vengano garantite.
Per
quanto riguarda “la qualificazione e la funzionalità della struttura e dei
professionisti”, viene demandato tutto all’atto di indirizzo e di
coordinamento del Ministero, che tramite un’apposita Commissione Nazionale per l’Accreditamento, dovrà dare
indicazione sui criteri per stabilire i requisiti per l’accreditamento del
personale, per l’organizzazione, per la dotazione tecnologica allo scopo di
realizzare un’effettiva uguaglianza fra strutture pubbliche e private e
garantire un’equità per quanto riguarda le tariffe anche attraverso la
formula degli accordi contrattuali.
La
presenza di programmi di MCQ e VRQ in cui è garantita la partecipazione di
tutto il personale, prevede di definire i requisiti per la certificazione del
suddetto personale.
Bisognerà,
inoltre, trovare forme di partecipazione dei fruitori alla valutazione della
funzionalità e all’accessibilità dei servizi. In questo senso,
determinante sarà l’utilizzo della Carta dei Servizi per la qualità dei
servizi sanitari aziendali attraverso la reale accessibilità e appropriatezza
degli stessi e il ruolo attivo dei cittadini.
Relativamente
a “..la valutazione dei volumi di attività e dei risultati finali
raggiunti in termini sia clinico-assistenziali che di gradimento”,
sottolinea l’importanza della valutazione per quanto riguarda il processo e
gli esiti e l’importanza che assumono i L.E.A., le linee guida, i criteri
per l’accreditamento. Questi tre elementi di snodo della Riforma-ter che
coinvolgono tutti gli operatori, avranno il merito di influire
sui comportamenti professionali e
di migliorare i risultati prodotti dalle prestazioni sanitarie erogabili in
termini di salute.
La
Commissione Nazionale per l’Accreditamento (CNA) avrà quindi la
responsabilità di creare le condizioni per l’accreditamento.
L’accreditamento sarà trasversale a tutte le aziende, non sarà più solo
un passaggio autorizzativo istituzionale per quanto riguarda gli erogatori
privati accreditati e no-profit, ma sarà dato alle strutture pubbliche
(aziende sanitarie, aziende ospedaliere) a quelle private (nella doppia
possibilità: per il finanziamento e la qualità delle prestazioni) che
rispondono a requisiti ulteriori di qualità. La CNA stabilirà i requisiti
individuando una sorta di Albo dei fornitori del SSN con cui le regioni e le
aziende sanitarie definiscono gli accordi contrattuali (art.8-quater, comma 4,
lettera O - Accreditamento Professionale).
Un
punto di caduta del Decreto 229, per quanto riguarda la CNA, è quello legato
al contributo che gli verrà dato dalla Federazione Ordini Professionali (in
maniera specifica quella dei medici). Su questo bisognerà trovare soluzioni,
in modo particolare la Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI, i Collegi
stessi e le Associazioni a livello Nazionale e Regionale, dovranno fare scelte
forti sulla necessità di iniziare percorsi per l’accreditamento
professionale infermieristico attraverso società
scientifiche. L’accreditamento è una sfida per la qualità del SSN
e per i professionisti che a partire dalla legge 42 nell’ambito
dell’autonomia e della propria competenza, sono in grado di erogare
prestazioni di qualità e se ne assumono la responsabilità, certificando le
competenze che hanno per poter attuare una buona pratica clinica.
Quindi,
tutto il percorso dell’accreditamento fa da trade
union con la Formazione Continua, come elemento nodale della qualità.
Per
la prima volta si dice di quale e che tipo di formazione hanno bisogno i professionisti sanitari. A
tal proposito vi sono più testi che rendono compatibile questo aspetto con la
229: la legge 42 (formazione post-base), il CNLL (art.26), il Gruppo di Lavoro
del Ministero della Sanità (formazione permanente), l’attività del gruppo
Conferenza Stato-Regioni.
Altro
elemento importante è quello che Commissione Nazionale per la Formazione
individua gli Ospedali di Formazione. Il CNLL prevede elementi di
penalizzazione anche economici per i professionisti che non si sottopongono a
formazione. Per le strutture private no-profit e accreditate, l’adempimento
da parte del personale di percorsi di formazione continua e crediti formativi,
costituiscono requisiti essenziali per ottenere e mantenere
l’accreditamento.
La
qualità della formazione per i professionisti è, pertanto, il presupposto
della qualità della pratica clinica, dell’accreditamento professionale
(certificazione) e dell’accreditamento della struttura sanitaria per erogare
le prestazioni .