Congresso Nazionale Aniarti 2000
Funzioni e rsponsabilita' infermieristiche
Genova (GE), 15 Novembre - November 2000 / 17 Novembre - November 2000
» Indice degli atti del programma
Evidence based nursing Daria Da Col Stefano Sebastiani De Paoli Graziella Alessandra Magotti
16 Novembre - November 2000: 09:00 / 12:00
- L’analgesia per le pratiche dolorose nelle terapie intensive
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- DDSI Stefano Sebastiani
- Dipartimento Anestesia Rianimazione Terapia Intensiva e Terapia Antalgica –
- UO Anestesia Rianimazione Cardiochirurgica
- Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico Sant’ Orsola-Malpighi
- Paola Di Giulio
- Gruppo di lavoro ANIARTI
- Il problema del controllo del dolore nelle terapie intensive è molto sentito, anche se relativamente poco indagato. Il dolore viene generalmente mal gestito 1 e l’uso di sedativi è limitato rispetto al livello di dolore provato ed ai bisogni dei pazienti 2.
- Il dolore e l’impossibilità di dormire sono stati riportati come i principali fattori di stress da 50 pazienti ricoverati in unità coronarica3. Wipple et al 4 hanno analizzato l’adeguatezza del controllo del dolore in 17 pazienti traumatizzati gravi in terapia intensiva ed il 47% riportava di avere dolore elevato e nel 58% dei casi gli infermieri somministravano dosaggi inferiori al massimo della dose massima consentita. Il controllo del dolore è parte integrante della gestione del paziente perché un dolore non controllato può portare a complicanze ed incidere sugli esiti1,3-6. Capuzzo7 et al in un’intervista a 130 pazienti ricoverati in terapia intensiva riportano invece un buon controllo del dolore postoperatorio.
- I dati generali testimoniano però un inadeguato controllo del dolore, per diversi motivi, tra i quali quello di una inadeguata valutazione da parte degli infermieri e dei medici. Le cause di dolore durante il ricovero possono essere legate sia alla partologia che ai trattamenti invasivi. Lo studio presentato nasce dall’esigenza di capire meglio l'uso dell'analgesia nelle nostre terapie intensive, luoghi ove si compiono spesso manovre invasive-dolorose.
Spesso, con la giustificazione che, l'urgenza delle manovre e/o le condizioni particolari della persona (intubato, sedato, non comunica) non lo consentono oppure non lo richiedono, non si pensa all’analgesia non ponendo la giusta attenzione al dolore provocato dalla manovra sulla persona assistita. - Obiettivi dell’indagine sono:
- U stimare la prevalenza delle manovre ed interventi che provocano dolore nei pazienti ricoverati in strutture intensive;
- U descrivere l'uso dell'analgesia per alcune manovre invasive e/o dolorose;
- U valutare la percezione degli infermieri sulla necessità di analgesia.
- Materiali e metodi
- I dati sono stati raccolti in una giornata indice, scelta nel periodo dal 20 al 30 settembre 2000, nei tre turni di lavoro (mattina, pomeriggio e notte). Sono stati osservati i pazienti sottoposti ad una serie di pratiche-manovre invasive considerate dolorose. Le 14 voci selezionate sulla scheda erano: Inserimento di un catetere venoso centralem mobilizzazione di un paziente con fratture o ferite che provocano dolore, broncoaspirazione senza tubo endotracheale, posizionamento o sostituzione di un tubo oro-nasotracheale, esecuzione di una tracheostomia, inserimento o rimozione di un drenaggio toracico, posizionamento di una trazione transcheletrica, esecuzione di una toracentesi, di una puntura lombare, arteriosa, medicazione dolorosa (lesione da decubito, ferita chirurgica aperta). Le manovre sono state scelte da un gruppo di operatori delle terapie intensive perché eseguite di routine e considerate dolorose o potenzialmente tali. Chi compilava la scheda poteva aggiungere altre manovre considerate dolorose. La scheda prevedeva la raccolta di dati di minima sul paziente, sul suo livello di coscienza (scala di Ramsey), la rilevazione della somministrazione di analgesici sia già in corso che somministrati ad hoc e il parere dell’infermiere sulla possibilità di somministrare altri analgesici.
- Risultati
- Sono state reinviate 230 schede da 27 centri prevalentemente del centro-nord. 24 schede sono state scartate perché non erano compilate correttamente o, diversamente da quanto veniva richiesto dal protocollo, non venivano riportate manovre considerate (dagli stessi infermieri che avevano compilato la scheda) dolorose. Le analisi sono state pertanto effettuate su 106 schede. Nella Tabella 1 vengono riportati i centri partecipanti e le schede pervenute da ciascun centro.
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| Tabella 1. Centri partecipanti e numero di schede valide |
| Bologna S.Orsola (Rian, Cardioch, TI Cardioch) | 61 |
| Padova (NCH, Cardioch, TI) | 30 |
| Napoli (SS. Annunziata, Rian. Cardiol, Ospedale Pellegrini, Ascalesi) | 24 |
| Salerno | 12 |
| Nuoro | 12 |
| Caserta | 11 |
| San Remo | 10 |
| Bari | 9 |
| Perugia Silvestrini (TI e Postop) | 9 |
| Pordenone | 7 |
| Maddaloni (LE) | 6 |
| Cagliari (Brotzu e SS Trinità) | 6 |
| Empoli | 5 |
| Savigliano | 5 |
| S. Vito al Tagliamento | 3 |
| Napoli (Monaldi) | 3 |
| Isernia | 3 |
| Loreto a mare | 1 |
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- Hanno partecipato all’indagine 128 infermieri, 44 maschi 34.3 % e 84 donne 65.7 % (di 2 non era segnalato il sesso). L’età media maschi era di 37.2 anni, range 25-47 anni, delle donne 33.5 anni (range 24-54 anni). L’anzianità di lavoro in terapia intensiva era di 8.2 anni per i maschi (range da pochi mesi a 26 anni) e di 6.2 anni per le femmine (range da pochi mesi a 32 anni). Gli anni di diploma erano invece di 11.2 anni per gli uomini e 10.8 per le donne.
- Nella tabella 2 sono riportate le manovre identificate ed il numero di segnalazioni per manovra.
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| Tabella 2. Manovre identificate (in ordine di frequenza) | N | % |
| Mobilizzazione di paziente con fratture, ferite o problemi che provocano dolore | 47 | 22.8 |
| Puntura arteriosa | 45 | 21.8 |
| Inserimento di un CVC da vena centrale | 27 | 13.7 |
| Broncoaspirazione/lavaggio bronchiale* | 25 | 12.1 |
| Medicazione di una ferita aperta e/o toilette lesione (solo 2) | 15 | 7.3 |
| Posizionamento/sostituzione tubo endotracheale/broncoscopia*/SNG laringoscopio* | 14 | 6.7 |
| Rimozione di un drenaggio toracico | 9 | 4.4 |
| Inserimento di un drenaggio toracico | 8 | 3.8 |
| * Incanulazione arteria radiale o femorale | 4 | 1.9 |
| Toracentesi | 3 | 1.3 |
| * Rimozione contropulsazione aortica | 2 | 0.9 |
| Altro | 7 | 3.3 |
| Totale | 206 | 100.0 |
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- Le manovre raggruppate sotto altro sono state segnalate solo una volta: Puntura lombare; Inserimento PEG* Inserimento catetere dialisi femorale*; Svuotamento rettale*; Biopsia epatica*; Apertura stoma in colostomia* Eco transesofagea*
- Le voci segnate con l’asterisco sono quelle identificate dagli infermieri nella parte libera della scheda
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- Nella tabella 2 vengono riportate le caratteristiche dei pazienti
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Tabella 2. Le caratteristiche dei pazienti | | | | |
| M | | F | |
| N | % | N | % |
Sesso | 126 | 61.2 | 80 | 38.8 |
| | | | |
Età in anni | 59.6 | | 66.9 | |
| | | | |
Stato di coscienza | | | | |
Sveglio (collaborante o agitato) | 64 | 50.8 | 53 | 66.2 |
Risponde solo ai comandi/risposta vivace | 11 | 8.7 | 9 | 11.2 |
Lenta risposta allo stimolo tattile/doloroso | 21 | 16.6 | 9 | 11.2 |
Nessuna risposta stimolo doloroso | 19 | 15.0 | 3 | 3.7 |
| | | | |
Intubato | 70 | 55.5 | 24 | 30.0 |
| | | | |
Modalità di esecuzione della manovra | | | | |
Pianificata/routine | 89 | 70.6 | 61 | 76.2 |
Urgenza | 33 | | 16 | |
| | | | |
Turno | | | | |
Mattino | 55 | 43.6 | 45 | 56.2 |
Pomeriggio | 41 | 32.5 | 25 | 31.2 |
Notte | 29 | 23.0 | 10 | 12.5 |
| | | | |
Analgesici già in corso | 50 | 39.7 | 19 | 23.7 |
Oppioidi (Morfina, Fentanest) | 31 | | 17 | |
Anestetici generali (Propofol, Ipnovel) | 23 | | 21 | |
Fans (Lixidol) | 4 | | - | |
Anestetici locali (xilocaina, carboc,clor. etile) | 2 | | 2 | |
Benzodiazepine | 1 | | - | |
Altro (Nimbex, Norcuron) | 6 | | | |
Ai pazienti poteva essere somministrato più di un prodotto | | | | |
| | | | |
Analgesici somministrati ad hoc | 56 | 44.4 | 27 | 33.7 |
Oppioidi | 24 | | 14 | |
Anestetici locali | 25 | | 8 | |
Anestetici generali | 9 | | 4 | |
Fans | 9 | | 1 | |
Altro | 2 | | 6 | |
| | | | |
Necessità di somministrare analgesici | 26 | 20.6 | 22 | 27.5 |
| | | | |
Motivi della non necessità di somministrazione di analgesici | | | | |
Analgesia efficace | 52 | 52.0 | 22 | 37.9 |
Manovra non dolorosa | 12 | 12.0 | 20 | 34.4 |
Paziente già sedato | 25 | 25.0 | 5 | 8.6 |
Effetti collaterali degli analgesici | 2 | 2.0 | 2 | 3.4 |
Manovra breve | 5 | 5.0 | 1 | 1.7 |
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- Le somme non corrispondono sempre al totale e le percentuali a 100 a causa dei dati mancanti per alcuni pazienti.
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- Come si può osservare dalla tabella 2, l’età media delle donne è superiore rispetto a quella degli uomini, e lo stato di coscienza migliore (infatti è intubato anche un minor numero di donne). Un minor numero di donne ha analgesici in corso come anche analgesici somministrati ad hoc per la manovra. Gli infermieri ritengono invece che un maggior numero di donne avrebbe bisogno di ricevere analgesici (27.5 vs 20.6%). Il dato diventa ancora più rilevante se si escludono le donne che sono state sottoposte a prelievo arterioso, manovra relativamente dolorosa, in particolare quando eseguita più volte al giorno, ma per la quale non si somministrano analgesici.
- 82 pazienti (39 %) al momento dell’esecuzione della tecnica non ricevevano alcuna forma di analgesia: 38 uomini (30.1%) e 44 donne (55%). 34 di questi (16 uomini e 18 donne) secondo gli infermieri avrebbero dovuto ricevere analgesici.
- Le manovre eseguite senza alcun tipo di analgesia sono riportate nella tabella 3. Nel 50% dei casi questa manovra viene eseguita senza alcuna forma di analgesia nelle donne (rispetto al 31% degli uomini). Le differenze permangono, anche se con numeri molto limitati, anche per le altre manovre. Sembra quindi che nei confronti delle donne ci sia meno attenzione alla sedazione del dolore da mnaovra invasiva.
- Tabella 3. Le manovre eseguite senza alcuna forma di analgesia
Manovre eseguite | M | F |
Mobilizzazione con fratture o problemi che provocano dolore | 8/26 | 10/21 |
Puntura arteriosa | 9/23 | 19/22 |
Inserimento CVC da vena centrale | 3/20 | 2/7 |
Broncoaspirazione/lavaggio bronchiale 13/17 | 4/5 | |
Medicazione dolorosa | -/7 | 2/8 |
Inserimento Tubo Endotracheale | -/6 | 4/8 |
Rimozione/inserimento Drenaggio toracico | 4/14 | 2/3 |
Toracentesi | -/1 | 1/2 |
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- Per meglio comprendere le differenze tra chi esegue la manovra con e senza alcun tipo di analgesia, nella tabella 4 le due popolazioni vengono messe a confronto.
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- Tabella 4. Differenze tra i pazienti che eseguono la manovra con e senza analgesia
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Analgesia | SI (88) | No (38) | SI (36) | NO (44) |
Sesso | 69.9 | 30.1 | 45.0 | 55.0 |
| | | | |
Età | 57.7 | 59.6 | 66.3 | 66.1 |
| | | | |
Stato di coscienza | | | | |
Agitato ma collaborante | 46.6 | 60.5 | 66.6 | 65.9 |
Risposta vivace ai comandi | 9.0 | 7.8 | 19.4 | 4.5 |
Lenta risposta a stimolo tattile/doloroso | 19.3 | 10.5 | - | 20.4 |
Nessuna risposta stimolo doloroso | 17.0 | 10.5 | - | 9.0 |
| | | | |
Intubato | 56.8 | 52.6 | 36.1 | 25.0 |
| | | | |
Modalità di esecuzione della manovra | | | | |
Pianificata/routine | 67.0 | 78.9 | 83.3 | 70.4 |
Urgenza | 29.5 | 18.4 | 16.7 | 15.9 |
| | | | |
Turno | | | | |
Mattino | 39.7 | 52.6 | 55.5 | 56.8 |
Pomeriggio | 37.5 | 21.1 | 38.8 | 25.0 |
Notte | 21.5 | 26.3 | 5.5 | 18.2 |
| | | | |
Necessità di somministrare analgesici | 18.3 | 42.1 | 55.5 | 40.9 |
| | | | |
Motivi della non necessità di somministrazione | | | | |
Analgesia efficace | 57.9 | 4.5 | 61.1 | - |
Manovra non dolorosa | 2.2 | 45.4 | -- | 76.9 |
Paziente già sedato | 23.8 | 18.2 | 11.1 | 3.8 |
Effetti collaterali degli analgesici | 5.2 | 9.0 | 5.4 | 3.8 |
Manovra breve | - | 9.0 | 2.7 | 3.8 |
- Le somme del le percentuali non corrispondono sempre a 100 a causa dei dati mancanti per alcuni pazienti.
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- Il numero limitato di casi non consente di valutare le differenze di comportamento per singola manovra e pone dei limiti anche al commento della tabella. Sembra che la variabile principale che influenza questi comportamenti sia il sesso, perché, salvo che per le donne con un livello di coscienza più compromesso (in coma o con lenta risposta agli stimoli), che vengono sedate di meno, non si osservano differenze rilevanti tra il gruppo di pazienti sedati e non sedati. Gli infermieri percepiscono una maggiore necessità di somministrare analgesici aggiuntivi sia nelle donne che negli uomini.
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- Discussione
- Il numero di casi limitato non consente di analizzare con sicurezza le differnze tra gruppi (pazienti sedati e non sedati) né le differenze di comportamenti tra i centri, o di politica di sedazione per la stessa manovra.
- L’indagine ha consentito di esplicitare quali manovre sono percepite come dolorose dagli infermieri. Manovre di routine quali il prelievo arterioso, sono state riportate tra le manovre dolorose che avrebbero bisogno della somministrazione di analgesici (ad esempio il lavaggio bronchiale la broncoscopia, l’esplorazione rettale). Questo indica attenzione, da parte degli infermieri che hanno raccolto i dati, al dolore del paziente.
- Le manovre percepite dolorose vengono eseguite più volte nell’arco della giornata, ed anche sullo stesso paziente. L’utilizzo di analgesici non sembra essere influenzato né dal turno (mattino, pomeriggio o notte), né dal fatto che la manovra venga eseguita di routine o di urgenza.
- Complessivamente le donne ricevono meno analgesia rispetto agli uomini: quando si osservano le differenze tra i gruppi di pazienti sedati e non sedati non sembrano emergere variabili che spieghino questo comportamento.
- Per gli uomini si rileva un dato apparentemente paradossale: vengono eseguiti meno analgesici ai pazienti “svegli”. Questo dato si conferma anche in letteratura dove medici ed infermieri sono riluttanti ad eseguire anlagesici per la paura di depressione respiratoria e di non poter osservare le reazioni del paziente 3-4,8.
- Il comportamento di sedare di meno le persone con un livello di coscienza alterato (presente in particolare tra le donne) non trova giustificazioni in letteratura perché anche se non cosciente il paziente continua comunque a percepire dolore e si dovrebbero adottare le precauzioni che si dovrebbero utilizzare di routine anche per il paziente cosciente.
- Sarebbe interessante replicare questa indagine su un numero più elevato di pazienti per poter avere dati per meglio comprendere questo fenomeno, documentare l’eventuale variabilità di comportamenti e di percezione/sensibilità degli infermieri per lo stesso tipo di problema, e poter esprimere delle raccomandazioni. In particolare sarebbe utile capire in quali casi e perché, manovre dolorose ed eseguite di routine, quali la mobilizzazione dei pazienti con problemi che provocano dolore, o l’inserimento di CVC da vena centrale, o l’introduzione di un drenaggio toracico vengono eseguite in pazienti svegli e senza alcuna orma di analgesia, anche in situazionipianificate e di routine.
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- Bibliografia
- 1. Caswell DR, Williams JP, Vallejo M, Zaroda T, McNair ,. Keckeisen M, Yale C, Cryer HG. Improving pain management in critical care. Joint Commission Journal on Quality Improvement 1996 ; 22:702-12.
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- 8. Di Giulio P, Crow R. Cognitive processess nurses and doctors use in the administration of prn (at need) analgesic drugs. Scand J Car Sci 1997; 11: 12-19.
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