ORGANIZZAZIONE
DI UN SERVIZIO DI TERAPIA
DEL
DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO
Pigaiani
F., Schiavon L., Secchiero P., Tardivello M., Giacobbe M., Tartari S.
U.O.
di Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Luca, Trecenta - Rovigo
Il dolore acuto postoperatorio è sempre stato
ritenuto se non necessario
sicuramente intrinseco all’atto chirurgico e comunque inevitabile. Negli
ultimi anni è gradualmente maturata invece l’idea che il dolore non solo sia
inutile ed eticamente inaccettabile, ma anche dannoso in quanto innesca una
cascata neurovegetativa e neuroendocrina, responsabile di numerose complicanze,
facilita lo sviluppo di “persistent pain” e ritarda il ristabilimento della
funzione psicofisica e dello stato funzionale preesistente (1).
Partendo da questi presupposti, l’U.O. di
Anestesia e Terapia Semintensiva dell’Ospedale di Trecenta, ha istituito dal
gennaio 1999 un APS (Acute Pain Service), all’interno di un ospedale che
dispone di 193 posti letto, di cui 93 chirurgici, suddivisi tra le specialità
di chirurgia generale, vascolare, ostetricia-ginecologia, ortopedia,
otorinolaringoiatria, urologia; nel 1999 sono stati eseguiti 2760 interventi.
L’APS è nato quindi con l’obiettivo
di ridurre l’incidenza e la severità del dolore acuto postoperatorio, educare
i pazienti a riferire la presenza di dolore in modo da ricevere un adeguato
trattamento, aumentare il benessere del paziente e la sua soddisfazione,
contribuire alla riduzione delle complicanze postoperatorie, migliorare il
rapporto di fiducia operatore sanitario-paziente.
Il nostro APS si basa su un approccio
multidisciplinare e multifunzionale al paziente postoperato e vede affincati il
medico anestesista, l’infermiere professionale (IP) di anestesia, il chirurgo,
il personale infermieristico di reparto e il farmacista (2).
Anestesista ambulatorio anestesiologico ä ¯ æ ¯ ½ INFERMIERE di à paziente ½ ANESTESIA ½ ¯ ä personale
medico e infermieristico di reparto |
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Sono state realizzate linee guida e protocolli per la gestione del dolore acuto
postoperatorio. Le linee guida comprendono i compiti di ciascun componente
dell’APS, le informazioni da fornire al paziente, aspetti diagnostici e
misurazione del dolore attraverso apposite scale, oltre agli algoritmi per
l’analgesia sistemica con oppioidi, farmaci analgesici antiinfiammatori non
steroidei, anestetici locali. Inoltre sono state fornite le indicazioni per la
profilassi e il trattamento degli effetti collaterali, per l’analgesia di
salvataggio e per il trattamento del dolore nel bambino (3,4). Queste linee
guida sono state ricavate dalle indicazioni fornite dalle Società Scientifiche
(5,6). Nel nostro APS utilizziamo nove protocolli analgesici che prevedono una
durata variabile di 24-48 ore a seconda del tipo di intervento chirurgico e spaziano da una terapia antalgica orale con posologia prestabilita, a
complesse metodiche di controllo del dolore come l’analgesia peridurale
continua o la PCA (patient controlled analgesia) che permette l’associazione
di infusione continua di oppioidi e boli controllati direttamente dal paziente
(Tabella1). Per ogni intervento è valutato il dolore atteso postoperatorio
(moderato, medio-alto o elevato) e di conseguenza il paziente riceve uno dei
suddetti protocolli (rispettivamente A,B e C) Solo nei pazienti ricoverati in
ambiente intensivo sono applicati protocolli (D) che prevedono l’infusione
continua di oppioidi ad alto dosaggio (remifentanil e/o morfina) o l’infusione
peridurale continua di oppiacei lipofili. Il nostro obbiettivo è di mantenere
l’intensità del dolore, valutata con la scala VNR (Verbal Numerical Rate,
scala numerica verbale del dolore che va da zero = assenza di dolore, a 10 =
massimo dolore tollerabile) inferiore a 3. Nel caso che il VNR risulti più elevato è prevista la somministrazione
di un analgesico di salvataggio.
In quest’ottica di approccio
multidisciplinare il ruolo fondamentale di collegamento tra le varie figure è
svolto dall’IP di anestesia (Tabella
2) (7). In particolare l’I.P. di anestesia è responsabile del controllo del
dolore in Sala Risveglio, verifica che il paziente abbia compreso la scala del
dolore (spiegatagli durante la visita anestesiologica), cura l’allestimento
delle pompe (elettriche ed elastomeriche); inoltre effettua il controllo giornaliero dei pazienti
operati e coordina gli IP di
Reparto. Questi ultimi due compiti, pur essendo assai gravosi per gli IP di
anestesia, trovano il loro razionale nel fatto che il monitoraggio regolare e
affidabile dell’intensità del dolore del pazinete è importante per stimare
lo standard di cura fornito. Questa valutazione viene effettuata, nel nostro APS,
con la scala VNR a riposo e sotto sforzo. Viene inoltre eseguito un sistematico
monitoraggio dei parametri emodinamici (PA, FC), respiratori (FR, Sp02
per alcuni protocolli), neuropsichici (Ramsey Scale) e motori (Bromage Score)
(Tabella 3). Infatti con l’avvento dell’APS sono state introdotte tecniche
analgesiche invasive, altamente efficaci, ma che richiedono un più attento
controllo. Il personale infermieristico di reparto, che ha seguito un breve
corso di preparazione, valuta tali parametri ogni 4 ore per tutta la durata del
trattamento antalgico. L’utilizzo di schede di raccolta dati aumenta la
sensibilità del personale al dolore (un paziente che non lamenta dolore non
necessariamentee non ha dolore) e permette una precoce scoperta degli effetti
collaterali. Inoltre forniscono i dati necessari ad adattare i protocolli
utilizzati al dolore del paziente, al fine di individuare i dosaggi e le modalità
di somministrazione che consentano di ottenere un’ottima analgesia con la
minima incidenza di effetti collaterali.
In questo primo anno di attività il nostro
APS ha trattato 728 pazienti postoperati. Sonostati applicati i seguenti
protocollo anlgesici: paracetamolo+codeina a orari fissi (36%), fans+oppioidi
deboli con elastomero (38%), PCA con morfina (8%), oppioidi per via
subaracnoidea (10%), PCAE con anestetici ±
oppioidi (8%). Mediamente i VNR ottenuti sono sempre stati significativamente
inferiori a 3 (Figura 1).
Dal 9% dei pazienti è stata richiesta
un’analgesia di salvataggio. Gli effetti collaterali che abbiamo riscontrato
sono sempre stati di modesta rilevanza clinica e sono stati: nausea e/o vomito
(21%), ritenzione urinaria (3%), prurito (2%). La maggioranza dei pazienti che
avevano già avuto un’esperienza chirurgica ha gradito molto questo nuovo
approccio al problema dolore.
Nell’attuazione del nostro APS abbiamo
riscontrato una iniziale riluttanza del personale di reparto legato sia
all’aumentato numero di rilevazioni da effettuare, sia alla difficoltà di
gestione degli allarmi delle pompe.
Un elemento critico per migliorare
l’attuazione dell’analgesia è la collaborazione con il personale di reparto
e la necessità di un aggiornamento continuo dello staff. Presso il nostro APS
vengono pertanto programmati incontri con cadenza trimestrale. Alla nascita
dell’APS è stato condotto un breve corso in cui è stata trattata la
fisiopatologia del dolore e la farmacologia degli analgesici e degli anestetici
locali, oltre al funzionamento e all’utilizzo delle pompe elettiche ed
elastomeriche e dei monitor. Negli incontri sucessivi sono stati valutati i dati
raccolti, le sucessive modifiche apportate ai protocolli, i problemi incontrati.
La valutazione dell’efficacia del
trattamento antalgico ci spinge a continuare la nostra attività, per tendere al
raggiungimento del benessere postoperatorio del paziente, che non è legato solo
al sollievo dal dolore chirurgico, ma anche all’individuazione e correzione
degli altri motivi di disagio.
Tabella 1: Protocolli analgesici
prot. A1: paracetamolo 15mg/Kg+codeina 0.9mg/Kg per os o rettali ogni 6ore |
prot. A2: ketorolac 90 mg/24 h |
prtot. B1: PCEA ropivacaina 0.2% 4ml/h + boli ± morfina 1mg in bolo |
prot. B2: morfina 100 mcg subaracnoidea |
prot.B3: ketorolac 90 mg+tramadolo 300 mg ev in 24 ore |
prot. B4: paracetamolo 2gr ev ogni 6 ore+ tramadolo 300mg ev in 24 ore |
prot. C1: morfina 0.5mg/h+ boli ev PCA |
prot. C2: morfina 0.5 mg/h+boli,PCA +paracetamolo 2g ogni 6ore ev |
Tabella 2 : Schema organizzativo
ANESTESISTA (responsabile): risolve i problemi,modifica i protocolli, raccoglie i dati, aggiornamento;informa il paz. durante la visita preoperatoria, illustra il VNR |
CHIRURGO: primo filtro analgesia di salvataggio |
IP ANESTESIA: vedi testo |
FARMACISTA: fornitura farmaci e presidi |
IP reparto CHIRURGICO: rilievo dati ogni 4 ore |
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Tabella 3: scheda rilevamento parametri, Ramsey Scale e Bromage Score
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0 |
4 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
28 |
32 |
36 |
40 |
44 |
48 |
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Ramsey Scale (livello di sedazione): |
VNR riposo |
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1- ansia e agitazione estrema |
VNR sforzo |
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2-paz. cooeperante, tranquillo e orientato |
PA |
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3-paz. che esegue gli ordini |
FC |
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4-risposta immediata agli stimoli |
FR |
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5-risposta attenuata agli stimoli |
Sp02 |
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6-assenza di risposta agli stimoli |
Ramsey |
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Bromage |
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Bromage Score: |
nausea/ vomito |
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0-assenza di blocco |
ritenzione urinaria |
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1-impossibilità a sollevare l’arto esteso |
prurito |
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2-impossibilità a fettere il ginicchio |
effetti collaterali |
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3-assenza di movimento |
Bibliografia:
1) Nolli
M., Albani A., Nicosia F.
Il dolore postoperatorio.
Mosby-year Book Doyma Italia- Milano 1995
2) Rawal
N.
Organization of acute pain services a low-cost model.
Pain 57:117-123,1994
3)Ready L.B., Ashburn M., Caplan R.A., Carr D.B., Connis R.T., Dixon
C.I., Hubbard L.,, Rice L.J.
Practice guidelines for acute pain managment in the perioperative
setting. A report of the American Society of Anesthesiologists task force on
pain managment, acute pain section.
Anesthesiology 82:1071-1081, 1995
4) Agency
for health care policy and reserch (AHCPR)
Clinical practise guidelines for acute pain managment
1990, 20 novembre Washington D.C.
5) Wulf
H., Schug S.A., Allvin R., Khelet H.
La gestione del paziente post-chirurgico. Come possiamo progredire?
Acute Pain 1:32-44, 1999
6)Gruppo di studio SIAARTI per la terapia del dolore.
Presentazione delle
raccomandazioni SIAARTI per il trattamento del dolore postoperatorio
Minerva Anestesiologica 64:51-56, 1998
7)Clark L.A.
The nurse: an important player in acute pain managment