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Congresso Nazionale Aniarti 2000

Funzioni e rsponsabilita' infermieristiche

Genova (GE), 15 Novembre - November 2000 / 17 Novembre - November 2000

» Indice degli atti del programma

SESSIONE POSTER  

17 Novembre - November 2000: 16:30 / 18:00

UTILIZZO DELLA PCA NEL PAZIENTE POST-OPERATO, RICOVERATO IN TERAPIA INTENSIVA. 
Barbieri L.°, Greggio R.*, Michieletto E.°, Rampazzo R.*, Segalina S.*, Zin G.*, Ruzza L.*
° Rianimazione Azienda ospedaliera di Padova, * Rianimazione Ospedale S. Antonio di Padova
  
Nel 3000 Avanti Cristo in Mesopotamia l’asu era la figura carismatica alla quale riferirsi per trovare un rimedio al dolore. Egli era spesso accompagnato da un prete-medico e da un esorcista. L'asu usava droghe, per esempio oppio estratto dal papavero, cannabis, ecc., e compiva piccoli interventi chirurgici. Per gli egiziani il dolore era visto come il risultato dell’azione di spiriti maligni che entravano nel corpo umano attraverso orecchie e narici. I papiri di argomento medico indicano un uso prevalente di hyoscyamus, scopolamina, oppio e cannabis, accompagnanti da procedure rituali. La farmacologia egiziana influenzò successivamente le pratiche mediche greche, romane, ebraiche e arabe [1].
Il dolore fisico è causa di sofferenza e di inabilità e compromette seriamente la qualità della vita di diversi milioni di persone nel mondo; nonostante ciò, una proporzione importante di questi individui non riceve un’adeguata gestione del loro dolore. Il dolore post-operatorio è conseguenza del danno tissutale che causa liberazione di ioni potassio, bradichinine, prostaglandine e istamina con successiva attivazione di recettori specifici (nocicettori); come risposta alla lesione dei tessuti avviene la liberazione di catecolamine in grado di alterare la funzionalità cardiovascolare (aumento della FC, della PAO, della Gittata Cardiaca e delle resistenze sistemiche) e alla richiesta miocardia di ossigeno. Tutte queste variazioni risultano pericolose nel paziente cardiopatico, ipossico o defedato poiché possono provocare ischemia miocardica e aritmie. Esistono marcate differenze riguardanti il livello di dolore postoperatorio in rapporto alla sede dell’intervento, alla traumaticità intraoperatoria, al tipo di incisione, alla manipolazione dei visceri ecc. Inoltre studi recenti hanno dimostrato che livelli elevati di ansia sono correlati a maggior dolore; anche le informazioni pre-operatorie ricevute dal paziente influiscono sul grado di dolore poiché diversa è l’ansia, l’aspettativa di dolore e quindi la percezione dello stesso [2][3].
Il reparto dove maggiormente viene sperimentato un altissimo livello di sofferenza, non solo da parte del paziente ma anche dei familiari, è la Terapia Intensiva (TI). Stevens e coll. nel 1990 hanno rilevato che il 30-70% dei pazienti in TI prova dolore per lo più di grado moderato, severo o addirittura intollerabile [4]. In un recente studio di Bone [5], analizzando i dati ottenuti dai questionari consegnati ai pazienti dimessi dalla rianimazione e trasferiti in altri reparti, viene spesso ribadito il concetto che il 50% di questi pazienti ha citato il dolore come peggior ricordo della degenza in TI. Il problema è dovuto all’inadeguato controllo del dolore? Ad errate valutazioni della sofferenza manifestata dal paziente?
Varie sono le possibilità nel trattamento del dolore post-operatorio:
× Analgesici somministrati per os, ev, im;
× Anestetici locali od oppiacei per via perdurale o subaracnoidea;
× Tecnica Patient Controlled Analgesia (PCA).
Analizzeremo solo quest’ultima tecnica che consiste nella somministrazione di analgesici attraverso un’usuale via di somministrazione ma con una nuova modalità di erogazione “à la demande”, autosomministrata dal paziente stesso. La PCA, nata nei primi anni 60 e successivamente miglioratasi, si basa sul principio dell’individualizzazione dell’analgesia [6][7][8][9]. In pazienti svegli, coscienti e collaboranti, il controllo del dolore può essere ottenuto attraverso il metodo PCA. Il sistema adottato dalle nostre rianimazioni è il PCA-Vygon (fig. 1), caratterizzato dall’iniezione endovenosa di boli intermittenti di un “cocktail farmacologico” adattato al paziente, al tipo di intervento, alla patologia di base; i boli vengono infusi quando il paziente attiva il dispositivo. L’intervallo minimo tra la somministrazione di una dose e della successiva viene impostato dall’anestesista e definito come “intervallo di serrata”, ossia il periodo durante il quale il sistema PCA-Vygon non può erogare il farmaco anche se il paziente lo chiede. Questa metodica a tempo minimo obbligato è indispensabile per impedire pericolosi accumuli ed evitare depressione respiratoria e tossicità da sovradosaggio.
Si tratta di un dispositivo non elettrico composto da un contenitore, graduato e caricato di analgesico, che alloggia in un telaio cilindrico munito di camera di dosaggio prestabilito e di valvola antireflusso; il tutto è chiuso da un coperchio dotato di una leva che, quando premuta, permette l’infusione della dose [10].
Senza dover negoziare con altri per ricevere il trattamento del suo dolore, il paziente acquisisce in questo modo anche la tranquillità dell’autonomia, oltre ad un più immediato sollievo della sofferenza. Gli studi eseguiti in passato hanno dimostrato che con questo sistema l’analgesia è migliore e la dose totale di oppiacei consumata è più bassa [11][12][13].
Il dispositivo oggi in commercio è utilizzato per la somministrazione endovenosa, epidurale, sottocutanea, subaracnoidea, intralesionale; la somministrazione avviene soltanto a richiesta del paziente.
Il successo della PCA è in rapporto all’opportuna istruzione del paziente sulla metodica, così come del medico e dello staff infermieristico implicati nella programmazione e nel controllo del sistema [6][14]. Studi recenti hanno affermato che l’età non è un impedimento all’uso dell’analgesia controllata dal paziente, sia nei bambini [15][16] sia negli anziani [17][18][19]; in tutti questi studi, giovani e vecchi hanno ottenuto comparabili e soddisfacenti livelli di analgesia mediante l’autocontrollo con la tecnica PCA.
Nell’anno 1999 su 399 pazienti entrati nella nostra TI, 102 sono stati ricoverati per monitoraggio post-operatorio, dopo interventi chirurgici (11 per cesareo in gestosi, 10 politraumatismi, 16 per fratture arti inferiori complicate con embolia polmonare, 22 per colecistectomia in pazienti molto anziani ASA 3-4, 12 per laparotomia e toracotomia in pazienti scoagualti nei quali non era stato possibile posizionare un catetere perdurale quale via di somministrazione di anestetici e oppiacei in infusione continua, 31 per altri tipi di intervento). I risultati emersi dimostrano come i pazienti post-operati preferiscono senza dubbio la tecnica PCA rispetto alle somministrazioni convenzionali.
La gestione del dolore acuto nei pazienti in TI è un’area che abbisogna di maggiore attenzione. Esistono tecniche moderne in grado di migliorare l’outcome e ridurre la durata della degenza in rianimazione; l’applicazione delle attuali conoscenze anche nel campo dell’analgesia possono essere di beneficio sia per il paziente sia per il team che opera in tali reparti, riducendo il carico di lavoro del personale infermieristico.
  
BIBLIOGRAFIA 
  1.  
    Prithvi RP History of pain medicine In Prithvi RP Pain medecine, a comprehensive review Mosby 1996; 3-10.  
  2.  
    Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C Patterns of prescribing and administering drugs for agitation and pain in patients in a surgical intensivecare unit Crit Care Med 1994; 22: 974-80. 
  3.  
    Donovan M, Dillon P, McGuire L Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical patients Pain 1987; 30: 69-78. 
  4.  
    Stevens DS, Edwards WT Management of pain in mechanically ventilated patients Crit Care Clin 1994; 10: 767-78. 
  5.  
    Bone RC, Hayden WR, Levine RL et al Recognition, assessment and treatment of ansiety in critical care patient Dis Mon 1995; 31: 296-359.  
  6.  
    Bennet RL, Batenhorst RL, Bivins BA et al Patient controlled analgesia ; a new concept of postoperative pain relief Ann Surg 1982; 195: 700-5. 
  7.  
    Laglade A, Briard C et al Analgésie controlée par le patient et douleurs postopératoires Cah Anesth 1994 ; 42 : 183-91.  
  8.  
    Levin A, Klein SL, Brolin RE et al Patient controlled analgesia for morbility obese patients : an effective modality if used correctly Anesthesiology 1992; 76: 857-8. 
  9.  
    Owen H, Plummer JL, Armstrong I et al Variables of patient controlled analgesia; 1 bolus size  Anaesthesia 1989; 44: 7-10. 
  10.  
    Zara D L’analgesia controllata dal paziente: descrizione di un nuovo dispositivo Tesi di Laurea Università degli studi di Padova, Istituto di Anestesiologia e Rianimazione. 
  11.  
    Silvasti M, Svartling N, Pitkanen M, Rosenberg PH Comparison of intravenous patient-controlled analgesia with tramadol versus morphine after microvascular breast reconstruction Eur J Anaesthesiol 2000;17(7): 448-55. 
  12.  
    Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42(5): 576-80.  
  13.  
    Ho ST, Wang JJ, Liu HS, Hu OY, Tzeng JI, Liaw WJ Comparison of PCA nalbuphine and morphine in Chinese gynecologic patients Acta Anaesthesiol Sin 1998; 36(2): 65-70.  
  14.  
    Giacomello M, Spagna A, Vincenti E Patient controlled analgesia in terapia intensiva: dalla morfina al ketolac In Vincenti E, Giron GP Aggiornamenti in anestesiologia e rianimazione1991 Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Università di Padova 1991; 103-22. 
  15.  
    Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial Paediatr Anaesth 1999; 9(3): 235-41.  
  16.  
    Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia J Pediatr 1991; 118(3): 460-6. 
  17.  
    Gagliese L, Jackson M, Ritvo P, Wowk A, Katz J Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients Anesthesiology 2000; 93(3): 601-10.  
  18.  
    Ready LB PCA is effective for older patients-But are there limits? Anesthesiology 2000; 93(3): 597-8. 
  19.  
    Ellis JA, Blouin R, Lockett J Patient-controlled analgesia: optimizing the experience Clin Nurs Res 1999; 8(3): 283-94. 
 

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