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Congresso Nazionale Aniarti 2000

Funzioni e rsponsabilita' infermieristiche

Genova (GE), 15 Novembre - November 2000 / 17 Novembre - November 2000

» Indice degli atti del programma

SESSIONE POSTER  

17 Novembre - November 2000: 16:30 / 18:00

TRAINING INFERMIERISTICO SULL’ IMPIEGO DELLA LMA IN ETA’ PEDIATRICA 
Barbieri L.°, Greggio R.#, Michieletto E.°, Rampazzo R. #, Dal Checco C. #, Peruzzi M*, Greggio M*. 
° Azienda ospedaliera Padova, # Ospedale S. Antonio Padova, * SUEM 118 Padova 
  
La rianimazione pediatrica si differenzia da quella dell’adulto perché alcune malattie, anche gravi, sono tipiche dell’età pediatrica. L’insufficienza respiratoria nel bambino ha un’incidenza elevata in quanto oltre alle patologie congenite (laringomalacia, atresia delle coane, tracheomalacia, cisti laringee, neoplasie intratoraciche ecc.) ci sono anche quelle acquisite per processi infettivi (epiglottidite, laringo-tracheo-bronchite ecc.) o traumi, corpi estranei, edema della glottide [1]. La gestione delle vie aeree, fattore chiave nella rianimazione cardiopolmonare di base e avanzata così come nell’insufficienza respiratoria, richiede grande capacità per essere eseguita correttamente. Il controllo delle vie aeree, da parte dei primi soccorritori qualificati, è solitamente effettuato mediante il posizionamento di una cannula oro/naso-faringea e ventilazione con maschera facciale (FMV) e pallone ambu anche se sono spesso presenti una serie di limitazioni: mancata aderenza della maschera al volto, l’inflazione gastrica, la completa assenza di protezione delle vie aeree nei confronti dell'aspirazione di contenuto gastrico. Indubbiamente il tubo endotracheale cuffiato costituisce il miglior presidio per la gestione delle vie aeree durante RCP, ma tale tecnica è appannaggio di anestesisti esperti in quanto difficile da apprendere e applicare (fig. 1).  
La Laryngeal Mask Airway (LMA) ideata da A.I.J. Brian, è un sistema innovativo che garantisce il controllo delle vie aeree evitando l’invasività del tubo endotracheale. La LMA, oggi distribuita in oltre 70 paesi, è stata utilizzata in tutto il mondo almeno 40 milioni di volte. Inventata nel 1981 durante uno studio pilota condotto al Royal London Hospital del quale i risultati sono stati pubblicati sul British Journal of Anaesthesia nel 1983 [2], è stata immessa sul mercato la prima volta nel Regno Unito nel 1988 e in USA nel 1991, dove ha ottenuto larga popolarità, prima per l’impiego negli adulti poi nei bambini. La LMA è costituita da due parti: una prossimale, simile ad un tubo endotracheale; ed una distale, la maschera propriamente detta, caratterizzata da una cuffia in silicone ellittica ed insufflabile che si conforma al contorno dell’ipofaringe con il suo lume che guarda l’imbocco laringeo. Quando è ben inserita, la punta della cuffia giace nel recesso inferiore dell’ipofaringe, superiormente all’imbocco esofageo, i suoi lati si adagiano nelle fosse piriformi; il margine superiore tocca la base della lingua. In tal modo l’apertura della maschera, attraverso la quale il paziente può respirare, guarda la rima della glottide. La struttura gonfiabile che viene cuffiata si adatta alle strutture faringo-laringee, mantenendo una buona tenuta fino ad una pressione positiva all’interno delle vie aeree di circa 20 cm H2O. E’ disponibile in varie grandezze alcune delle quali vengono fornite con tubo armato; la cuffia viene gonfiata con aria attraverso una normale siringa con un volume prestabilito dalla casa costruttrice (tab. 1) (fig. 2).  
La LMA può essere inserita, da personale medico-infermieristico addestrato a tale manovra, al fine di assicurare il mantenimento delle vie aeree in tutti quei pazienti che vanno improvvisamente incontro a perdita di coscienza e richiedono una via aerea artificiale [3]. E’ un device che il personale paramedico all’estero usa ormai da anni come in Inghilterra [4], in Texas [5], in Giappone dal 1992 [6]. In molti stati, quindi, questo presidio è adottato anche da figure non mediche mentre in Italia ciò non avviene ancora.  
Un aspetto particolare della LMA riguarda il suo impiego in pediatria: c’è un crescente interesse nell’uso di questo device su pazienti pediatrici e neonati da parte dei primi soccorritori non esperti in intubazione endotracheale (fig. 3-4). Questo presidio è stato proposto per la gestione delle vie aeree dei neonati, provato da operatori spesso privi di esperienza nell’intubazione endotracheale neonatale [7] anche nei neonati molto piccoli, del peso inferiore a 1500 g. con LMA n°1 [8]. Alcuni autori hanno suggerito che la LMA può essere usata al posto della FMV in tutti i neonati che richiedono supporto ventilatorio temporaneo [9][10]. L’impiego della LMA in alternativa alla FMV è suggerito dai suoi vantaggi ma anche dai diversi inconvenienti che possono penalizzare il ricorso alla FMV: le dimensioni del neonato non facilitano, se non in mani esperte, un’adeguata assistenza ventilatoria con il rischio di insufflare aria nello stomaco; l’eccessiva estensione del collo durante la ventilazione è un’altra causa di pericolo per i danni che potrebbero derivare da un alterato allineamento dell’asse cranio-toracico [11]. I problemi della FMV nel post-parto sono aggravati dalla presenza del volto spugnoso e scivoloso che non permette alla maschera di aderire bene e, occasionalmente, dalla coesistenza di anomalie congenite [12]. Inoltre, rispetto alla maschera facciale, l’uso della LMA libera una mano del soccorritore che può quindi effettuare altre manovre. 
Alcuni studi hanno dimostrato che un semplice corso teorico a personale inesperto non è sufficiente per l’apprendimento delle tecniche di posizionamento e ventilazione con LMA [13]. Nel campo della medicina, in genere, l’esigenza di avere un riscontro pratico delle nozioni teoriche apprese è quanto mai alta. Per un corretto addestramento all’uso della LMA è necessario un training formativo breve ma caratterizzato da una componente teorica a cui si associano necessariamente prove pratiche sul manichino e verifica finale con la supervisione di personale esperto. Se il training viene eseguito secondo queste linee guida, si registrano ottimi risultati: 71%-100% di inserzioni con successo al primo tentativo e 100% al terzo [14][15][16] (fig. 5). 
In un lavoro del 1994 Grantham e coll. hanno addestrato 30 soccorritori che prestavano servizio in ambulanza e in un anno sono riusciti a raccogliere 233 casi nei quali è stata posizionata la LMA con un buon esito nel 90% dei casi [17].  
Nella nostra Terapia Intensiva vengono effettuati corsi di formazione teorico-pratici utili non solo per rivedere le principali linee guida e le problematiche più frequenti nella gestione delle vie aeree, ma anche per conoscere e mettere in atto le nuove tecniche e i nuovi presidi che vengono proposti per essere impiegati nell’emergenza intra ed extraospedaliera. La pratica sul manichino ha permesso l’acquisizione delle tecniche corrette da parte di tutto il personale infermieristico, che, adeguatamente addestrato, è attualmente in grado di posizionare correttamente la LMA al primo tentativo in pochi secondi.  
Incitati dai suggerimenti che la maschera laringea può essere utilizzata nella rianimazione dell’adulto, del bambino e del neonato, gli studi eseguiti fino ad oggi hanno dimostrato che, probabilmente, essa assumerà un ruolo di rilievo nella gestione delle vie aeree durante la RCP eseguita da personale infermieristico in futuro. 
  
Misura 
Volume d’aria 
Indicazioni 
1 
2 - 4 ml (< 4 ml) 
Neonati fino a 5 Kg 
1½ 
4 - 7 ml (< 7 ml) 
Bambini da 5 a 10 Kg 
2 
5 - 10 ml (< 10 ml) 
Bambini da 10 a 20 Kg 
2½ 
7 - 14 ml (< 14 ml) 
Bambini da 20 a 30 Kg 
3 
10 - 20 ml (< 20 ml) 
Adolescenti da 30 a 50 Kg 
Tabella 1 Misure e indicazioni della LMA in età pediatrica. 
  
BIBLIOGRAFIA: 
  1.  
    Holbrook PR Textbook of pediatric critical care Saunders & CO Philadelphia, 1993. 
  2.  
    Brain AIJ The laryngeal mask-a new concept in airway management Br J Anaesth 1983; 55: 801-5. 
  3.  
    Barbieri S, Michieletto E, Gorlato P, Salvaterra F, Scalone A, Pietrantonio E, Grazzini M, Spagna A LMA e ILMA nel soccorso extraospedaliero: esperienza del 118 di Padova Atti Congresso Jesolo 2000 Emergency Medicine: il Pronto Soccorso dal territorio all’ospedale, Jesolo 27-30 Settembre 2000 
  4.  
    Bryden DC, Gwinnut C Tracheal intubation via the laryngeal mask airway: a viable alternative to direct laryngoscopy for nursing staff during cardiopulmonary resuscitation Resuscitation 1998; 36: 19-22. 
  5.  
    Pennant JH, Walker MB Comparison of the endotracheal tube and Laryngeal Mask in airway management by paramedical personnel Anesth Analeg 1992; 74-81. 
  6.  
    Brimacombe JR Does the laryngeal mask airway have a role outside the operating theatre? Can J Anaesth 1995; 42: 258-9. 
  7.  
    Paterson SJ, Bryne PJ, Molesky MG et al Neonatal Resuscitation Using the Laryngeal Mask Airway Anesthesiology 1994; 80: 1248-53. 
  8.  
    Brimacombe JR The use of the laryngeal mask airway in very small neonates Anesthesiology 1994; 81: 1302. 
  9.  
    Brimacombe JR, Berry AM The LMA – a consideration for the NRP guidelines? Can J Anaesth 1995; 42: 88-9. 
  10.  
    Lavies NG Use of the laryngeal mask airway in neonatal resuscitation Anaesth 1993; 48: 352. 
  11.  
    Orfei P, Bigetti E, Patrizio P, De Chiara A, Sabati A, Pinto G La maschera laringea in alternativa alla maschera facciale nel neonato Minerva Anest 1999; 65(12): 837-41. 
  12.  
    Harnett M, Kinirons B, Motherway C, Heffernan A, Casey W Airway complications in infants: comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway Can J Anaesth 2000; 47(4): 315-8. 
  13.  
    Tolley PM, Watts ADJ, Hickman JA Comparison of the use of the Laryngeal mask and face mask by inexperienced personnel B J Anesth 1992; 69: 320-1. 
  14.  
    Dickinson M, Curry P Training for the use of the laryngeal mask in emergency and resuscitation situations Resuscitation 1994; 28: 111-3. 
  15.  
    Multicentre Trial The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation Anaesthesia 1994; 49(1): 3-7. 
  16.  
    Cataldo R, Carassiti M, Onorati F, Agrò F Training formativo all’uso della maschera laringea nell’emergenza Minerva Anest vol. 62 suppl. al n°9: 1228. 
  17.  
    Grantham H, Phillips G, Gilligan JE The Laryngeal Mask in pre-hospital emergency care Emerg Med 1994; 6: 193-7. 
 

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